呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征56725

1、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征 病人的護理,何淑平 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院四外科,一、呼吸衰竭,（Respiratory Failure）,（一）定義,呼吸衰竭：各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙， 以致在靜息狀態(tài)下不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）二氧化碳潴留，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現(xiàn)的綜合征。,（二）病因與發(fā)病機制,病因,呼吸道阻塞性疾病 肺組織病變 肺血管疾病 胸廓胸膜病變 神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病,氣管支氣管炎癥、痙攣、腫瘤、異物引起氣道阻塞，或伴有通氣/血流比例失調(diào)，發(fā)生缺氧和CO2潴留,病因,呼吸道阻塞性疾病 肺組織病變 肺血管疾病 胸廓胸膜

2、病變 神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病,肺炎、肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化、肺水腫、ARDS、矽肺等，引起肺泡減少、有效彌散面積減少、肺順應性減低，通氣/血流比例失調(diào)，導致缺氧或合并CO2潴留,病因,呼吸道阻塞性疾病 肺組織病變 肺血管疾病 胸廓胸膜病變 神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病,肺動脈栓塞，引起通氣/血流比例失調(diào)或部分靜脈血未經(jīng)氧合直接流入肺靜脈，發(fā)生低氧血癥。,病因,呼吸道阻塞性疾病 肺組織病變 肺血管疾病 胸廓胸膜病變 神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病,胸廓外傷、畸形、手術創(chuàng)傷、氣胸和胸腔積液，影響胸廓活動和肺臟擴張，導致通氣減少及吸入氣體分布不均，影響換氣功能。,病因,呼吸道阻塞性疾病 肺組織病變 肺血管

3、疾病 胸廓胸膜病變 神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病,腦血管病變、腦炎、腦外傷、電擊、藥物中毒直接或間接抑制呼吸中樞；脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)神經(jīng)炎、重癥肌無力導致呼吸肌無力或疲勞，引起通氣不足。,發(fā)病機制,1. 低氧和高碳酸血癥的發(fā)生機制,2. 低氧和高碳酸血癥對機體的影響,發(fā)病機制,（1）肺通氣功能不足（hypoventilation） （2）彌散障礙（diffusion abnormality） （3）通氣/血流比例失調(diào)（ mismatch） （4）肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加（increased shunt） （5）氧耗量增加（increased O2 consumption）,1. 低氧和高碳酸血癥的發(fā)生

4、機制,（1）肺通氣功能不足,1）維持正常PaO2和PaCO2的最低肺通氣量: 4L/min 2 ) 單位時間內(nèi)進入肺泡的新鮮氣體量減少肺 通氣不足缺氧和CO2潴留,（2）彌散障礙,肺內(nèi)氣體交換通過彌散過程實現(xiàn) 氣體彌散量的決定因素 彌散面積 肺泡膜的厚度和通透性 氣體和血液接觸的時間 氣體分壓差,（2）彌散障礙,肺氣腫肺泡破壞 彌散面積 廣泛肺組織破壞纖維化 間質(zhì)肺水腫 肺泡膜厚度 肺泡滲出物增多 肺泡膜通透性,氣體彌散能力,低氧血癥 常無CO2潴留,CO2彌散能力比O2大20倍，且彌散時間僅需0.13s (0.25-0.3s),（3）通氣/血流比例失調(diào),1）部分肺泡通氣不足功能性動-靜脈分流

5、 2）部分肺泡血流不足無效腔樣通氣,（3）通氣/血流比例失調(diào),通氣/血流比例失調(diào)僅導致低氧血癥，而PaCO2升高常不明顯 由氧解離曲線和CO2解離曲線的特性決定 動、靜脈血液之間氧分壓差（59mmHg）比CO2分壓差（5.9mmHg）大10倍,（4）肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加,動能性分流,解剖分流,（5）氧耗量增加,在通氣功能障礙時，氧耗增加可加重低氧血癥 增加耗氧的病理因素 寒戰(zhàn)：耗氧量達500mlmin 發(fā)熱 嚴重呼吸困難，用于呼吸的氧耗量達到正常的十幾倍 抽搐,發(fā)病機制,（1）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 （2）對循環(huán)系統(tǒng)的影響 （3）對呼吸中樞的影響 （4）對消化系統(tǒng)和腎功能的影響 （5）對酸堿

6、平衡和電解質(zhì)的影響,2. 低氧和高碳酸血癥對機體的影響,（1）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,缺氧程度對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,（1）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,1）對大腦皮層的影響 輕度潴留間接興奮皮質(zhì) 失眠、精神興奮、煩躁不安、言語不清、精神錯亂 嚴重潴留腦脊液H+濃度增加抑制皮質(zhì) 肺性腦病/CO2麻醉：嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制 2）對腦血管的影響 腦血管擴張、通透性增加 腦間質(zhì)水腫、顱內(nèi)壓增高,CO2潴留程度對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,（2）對循環(huán)系統(tǒng)的影響,（3）對呼吸中樞的影響,特點：雙向性 缺氧對呼吸中樞的影響 PaO260mmHg反射性興奮呼吸中樞 PaO230mmHg直接抑制呼吸中樞 CO2對呼吸中樞

7、的影響 興奮作用 PaCO280mmHg呼吸中樞抑制和麻痹,（4）對消化系統(tǒng)和腎功能的影響,1）對消化系統(tǒng)的影響 胃壁血管收縮，胃黏膜屏障作用降低 胃酸分泌增多潰瘍等 損害肝細胞丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶上升 2）對腎功能的影響 腎血管痙攣腎功能不全,（5）對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響,1）嚴重缺氧 代謝性酸中毒 高鉀血癥 2）慢性CO2潴留 呼吸性酸中毒 低氯血癥,（三）分類,1. 按血氣分 （1）型呼衰，缺氧:PaO250mmHg ），單純通氣不足，缺O(jiān)2和CO2潴留是平行的，若伴有換氣功能損害，則缺氧更為嚴重 2. 按病程分：急性/慢性 3. 按病理生理分：泵衰竭（神經(jīng)肌肉病變）/肺衰竭（呼吸器官病變

8、引起）,（四）臨床表現(xiàn),呼吸困難：頻率、節(jié)律、幅度 發(fā)紺：缺氧 精神-神經(jīng)癥狀 循環(huán)系統(tǒng)癥狀 消化和泌尿系統(tǒng) 應激性潰瘍、上消化道出血、肝腎功能損害,3. 精神-神經(jīng)癥狀,（1）急性呼衰 精神紊亂、躁狂、昏迷、抽搐 （2）慢性呼衰 早期 興奮 煩躁不安、晝夜顛倒、甚至譫妄 后期，CO2潴留加重抑制 表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷,4.循環(huán)系統(tǒng)癥狀,心動過速 嚴重缺氧和酸中毒: 周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心肌損害、心律失常甚至心臟驟停 CO2潴留的癥狀：體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、血壓升高 并發(fā)肺心病時的癥狀：體循環(huán)淤血等右心衰竭表現(xiàn) 腦血管擴張癥狀：搏動性頭痛,（五）實驗室及

9、其他檢查,血氣分析 PaO250mmHg，pH 正?；蚪档?影像學檢查分析呼衰的原因 X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描 其他檢查 肺功能檢查、纖維支氣管鏡檢查,（六）診斷要點,有導致呼吸衰竭的病因或誘因 低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn) 動脈血氣分析 條件：在海平面大氣壓下，靜息狀態(tài)呼吸空氣時 診斷標準： PaO250mmHg 排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排除量降低等,（七）治療要點,保持呼吸道通暢 氧療 增加通氣量，減少CO2潴留 控制感染，積極治療原發(fā)病 糾正酸堿平衡紊亂 病因治療 重要臟器功能的監(jiān)測與支持,1.保持呼吸道通暢,清除呼吸道分泌物及異物 昏迷病人用仰頭提頦法打開氣

10、道 緩解支氣管痙攣：支氣管舒張藥 建立人工氣道,2.氧療,急性呼吸衰竭的氧療原則 在保證PaO2迅速提高到60 mmHg或SpO2達90以上的前提下，盡量降低吸氧濃度 I 型呼吸衰竭 高濃度吸氧，F(xiàn)iO2 35 II 型呼吸衰竭 低濃度持續(xù)吸氧, FiO2 35,二、急性呼吸窘迫綜合征,（Acute Respiratory Distress Syndrome）,（一）定義,由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導致的急性、進行性呼吸衰竭 臨床特點：呼吸窘迫、難治性低氧血癥 病理特征：肺微血管高通透性、高蛋白質(zhì)滲出性肺水腫、透明膜形成 病理生理改變：肺容積減少、肺順應性降低、嚴重通氣/血流比例失調(diào),

11、（二）病因與發(fā)病機制,1. 病因及危險因素 （1）肺內(nèi)因素即對肺直接損傷的因素 化學性因素：如吸入胃內(nèi)容物、毒氣等 物理性因素：如肺挫傷、淹溺 生物性因素：如重癥肺炎 （2）肺外因素 休克、敗血癥、嚴重的非胸部創(chuàng)傷、大量輸血、急性重癥胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等,損傷因素,中性粒細胞 聚集、激活,氧自由基 蛋白酶,炎性介質(zhì),抗炎介質(zhì) 抗炎性激素,巨噬細胞 內(nèi)皮細胞,SIRS CARS,2、發(fā)病機制,3. 對機體的影響 肺間質(zhì)和肺泡水腫：肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞損傷，肺泡膜通透性增加 肺泡表面物質(zhì)減少：小氣管陷閉和肺泡萎陷 彌散和通氣功能障礙、通氣/血流比例失調(diào)和肺順應性下降 病變不均 重

12、力依賴區(qū)：嚴重肺水腫和肺不張 非重力依賴區(qū)：肺泡通氣功能基本正常,（三）臨床表現(xiàn),常在受到發(fā)病因素攻擊后1248小時內(nèi)發(fā)生 1、原發(fā)病表現(xiàn)：敗血癥、誤吸、創(chuàng)傷 2、進行性呼吸窘迫、氣促、發(fā)紺，伴煩躁、 焦慮、出汗 3、體征 早期：無或少量細濕啰音 后期：水泡音及管狀呼吸音,（四）實驗室及其他檢查,X線胸片 ：斑片狀浸潤陰影，有時稱“白肺” 動脈血氣分析 典型表現(xiàn)：低PaO2、低PaCO2、高pH值 呼吸空氣時（FiO20.21） PaO260mmHg 氧合指數(shù)（ PaO2 / FiO2）：ALI300，ARDS200 后期：PaCO2升高和pH降低 血流動力學監(jiān)測 ：肺毛細血管楔壓 （PCWP

13、）12mmHg,ARDS病人胸片顯示“白肺”,（五）診斷要點,有ALI和（或）ARDS的高危因素 急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫 低氧血癥，氧合指數(shù)300時為ALI，200時為ARDS 胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影 PCWP18mmHg或臨床上能排除心源性肺水腫,（六）治療要點,治療原發(fā)病 氧療 機械通氣 液體管理 營養(yǎng)支持與監(jiān)護 其他治療,原則： 面罩給氧 高濃度：FiO250% 使PaO260mmHg或SaO290。,原則： 早期：高濃度氧療無效時 肺保護性通氣 小潮氣量 壓力控制通氣 加用PEEP,（六）治療要點,治療原發(fā)病 氧療 機械通氣 液體管理 營養(yǎng)支持與監(jiān)護 其他治療,原則：

14、 以較低循環(huán)容量維持有效循環(huán) 早期不輸膠體液 輸血：新鮮血優(yōu)先，庫存血應加用微過濾器,原則： 補充足夠的營養(yǎng)，宜期開始胃腸營養(yǎng) 嚴密監(jiān)測呼吸、循環(huán)、水、電解質(zhì)、酸堿平衡等,糖皮質(zhì)激素、表面活性物質(zhì)替代治療、吸入一氧化氮,（七）預后,病死率：30%70% 多數(shù)（49%）死于多器官功能障礙綜合征 存活者大多在1年內(nèi)肺功能恢復到接近正常,三、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征病人的護理,（Nursing Care of Patients with RF & ARDS）,（一）常用護理診斷/問題、措施及依據(jù),（1）體位、休息與活動 （2）給氧 （3）促進有效通氣 （4）用藥護理 （5）心理支持 （6）病情監(jiān)

15、測 （7）配合搶救,1. 潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷,（2）給氧,1）給氧方法,（2）給氧,2）效果觀察 有效指標：呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢 3）注意事項 保持吸入氧氣的濕化 妥善固定給氧氣的導管、面罩、氣管導管等 保持給氧管道和面罩的清潔與通暢 囑病人及家屬不擅自停止吸氧或變動氧流量,（一）常用護理診斷/問題、措施及依據(jù),（1）體位、休息與活動 （2）給氧 （3）促進有效通氣 （4）用藥護理 （5）心理支持 （6）病情監(jiān)測 （7）配合搶救,1. 潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷,針對II呼吸衰竭病人 指導縮唇呼吸、腹式呼吸,按醫(yī)囑及時準確給藥 觀察療效及不良反應 使用呼吸興奮劑 保

16、證呼吸道通暢情況下給予 緩慢靜脈點滴 出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅、皮膚瘙癢等現(xiàn)象時減慢滴速 出現(xiàn)肌肉抽搐時及時通知醫(yī)生,（5）心理支持,了解和關心病人的心理狀況 對建立人工氣道和使用機械通氣的病人應經(jīng)常巡視 鼓勵病人說出或?qū)懗鲆鸹蚣觿〗箲]的因素 指導病人應用放松、分散注意力和引導性想象技術,（一）常用護理診斷/問題、措施及依據(jù),（1）體位、休息與活動 （2）給氧 （3）促進有效通氣 （4）用藥護理 （5）心理支持 （6）病情監(jiān)測 （7）配合搶救,1. 潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷,（6）病情監(jiān)測,呼吸狀況：呼吸頻率、節(jié)律和深度，使用輔助呼吸肌呼吸的情況，呼吸困難的程度 缺氧及 CO2潴留情況：發(fā)紺、球結(jié)膜水腫、肺部異常呼吸音及啰音 循環(huán)狀況：心率、心律、血壓、血流動力學 意識狀況及神經(jīng)精神癥狀：肺性腦病的表現(xiàn)，昏迷者應評估瞳孔、肌張力、腱反射及病理反射 液體平衡狀態(tài)：每小時尿量和液體出入量 實驗檢查結(jié)果：動脈血氣分析、生化檢查結(jié)果等,(一）常用護理診斷/問題、措施及依據(jù),（1）保持呼吸道通暢，促進痰液引流 指導并協(xié)助有效的咳嗽、咳痰 協(xié)助翻身