腎動(dòng)脈狹窄的診斷和治療.ppt

1、腎動(dòng)脈狹窄的診斷和治療,錢永,引言,腎動(dòng)脈狹窄(RAS)是繼發(fā)性高血壓的最常見原因之一。 多發(fā)性大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化和肌纖維發(fā)育不良是RAS的常見原因。 在20世紀(jì)90年代前，大動(dòng)脈炎是我國(guó)腎動(dòng)脈狹窄的首位原因。但近十幾年來，動(dòng)脈粥樣硬化性RAS已取代大動(dòng)脈炎成為目前RAS的首要病因。,流行病學(xué),年齡65歲的人群中有診斷意義的RAS總發(fā)生率約為6.8%，男性高于女性。 腎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是一種進(jìn)行性的疾病。重度狹窄、合并有糖尿病或嚴(yán)重高血壓的患者更易發(fā)生腎動(dòng)脈閉塞。,RAS的后果,腎血管性高血壓: RAS導(dǎo)致腎臟缺血刺激腎素分泌，引起機(jī)體腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活化，外周血管收縮，水鈉

2、潴留而形成腎血管性高血壓，可導(dǎo)致腦出血、心衰、失明 等多種嚴(yán)重并發(fā)癥。,RAS的后果,缺血性腎病: RAS導(dǎo)致腎臟缺血引 起腎小球缺血性皺縮及硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化而形成缺血性腎病。表現(xiàn)為腎臟萎縮，進(jìn)展性腎功能不全，最終發(fā)展成尿毒癥，需要透析治療。,RAS的后果,心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加: RAS患者由于較高水平的血管緊張素，使周圍血管收縮，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈缺血、心肌梗死。 反復(fù)發(fā)作的肺水腫,提示RAS的臨床情況,以下幾種高血壓表現(xiàn) 在30歲之前出現(xiàn)高血壓或35歲之后出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓 急進(jìn)性高血壓 頑固性高血壓 惡性高血壓,提示RAS的臨床情況,當(dāng)應(yīng)用ACEI或ARB類藥物出現(xiàn)新發(fā)的氮質(zhì)血癥或腎功

3、能惡化（血肌酐升高大于50%）。 存在難以解釋的腎萎縮或雙側(cè)腎臟大小差距超過1.5cm。 突然出現(xiàn)的難以解釋的肺水腫。,診斷手段,腎臟超聲可以作為初步篩查手段 計(jì)算機(jī)斷層掃描血管顯像（CTA）或磁共振動(dòng)脈成像（MRA）敏感度和特異度均高，但對(duì)病變程度常有夸大。 選擇性腎動(dòng)脈造影是診斷腎動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)” 。,治療,內(nèi)科藥物治療 ACEI、ARB可以有效治療單側(cè)RAS引起的高血壓。 在患有雙側(cè)RAS、孤立腎的RAS或失代償性的充血性心力衰竭的患者中應(yīng)用ACEI、ARB有可能導(dǎo)致急性腎衰竭。 鈣離子拮抗劑、受體阻滯劑也被證明有效。,介入治療,介入治療是RAS的首選治療措施 介入治療包括腎動(dòng)脈球囊

4、擴(kuò)張成形術(shù)和血管內(nèi)支架置入成形術(shù)。,介入治療適應(yīng)癥,有顯著血流動(dòng)力學(xué)異常、合并下述情況的RAS患者：急進(jìn)性高血壓、頑固性高 血壓、惡性高血壓、合并不明原因單側(cè)腎臟縮小的高血壓以及不耐受藥物治療的高血壓,介入治療適應(yīng)癥,合并進(jìn)展性慢性腎臟疾病的雙側(cè)RAS或孤立腎的RAS患者 有顯著血流動(dòng)力學(xué)意義的RAS患者以及合并RAS的不明原因、復(fù)發(fā)性充血性心力衰竭或不明原因的突發(fā)肺水腫患者 合并不穩(wěn)定性心絞痛的、有血流動(dòng)力學(xué)意義的RAS患者,介入治療禁忌癥：,狹窄腎動(dòng)脈發(fā)生于主動(dòng)脈瘤或嚴(yán)重病變部位 腎動(dòng)脈瘤 靶腎臟萎縮，如腎臟長(zhǎng)度6cm 中等程度以上腎功能損害，如血肌酐225umol/L 難以通過的閉塞性病

5、變 伴有其他嚴(yán)重疾患，預(yù)后差,圍手術(shù)期用藥,術(shù)前氯吡格雷300mg/日，阿司匹林300mg /日，4-5天。 術(shù)后氯吡格雷75mg/日，常規(guī)12個(gè)月，最短也要維持3個(gè)月；阿司匹林100mg /日，終生服用。 所有患者均選用非離子型造影劑，對(duì)腎功能不全患者術(shù)前、術(shù)后小量輸注碳酸氫鈉。 對(duì)腎功能不全患者術(shù)前2天起給予小劑量DA(1-2ug/kg.min)，配合水化療法(1500-2000ml/日入量)至術(shù)后72h。,并發(fā)癥的處理,穿刺部位血腫或假性動(dòng)脈瘤形成：需要熟悉解剖入路及有效壓迫 一過性腎動(dòng)脈痙攣：避免反復(fù)刺激，可予利多卡因等解痙 腎功能損傷：宜選用非離子型造影劑，用量要小，術(shù)前、術(shù)后充分水

6、化 支架置入后移位、脫落、再狹窄、再閉塞等：要求操作準(zhǔn)確，規(guī)范應(yīng)用抗血小板聚集及抗凝藥。,臨床療效,治愈：即停用降壓藥，舒張壓低于90mmHg。 好轉(zhuǎn)：不增加降壓藥量舒張壓低于90mmHg；舒張壓高于90mmHg低于110mmHg，但與術(shù)前比較降低至少15mmHg，用藥方案同前或減量。 無效：除上述情況外的其他病例。 腎功能改善的標(biāo)準(zhǔn)是血漿肌酐降低至正?；蜉^術(shù)前比較降低20%。,術(shù)后隨訪內(nèi)容,臨床事件，包括病人的死亡率、心血管死亡和非致命性心血管事件。 血壓的波動(dòng)情況 腎功能評(píng)價(jià)，不僅觀察肌酐清除率絕對(duì)值的變化，還應(yīng)觀察其曲線變化。,高血壓的預(yù)防與健康管理,高血壓是導(dǎo)致腦卒中、冠心病等心腦血管

7、疾病的第一危險(xiǎn)因素，具有極高的致殘率和病死率，還能使其他疾病惡化。高血壓醫(yī)療費(fèi)用昂貴：我國(guó)每年新發(fā)150萬腦卒中和75萬冠心病患者，按照每例溶栓費(fèi)30006500元、心梗治療費(fèi)2萬元計(jì)算，消耗衛(wèi)生資源的數(shù)量十分龐大。,高血壓的預(yù)防與健康管理,我國(guó)居民中存在著明顯的高血壓知曉率、服藥率和控制率低的狀況。2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查結(jié)果顯示：成年人高血壓知曉率為30.2，治療率為24.7，控制率僅為6.1。 相比之下，美國(guó)經(jīng)過實(shí)施多年的高血壓教育規(guī)劃，高血壓的知曉率已達(dá)到69，服藥率達(dá)到53，控制率達(dá)到35；日本比美國(guó)高血壓的三率更高，日本政府將控制高血壓和腦卒中作為提高國(guó)民健康水平、降低高額醫(yī)療

8、費(fèi)用的主要措施，經(jīng)過多年的努力，高血壓和腦卒中發(fā)病有所降低，人均壽命達(dá)世界第一。,高血壓的預(yù)防與健康管理應(yīng)從以下幾個(gè)方面展開：,限制鈉鹽攝入量； 增加新鮮蔬菜、瓜果的攝入，補(bǔ)充鉀、鎂離子； 限制飲酒及戒酒； 減輕體重； 適度的體力活動(dòng)和體育運(yùn)動(dòng)； 其他包括戒煙、保持良好的心理狀態(tài)等。,限制鈉鹽攝入量,限制鈉鹽攝入的方法：盡量少吃較咸的食品，如咸魚、香腸、腌菜、咸鴨蛋等；改變烹調(diào)方法，減少烹調(diào)用鹽和少用含鹽的調(diào)料；改變飲食習(xí)慣：吃面條時(shí)，面湯中含鹽量很高（56g/大碗），如只吃面，將面湯剩下，可大幅度降低食鹽的攝入量；此外，培養(yǎng)喝茶、喝粥的習(xí)慣，減少喝咸湯的次數(shù),增加新鮮蔬菜、瓜果的攝入，補(bǔ)充鉀

9、、鎂離子,有報(bào)道表明，素食者的血壓通常比一般人低。最近美國(guó)的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（DASH試驗(yàn)）也表明，富含蔬菜和水果的飲食有明顯的降壓作用（8周收縮壓降低7mmHg）。新鮮蔬菜、瓜果富含鉀、鎂離子，在限制鈉鹽的同時(shí)，適量增加鉀和鎂的攝入量，能促進(jìn)腎臟排鈉，減少鈉水在體內(nèi)潴留，起到預(yù)防和降低血壓的作用。 對(duì)于高血壓伴腎功能障礙者，大量攝入蔬菜水果可能引起高鉀血癥，應(yīng)予以注意。,減輕體重適度的體力活動(dòng)和體育運(yùn)動(dòng),高血壓健康管理的程序,一般情況調(diào)查（年齡、性別、身高、體重、腰圍）及血壓測(cè)定；以6個(gè)月測(cè)量1次為宜。 基本資料收集： 對(duì)收集到的基本資料進(jìn)行分析評(píng)估，發(fā)現(xiàn)主要的危險(xiǎn)因素，開展生活方式指導(dǎo)； 對(duì)生活方式指導(dǎo)效果的評(píng)估，一般以2個(gè)月為宜。,對(duì)生活習(xí)慣進(jìn)行評(píng)估；,1.關(guān)于口味咸淡的評(píng)估； 因?yàn)槭雏}90經(jīng)尿排出（每天攝入食鹽總量24小時(shí)尿中氯化鈉含量90）， 理想的食鹽攝入量應(yīng)控制在每天6g以下。 2.總能量攝入情況評(píng)估，參考標(biāo)準(zhǔn)是理想總能量攝入理想體重生活強(qiáng)度; 理想體重22身高（m）2；生活強(qiáng)度：輕度25，中度30，重35。,對(duì)生活習(xí)慣進(jìn)行評(píng)估,3.在進(jìn)行身體活動(dòng)指導(dǎo)時(shí)，推薦每周消耗2000kcal能量，大約每天300kcal，對(duì)體重為60kg的成年人，走1萬步大約消耗300kcal能量。因此，大概的標(biāo)