（醫(yī)學課件）阿爾茨海默病.ppt

1、徐州市中心醫(yī)院 陳國芳,阿爾茨海默病,1,阿爾茨海默病即通常所說的“老年性癡呆”，阿爾茨海默病一般發(fā)生在65歲以后，起病不易察覺，發(fā)展緩慢，最早期往往是以逐漸加重的健忘開始，有些老年人說：“哎！人老了，記性也變差了！”這可能就是阿爾茨海默病的先兆,阿爾茨海默病,2,一、 記憶力日漸衰退，影響日常起居活動 二、 處理熟悉的事情出現(xiàn)困難,炒菜放兩次鹽，做完飯忘記關(guān)煤氣,例如：,例如：,難以勝任日常家務(wù)： 如不知道穿衣服的次序、做飯菜的步驟,阿爾茨海默病十大危險信號,3,三、 語言表達出現(xiàn)困難 四、對時間、地點及人物日漸感到混淆,例如：,例如：,忘記簡單的詞語，說的話或?qū)懙木渥幼屓藷o法理解,不記得今

2、天幾號、星期幾，自己在哪個省份,阿爾茨海默病十大危險信號,4,五、判斷力日漸減退 六、 理解力或合理安排事物的能力下降,跟不上他人交談的思路，或不能按時支付各種賬單,例如：,烈日下穿著棉襖，寒冬 時卻穿薄衣,例如：,阿爾茨海默病十大危險信號,5,七、常把東西亂放在不適當?shù)牡胤?八、情緒表現(xiàn)不穩(wěn)及行為較前顯得異常,例如：,將熨斗放進洗衣機,例如：,情緒快速漲落，變得喜怒無常,阿爾茨海默病十大危險信號,6,九、性格出現(xiàn)轉(zhuǎn)變 十、失去做事的主動性,例如：,可變得多疑、淡漠、 焦慮或粗暴等,終日消磨時日，對以前 的愛好也沒有興趣,例如：,阿爾茨海默病十大危險信號,7,發(fā)生于老年和老年前期、以進行性認知

3、功能障礙和行為損害為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變。是老年期癡呆的最常見類型，約占老年期癡呆的5070 .目前認為AD在癡呆階段之前還存在一個極為重要的癡呆前階段,臨床表現(xiàn)為,記憶障礙、失語、失用、失認 視空間能力損害 抽象思維和計算力損害 人格和行為的改變等,概 述,8,65歲以上老年人AD患病率在發(fā)達國家約為4%8%，我國約為3%7%，隨著年齡的增長，AD患病率逐漸上升,發(fā)病危險因素,女性高于男性,低教育程度、膳食因素、 吸煙、女性雌激素水平降低、高血糖、高膽固醇、 高同型半胱氨酸、血管因素,流行病學,9,分類：,家族性AD（FAD）,家族性AD為常染色體顯性遺傳,散發(fā)性AD（SAD）,病因

4、及發(fā)病機制,10,位于21號染色體的淀粉樣前體蛋白（amyloid precursor protein, APP）基因突變 位于14號染色體的早老素1（presenilin 1, PS1）基因突變 位于1號染色體的早老素2（presenilin 2, PS2）基因突變,家族性AD的病因,病因及發(fā)病機制,11,載脂蛋白E（apolipoprotein E，APOE）基因，APOE4攜帶者是散發(fā)性AD的高危人群,散發(fā)性AD的病因：,病因及發(fā)病機制,12,AD發(fā)病機制，現(xiàn)有多種假說 ：,1、-淀粉樣蛋白（A）瀑布假說,A的過度生成與清除失衡是導致神經(jīng)元變性和癡呆發(fā)生的起始事件,2、 Tau蛋白假說,

5、過度磷酸化的Tau蛋白導致神經(jīng)元纖維纏結(jié)，破壞神經(jīng)元及突觸的正常功能,病因及發(fā)病機制,13,3、神經(jīng)血管假說,腦血管功能的失常導致神經(jīng)元細胞功能障礙， 并且A清除能力下降，導致認知功能損害,4、其他 細胞周期調(diào)節(jié)蛋白障礙 氧化應(yīng)激 炎性機制 線粒體功能障礙,病因及發(fā)病機制,14,腦的體積縮小和重量減輕 腦溝加深、變寬 腦回萎縮，顳葉特別是海馬區(qū)萎縮,大體病理,病 理,15,圖9-1阿爾茨海默病腦組織冠狀切面 雙側(cè)海馬明顯萎縮，海馬旁回變窄， 側(cè)腦室相應(yīng)擴大,16,組織病理學改變,1. 神經(jīng)炎性斑（neuritic plaques, NP）,2. 神經(jīng)原纖維纏結(jié)（Neurofibrillary

6、tangles，NFTs）,3.神經(jīng)元缺失和膠質(zhì)增生,病 理,17,圖9-2 阿爾茨海默病腦內(nèi)病理表現(xiàn) NP：神經(jīng)炎性斑；NFT：神經(jīng)原纖維纏結(jié),病 理,18,AD隱襲起病，持續(xù)進行性發(fā)展,臨床癥狀可分為兩方面：,1.認知功能減退 2.非認知性神經(jīng)精神癥狀,其病程演變大致可以分為,癡呆前階段 癡呆階段,臨床表現(xiàn),19,癡呆前階段,輕度認知功能障礙發(fā)生前期（pre-mild cognitive impairment, pre-MCI） 輕度認知功能障礙期（mild cognitive impairment, MCI）,臨床表現(xiàn),20,首先近事記憶減退，逐漸出現(xiàn)遠期記憶減退 視空間障礙 疲乏、焦慮

7、和消極情緒 人格障礙，如不愛清潔、不修邊幅、暴躁、易怒、自私多疑,1. 輕度,主要表現(xiàn)是記憶障礙,癡呆階段,臨床表現(xiàn),21,2. 中度,記憶障礙繼續(xù)加重 工作、學習新知識和社會接觸能力減退,邏輯思維、綜合分析能力減退、言語重復、計算力下降 明顯的視空間障礙,癡呆階段,臨床表現(xiàn),22,行為和精神異常 人格改變 局灶性腦部癥狀 癲癇、強直少動綜合征,臨床表現(xiàn),癡呆階段,2. 中度,23,3. 重度,前述各項癥狀逐漸加重 情感淡漠、哭笑無常、言語及日常生活能力喪失、臥床，與外界接觸能力喪失 四肢強直或屈曲癱瘓，括約肌功能障礙 全身并發(fā)癥,癡呆階段,臨床表現(xiàn),24,血、尿常規(guī)、血生化檢查均正常 CSF

8、檢查可發(fā)現(xiàn)A42水平降低，總tau蛋白和磷酸化tau蛋白增高,1.實驗室檢查,2.腦電圖,早期腦電圖改變主要是波幅降低和節(jié)律減慢 病情進展，可逐漸出現(xiàn)較廣泛的活動 晚期則表現(xiàn)為彌漫性慢波,輔助檢查,25,CT檢查見腦萎縮、腦室擴大 頭顱MRI檢查，特別是雙側(cè)顳葉、海馬萎縮 SPECT和PET檢查，可見頂葉、顳葉和額葉，尤其是雙側(cè)顳葉的海馬區(qū)血流和代謝降低,3. 影像學,輔助檢查,26,正常,AD,圖9-4 MRI檢查,輔助檢查,27,圖9-5 雙側(cè)顳葉、海馬萎縮（MRI）,輔助檢查,28,圖9-6 頂葉、額葉、顳葉和海馬區(qū)血流和代謝降低 PET檢查（AD),輔助檢查,29,4. 神經(jīng)心理學檢,

9、認知評估領(lǐng)域應(yīng)包括,定向力 記憶功能 言語功能 應(yīng)用能力 注意力 知覺（視、聽、感知） 執(zhí)行功能,輔助檢查,30,臨床上常用的工具：, 大體評定量表,簡易精神狀況檢查量表（MMSE） 阿爾茨海默病認知功能評價量表（ADAS-cog） 長谷川癡呆量表（HDS） Mattis癡呆量表 認知能力篩查量表（CASI）等,輔助檢查,31, 分級量表,臨床癡呆評定量表（CDR） 總體衰退量表（GDS）, 精神行為評定量表,癡呆行為障礙量表（DBD） 漢密爾頓抑郁量表（HAMD） 神經(jīng)精神問卷 （NPI）, 用于鑒別的量表,Hachinski缺血量表,輔助檢查,32,AD患者畫圖：平面正方形能完成，立方體、

10、房子和樹不能完成，無形狀和結(jié)構(gòu),輔助檢查,33,5. 基因檢查,有明確家族史的患者可進行APP、PS1、PS2基因檢測，突變的發(fā)現(xiàn)有助于確診,輔助檢查,34,1. AD癡呆階段的臨床診斷標準,(1)很可能的AD癡呆,1）核心臨床標準：符合癡呆診斷標準；起病隱襲，癥狀在數(shù)月至數(shù)年中逐漸出現(xiàn)；有明確的認知損害病史；表現(xiàn)為遺忘綜合征（學習和近記憶下降，伴1個或1個以上其他認知域損害），或者非遺忘綜合征（語言、視空間或執(zhí)行功能三者之一損害，伴1個或1個以上其他認知域損害）,2011年AD的診斷標準,診 斷,35,1. AD癡呆階段的臨床診斷標準,(1)很可能的AD癡呆,3）支持標準：在以知情人提供和正

11、規(guī)神經(jīng)心理測驗得到的信息為基礎(chǔ)的評估中，發(fā)現(xiàn)進行性認知下降的證據(jù)；找到致病基因（APP、PS1或PS2）突變的證據(jù),診 斷,2011年AD的診斷標準,36,1. AD癡呆階段的臨床診斷標準,(1)很可能的AD癡呆,2）排除標準：伴有與認知障礙發(fā)生或惡化相關(guān)的卒中史，或存在多發(fā)或廣泛腦梗死，或存在嚴重的白質(zhì)病變；有路易體癡呆的核心癥狀；有額顳葉癡呆的顯著特征；有原發(fā)性進行性失語的顯著性特征；有其他引起進行性記憶和認知功能損害的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或非神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或用藥證據(jù),診 斷,2011年AD的診斷標準,37,1. AD癡呆階段的臨床診斷標準,(2)可能的AD癡呆,1）非典型過程 符合很可能的AD

12、癡呆診斷標準中的第1和4條，但認知障礙突然發(fā)生，或病史不詳，或認知進行性下降的客觀證據(jù)不足,有以下任一情況時，即可診斷,診 斷,2011年AD的診斷標準,38,1. AD癡呆階段的臨床診斷標準,(2)可能的AD癡呆,2）滿足AD癡呆的所有核心臨床標準，但具有以下證據(jù)：伴有與認知障礙發(fā)生或惡化相關(guān)的卒中史，或存在多發(fā)或廣泛腦梗死，或存在嚴重的白質(zhì)病變；有路易體癡呆特征；有引起進行性記憶和認知功能損害的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或非神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或用藥證據(jù),有以下任一情況時，即可診斷,診 斷,2011年AD的診斷標準,39,2. AD源性MCI的臨床診斷標準,（1）符合MCI的臨床表現(xiàn)：,由患者主訴，或者

13、知情者、醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的認知功能改變 一個或多個認知領(lǐng)域受損的客觀證據(jù)，尤其是記憶受損 日常生活力保持獨立性 未達癡呆標準,診 斷,2011年AD的診斷標準,40,2. AD源性MCI的臨床診斷標準,（2）發(fā)病機制符合的AD病理生理過程,排除血管性、創(chuàng)傷性、醫(yī)源性引起的認知功能 有縱向隨訪發(fā)現(xiàn)認知功能持續(xù)下降的證據(jù) 有與AD遺傳因素相關(guān)的病,診 斷,2011年AD的診斷標準,41,AD VaD 性別 女性多見 男性多見 病程 進展性，持續(xù)進行性發(fā)展 波動性進展 自覺癥狀 少 常見，頭痛、眩暈、肢體麻木等 認知功能 全面性癡呆，人格崩潰 斑片狀損害，人格相對保留 伴隨癥狀 精神行為異常 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)

14、癥狀體征 CT/MRI 腦萎縮 腦梗塞或出血灶 PET/SPECT 顳、頂葉對稱性血流低下 局限性、非對稱性血流低下,表9-1 阿爾茨海默?。ˋD）與血管性癡呆（VaD）的鑒別要點,1. 血管性癡呆,42,表9-2 額顳葉癡呆（FTD）與阿爾茨海默?。ˋD）的鑒別要點,2. 額顳葉癡呆,43,圖9-7 額顳葉癡呆（額葉和前顳葉腦萎縮）,44,圖9-8 額顳葉癡呆（額葉和前顳葉腦萎縮）,45,LB AD 命名 相對保留 受累 短中期回憶 相對保留 受累 再認功能 相對保留 受累 言語流暢性 損害嚴重 可有，但程度較輕 視覺感知 損害嚴重 可有，但程度較輕 操作任務(wù) 損害嚴重 可有，但程度較輕 運

15、動損害 嚴重 晚期出現(xiàn) 神經(jīng)精神障礙 嚴重,路易體癡呆患者的生活自理能力更差,3. 路易體癡呆,46,1.失去短期記憶，影響工作能力 2.執(zhí)行熟悉的工作亦感到困難 3.語言表達或理解有困難4.對時間及方位感到混亂 5.判斷力減退 6.思考計算方面有困難 7.隨處亂放東西 8.情緒行為變得變幻無常 9.性格轉(zhuǎn)變 10.失去做事的主動性,預 防（十大預警）,47,遵循“三定三高三低二戒一多”原則，即： “飲食要定時定量定質(zhì)；高蛋白高不飽和脂肪酸高纖維；低脂低鹽低熱量；戒煙戒酒多運動。,預防原則,48,1一般防治措施 環(huán)境因素是AD發(fā)病重要機埋，總熱量攝人增高與AD發(fā)病有關(guān)，而多服用全谷食物、蔬菜及

16、魚類與降低AD患病率有關(guān)。 2.針對病因的防治措施 如對高血壓、高血脂、動脈硬化、糖尿病、腦血管病的防冶措施，包括注意飲食衛(wèi)生(如低脂、低鹽、多纖維素、豆制品等)、戒煙酒、生活規(guī)律、娛樂活動、堅持適當中等量的運動。,預防措施,49,1一般防治措施 環(huán)境因素是AD發(fā)病重要機埋，總熱量攝人增高與AD發(fā)病有關(guān)，而多服用全谷食物、蔬菜及魚類與降低AD患病率有關(guān)。 2.針對病因的防治措施 如對高血壓、高血脂、動脈硬化、糖尿病、腦血管病的防冶措施，包括注意飲食衛(wèi)生(如低脂、低鹽、多纖維素、豆制品等)、戒煙酒、生活規(guī)律、娛樂活動、堅持適當中等量的運動。,預防措施,50,3.合理的飲食營養(yǎng) 神經(jīng)細胞活動和記憶

17、需要足夠的蛋白質(zhì)、能量、卵磷脂、膽堿、EPA、DHA、維生素(包括A、B1、B6、B12、葉酸、E)、鉀、鈉、磷、及微量元素，所以應(yīng)注意營養(yǎng)要素的補充，并做到飲食平衡。,預防措施,51,4.心理衛(wèi)生 努力參加集體活動，克服孤獨狀態(tài)與抑郁情緒，培養(yǎng)新興趣、家庭和睦、保持心理愉快、挑戰(zhàn)新事物、保持樂觀、開闊的胸襟，廣泛地接觸各方面人群、多交流，保持對事業(yè)的執(zhí)著追求均極為重要，不可忽視。,預防措施,52,5.加強腦功能鍛煉 腦功能鍛煉列為防治AD的四大重要措施之一，腦功能鍛煉可顯著增加腦血流量。 （1）多動腦、多學習，如看報讀書、下棋、看電視(但不能整天看電視)、聽廣播、聽音樂、學外文、背詩詞、學計

18、算機(包括玩電腦游戲)、習書畫、看金魚、忻紙、珠算、魔方、解繩結(jié)、也可做智力拼圖和模型，特別是與人交談討論等，都可以幫助保持和增強記憶功能與智能。,預防措施,53,（2）加強左半身肢體及雙手鍛煉，加強左半身肢體的運動鍛煉，有助于發(fā)揮右半腦的作用，短期內(nèi)就可能顯示出記憶力增加的效果。手指運動對大腦也是一種良性刺激，且可增加腦血流，?？椊q線，非常有益，既可練腦，又能舒心。 (3)集中注意力很重要,預防措施,54,（4）咀嚼也能預防老年人記憶力衰退。人在咀嚼時腦內(nèi)海馬細胞的活動信息增強。 （5）癡呆患者的運動及腦功能鍛煉: 對癡呆患者也應(yīng)使之盡量作運動(如陪同散步)并給予腦功能鍛煉，如聽音樂、看電視

19、、學外文單詞、做智力拼圖和模型、填宇等，家人及護理人員多與之交談等均極重要。 6.堅持體育鍛煉及減肥 7戒煙、戒酒極為重要,預防措施,55,1. 生活護理 有效的護理能延長患者的生命及改善患者的生活質(zhì)量，并能防止摔傷、外出不歸等意外的發(fā)生。,護 理,56,輕度患者護理原則,早期患者往往只有性格的改變和記憶力衰退 注意患者的飲食、營養(yǎng)和日常的清潔衛(wèi)生 督促患者自己料理好生活，參加多種社會活動，多接觸周圍環(huán)境，減緩神經(jīng)衰退 不要讓患者單獨外出，以免迷失方向,57,中度患者需要在看護者的協(xié)助下進行簡單的生活自理 幫助老人讓老人按自己的速度來做一件事，不要責怪 他，適當?shù)墓膭詈桶参克?老人做錯了要耐心

20、地和他一起更正 與老人一起做一些簡單的游戲，讓他體會到參與的樂趣,中度患者護理原則,58,重度患者喪失了生活自理能力 看護者需要照顧老人吃飯、穿衣、清潔等 長期臥床的患者要預防褥瘡發(fā)生， 要勤翻身，勤擦洗。多吃富含纖維素的食物 幫助患者主動活動，進行輕柔的運動鍛煉,重度患者護理原則,59,出門時帶卡片、手環(huán)寫有名字、住址、聯(lián)系人及聯(lián)系方式，告知鄰居及管理員留意行蹤 避免單獨生活并使用危險物品如煤氣等 防跌倒、燙傷 防止不慎墜樓居住高層的患者,特殊情況的防范,60,提高警惕 對于有沖動、傷人、自傷、逃跑等病態(tài)行為，要注意防范 放好危險物品 家中剪刀、繩子、火柴、滅鼠藥等要收藏好，以免發(fā)生意外 避

21、免外出 對有嚴重特殊行為或病情不穩(wěn)的患者，盡量避免其外出活動，必要時可住院治療,特殊情況的防范,61,影響膽堿系統(tǒng)功能藥物 腦血循環(huán)改善劑、腦代謝激活劑 糾正鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào)、抗氧化、抗炎藥物 神經(jīng)營養(yǎng)因子 降脂藥、激素類物質(zhì),藥物治療,62,膽堿能前體負荷及促釋放劑 1.1 膽堿和卵磷脂是合成乙酰膽堿的前體，補充膽堿和卵磷脂的目的是為了增加乙酰膽堿的合成， 1.2 乙酰膽堿（Ach）促釋放劑 1.3 其他單胺能及遞質(zhì)替代藥物,藥物治療,63,2. 膽堿酯酶抑制劑2. 1 毒扁豆堿 是最早的ChE抑制劑，能改善AD病人的記憶。早期研究表明這種藥物至少可以使AD病人的認知功能得到中等程度的提高。另外對

22、注意力、失眠也有改善作用。 2.2 他克林（四氫氨基丫啶，tacrine，Cognex） 是一種具有中樞活性、可逆性的ChEI，作用持續(xù)時間較毒扁豆堿長。它對AD的療效得到了廣泛的研究。,藥物治療,64,2.3 安理申（AriceptTM，Donepezil hydrochloride，鹽酸多奈哌齊） 為哌啶衍生物，它對ChE的抑制作用強，而對丁酰膽堿酯酶的抑制作用弱，具有高度選擇性，明顯抑制腦組織中的ChE，但對心臟（心?。┗蛐∧c（平滑?。o作用 2.4加蘭他敏（Galanthamine） 是一種可逆性的腦乙酰膽堿酯酶抑制劑，對神經(jīng)元的AchE有高度選擇性，抑制神經(jīng)元及紅細胞AchE的能力要

23、比抑制血液丁酰膽堿酯酶的能力強50倍，是AchE的競爭性抑制劑。,藥物治療,65,3. 膽堿能受體激動劑類 是提高AD病人中樞膽堿能系統(tǒng)活性的第三種方法。用M1受體激動劑可提高認知但同時出現(xiàn)外周副作用。目前總的來講，受體激動劑的效果并不優(yōu)于ChEI。 如：占諾美林與海馬、紋狀體等部位的M1受體有很高親和力，對腦干M2受體和外周M3受體及其他神經(jīng)遞質(zhì)受體的攝取系統(tǒng)的影響很少，是目前發(fā)現(xiàn)的選擇性最高的M1受體激動劑之一。服用本藥后，AD患者的認知能力和動作行為有明顯改善。,藥物治療,66,4. 抗氧化劑和神經(jīng)保護劑 4.1 褪黑素（MT） 是色氨酸代謝產(chǎn)物，具有對抗氧自由基的作用，并抑制A的產(chǎn)生。 4.2 維生素E（tocopherol，VE，-生育酚） 維生素E能捕獲氧自由基。在動物實驗和細胞培養(yǎng)中，它可以減緩神經(jīng)細胞損傷和死亡。 4.3 銀杏制劑（Egb761,Ginkgo biloba） 是一種銀杏提取物，對中樞神經(jīng)系