呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征

1、呼吸衰竭 和急性呼吸窘迫綜合征,一、呼吸衰竭,（Respiratory Failure）,（一）定義,呼吸衰竭：各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能?chē)?yán)重障礙， 以致在靜息狀態(tài)下不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）二氧化碳潴留，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。,（二）病因與發(fā)病機(jī)制,病因,呼吸道阻塞性疾病 肺組織病變 肺血管疾病 胸廓胸膜病變 神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病,氣管支氣管炎癥、痙攣、腫瘤、異物引起氣道阻塞，或伴有通氣/血流比例失調(diào)，發(fā)生缺氧和CO2潴留,病因,呼吸道阻塞性疾病 肺組織病變 肺血管疾病 胸廓胸膜病變 神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病,肺炎、肺結(jié)核、肺氣腫、

2、彌漫性肺纖維化、肺水腫、ARDS、矽肺等，引起肺泡減少、有效彌散面積減少、肺順應(yīng)性減低，通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧或合并CO2潴留,病因,呼吸道阻塞性疾病 肺組織病變 肺血管疾病 胸廓胸膜病變 神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病,肺動(dòng)脈栓塞，引起通氣/血流比例失調(diào)或部分未經(jīng)氧合的血直接流入肺靜脈，發(fā)生低氧血癥。,病因,呼吸道阻塞性疾病 肺組織病變 肺血管疾病 胸廓胸膜病變 神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病,胸廓外傷、畸形、手術(shù)創(chuàng)傷、氣胸和胸腔積液，影響胸廓活動(dòng)和肺臟擴(kuò)張，導(dǎo)致通氣減少及吸入氣體分布不均，影響換氣功能。,病因,呼吸道阻塞性疾病 肺組織病變 肺血管疾病 胸廓胸膜病變 神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病,腦血管病變

3、、腦炎、腦外傷、電擊、藥物中毒直接或間接抑制呼吸中樞；脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)神經(jīng)炎、重癥肌無(wú)力導(dǎo)致呼吸肌無(wú)力或疲勞，引起通氣不足。,發(fā)病機(jī)制,1. 低氧和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制,2. 低氧和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響,發(fā)病機(jī)制,（1）肺通氣功能不足（hypoventilation） （2）彌散障礙（diffusion abnormality） （3）通氣/血流比例失調(diào)（ mismatch） （4）肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加（increased shunt） （5）氧耗量增加（increased O2 consumption）,1. 低氧和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制,（1）肺通氣功能不足,1）維持正常PaO2和Pa

4、CO2的最低肺通氣量: 4L/min 2 ) 單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入肺泡的新鮮氣體量減少肺 通氣不足缺氧和CO2潴留,（2）彌散障礙,肺內(nèi)氣體交換通過(guò)彌散過(guò)程實(shí)現(xiàn) 氣體彌散量的決定因素 彌散面積 肺泡膜的厚度和通透性 氣體和血液接觸的時(shí)間 氣體分壓差,（2）彌散障礙,肺氣腫肺泡破壞 彌散面積 廣泛肺組織破壞纖維化 間質(zhì)肺水腫 肺泡膜厚度 肺泡滲出物增多 肺泡膜通透性,氣體彌散能力,低氧血癥 常無(wú)CO2潴留,CO2彌散能力比O2大20倍，且彌散時(shí)間僅需0.13s,（3）通氣/血流比例失調(diào),1）部分肺泡通氣不足功能性動(dòng)-靜脈分流 2）部分肺泡血流不足無(wú)效腔樣通氣,（3）通氣/血流比例失調(diào),通氣/血流比例失

5、調(diào)僅導(dǎo)致低氧血癥，而PaCO2升高常不明顯 由氧解離曲線和CO2解離曲線的特性決定 動(dòng)、靜脈血液之間氧分壓差（59mmHg）比CO2分壓差（5.9mmHg）大10倍,CO2解離曲線和氧解離曲線,（4）肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加,功能性分流,解剖分流,（5）氧耗量增加,在通氣功能障礙時(shí)，氧耗增加可加重低氧血癥 增加耗氧的病理因素 寒戰(zhàn)：耗氧量達(dá)500mlmin 發(fā)熱 嚴(yán)重呼吸困難，用于呼吸的氧耗量達(dá)到正常的十幾倍 抽搐,發(fā)病機(jī)制,（1）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 （2）對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響 （3）對(duì)呼吸中樞的影響 （4）對(duì)消化系統(tǒng)和腎功能的影響 （5）對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響,2. 低氧和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的

6、影響,（1）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,缺氧程度對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,（1）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,1）對(duì)大腦皮層的影響 輕度潴留間接興奮皮質(zhì) 失眠、精神興奮、煩躁不安、言語(yǔ)不清、精神錯(cuò)亂 嚴(yán)重潴留腦脊液H+濃度增加抑制皮質(zhì) 肺性腦病/CO2麻醉：嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制 2）對(duì)腦血管的影響 腦血管擴(kuò)張、通透性增加 腦間質(zhì)水腫、顱內(nèi)壓增高,CO2潴留程度對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,（2）對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響,（3）對(duì)呼吸中樞的影響,特點(diǎn)：雙向性 缺氧對(duì)呼吸中樞的影響 PaO260mmHg反射性興奮呼吸中樞 PaO230mmHg直接抑制呼吸中樞 CO2對(duì)呼吸中樞的影響 PaCO250mmHg興奮呼吸中樞 PaC

7、O280mmHg呼吸中樞抑制和麻痹,（4）對(duì)消化系統(tǒng)和腎功能的影響,1）對(duì)消化系統(tǒng)的影響 胃壁血管收縮，胃黏膜屏障作用降低 胃酸分泌增多潰瘍等 損害肝細(xì)胞丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶上升 2）對(duì)腎功能的影響 腎血管痙攣腎功能不全,（5）對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響,1）嚴(yán)重缺氧 代謝性酸中毒 高鉀血癥 2）慢性CO2潴留 呼吸性酸中毒 低氯血癥,（三）分類(lèi),1. 按血?dú)夥?（1）型呼衰，缺氧:PaO250mmHg ），單純通氣不足，缺O(jiān)2和CO2潴留是平行的，若伴有換氣功能損害，則缺氧更為嚴(yán)重 2. 按病程分：急性/慢性 3. 按病理生理分：泵衰竭（神經(jīng)肌肉病變）/肺衰竭（呼吸器官病變引起）,（四）臨床表現(xiàn),

8、呼吸困難：頻率、節(jié)律、幅度 發(fā)紺：缺氧 精神-神經(jīng)癥狀 循環(huán)系統(tǒng)癥狀 消化和泌尿系統(tǒng) 應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血、肝腎功能損害,3. 精神-神經(jīng)癥狀,（1）急性呼衰 精神紊亂、躁狂、昏迷、抽搐 （2）慢性呼衰 早期 興奮 煩躁不安、晝夜顛倒、甚至譫妄 后期，CO2潴留加重抑制 表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷,4.循環(huán)系統(tǒng)癥狀,心動(dòng)過(guò)速 嚴(yán)重缺氧和酸中毒: 周?chē)h(huán)衰竭、血壓下降、心肌損害、心律失常甚至心臟驟停 CO2潴留的癥狀：體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、血壓升高 并發(fā)肺心病時(shí)的癥狀：體循環(huán)淤血等右心衰竭表現(xiàn) 腦血管擴(kuò)張癥狀：搏動(dòng)性頭痛,（五）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,血?dú)夥治?Pa

9、O250mmHg，pH 正?；蚪档?影像學(xué)檢查分析呼衰的原因 X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描 其他檢查 肺功能檢查、纖維支氣管鏡檢查,（六）診斷要點(diǎn),有導(dǎo)致呼吸衰竭的病因或誘因 低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn) 動(dòng)脈血?dú)夥治?條件：在海平面大氣壓下，靜息狀態(tài)呼吸空氣時(shí) 診斷標(biāo)準(zhǔn)： PaO250mmHg 排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排除量降低等,（七）治療要點(diǎn),保持呼吸道通暢 氧療 增加通氣量，減少CO2潴留 控制感染，積極治療原發(fā)病 糾正酸堿平衡紊亂 病因治療 重要臟器功能的監(jiān)測(cè)與支持,1.保持呼吸道通暢,清除呼吸道分泌物及異物 昏迷病人用仰頭提頦法打開(kāi)氣道 緩解支氣管痙攣：支氣

10、管舒張藥 建立人工氣道,2.氧療,急性呼吸衰竭的氧療原則 在保證PaO2迅速提高到60 mmHg或SpO2達(dá)90以上的前提下，盡量降低吸氧濃度 I 型呼吸衰竭 高濃度吸氧，F(xiàn)iO2 35 II 型呼吸衰竭 低濃度持續(xù)吸氧, FiO2 35,二、急性呼吸窘迫綜合征,（Acute Respiratory Distress Syndrome）,概念,由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭 臨床特點(diǎn)：呼吸窘迫、難治性低氧血癥 病理特征：肺微血管高通透性、高蛋白質(zhì)滲出性肺水腫、透明膜形成 病理生理改變：肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào),（二）病因與發(fā)病機(jī)制,1. 病

11、因及危險(xiǎn)因素 （1）肺內(nèi)因素即對(duì)肺直接損傷的因素 化學(xué)性因素：如吸入胃內(nèi)容物、毒氣等 物理性因素：如肺挫傷、淹溺 生物性因素：如重癥肺炎 （2）肺外因素 休克、敗血癥、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、大量輸血、急性重癥胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等,損傷因素,中性粒細(xì)胞 聚集、激活,氧自由基 蛋白酶,炎性介質(zhì),抗炎介質(zhì) 抗炎性激素,巨噬細(xì)胞 內(nèi)皮細(xì)胞,SIRS CARS,2、發(fā)病機(jī)制,ARDS發(fā)病機(jī)制,N Engl J Med 2000;342:13341349 Am J Respir Cell Mol Biol Vol, 2005, 33: 319327,Diffuse alveolar damage彌漫性肺

12、泡損傷,炎癥、水腫、透明膜形成和出血,Am J Respir Cell Mol Biol Vol 33. pp 319327, 2005,3. 對(duì)機(jī)體的影響 肺間質(zhì)和肺泡水腫：肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷，肺泡膜通透性增加 肺泡表面物質(zhì)減少：小氣管陷閉和肺泡萎陷 彌散和通氣功能障礙、通氣/血流比例失調(diào)和肺順應(yīng)性下降 病變不均 重力依賴(lài)區(qū)：嚴(yán)重肺水腫和肺不張 非重力依賴(lài)區(qū)：肺泡通氣功能基本正常,（三）臨床表現(xiàn),常在受到發(fā)病因素攻擊后1248小時(shí)內(nèi)發(fā)生 1、原發(fā)病表現(xiàn)：敗血癥、誤吸、創(chuàng)傷 2、進(jìn)行性呼吸窘迫、氣促、發(fā)紺，伴煩躁、 焦慮、出汗 3、體征 早期：無(wú)或少量細(xì)濕啰音 后期：水泡音及

13、管狀呼吸音,（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,X線胸片 ：斑片狀浸潤(rùn)陰影，有時(shí)稱(chēng)“白肺” 動(dòng)脈血?dú)夥治?典型表現(xiàn)：低PaO2、低PaCO2、高pH值 呼吸空氣時(shí)（FiO20.21） PaO260mmHg 氧合指數(shù)（ PaO2 / FiO2）：ALI300，ARDS200 后期：PaCO2升高和pH降低 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) ：肺毛細(xì)血管楔壓 （PCWP）18mmHg,ARDS病人胸片顯示“白肺”,（五）診斷要點(diǎn),有ALI和（或）ARDS的高危因素 急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫 低氧血癥，氧合指數(shù)300時(shí)為ALI，200時(shí)為ARDS 胸部X線檢查顯示兩肺浸潤(rùn)陰影 PCWP18mmHg或臨床上能排除心源性肺

14、水腫,ARDS定義的變遷,1994年歐美會(huì)議共識(shí)（AECC）ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.病程：急性起病 2.低氧血癥：PaO2/FiO2 200 mmHg 3.胸片：雙肺彌漫性浸潤(rùn) 4.沒(méi)有左心房高壓的證據(jù)，PAWP 18 mmHg,ALI診斷標(biāo)準(zhǔn): PaO2/FiO2 300 mmHg,沒(méi)有體現(xiàn)ARDS的本質(zhì)（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎癥反應(yīng)） the basic tenets of ARDS, namely increased lung permeability, increased extravascular lung water and lung inflammation, are

15、not specifically identified by this definition,The Berlin DefinitionARDS,The Berlin Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome,（六）治療要點(diǎn),治療原發(fā)病 氧療 機(jī)械通氣 液體管理 營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù) 其他治療,原則： 面罩給氧 高濃度：FiO250% 使PaO260mmHg或SaO290。,原則： 早期：高濃度氧療無(wú)效時(shí) 肺保護(hù)性通氣 小潮氣量 壓力控制通氣 加用PEEP,（六）治療要點(diǎn),治療原發(fā)病 氧療 機(jī)械通氣 液體管理 營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù) 其他治療,原則：

16、 以較低循環(huán)容量維持有效循環(huán) 早期不輸膠體液 輸血：新鮮血優(yōu)先，庫(kù)存血應(yīng)加用微過(guò)濾器,原則： 補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，宜期開(kāi)始胃腸營(yíng)養(yǎng) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、循環(huán)、水、電解質(zhì)、酸堿平衡等,糖皮質(zhì)激素、表面活性物質(zhì)替代治療、吸入一氧化氮、膜肺,ARDS六步法,（七）預(yù)后,病死率：30%70% 多數(shù)（49%）死于多器官功能障礙綜合征 存活者大多在1年內(nèi)肺功能恢復(fù)到接近正常,三、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征病人的護(hù)理,（Nursing Care of Patients with RF & ARDS）,（一）常用護(hù)理診斷/問(wèn)題、措施及依據(jù),（1）體位、休息與活動(dòng) （2）給氧 （3）促進(jìn)有效通氣 （4）用藥護(hù)理 （5）

17、心理支持 （6）病情監(jiān)測(cè) （7）配合搶救,1. 潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷,（2）給氧,1）給氧方法,（2）給氧,2）效果觀察 有效指標(biāo)：呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢 3）注意事項(xiàng) 保持吸入氧氣的濕化 妥善固定給氧氣的導(dǎo)管、面罩、氣管導(dǎo)管等 保持給氧管道和面罩的清潔與通暢 囑病人及家屬不擅自停止吸氧或變動(dòng)氧流量,（一）常用護(hù)理診斷/問(wèn)題、措施及依據(jù),（1）體位、休息與活動(dòng) （2）給氧 （3）促進(jìn)有效通氣 （4）用藥護(hù)理 （5）心理支持 （6）病情監(jiān)測(cè) （7）配合搶救,1. 潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷,針對(duì)II呼吸衰竭病人 指導(dǎo)縮唇呼吸、腹式呼吸,按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給藥 觀察療效及不良反

18、應(yīng) 使用呼吸興奮劑 保證呼吸道通暢情況下給予 緩慢靜脈點(diǎn)滴 出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅、皮膚瘙癢等現(xiàn)象時(shí)減慢滴速 出現(xiàn)肌肉抽搐時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生,（5）心理支持,了解和關(guān)心病人的心理狀況 對(duì)建立人工氣道和使用機(jī)械通氣的病人應(yīng)經(jīng)常巡視 鼓勵(lì)病人說(shuō)出或?qū)懗鲆鸹蚣觿〗箲]的因素 指導(dǎo)病人應(yīng)用放松、分散注意力和引導(dǎo)性想象技術(shù),（一）常用護(hù)理診斷/問(wèn)題、措施及依據(jù),（1）體位、休息與活動(dòng) （2）給氧 （3）促進(jìn)有效通氣 （4）用藥護(hù)理 （5）心理支持 （6）病情監(jiān)測(cè) （7）配合搶救,1. 潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷,（6）病情監(jiān)測(cè),呼吸狀況：呼吸頻率、節(jié)律和深度，使用輔助呼吸肌呼吸的情況，呼吸困難的程度 缺氧及 CO2潴留情況：發(fā)紺、球結(jié)膜水腫、肺部異常呼吸音及啰音 循環(huán)狀況：心率、心律、血壓、血流動(dòng)力學(xué) 意識(shí)狀況及神經(jīng)精神癥狀：肺性腦病的表現(xiàn)，昏迷者應(yīng)評(píng)估瞳孔、肌張力、腱反射及病理反射 液體平衡狀態(tài)：每小時(shí)尿量和液體出入量 實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果：動(dòng)脈血?dú)夥治?、生化檢查結(jié)果等,(一）常用護(hù)理診斷/問(wèn)題、措施及依據(jù),（1）保持呼