中醫(yī)外科考試重點(diǎn)肛腸血管

1、2013.12.29.(這個(gè)是根據(jù)本科上課的重點(diǎn)整理的，大家認(rèn)真復(fù)習(xí)相信考試沒(méi)問(wèn)題的哈，加油吧親 )肛門直腸疾病*1直腸的位置 走行：直腸全長(zhǎng)1214cm，上端約在第三骶椎平面與乙狀結(jié)腸相接，下端在尾骨尖稍上方與肛管相連，其上下兩端狹小，中間部分膨大，膨大部分稱為直腸壺腹。直腸沿骶尾骨彎曲前下方下行，與肛管形成了一個(gè)近似90的角，稱肛直角。直腸腔內(nèi)有3個(gè)半月板形的皺襞，稱為直腸瓣，其主要作用是防止糞便的逆行。2肛門括約肌分為內(nèi)括約肌和外括約肌。內(nèi)括約肌是直腸環(huán)肌在下端的增厚部分，圍繞肛管的上部，是不隨意肌，有協(xié)助排便作用。外括約肌分皮下部、淺部和深部。肛管長(zhǎng)約3cm。肛瓣與直腸柱的基底在直腸與

2、肛管交界處形成一條不整齊的交界線，稱為齒線。齒線上、下的組織結(jié)構(gòu)明顯不同，是臨床上的重要標(biāo)志線。其主要區(qū)別如表121： 齒線上、下解剖的比較 部位 齒線以上 齒線以下 組織 黏膜 皮膚動(dòng)脈供應(yīng) 直腸上、下動(dòng)脈 肛管動(dòng)脈靜脈回流 直腸上靜脈叢回 直腸下靜脈叢 流入門靜脈 回流下腔靜脈神經(jīng)支配 植物神經(jīng)支配， 陰部?jī)?nèi)神經(jīng)支配 無(wú)痛覺(jué) 疼痛敏感淋巴回流 腹主動(dòng)脈周圍 腹股溝淋巴結(jié) 或髂內(nèi)淋巴結(jié) 或髂外淋巴結(jié) *3肛管直腸環(huán) 外括約肌的深淺二部圍繞直腸縱肌2肛門內(nèi)括約肌并聯(lián)合肛提肌的恥骨直腸肌，環(huán)繞肛管直腸連接處，組成一肌環(huán)，稱為肛管直腸環(huán)，手術(shù)時(shí)切斷該環(huán)將引起肛門失禁。4肛管和直腸周圍有五個(gè)大間隙：

3、2個(gè)骨盆直腸間隙，2個(gè)坐骨直腸間隙，1個(gè)直腸后間隙2個(gè)骨盆直腸間隙，位于肛提肌上，腹膜反折以下，直腸的兩側(cè)。1個(gè)直腸后間隙，位于骶骨前面與直腸后方之間，兩側(cè)與骨盆直腸間隙以直腸側(cè)韌帶相隔，間隙內(nèi)有骶神經(jīng)叢和交感神經(jīng)支以及直腸下動(dòng)脈及骶中動(dòng)脈。2個(gè)坐骨直腸間隙，位于肛管兩側(cè)，肛提肌下方，坐骨、閉孔內(nèi)肌的內(nèi)側(cè)，間隙內(nèi)有肛門動(dòng)脈及神經(jīng)。在肛管的前方和后方，感染的膿液可以由1個(gè)坐骨直腸窩至對(duì)側(cè)坐骨直腸窩，形成蹄鐵型膿腫。 5肛管直腸部位的血液供應(yīng)主要來(lái)自4支動(dòng)脈：直腸上、下動(dòng)脈，肛門動(dòng)脈，骶中動(dòng)脈。6肛管和直腸的主要功能是排泄糞便、分泌黏液、吸收水分和部分藥物7肛門直腸疾病的的治病因素常見(jiàn)有風(fēng)、濕、熱

4、、氣虛、血虛等。8 肛門直腸疾病常見(jiàn)的癥狀有便血、腫痛、脫垂、流膿、便秘、分泌物等。9 辨部位 肛門病的部位常用膀胱截石位表示，以時(shí)鐘面的十二等分標(biāo)記法，將肛門分成12個(gè)部位。會(huì)陰部正中稱12點(diǎn)，骶尾部正中稱6點(diǎn)，左側(cè)中點(diǎn)稱3點(diǎn)，右側(cè)中點(diǎn)稱9點(diǎn)，其余依次類推。 內(nèi)痔好發(fā)于肛門齒線以上3、7、11點(diǎn)處；贅皮外痔多發(fā)生于6、12點(diǎn)處；環(huán)形的結(jié)締組織性外痔多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦；血栓外痔好發(fā)于肛緣3、9點(diǎn)處；肛裂好發(fā)于6、12點(diǎn)處。 過(guò)3、9點(diǎn)作一連線，肛瘺瘺管外口發(fā)生于連線上方的，其管道多為直行；發(fā)生于下方的，其管道往往彎曲，且其內(nèi)口多在6點(diǎn)附近；凡瘺管外口距肛緣近的，其管道亦短(直通向肛內(nèi))，凡肛瘺外口距

5、肛緣較遠(yuǎn)的，則其管道亦長(zhǎng)；環(huán)肛而生的肛瘺，其內(nèi)口往往在6點(diǎn)附近。第一節(jié)痔*1、痔：是直腸末端黏膜下和肛管皮下的靜脈叢發(fā)生擴(kuò)大曲張所形成的柔軟靜脈團(tuán)或肛管下端皮下血栓形成或增生的結(jié)締組織，俗稱痔瘡。分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。*2、內(nèi)痔：是指肛門齒線以上，直腸末端黏膜下的痔內(nèi)靜脈叢擴(kuò)大曲張和充血所形成的柔軟靜脈團(tuán)。好發(fā)于截石位的3、7、11點(diǎn)處，又稱為母痔區(qū)。其特點(diǎn)是：便血，痔核脫出，肛門不適感。*3、臨床表現(xiàn)：1）便血2）脫出3）肛周潮濕4）疼痛5）便秘*4、內(nèi)痔的分度：度：便時(shí)帶血，滴血噴射狀出血，便后出血可自行停止，無(wú)痔核脫出。度：常有便血，排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納。度：偶有便血，排便或

6、久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)痔核脫出，需用手還納。度：偶有便血，痔脫出不能還納，多伴有感染、水腫、糜爛和環(huán)死，疼痛劇烈。鑒別：直腸息肉 多見(jiàn)于兒童，脫出息肉一般為單個(gè)，頭圓而有長(zhǎng)蒂，表面光滑，質(zhì)較痔核稍硬，活動(dòng)度大，容易出血，但多無(wú)射血、滴血現(xiàn)象。*5、辯證論治：A、內(nèi)治：多適用于、期內(nèi)痔。1）風(fēng)熱腸燥證清熱涼血祛風(fēng)涼血地黃湯加減。2）濕熱下注證清熱利濕止血臟連丸加減。3）氣滯血瘀證清熱利濕，行氣活血止痛如神湯加減。4）脾虛氣陷證補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷補(bǔ)中益氣湯加減。血虛者合四物湯。B、外治法：1）熏洗法2）外敷法3）塞藥法4）枯痔法C、其他療法：1）插藥法2）注射法：硬化萎縮注射法消痔靈注射法壞死枯

7、脫注射法3）結(jié)扎陪療法：貫穿結(jié)扎法膠圈套扎法4）吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)5）手術(shù)后的常見(jiàn)反應(yīng)及處理方法疼痛小便困難出血發(fā)熱水腫*6、外痔：發(fā)生于齒狀線以下，是由痔外靜脈叢曲張或痔外靜脈叢破裂或反復(fù)發(fā)炎纖維增生而成的疾病。其特點(diǎn)是：自覺(jué)肛門墜脹、疼痛、有異物感。可分為靜脈曲張性外痔、血栓性外痔和結(jié)締組織外痔等。7、結(jié)締組織外痔：是指急、慢性炎癥的反復(fù)刺激，使肛門緣皺襞的皮膚發(fā)生結(jié)締組織增生、肥大，痔內(nèi)無(wú)曲張的靜脈叢。包括哨兵痔、贅皮外痔。肛門異物感為其主要癥狀。8、靜脈曲張性外痔：是齒狀線以下的痔外靜脈叢發(fā)生擴(kuò)大曲張，在肛緣形成的柔軟團(tuán)塊。以肛門墜脹不適為主要癥狀。9、血栓性外痔：是指痔外靜脈破

8、裂出血，血積皮下而形成的血凝塊。其特點(diǎn)是：肛門部突然劇烈疼痛，并有暗紫色血塊。好發(fā)于膀胱截石位的3、9點(diǎn)處。10、混合痔：是指同一方位的內(nèi)外痔靜脈叢曲張，相互溝通吻合，使內(nèi)痔部分和外痔部分形成一整體者。多發(fā)于截石位3、7、11點(diǎn)處，以11點(diǎn)處最為多見(jiàn)。第二節(jié) 息肉痔息肉痔是指直腸內(nèi)粘膜上的贅生物，是一種常見(jiàn)的直腸良性腫瘤。臨床特點(diǎn)：腫物蒂小質(zhì)嫩，其色鮮紅，便后出血。分為單發(fā)性和多發(fā)性。肛隱窩炎肛隱窩炎是指肛隱窩肛門瓣發(fā)生的急慢性炎癥性疾病，又稱肛竇炎，常并發(fā)肛乳頭炎，肛乳頭肥大。肛隱窩炎是肛周化膿性疾病的重要誘因。肛隱窩炎不愈可致肛膿腫，肛膿腫不愈可致肛漏第四節(jié)肛癰1、肛癰：是肛管直腸周圍間隙

9、發(fā)生急、慢性感染而形成的膿腫。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的肛門直腸周圍膿腫。其特點(diǎn)是：多發(fā)病急驟，疼痛劇烈，伴高熱，破潰后多形成肛漏。2、辯證論治：內(nèi)治1）熱毒蘊(yùn)結(jié)證清熱解毒仙方活命飲、黃連解毒湯加減。2）火毒熾盛證清熱解毒透膿透膿散加減。3）陰虛毒戀證養(yǎng)陰清熱，祛濕解毒青蒿鱉甲湯合三妙丸加減。3、其他療法：1）手術(shù)：膿腫一次切開(kāi)法一次切開(kāi)掛線法分次手術(shù)2）術(shù)后處理3）手術(shù)中的注意事項(xiàng)定位要準(zhǔn)確切口：淺部膿腫可行放射狀切口，深部膿腫應(yīng)行弧形切口，避免損傷括約肌。引流要徹底預(yù)防肛漏形成術(shù)中如確實(shí)找不到內(nèi)口，不應(yīng)勉強(qiáng)行一次根治術(shù)，可僅做切開(kāi)引流。第五節(jié) 肛漏肛漏是指直腸或肛管與周圍皮膚想通所形成的瘺管，也稱肛瘺

10、。一般由內(nèi)口，瘺管和繼發(fā)性外口三部分組成，也有僅具內(nèi)口或外口者。臨床表現(xiàn)：流膿，疼痛，瘙癢。 單純性肛漏 指肛門旁皮膚僅有1個(gè)外口，直通齒線上肛隱窩之內(nèi)口者，稱為完全漏，又叫內(nèi)外漏；若只有外口下連漏管而無(wú)內(nèi)口者，稱為單口外漏，又叫外盲漏；若只有內(nèi)口與漏管相通而無(wú)外口的，稱為單口內(nèi)漏，又叫內(nèi)盲漏。復(fù)雜性肛漏 指在肛門內(nèi)、外有3個(gè)以上的開(kāi)口；或管道穿通2個(gè)以上間隙；或管道多而支管橫生；或管道繞肛門而生，形如馬蹄者，稱為馬蹄形肛漏。1975年全國(guó)首屆肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制定了肛漏的統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)，以外括約肌深部劃線為標(biāo)志，漏管經(jīng)過(guò)此線以上者為高位，在此線以下者為低位，其分類如下： 低位單純性肛漏：只有1個(gè)漏管

11、，并通過(guò)外括約肌深層以下，內(nèi)口在肛竇附近。 低位復(fù)雜性肛漏：漏管在外括約肌深層以下，有2個(gè)以上外口，或2條以上管道，內(nèi)口在肛竇部位。 高位單純性肛漏：僅有1條管道，漏管穿過(guò)外括約肌深層以上，內(nèi)口位于肛竇部位。 高位復(fù)雜性肛漏：有2個(gè)以上外口及管道有分支竇道，其主管道通過(guò)外括約肌深層以上，有1個(gè)或2個(gè)以上內(nèi)口者。第六節(jié)*肛裂1、肛裂：肛管的皮膚全層縱行裂開(kāi)或形成潰瘍者稱肛裂。2、臨床表現(xiàn)：1）疼痛2）出血3）便秘3、分類：1）早期肛裂2）陳舊性肛裂4、辯證論治內(nèi)治1）血熱腸燥證清熱潤(rùn)腸涼血地黃湯合脾約麻仁丸。2）陰虛津虧證養(yǎng)陰清熱潤(rùn)腸潤(rùn)腸湯。3）氣滯血瘀證理氣活血，潤(rùn)腸通便六磨湯加紅花、桃仁、赤

12、芍等。5、其他療法：1）擴(kuò)肛法2）切開(kāi)療法3）肛裂側(cè)切術(shù)4）縱切橫縫法5）術(shù)后處理第七節(jié) 脫肛脫肛是直腸粘膜，肛管，直腸全層和部分乙狀結(jié)腸向下移位而脫出肛門外的一種疾病。直腸脫垂分三度：（具體參考課本P254）一度脫垂：為直腸黏膜脫出，長(zhǎng)35cm，觸之柔軟，無(wú)彈性，便后可自行回納。二度脫垂：直腸全層脫出，長(zhǎng)510cm,呈圓錐狀，觸之較厚，有彈性，便后有時(shí)需用手回復(fù)。三度脫垂：直腸及部分乙狀結(jié)腸脫出，長(zhǎng)10cm以上，呈圓柱形，觸之很厚，肛門松弛無(wú)力。周圍血管疾病1.周圍血管疾病的常見(jiàn)癥狀與體征 （1）疼痛：肢體疼痛是周圍血管疾病的常見(jiàn)癥狀，包括間歇性疼痛、持續(xù)性疼痛（靜息痛）。其主要原因有動(dòng)脈供

13、血不足、靜脈回流障礙、血液循環(huán)異常等。 （2）皮膚溫度異常：動(dòng)脈閉塞性病變多為肢端寒冷，閉塞程度越重，距離閉塞平面越遠(yuǎn)，寒冷愈明顯。靜脈病變多為下肢潮熱感，下垂時(shí)更明顯。 （3）皮膚顏色異常：包括蒼白、紫紺和潮紅等。 （4）感覺(jué)異常：有潮熱和寒冷、怠倦感、麻木、針刺或蟻行感等。 （5）肢體增粗或萎縮：肢體腫脹多發(fā)生于下肢，靜脈淤滯性腫脹一般為凹陷性水腫。肢體或趾（指）變細(xì)、瘦小、萎縮，均是由于局部動(dòng)脈血液供應(yīng)不足，長(zhǎng)期缺乏必要的營(yíng)養(yǎng)。 （6）潰瘍和壞疽：缺血性潰瘍是動(dòng)脈病變引起，淤積性潰瘍多由靜脈病變引起。 2.常用的檢查血管功能試驗(yàn)： 皮膚指壓試驗(yàn)； 肢體位置試驗(yàn)； 愛(ài)倫試驗(yàn)； 大隱靜脈瓣膜

14、功能試驗(yàn)； 深靜脈通暢試驗(yàn)； 直腿伸踝試驗(yàn)和壓迫腓腸肌試驗(yàn)； 冷水試驗(yàn)和握拳試驗(yàn)。 3.病因病機(jī) 周圍血管疾病的病因可分為內(nèi)因與外因兩大類。外因包括外感六淫、特殊毒邪（煙毒）、外傷等；內(nèi)因包括飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)、勞傷虛損等。 周圍血管疾病病機(jī)特點(diǎn)是血瘀。 4.治則 活血化瘀就成為周圍血管疾病總的治則（理氣、益氣、散寒、清熱、祛濕、補(bǔ)血）；針對(duì)不同疾病及疾病不同階段，還經(jīng)常使用溫經(jīng)散寒、清熱利濕、清熱解毒等治法。外治：根據(jù)病情選擇清創(chuàng)換藥、熏洗、箍圍、浸漬、熱烘等外治法。第一節(jié) 股腫*股腫是指血液在深靜脈血管內(nèi)發(fā)生異常凝固而引起靜脈阻塞、血液回流障礙的疾病。其主要表現(xiàn)為肢體腫脹

15、、疼痛、局部皮溫升高和淺靜脈怒張四大癥狀。相當(dāng)于西醫(yī)的深靜脈血栓形成，以往稱血栓性深靜脈炎。病因病機(jī)中醫(yī)：血脈損傷、久臥傷氣、氣虛血瘀西醫(yī)：血流滯緩，靜脈管壁結(jié)構(gòu)改變，血液高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的三大因素。而外傷，手術(shù)，分娩，腫瘤可直接誘發(fā)本病。診斷1.病史：多有長(zhǎng)期臥床、分娩、腹部或盆腔手術(shù)、外傷史2.部位：小腿深靜脈、股深靜脈、髂骨深靜脈。（1）小腿深靜脈血栓形成：肢體疼痛是其最主要的臨床表現(xiàn)之一，肢體腫脹一般較局限以踝及小腿部為主。臨床上常稱為周圍型。（2）髂股靜脈血栓形成：疼痛性質(zhì)為脹痛，部位可為全下肢，以患肢的髂窩、股三角區(qū)疼痛明顯，甚至可連及同側(cè)腰背部或會(huì)陰部。體溫可在37-38度

16、左右，臨床上常稱為中央型。（3）繼發(fā)性深靜脈血栓形成：血栓起源于小腿肌肉內(nèi)的腓腸靜脈叢，順行生長(zhǎng)蔓延至整個(gè)下肢靜脈主干，或由原發(fā)性髂骨靜脈血栓形成，逆行擴(kuò)展到整個(gè)下肢靜脈者。3.表現(xiàn)：腫脹疼痛、皮溫升高、淺靜脈怒張。4.并發(fā)癥：本病最大的危害是靜脈血栓脫落后引起肺梗塞或肺栓塞。5.后遺癥：出現(xiàn)肢體腫脹、淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍形成的后遺癥。辨證論治1.內(nèi)治法（1）濕熱下注證。治法：清熱利濕，活血化瘀。方藥：四妙勇安湯加味。（2）血脈瘀阻證。治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。方藥：活血通脈湯加減。（3）氣虛濕阻證。治法：益氣健脾，祛濕通絡(luò)。方藥：參苓白術(shù)散加味。第二節(jié) 血栓性淺靜脈炎（簡(jiǎn)單了解）血栓性

17、淺靜脈炎是發(fā)生于體表淺靜脈的血栓性、炎性病變。臨床表現(xiàn)以淺靜脈走行處呈條索狀突起，色赤，形如蚯蚓，硬而疼痛為特征。病因病機(jī)中醫(yī)：濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝氣郁滯，外傷筋脈。西醫(yī)：發(fā)生在上肢者為醫(yī)源性多見(jiàn)，發(fā)生在下肢者，為病人靜脈曲張發(fā)展而來(lái)。診斷本病多見(jiàn)于青壯年，男女都可發(fā)病，好發(fā)于四肢（尤多見(jiàn)于下肢），次為胸腹壁等處。初期（急性期）：在淺層脈絡(luò)路徑上出線條索狀物，患處疼痛，皮膚發(fā)紅，觸之較硬，捫之發(fā)熱，按壓疼痛明顯，肢體沉重，一般無(wú)全身癥狀。后期（慢性期）：患處遺有一條索狀物，其色黃褐，按之如弓弦，可有按壓疼痛，或結(jié)節(jié)破潰形成臁瘡。臨床上常見(jiàn)有肢體血栓性淺靜脈炎、胸腹壁淺靜脈炎、游走性血栓性淺靜脈炎。辨證

18、論治1.內(nèi)治法（1）濕熱蘊(yùn)結(jié)證。治法：清熱利濕，解毒通絡(luò)。方藥：清利通絡(luò)湯加減。（2）脈絡(luò)瘀阻證。治法：活血化瘀，行氣散結(jié)。方藥：活血通脈湯加雞血藤、桃仁、忍冬藤。（3）肝氣郁結(jié)證。治法：疏肝解郁，活血解毒。方藥：柴胡清肝湯或復(fù)元活血湯。第三節(jié) 筋瘤筋瘤是以筋脈色紫，盤曲突起如蚯蚓狀、形成團(tuán)塊為主要表現(xiàn)的淺表靜脈病變。筋瘤好發(fā)于下肢，相當(dāng)于西醫(yī)的下肢靜脈曲張。病因病機(jī)中醫(yī)：1.長(zhǎng)期從事站立負(fù)重工作，勞倦傷氣，或多次妊娠，氣滯血瘀，血壅于下，結(jié)成筋瘤；2.驟受風(fēng)寒或涉水淋雨，寒濕侵襲，凝結(jié)筋脈，筋攣血瘀，成塊成瘤；3.外傷筋脈，瘀血凝滯，阻滯筋脈絡(luò)道。西醫(yī)：下肢靜脈曲張是由于靜脈瓣膜缺陷、靜脈瓣

19、膜功能不全、靜脈壁薄弱和靜脈內(nèi)壓力持續(xù)升高所引起。診斷臨床：好發(fā)于長(zhǎng)久站立工作者或懷孕的婦女，多見(jiàn)于下肢。癥狀：早期感覺(jué)患肢墜脹不適和疼痛，站立時(shí)明顯，行走或平臥時(shí)消失。體征：患肢淺靜脈逐漸怒張，小腿靜脈盤曲如條索狀，色帶青紫，甚則狀如蚯蚓，瘤體質(zhì)地柔軟，抬高患肢或向遠(yuǎn)心方向擠壓可縮小，但患肢下垂放手頃刻充盈回復(fù)，碰破則流出大量淤血，此時(shí)立即坐位壓迫止血。鑒別診斷血瘤筋瘤瘤體小如豆粒，大如拳頭瘤體沿主干靜脈走向而迂曲，狀如蚯蚓正常皮色或呈暗紅或紫藍(lán)色色帶青紫形成瘤體的血管一般為叢狀的血管或毛細(xì)血管瘤體由管徑較粗的靜脈曲張而形成辨證論治1.內(nèi)治法（1）勞倦傷氣證。治法：補(bǔ)中益氣，活血舒筋。方藥：

20、補(bǔ)中益氣湯加減。（2）寒濕凝筋證。治法：暖肝散寒，益氣通脈。方藥：暖肝煎合當(dāng)歸四逆湯加減。（3）外傷瘀滯證。治法：活血化瘀，和營(yíng)消腫。方藥：活血散瘀湯加減。第四節(jié) 臁瘡（簡(jiǎn)單了解）臁瘡是指發(fā)生在小腿臁骨部位的慢性皮膚潰瘍。常為筋瘤的后遺癥。相當(dāng)于西醫(yī)的下肢慢性潰瘍（結(jié)核性臁瘡、臁瘡惡變、放射性臁瘡）。辨證論治1.內(nèi)治法（1）濕熱下注證。治法：清熱利濕，和營(yíng)解毒。方藥：二妙丸合五神湯加減。（2）氣虛血瘀證。治法：益氣活血，祛瘀生新。方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯合四妙湯加減。第五節(jié) 脫疽*脫疽是指發(fā)生于四肢末端，嚴(yán)重時(shí)趾（指）節(jié)壞疽脫落的一種慢性周圍血管疾病，又稱脫骨疽。西醫(yī)學(xué)的血栓閉塞性脈管炎、動(dòng)脈硬化性閉

21、塞癥和糖尿病足可參考本病辨證論治。病因病機(jī)主要由于脾氣不健，腎陽(yáng)不足，又加外受寒凍，寒濕之邪入侵而發(fā)病?？傊静〉陌l(fā)生以脾腎虧虛為本，寒濕外傷為標(biāo)，而氣血凝滯、經(jīng)脈阻塞為其主要病機(jī)。診斷血栓閉塞性脈管炎多發(fā)于寒冷季節(jié)，以20-40歲男性多見(jiàn)；常先一側(cè)下肢發(fā)病，繼而累及對(duì)側(cè)，少數(shù)患者可累及上肢；患者多有受冷、潮濕、嗜煙、外傷等病史。動(dòng)脈硬化性閉塞癥多發(fā)于老年人（50歲以上），常伴有高血脂、高血壓和動(dòng)脈硬化病史，常累及大中動(dòng)脈。糖尿病足多伴有糖尿病病史，尿糖血糖增高，可累及大動(dòng)脈和微小動(dòng)脈。根據(jù)疾病發(fā)展過(guò)程，臨床分為三期。一期（局部缺血期）：患肢末端發(fā)涼，怕冷，麻木，酸痛，間歇性跛行，每行走50

22、01000m后覺(jué)患肢小腿或足底有酸脹疼痛感而出現(xiàn)跛行，休息片刻后癥狀緩解或消失，再行走同樣或較短距離時(shí)，患肢酸脹疼痛出現(xiàn)。二期（營(yíng)養(yǎng)障礙期）：患肢發(fā)涼，怕冷，麻木，酸脹疼痛，間歇性跛行加重，并出現(xiàn)靜息痛，夜間痛甚，難以人寐，患者常抱膝而坐。三期（壞死期或壞疽期）：二期表現(xiàn)進(jìn)一步加重，足趾紫紅腫脹，潰爛壞死，或足趾發(fā)黑，干癟，呈干性壞疽。根據(jù)肢體壞死的范圍，將壞疽分為三級(jí)：一級(jí)壞疽局限于足趾或手指部位，二級(jí)壞疽局限于足跖部位，三級(jí)壞疽發(fā)展至踝關(guān)節(jié)及其上方。鑒別診斷*三種壞疽臨床鑒別血栓閉塞性脈管炎動(dòng)脈硬化性閉塞癥糖尿病足發(fā)病年齡20-40歲40歲以上40歲以上淺靜脈炎游走性無(wú)無(wú)高血壓極少大部分有

23、大部分有冠心病無(wú)有可有可無(wú)血脂基本正常升高多數(shù)升高血糖，尿糖正常正常血糖高，尿糖陽(yáng)性受累血管中、小動(dòng)脈大、中動(dòng)脈大、微血管辨證論治少講1.內(nèi)治法（1）寒濕阻絡(luò)證。治法：溫陽(yáng)散寒，活血通絡(luò)。方藥：陽(yáng)和湯加減。（2）血脈瘀阻證。治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。方藥：桃紅四物湯加味。（3）濕熱毒盛證。治法：清熱利濕，活血化瘀。方藥：四妙勇安湯加味。（4）熱毒傷陰證。治法：清熱解毒，養(yǎng)陰活血。方藥：顧步湯加減。（5）氣陰兩虛證。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：黃芪鱉甲湯加減。2.外治法外治法可引起過(guò)敏，故一期（局部缺血期）不主張使用。已潰者，應(yīng)使用“蠶食法”清創(chuàng)。原則：病人能耐受疼痛；盡量不讓傷口出血；用柔和的消毒液

24、消毒。對(duì)壞疽的清創(chuàng)處理：急性炎癥期不做清創(chuàng)處理，炎癥控制后適當(dāng)清除壞死組織，在壞死組織界限清楚后徹底清創(chuàng)。常用的清創(chuàng)方法有：“鯨吞法”與“蠶食法”。 “鯨吞法”：即在麻醉下將壞死組織從壞死組織與存貨組織的分界處進(jìn)行切除?！靶Q食法”即在換藥時(shí)視其具體情況逐漸地將能清除的壞死組織清除。第十五章其它外科疾病第二節(jié)燒傷1、燒傷：是指由于熱力、電能、化學(xué)物質(zhì)、放射線等作用于人體而引起的一種局部或全身急性損傷性疾病。*2、不同深度燒傷創(chuàng)面診斷。（自己填上）分度深度創(chuàng)面表現(xiàn)創(chuàng)面無(wú)感染時(shí)的愈合I度（紅斑型）淺度（水皰型）深度（水皰型）度（焦痂型）3、燒傷創(chuàng)面是一個(gè)立體型的損傷，燒傷后創(chuàng)面由表入里有三個(gè)損傷帶：

25、表層是壞死帶；底層是充血帶；兩層之間是瘀滯帶。 4、燒傷面積的估計(jì)1）表示方法：所占體表面積百分比（%TBSA）2）中國(guó)九分法：以每個(gè)解剖部位占據(jù)全身體表面積的9%的倍數(shù)來(lái)表示3）手掌法：傷員的一側(cè)手掌面（五指并攏）為全身體表面積的5、燒傷深度的判斷1）三度四分法： 度、淺度、深度、度2）度六分法：度、淺度、深度淺型、深度深型、度淺型、度深型。3）四度五分法：即將原來(lái)的度燒傷分為度（全層皮膚燒傷）和度（傷及皮下、肌肉、血管、骨組織）。*6、燒傷嚴(yán)重程度的界定，燒傷嚴(yán)重程度為分四類：1）輕度燒傷：燒傷總面積在9%以下的2度燒傷(小兒:小于5%)；2）中度燒傷：燒傷總面積在10%-29%或3度燒傷

26、在10%以下(小兒:6%15%或3度面積小于5%)；3）重度燒傷：燒傷總面積在30%-49%或3度燒傷在10%-19%(小兒:15%25%或3度面積在5%10%之間)；4）特重度燒傷：燒傷總面積超過(guò)50%或3度燒傷超過(guò)20%(小兒:總面積大于25%或3度面積大于10%,并伴有休克,吸入性損傷)。此外，如燒傷面積未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)但伴有休克；復(fù)合傷、合并傷或化學(xué)中毒；中、重度吸入性損傷；頭、面、頸、手、會(huì)陰部燒傷等。四種情況之一者其嚴(yán)重程度增加一級(jí)。 第三節(jié)毒蛇咬傷1、按所含毒素分類可分為三類：一類為神經(jīng)毒蛇：銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇、海蛇；二類為血循毒蛇：尖吻蝮蛇（五步蛇）、蝰蛇、烙鐵頭蛇、竹葉青蛇；第三類為混合毒蛇：眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蝮蛇。2、蛇毒的理化性質(zhì)：（1）粘稠、透明或淡黃色液體。（2）主要成分：多種蛋白、毒酶和多肽的混合物。（3）同科屬蛇毒成分相似。（4）不穩(wěn)定：遇酸、堿、熱易