內(nèi)分泌常見疾病及常用試驗

1、內(nèi)分泌常見疾病及常用檢查,袁轉(zhuǎn)興,下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)HPA軸的功能檢查,一、尿17-羥皮質(zhì)類固醇（17-OHCS）及尿17-酮類固醇（17-KS）測定,17-OHCS：皮質(zhì)醇代謝產(chǎn)物（25-40%） 17-KS：雄性激素代謝產(chǎn)物,女性：腎上腺 男性：2/3腎上腺 1/3睪丸,二、血漿總皮質(zhì)醇PTF生理曲線：皮質(zhì)醇由腎上腺分泌，受促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的調(diào)控，具有晝夜節(jié)律變化，高峰時間在68am，最低值在午夜112am 尿游離皮質(zhì)醇UFF：在皮質(zhì)醇增多癥時，皮質(zhì)醇的增加超過皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白（CBG）的結(jié)合能力，使大量游離皮質(zhì)醇通過腎小球濾出，導(dǎo)致尿游離皮質(zhì)醇明顯增多。 血漿ACTH：

2、 ACTH分泌有晝夜節(jié)律變化，清晨最高，午夜最低，ACTH受促上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）調(diào)控，皮質(zhì)醇在下丘腦和垂體水平反饋抑制ACTH分泌。,三、地塞米松抑制試驗,原理：診斷各種原因的皮質(zhì)醇增多癥 午夜1mg地塞米松抑制試驗 方法：試驗當(dāng)日8am測血皮質(zhì)醇作為對照，12pm服地塞米松1mg ，(服藥前抽血測0AM血皮質(zhì)醇)，次晨8am再測血皮質(zhì)醇作為抑制值。 臨床意義：主要用于鑒別正常人與皮質(zhì)醇增多癥。正常人或單純性肥胖抑制后血皮質(zhì)醇比對照值下降50%以上，皮質(zhì)醇增多癥抑制率50%。,三、地塞米松抑制試驗,大、小劑量地塞米松抑制試驗 方法：試驗前2日各收集24小時尿測游離皮質(zhì)醇并于試驗日（

3、第三日）晨測血皮質(zhì)醇作對照，試驗日從8am起服地塞米松0.75 mg，q8h，連服2日，第五日地塞米松劑量加大為2 mg，q6h，連服2日。試驗日留24小時尿游離皮質(zhì)醇并于第五、七日晨8 am抽血測血皮質(zhì)醇作抑制值。,臨床意義：1）小劑量地塞米松抑制試驗：鑒別皮質(zhì)醇增多癥與正常人或單純肥胖病人。皮質(zhì)醇增多癥不論是由垂體瘤、腎上腺瘤或癌還是由異位腫瘤所致，服用地塞米松第2日不被抑制或抑制不到基線值的50%以下，而正常人或單純肥胖病人可被抑制到基線值的50%以下； 2）大劑量地塞米松抑制試驗：主要用于鑒別皮質(zhì)醇增多癥的病因。結(jié)果判斷：無論以血皮質(zhì)醇或尿游離皮質(zhì)醇作為判斷指標(biāo)，若抑制值50%提示可被

4、抑制，病因方面考慮柯興病，50%提示不被抑制，考慮腎上腺腺瘤或癌或腎上腺結(jié)節(jié)樣增生。,胰島素低血糖興奮試驗,方法：空腹?fàn)顟B(tài)，劑量范圍胰島素0.05-0.15U/Kg，用生理鹽水稀釋后靜推，分別在0、30、60、90和120分鐘抽血查血糖、GH，ACTH和皮質(zhì)醇。 臨床意義：胰島素可以使血糖水平下降，導(dǎo)致低血糖，低血糖可以通過興奮生長激素釋放激素和抑制生長抑素使生長激素（GH）分泌增加，同時可刺激促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，使皮質(zhì)醇水平增高，用于懷疑腺垂體功能低下，特別是儲備功能不足的病人，正常人ACTH升高2-3倍，皮質(zhì)醇升高190nmol/L以上，峰值500nmol/L提示儲備功能正常。垂體前葉

5、功能衰竭，無升高反應(yīng)。,原發(fā)性醛固酮增多癥的功能檢查,一、24小時尿鈉鉀及血、尿醛固酮測定： 目的：用于證實是否為醛固酮增多癥,二、醛固酮臥立位試驗 目的：鑒別原發(fā)性醛固酮增多癥的病因，是腫瘤或特發(fā)性醛固酮增多癥。 正常人：8 am臥床至12 N，血醛固酮水平隨ACTH分泌節(jié)律下降，立位則醛固酮水平因腎相對缺血而上升（超過基礎(chǔ)值的3350%）； 腺瘤患者：基礎(chǔ)血漿醛固酮明顯升高，取立位后無明顯升高反而下降； 增生患者：基礎(chǔ)血漿醛固酮輕度升高，立位明顯升高。,方法：第一天：臥位醛固酮測定試驗 1試驗前一天晚10pm至次日中午12N病人需要絕對臥床休息。 28am抽血測血醛固酮（基礎(chǔ)）。 3抽血后

6、病人需絕對臥床休息4小時至中午12N。 412N抽血測血醛固酮（對照）。 第二天：立位醛固酮測定試驗 1試驗前一天晚10pm至次日上午8am需絕對臥床休息。 28am抽血測血醛固酮（基礎(chǔ)）。 3抽血后病人需起床站立或行走4小時至中午12N。 412N抽血測血醛固酮（對照）。,三、腎素醛固酮臥立位試驗 目的：鑒別醛固酮增多癥是原發(fā)性還是繼發(fā)性 原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛癥）的診斷和病因分析，臥位測定值用于確定有無原醛癥，原醛癥的特征為低腎素高醛固酮。站位測定值主要用于原醛癥的病因診斷，由醛固酮瘤所致，站位后醛固酮濃度不升高或有所下降。由特發(fā)性醛固酮增多癥（雙側(cè)腎上腺增生）所致，站位后醛固酮濃度升高

7、（30%）。 繼發(fā)性醛固酮增多癥，特點是高腎素高醛固酮,方法：1前一天晚上10pm至試驗結(jié)束禁食禁水。當(dāng)天5：00am病人起床洗漱、排空膀胱等。 25：30Am平躺，病人需絕對臥床休息2小時。 37：30抽血測腎素、血管緊張素和醛固酮（基礎(chǔ)）。 4病人需起床站立或行走2小時。 59：30抽血測腎素、血管緊張素和醛固酮（激發(fā)）,四、卡托普利試驗 目的：正常人卡托普利抑制試驗后血醛固酮通常下降大于30%而在原醛癥患者中，血醛固酮不受抑制。 方法：坐位或站位1小時后口服50mg卡托普利，在服用前及服用后1小時和2小時測定血漿腎素活性、醛固酮、皮質(zhì)醇，試驗期間患者要求始終保持坐位。,五、鹽水負(fù)荷試驗：

8、 目的：原發(fā)性醛固酮增多癥的確診試驗 試驗后血醛固酮大于100pg/ml支持原醛癥診斷，小于50pg/ml不支持原醛癥，如介于兩者之間，必須結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，實驗室檢查及影像學(xué)等綜合評價 方法：患者在進(jìn)行試驗前必須臥床休息1小時，之后4小時內(nèi)勻速靜滴2L0.9%生理鹽水，試驗在早上8點開始進(jìn)行，整個過程中需監(jiān)測血壓和心率變化，在輸注前及輸注后分別采血檢測血漿腎素活性、醛固酮、皮質(zhì)醇及血鉀。,安體舒通試驗,原理：安體舒通能拮抗醛固酮對腎小管的作用，可引起儲鉀排鈉和降低血壓的作用。 方法：予鈉鉀平衡飲食（鈉160mmol/ d ，鉀60 mmol/d）一周，每日測基礎(chǔ)血壓，于最后3天每日采血測鈉

9、、鉀，24小時尿鈉、鉀，尿pH值。然后仍在上述飲食條件下，每日予安體舒通320400mg，分3次口服，連續(xù)12周，每日測血壓并于每周最后3天重復(fù)上述實驗室檢查。 臨床意義：原醛患者血壓下降，血鉀上升，pH下降，尿鉀減少，尿pH變?yōu)樗嵝浴Ｈ鐬槟I臟疾患引起則安體舒通不起作用。,腎上腺髓質(zhì)功能檢查,一、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物尿3甲氧基4羥基苦杏仁酸VMA的測定及血兒茶酚胺的測定 兒茶酚胺包括腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺 在嗜鉻細(xì)胞瘤時，兒茶酚胺合成增加，并進(jìn)入血液循環(huán)，測定血中兒茶酚胺濃度可用于嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷 VMA是兒茶酚胺的終末代謝產(chǎn)物，嗜鉻細(xì)胞瘤時兒茶酚胺產(chǎn)生增多，進(jìn)一步代謝為VMA,入血

10、后經(jīng)尿排出,二、激發(fā)試驗：血壓不高時（BP21.3/13.3 kPa（160/100mmHg）的患者則不宜做此試驗。,2.胰高糖素試驗 方法：受試者應(yīng)空腹10小時以上，并停服所有藥物，在冷加壓試驗后患者血壓下降至基礎(chǔ)值時，或血壓正常者安靜平臥狀態(tài)下，于一側(cè)上臂測血壓，另一側(cè)行靜脈穿刺并點滴生理鹽水以保持靜脈通道，待血壓穩(wěn)定后，快速靜脈內(nèi)注射胰高糖素1mg注完后每30秒中測血壓一次，連續(xù)5分鐘，以后每分鐘測一次，連續(xù)10分鐘。 臨床意義：適用于臨床疑診為嗜鉻細(xì)胞瘤而患者血壓不高時。嗜鉻細(xì)胞瘤患者在靜脈注射胰高糖素后15秒鐘左右血壓顯著升高，與冷加壓試驗比較，升壓反應(yīng)較冷加壓試驗最高血壓高2.7/

11、2.0kPa（20/15mmHg）。,三、抑制試驗：血壓高時（BP170/110mmHg） 立其丁試驗 目的：適用于疑診嗜鉻細(xì)胞瘤而血壓持續(xù)升高者； 方法：1.病人靜臥10分鐘，建立一條靜脈通道（用藥、搶救備用以防意外）。每分鐘測血壓一次，連續(xù)5分鐘，了解其基礎(chǔ)值。注意備好升壓藥物去甲腎上腺素2支。 2.在血壓穩(wěn)定后，用立其?。ǚ油桌鳎?mg從輸液管內(nèi)注入，注入藥物時應(yīng)歷時1分鐘。30秒測1次共3分鐘，以后每分鐘測血壓一次共7分鐘。無降壓，再靜脈注入5mg. 3.試驗同時留取2小時尿測VMA/Cr 陽性結(jié)果為血壓較基礎(chǔ)血壓下降35/25 mmHg。,下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能檢查,促甲狀腺

12、激素釋放激素TRH興奮試驗 注射TRH，測定血清TSH，了解垂體及甲狀腺的儲備功能，鑒別原發(fā)性，繼發(fā)性或三發(fā)性甲狀腺功能減退癥。 基礎(chǔ)代謝率測定 FT3，F(xiàn)T4，TSH，TGAb，TMAb，TPOAb測定 甲狀腺吸I131率 T3抑制試驗 鑒別單純性甲狀腺腫和甲亢以及治療后復(fù)查,下丘腦-垂體-性腺軸的功能檢查,一、性激素及LH、FSH的測定 二、GnRH興奮試驗達(dá)必佳試驗 目的：用于評價下丘腦-垂體-性腺軸功能狀態(tài)的價值,主要用于區(qū)分低促性腺激素性性腺功能減退患者和體質(zhì)性青春期延遲的患者。 試驗方法：空腹?fàn)顟B(tài)時肌注或皮下注射達(dá)必佳100g,在注射藥物前15、0min及注射后15、30、60和9

13、0，120 min靜脈取血,測定血漿FSH和LH水平。 結(jié)果分析：LH與FSH峰值在女性為基礎(chǔ)值的3倍以上，男性為2倍左右。無反應(yīng)或低反應(yīng)提示為垂體前葉功能減退；峰值出現(xiàn)于60-90分鐘為延遲反應(yīng)，提示為下丘腦病變。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥CAH者注射后LH反應(yīng)正?；虺蔬^度反應(yīng),三、絨毛膜促性腺激素HCG興奮試驗 目的：HCG主要含有LH的活性，能興奮睪丸間質(zhì)細(xì)胞分泌睪酮。用于判斷睪丸對促性腺激素敏感性。 試驗方法：分別在試驗第一，二，三日上午8時肌肉注射HCG2000U，分別在第一天注射前，第一天注射后24，48，72，96H在前臂采血作睪酮測定，每次采血時間都在上午8時，肌注HCG前。,生長

14、激素GH分泌功能檢查,生長激素（GH）分泌特點：濃度低，晝夜變化大 興奮試驗 抑制試驗,胰島素低血糖 精氨酸 左旋多巴,葡萄糖 阿托品（略）,胰島素低血糖興奮試驗 原理：注射胰島素以造成低血糖（7ug/L，如生長激素缺乏時常3ug/L。介于3-7ug/L提示垂體生長激素儲備功能不足。,二、精氨酸興奮試驗 原理：直接刺激垂體分泌GH 方法： 禁食過夜，晨臥床進(jìn)行，精氨酸以0.5g/Kg體重，用生理鹽水稀釋到250ml,30min內(nèi)靜點完。分別抽取0.30.60.90.120min血GH測定。 臨床意義： 正常兒童GH峰值7ug/L或比基礎(chǔ)值升高3倍，峰值60-120min. 生長激素缺乏時常3u

15、g/L 介于3-7ug/L提示垂體生長激素儲備功能不足,左旋多巴-吡啶斯的明興奮試驗 原理：左旋多巴是多巴胺的前體物質(zhì)，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為多巴胺或正腎上腺素，興奮下丘腦-垂體，刺激生長激素釋放激素(GHRH)-GH的釋放。 吡啶斯的明通過抑制膽堿脂酶提高中樞神經(jīng)乙酰膽堿水平，刺激垂體GH釋放。 方法：禁食過夜，臥床休息。口服吡啶斯的明2mg/Kg體重，左旋多巴0.5g(成人)，兒童10mg/Kg體重(體重15Kg口服0.125g，15-30Kg口服0.25g，大于30Kg口服0.5g)。分別于0、30、60、90、120min抽血查GH。 臨床意義： 正常值: 正常兒童服藥吡啶斯的明后2-3小時GH

16、水平大于7ug/l。服左旋多巴后，血清GH升高大于3ug/L。 垂體GH缺乏患者血清GH小于3ug/L或無反應(yīng)?？梢纱贵w侏儒患者。,葡萄糖抑制試驗： 原理：正常情況下高血糖可抑制生長激素（GH）分泌，而GH瘤自主分泌GH，不受高血糖抑制。 方法：夜間禁食，早晨口服75克葡萄糖，分別在0、30,60,90,120min 取血，測GH。 臨床意義：正常參考值：在服糖后2小時GH 2g/ L.用于GH瘤的診斷和治療后評價，GH瘤病人服糖后2小時GH5g/ L，但某些GH瘤病人服糖后GH水平可抑制到5g/ L，一些急慢性疾病和應(yīng)激患者，GH不受抑制。,催乳素PRL分泌功能檢查,一、TRH興奮催乳素試驗

17、 二、甲氧普胺（胃復(fù)安）興奮試驗 空腹?fàn)顟B(tài)，甲氧普胺10mg im； 0，30，60，90，120抽血查PRL 三、氯丙嗪興奮試驗 四、催乳素分泌抑制試驗（左旋多巴500mg） 鑒別不同病因和了解垂體儲備功能和反應(yīng)能力有一定幫助。催乳素瘤患者興奮試驗時呈睇下水平，抑制試驗則不被抑制。,抗利尿激素分泌功能檢查,禁水加壓試驗 原理：正常人禁水后滲透壓升高，血容量下降，刺激抗利尿激素（ADH）的分泌，結(jié)果尿量減少，尿滲透壓升高，血滲透壓保持基本不變。 中樞性尿崩癥因缺乏ADH和腎性尿崩癥對ADH不反應(yīng)，禁水后仍排出大量低滲尿，血滲透壓升高。 方法：禁水時間視病情輕重而定，一般在6小時或更長，試驗前查

18、體重、血壓、血滲透壓和尿滲透壓，可同時采血測ADH，試驗從清晨開始，禁水后每小時查體重、血壓、尿滲透壓和記尿量，當(dāng)兩次尿滲透壓差30 mmol/(kgH2O)時（表明體內(nèi)抗利尿激素分泌已達(dá)最大量），查血滲透壓（可同時查ADH），皮下注射垂體后葉素5單位，再觀察2小時，每小時查血、尿滲透壓和記尿量。,禁水加壓試驗 臨床意義：用于鑒別精神性多飲與尿崩癥，區(qū)別尿崩癥為完全性還是部分性，中樞性還是腎性 正常人和精神性多飲病人禁水后，尿量明顯減少，血壓、體重和血滲透壓變化不大，尿滲透壓逐漸增加，超過血滲透壓，可達(dá)800mmol/L以上，注射垂體后葉素后，尿滲透壓上升不超過5%。精神性多飲病人如果大量飲水

19、時間較長，由于長期ADH被抑制以及腎髓質(zhì)低滲，尿滲透壓不一定能上升，其結(jié)果類似部分性尿崩癥。當(dāng)鑒別困難時，可囑病人先限水24周后，再重復(fù)上述試驗。,禁水加壓試驗 臨床意義： 完全性尿崩癥病人禁水后，由于繼續(xù)大量排尿，血滲透壓上升，可大于300 mmol/(kgH2O)，而尿滲透壓低于血滲透壓，注射垂體后葉素后，尿滲透壓較注射前增加50%以上。 部分性尿崩癥患者禁水后血滲透壓一般不超過300 mmol/(kgH2O)，尿滲透壓可大于血滲透壓，注射垂體后葉素后尿滲透壓上升10%，或增加值80 mmol/(kgH2O)。 腎性尿崩癥患者禁水后尿滲透壓無明顯上升，注射垂體后葉素后尿滲透壓仍無明顯上升。

20、,胰島素內(nèi)分泌功能檢查,一、口服葡萄糖糖耐量試驗（OGTT） 原理：在正常人空腹?fàn)顟B(tài)下，口服葡萄糖后可刺激胰島素分泌，使血糖不會過高，在糖耐量減低或糖尿病患者，由于胰島素分泌缺陷和胰島素抵抗，服糖后血糖可明顯升高。 方法： 禁食12-14小時，早晨空腹采靜脈血2ml，測血糖，口服75克葡萄糖（溶入200-300ml水中），3-5分鐘內(nèi)全部服完，記錄開始服糖時間，在服糖后30min，2小時（2小時的血糖值是診斷糖耐量異?；蛱悄虿〉闹匾笜?biāo)）采靜脈血2ml，測血糖，必要時可采服糖后第1、2、3、4小時的血。 正常參考值： 空腹靜脈血漿血糖 6.1mmol / L 服糖2小時靜脈血漿血糖7.8 mm

21、ol / L,臨床意義 糖耐量減低的診斷： 空腹靜脈血漿血糖 7.0mmol /L 2小時靜脈血漿血糖7.8mmol/L，11.1mmol/L 糖尿病的診斷： 空腹靜脈血漿血糖7.0mmol/L 2小時靜脈血漿血糖11.1mmol/L 妊娠糖尿病的診斷可按WHO的標(biāo)準(zhǔn)， 口服75g葡萄糖，診斷界值：空腹、1小時、2小時血糖值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L（92mg/dl、180mg/dl、103mg/dl），任何一項血糖值達(dá)到異常界值即可確診。,靜脈葡萄糖耐量試驗IVGTT 原理：第一相通常發(fā)生在前10min，峰值出現(xiàn)在4min。第二相在靜推葡萄糖后2min開始出現(xiàn)，于10min后變得顯著，升高緩慢，并依賴于血糖濃度 方法：留取基礎(chǔ)血樣后，在1-3min內(nèi)靜脈推注50%葡萄糖50ml。在另一手臂分別抽取1，2，4，6，10min血樣測胰島素或者C肽，血糖。 臨床意義：在早期2型糖尿病患者中胰島素第一相分泌是缺乏的，第二相仍正常，但到了病程后期第二相分泌也較低