藥理學(xué) 第2版25抗高血壓.ppt

1、抗 高 血 壓 藥 (antihypertensive drugs),第25章,又稱降壓藥,世界衛(wèi)生組織規(guī)定： 理想血壓：120/80mmHg 正常血壓：130/85mmHg 正常高限：130139/8589mmHg 高血壓：140/90mmHg (18.7/12.0kPa),高血壓,原發(fā) : 90%,繼發(fā):10% 腎A狹窄、腎實(shí)質(zhì)病 變、嗜鉻細(xì)胞瘤、妊娠,直接并發(fā)癥,腦血管意外,腎功衰竭,心力衰竭,冠心病,形成動(dòng)脈血壓的基本因素：,心輸出量,心功能 回心血量 血容量,外周血管阻力,血壓的調(diào)節(jié),交感神經(jīng)腎上腺素系統(tǒng) 腎素血管緊張素系統(tǒng) 血管內(nèi)皮松弛因子 血管舒緩肽激肽前列腺素系統(tǒng),定義： 是一

2、類能夠降低血壓，減輕靶器官損 傷的藥物。,第一節(jié) 抗高血壓藥物,神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng),體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),分類：,一.利尿藥 氫氯噻嗪 二.鈣拮抗藥(CCB) 硝苯地平 三.抑制RAAS藥物,ACEI 卡托普利 AT1阻斷藥(ARB) 氯沙坦 腎素抑制藥 雷米克林,四.交感神經(jīng)抑制藥 1.中樞性降壓藥 可樂(lè)定 2.神經(jīng)節(jié)阻斷藥 美加明 3.抗NA神經(jīng)末梢藥 利血平、胍乙啶 4.腎上腺素受體阻斷藥 1受體阻斷藥 哌唑嗪 受體阻斷藥 普萘洛爾 、受體阻斷藥 拉貝洛爾,五.血管擴(kuò)張藥 1.直接擴(kuò)張血管 肼屈嗪、硝普鈉 2.鉀通道開放藥 二氮嗪、米諾地爾,一、利尿藥,第二節(jié) 常用

3、抗高血壓藥物,噻嗪類,排鈉 Na+ Na+-Ca2+ Ca2+ 血管平滑肌舒張,2.長(zhǎng)期應(yīng)用:,降壓機(jī)制 1.早期：排鈉利尿 減少細(xì)胞外液和血容量,劑量應(yīng)盡量小 25mg 24W達(dá)效 限制鈉鹽攝入,1.單用作為輕度高血壓首選藥 2.與其他藥物和用聯(lián)合治療各期高血壓,3.伴氮質(zhì)血癥或尿毒癥腎功不全-高效利尿藥,臨床應(yīng)用,降壓作用溫和、持久 降低并發(fā)癥和死亡率,1.電解質(zhì)紊亂 K+ Na+ Mg2+ Cl- 2.血糖 糖尿病患者禁用 3.血脂 尿酸 注意：合并留K+ 利尿藥或ACEI,不良反應(yīng),二、鈣拮抗藥,BP,機(jī)制 ：,（-)心臟,（-)血管,應(yīng)用：輕.中.重度高血壓均有效 伴心絞痛.冠心病.

4、外周血管痙攣性疾病.腎病.糖尿病.高脂血癥.哮喘及惡性高血壓,優(yōu)點(diǎn)： 作用溫和，同時(shí)降低收縮壓和舒張壓 降壓時(shí)不減少腎血流量腎病 不引起脂質(zhì)和糖代謝異常糖尿病高脂血癥 長(zhǎng)期服用無(wú)耐受性,缺點(diǎn)： 反射性交感活性增強(qiáng)，尤其短效制劑 非二氫吡啶類抑制心臟，不宜用于心力 衰竭，竇房結(jié)功能低下或心臟房室傳導(dǎo)阻滯,分類：,按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為： 二氫吡啶類：硝苯地平 血管 苯烷胺類：維拉帕米 地爾硫卓類：地爾硫卓,血管和心臟,長(zhǎng)效類，起效平緩 t1/2長(zhǎng) 反射性作用小 防止和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)效佳；,尼群地平(nitrendipine): 中效,拉西地平(lacidipine)：長(zhǎng)效,氨氯地平(amlodipine

5、)長(zhǎng)效,注意：劑量不易過(guò)大，以免血壓急劇下降，引起心肌缺血，增加猝死率,硝苯地平(nifedipine)：短效,三.腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥(renin-angiotensin system inhibitor),ACEI 卡托普利 AT1阻斷藥(ARB) 氯沙坦 腎素抑制藥 雷米克林,肝細(xì)胞,血管緊張素原,Ang,Ang,ACE,糜酶旁路,緩激肽,失活肽,Ang ,腎素,腎小球旁 器顆粒細(xì)胞,氨基轉(zhuǎn) 肽酶,AT1,AT2,收縮血管+醛固酮 促細(xì)胞增殖,釋放NO 對(duì)抗AT1,ACEI降壓機(jī)制： 1.循環(huán)血液和組織部位AngII生成 2.緩激肽降解 3.減弱Ang對(duì)交感突觸前膜AT1受體作用，N

6、A 4.防止血管平滑肌增生和血管重構(gòu) 5.腎臟Ang 醛固酮,ACEI常用藥物,一、化學(xué)結(jié)構(gòu)與分類 1、分類 （1）含有巰基（-SH）：卡托普利（開博通） （2）含有羧基（-COOH）：依那普利(悅寧定) （3）含有磷酸基（POO-）：福辛普利 2、活性藥與前藥 依那普利依那普利酸，可與Zn2+結(jié)合 福辛普利福辛普利酸，可與Zn2+結(jié)合,ACEI特點(diǎn)：,1.腎血管阻力降低、腎血流量增加腎病 2.增強(qiáng)機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，對(duì)脂質(zhì)代謝無(wú)明顯影響糖尿病 3.不產(chǎn)生耐受性、停藥不反跳 4.抗心肌缺血與保護(hù)作用，防止心肌肥大與血管重構(gòu)左室肥厚,左心功能障礙、心梗,臨床應(yīng)用: 各型高血壓,伴糖尿病及胰島素

7、抵抗,左室肥厚,左心功能障礙、急性心梗高血壓者-首選,注意：輕度血鉀高血鉀傾向患者注意 血管神經(jīng)性水腫少見而嚴(yán)重 頑固性咳嗽停藥原因,卡托普利（captopril,甲巰丙脯酸）,1.-SH對(duì)ACE直接抑制作用、自由基清除作用 2.起效快，口服易受食物影響 3.青霉胺樣反應(yīng) 皮疹、嗜酸細(xì)胞增多、味覺(jué)異?；騿适?依那普利(enalaapril),1.前藥，作用出現(xiàn)緩慢 2.作用比卡托普利強(qiáng)，維持時(shí)間長(zhǎng) 3.口服不受食物影響 4.不良反應(yīng)較少,AT1受體阻斷藥,氯沙坦(losartan),纈沙坦(valsartan),厄貝沙坦( irbesartan),坎地沙坦(candesartan) 強(qiáng)大 持久

8、,替米沙坦( telmisaryan),與ACEI相比的優(yōu)點(diǎn) 1.選擇性強(qiáng)，不影響緩激肽系統(tǒng) 2.對(duì)Ang拮抗更完全，對(duì)ACE途徑及糜蛋白酶 途徑產(chǎn)生的Ang均有作用 3.反饋性引起AngII生成()AT2受體拮抗AT1受體 4.不良反應(yīng)少：無(wú)咳嗽,無(wú)血管神經(jīng)性水腫,氯沙坦（losartan),1.對(duì)AT1受體選擇性阻斷作用 2.用于高血壓治療 3.增加腎血流量，促進(jìn)尿酸排泄 4.逆轉(zhuǎn)左室肥厚和血管增厚 5.不增加對(duì)胰島素的敏感性,三、受體阻斷藥,降壓機(jī)制： （-）心臟1-心率心力 輸出量 （-）腎臟1-腎素分泌 RAS （-）中樞受體-外周交感張力 （-）交感突觸前膜2受體-正反饋-NE分泌

9、,PG合成,適用于： 各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其心率較快的中青年患者或合并心絞痛，老年人高血壓療效相對(duì)較差 不良反應(yīng)： 心動(dòng)過(guò)緩 影響生活質(zhì)量 撤藥綜合癥 禁用：支氣管哮喘、心衰、病竇、傳導(dǎo)阻滯、 糖尿病，外周血管痙攣,分類： 非選擇性受體阻斷藥:普萘洛爾 選擇性1受體阻斷藥：吲哚洛爾、阿替洛爾 、R阻斷藥：拉貝洛爾,各種程度原發(fā)性高血壓 單用或合用 伴高排血量、腎素高者、心絞痛、偏頭痛、焦慮癥,普萘洛爾(propranolol),缺點(diǎn):血脂,非選擇性阻斷1 2受體,注意：個(gè)體差異大，小劑量開始，逐漸增量300mg/d 逐漸減量,好,選擇性1受體阻斷藥: 對(duì)血管、支氣管影響較小 吲哚洛爾：有

10、ISA, 血脂影響小 阿替洛爾:無(wú)ISA,作用時(shí)間長(zhǎng),拉貝洛爾(labetalol),、R阻斷藥,適用于: 各種程度高血壓及高血壓急癥，對(duì)血 脂影響小，老年高血壓患者使用安全,大量: 直立性低血壓 少數(shù):疲乏.眩暈.上腹不適,四、交感神經(jīng)阻滯藥,（一）中樞性抗高血壓藥,可樂(lè)定,甲基多巴,莫索尼定,Clonidine 為咪唑啉類衍生物，化學(xué)名二氯苯胺咪唑啉 【藥理作用】 1 .降壓作用： 特點(diǎn) 起效快，口服吸收良好，降壓效力中等偏強(qiáng)； 用藥過(guò)程中不引起明顯的直立性低血壓； 久用可致水鈉潴留，產(chǎn)生耐受性。 2 鎮(zhèn)靜作用,可樂(lè)定 Clonidine,【降壓作用機(jī)制】 中樞機(jī)制： 1. 選擇性激動(dòng)延腦

11、孤束核次一級(jí)神經(jīng)元(抑制性) 興奮突觸后膜2受體外周交感神經(jīng)活性血壓 2 延髓腹外側(cè)核吻側(cè)端咪唑啉受體外周交感神經(jīng) 活性血壓； 外周機(jī)制：激動(dòng)外周交感神經(jīng)神經(jīng)末梢突觸前膜2受體NA釋放 （負(fù)反饋）血壓 。,【應(yīng)用】 1. 中度高血壓：口服 2 .高血壓危象：靜脈點(diǎn)滴 3.嗎啡類藥物所致戒斷癥狀,莫索尼定 ( moxonidine) 選擇性(+)1咪唑啉受體,外周交感活性血壓 降壓弱 可逆轉(zhuǎn)心肌肥厚 不良反應(yīng)少：無(wú)鎮(zhèn)靜、無(wú)便秘,二. 血管平滑肌擴(kuò)張藥,擴(kuò)張小A : 肼屈嗪 擴(kuò)張小A、小V: 硝普鈉,缺點(diǎn)： 1.激活交感神經(jīng)心率加快 誘發(fā)心絞痛 2.腎素和醛固酮分泌水鈉潴留 3.久用易產(chǎn)生耐受性

12、+利尿藥及受體阻斷藥,硝普鈉(sodium nitroprusside),降壓作用 特點(diǎn)：降壓迅速、強(qiáng)大、短暫,機(jī)制：+血管內(nèi)皮c釋放NO (+)GCcGMP -舒張平滑肌,酶,鳥苷酸環(huán)化,應(yīng)用 高血壓危象（首選）、急性心衰 、急性心梗、 麻醉時(shí)控制血壓,不良反應(yīng)及注意 1.惡心、嘔吐、精神不安 2.久用氰化物或硫氰化物硫代硫酸鈉防治 3.現(xiàn)用現(xiàn)配,避光! 監(jiān)測(cè)血壓，控制滴速,硝普鈉(sodium nitroprusside),(-)1 (-)2 擴(kuò)張小A、V 優(yōu)點(diǎn) 1.不引起反射性心率 2.降低血脂 TC TG LDL HDL 用于輕中度高血壓,四、1受體阻斷藥哌唑嗪(prazosin),不良反應(yīng),首劑現(xiàn)象,防:首劑減半用0.5mg 臥位或睡前,五.NE神經(jīng)末梢阻滯藥,利血平 胍乙啶,促使血管平滑肌細(xì)胞膜ATP敏感性鉀通道開放K+外流細(xì)胞膜超極化電壓依賴性鈣通道難以激活Ca2+內(nèi)流血管擴(kuò)張 BP 。,六、鉀通道開放藥 potassium channel openers,【降壓機(jī)制】,缺點(diǎn)： 反射性引起交感活性增加，水鈉潴留 利尿藥和R阻斷藥 多毛癥,米諾地爾(minoxidil) 長(zhǎng)壓定 吡那地爾(pinacidil),1. 根據(jù)病情選藥。 2. 根據(jù)合并癥選藥。 3.