間質(zhì)性肺疾病PPT幻燈片.ppt

1、間質(zhì)性肺疾病,呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 索立俊,1,間質(zhì)性肺疾病,間質(zhì)性肺疾病概論 基本概念、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、分類以及診斷 特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的臨床分類 特發(fā)性肺纖維化 臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、診斷以及處理措施、預(yù)后,2,間質(zhì)性肺疾病概論,基本概念 何謂肺間質(zhì)？ 肺實(shí)質(zhì)：各級(jí)支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)（傳導(dǎo)、換氣）。 肺間質(zhì)：肺泡間、終未氣道上皮以外的支持組織，包括血管及淋巴管組織。 兩種成分：細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）：,3,4,5,間質(zhì)性肺疾病概論,基本概念 何謂間質(zhì)性肺疾?。?間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitial lung disease, ILD）是一組主要

2、累及肺間質(zhì)，肺泡和（或）細(xì)支氣管的肺部彌漫性疾病，通常亦稱彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾?。╠iffuse parenchymal lung disease ,DPLD）,6,間質(zhì)性肺疾病概論,釋疑 肺實(shí)質(zhì)疾病：各級(jí)氣道和肺泡的疾病 各自獨(dú)立嗎？ DPLD概念的提出：2002，ATS和ERS,7,間質(zhì)性肺疾病概論,流行病學(xué) 美國(guó)： 患病率2040/10萬人 國(guó)內(nèi)：十家醫(yī)院對(duì)19902003年間ILD占同期呼吸科和全院住院人數(shù)的比率統(tǒng)計(jì)結(jié)果:分別由1990年的1.98% 和0.11%，2003年上升到4.66%和 0.25% 。,8,間質(zhì)性肺疾病概論,發(fā)病機(jī)制有共同規(guī)律 炎癥：肺間質(zhì)，肺泡、小血管或末稍氣道，

3、在炎癥損傷和修復(fù)過程導(dǎo)致肺纖維化形成,9,間質(zhì)性肺疾病概論,臨床表現(xiàn)共性 癥狀 肺功能 血?dú)夥治?影像學(xué),10,間質(zhì)性肺疾病概論,臨床表現(xiàn)癥狀 起病方式： 多數(shù)起病隱襲，進(jìn)展緩慢。 急性間質(zhì)性肺炎：暴發(fā)起病，進(jìn)展迅速。 繼發(fā)于HIV、器官移植、腫瘤化療者，因常常合并細(xì)菌性肺部感染，起病時(shí)常有高熱、寒戰(zhàn)等。,11,間質(zhì)性肺疾病概論,臨床表現(xiàn)癥狀 臨床癥狀：差異性大：無、輕微、嚴(yán)重 呼吸道癥狀 呼吸困難 咳嗽 全身癥狀 發(fā)熱 發(fā)紺 胸痛多為非特異性，如突發(fā)性明顯胸痛，注意氣胸可能。,12,間質(zhì)性肺疾病概論,臨床表現(xiàn)體征 Velcro啰音 杵狀指 肺動(dòng)脈高壓或肺心病的體征 其他肺外體征,13,間質(zhì)性

4、肺疾病概論,臨床表現(xiàn) 肺功能 限制性通氣功能障礙 彌散功能降低 低氧血癥 血?dú)夥治?14,間質(zhì)性肺疾病概論,臨床表現(xiàn) 影像學(xué)檢查 雙肺彌漫性陰影：網(wǎng)格條索狀、彌漫磨玻璃影、結(jié)節(jié)狀、大片狀、多發(fā)片狀 肺容積減少 區(qū)域囊性變（蜂窩肺）,15,間質(zhì)性肺疾病概論,16,間質(zhì)性肺疾病概論,17,間質(zhì)性肺疾病概論,臨床表現(xiàn) 預(yù)后 多數(shù)預(yù)后不良,18,間質(zhì)性肺疾病概論,診斷 病史：職業(yè)接觸史，用藥史，發(fā)病經(jīng)過、伴發(fā)癥狀、治療經(jīng)過 胸部影像學(xué)檢查 雙肺彌漫性陰影；網(wǎng)格條索狀，彌漫磨玻璃狀、結(jié)節(jié)狀，以中下肺野為主 多發(fā)片狀或大片狀 肺容積減少 區(qū)域性囊性改變（蜂窩肺）,19,間質(zhì)性肺疾病概論,診斷 肺功能 限制

5、性通氣障礙，肺活量，肺總量降低，殘氣量減少 換氣功能：彌散功能下降，單位肺泡彌散量下降 低氧血癥，低碳酸血癥,20,間質(zhì)性肺疾病概論,診斷 支氣管肺泡灌洗檢查 淋巴細(xì)胞增多型 中性粒細(xì)胞增多型 肺活檢 最重要的檢查方法 TBLB以及經(jīng)皮肺穿刺價(jià)值有限 全身系統(tǒng)檢查,21,間質(zhì)性肺疾病概論,ILD,已知病因，如藥物性或膠元血管病的肺表現(xiàn),特發(fā)性間質(zhì)性肺炎IIP,肉芽腫性DPLDs，如結(jié)節(jié)病,其他DPLDs，如淋巴管肌瘤病，郎格罕組織細(xì)胞增生癥,特發(fā)性肺纖維化(IPF),IPF以外的IIP,DIP,RB-ILD,AIP,COP,NSIP,LIP,分類,22,間質(zhì)性肺疾病概論,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎 定義

6、：特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia，IIP）是一組以彌漫性肺泡炎和肺泡結(jié)構(gòu)紊亂為特征的病因未明的間質(zhì)性肺疾病 分型：依據(jù)病變的病理組織學(xué)類型，臨床目前共分為七型,23,間質(zhì)性肺疾病概論,24,間質(zhì)性肺疾病概論,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎 IPF:病變肺體積縮小、重量增加、質(zhì)地較硬、臟層胸膜有局灶性瘢痕形成。肺切面呈彌漫性實(shí)變,病變輕重不一;其間有肺氣腫,呈“蜂窩肺”改變。鏡下病變輕重不均。 NSIP：病變彌漫,形態(tài)均一。(1) 富細(xì)胞型:肺泡間隔及肺間質(zhì)輕至中度慢性炎癥反應(yīng),肺泡型上皮增生。(2) 纖維化型:肺間質(zhì)膠原沉積和纖維化病變一致,保留肺臟結(jié)構(gòu)

7、。,25,間質(zhì)性肺疾病概論,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎 COP:是一種機(jī)化性肺炎,病變主要累及小氣道、呈斑片狀分布。病灶是由成纖維細(xì)胞組成的疏松結(jié)締組織沿肺泡管和肺泡伸延,病變時(shí)相一致可伴有或不伴有細(xì)支氣管腔內(nèi)息肉樣改變。 AIP:其病理改變主要為彌漫性肺泡損傷的機(jī)化期改變;而臨床表現(xiàn)為不明原因的急性呼吸窘迫綜合征。,26,間質(zhì)性肺疾病概論,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎 RBILD:病灶呈斑片狀分布,以呼吸性細(xì)支氣管為中心;肺泡腔內(nèi)有巨噬細(xì)胞聚集,細(xì)支氣管輕度纖維化、慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn),末梢和呼吸細(xì)性支氣管內(nèi)可見黏液栓。 DIP:兩肺病變均勻一致和彌漫分布,肺泡腔內(nèi)有大量巨噬細(xì)胞聚集,其細(xì)胞漿豐富、多數(shù)為單核,偶見多核

8、。,27,間質(zhì)性肺疾病概論,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎 LIP:現(xiàn)在一般認(rèn)為此型是淋巴增生性疾病,其特點(diǎn)是在肺間質(zhì)有彌漫性成熟的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤(rùn)。多發(fā)生于有自身免疫性疾病病人。,28,特發(fā)性肺纖維化,定義 特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）:原因不明、出現(xiàn)在成人、局限于肺、進(jìn)行性致纖維化的間質(zhì)性肺炎，其組織病理學(xué)和放射學(xué)表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎。 IIP中最常見的一種，40-70 流行病學(xué) 我國(guó)尚無確切資料 患病率14-42.7/10萬，年發(fā)病率6.8-16.3/10萬，美國(guó)。 男性發(fā)病多于女性,29,特發(fā)性肺纖維化,發(fā)病機(jī)制 不明

9、 可能與粉塵接觸、自身免疫、病毒感染、慢性反復(fù)胃內(nèi)容物反復(fù)吸入等多種因素有關(guān) 目前認(rèn)為起源于肺泡上皮反復(fù)發(fā)生微小損傷后的異常修復(fù) 高危因素 吸煙、環(huán)境暴露、微生物因素、胃食管反流、遺傳因素,30,病理,UIP： 最顯著的病理學(xué)特點(diǎn)是低倍鏡下病變的異質(zhì)性，即伴有纖維化和蜂窩樣病變與輕微或正常肺組織呈局灶性交替分布,31,臨床表現(xiàn),癥狀 起病隱襲 癥狀原因不明勞力性呼吸困難，可伴咳嗽 伴隨消瘦、乏力等非特異性癥狀 進(jìn)展持續(xù)進(jìn)展，中位生存期23年,32,臨床表現(xiàn),病人基本特征 75%有吸煙史 發(fā)病年齡多50歲 過半數(shù)有杵狀指 90%左右患者可聞及Velcro啰音。,33,輔助檢查,影像學(xué)： X線檢查

10、： 病變呈坡度分布，病變分布的不均一性 雙下肺和外周胸膜下病變明顯 磨玻璃樣變、網(wǎng)格狀或網(wǎng)格小結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)、肺容積減少 多發(fā)性囊狀透光影,34,HRCT：,35,特發(fā)性肺纖維化,36,特發(fā)性肺纖維化：圖B.20個(gè)月后,37,輔助檢查,輔助檢查 肺功能 限制性通氣功能障礙 彌散量減少 實(shí)驗(yàn)室檢查 血沉、LDH、丙種球蛋白、類風(fēng)濕因子、抗核抗體均可能有異常改變 不具備特異性,38,診斷,標(biāo)準(zhǔn)（2011指南） 除外其他已知原因的ILD（如家庭環(huán)境、職業(yè)環(huán)境暴露、結(jié)締組織病、藥物肺毒性損害） 未行肺活檢者，HRCT表現(xiàn)為UIP型 接受外科肺活檢者，HRCT表現(xiàn)和外科肺活檢組織病理學(xué)表現(xiàn)型符合特定的組合,

11、39,診斷,UIP型HRCT診斷標(biāo)準(zhǔn)： UIP型（所有4個(gè)特征）：病變主要位于胸膜下和肺基底部；異常的網(wǎng)格影；蜂窩樣改變，伴或者不伴有牽拉性支氣管擴(kuò)張；無不符合UIP型的任何一條。 可能UIP型（所有3個(gè)特征）：病變主要位于胸膜下和肺基底部；異常的網(wǎng)格影；無不符合UIP型的任何一條。,40,診斷,不符合UIP型（7個(gè)特征中任何1個(gè)） 病變主要分布于上、中肺 病變主要沿支氣管血管束分布 廣泛磨玻璃樣影（范圍超過網(wǎng)格影） 大量微結(jié)節(jié)（雙側(cè)、上肺分布為主） 散在的囊泡影（雙側(cè)、多發(fā)、遠(yuǎn)離蜂窩肺區(qū)域） 彌漫性馬賽克征/氣體陷閉（雙側(cè)、三葉或多葉受累） 支氣管肺段/肺葉實(shí)變,41,診斷,2011標(biāo)準(zhǔn)的特

12、點(diǎn) 提高了HRCT的診斷地位，肺活檢不再是唯一確診標(biāo)準(zhǔn) 強(qiáng)調(diào)識(shí)別、結(jié)合恰當(dāng)?shù)呐R床背景診斷IPF 的重要性 強(qiáng)調(diào)由富有ILD診斷經(jīng)驗(yàn)的肺病學(xué)專家、放射學(xué)專家、病理學(xué)專家之間多學(xué)科討論 仍強(qiáng)調(diào)無論HRCT還是病理學(xué)，對(duì)IPF診斷特異性均不是100%,42,治療方案選擇,目前沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明任何藥物治療有效 強(qiáng)反對(duì) 糖皮質(zhì)激素單藥治療 秋水仙堿 環(huán)孢素A 糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑 干擾素y1b 波生坦 依那西普,43,治療方案選擇,弱反對(duì) 乙酰半胱氨酸、硫唑嘌呤和潑尼松聯(lián)合治療 乙酰半胱氨酸單藥治療 抗凝治療 吡非尼酮 對(duì)出現(xiàn)呼吸衰竭者行機(jī)械通氣治療 治療IPF相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓,44,治療選擇,

13、強(qiáng)贊同 對(duì)明顯靜息性低氧血癥者行長(zhǎng)期氧療 有合適指征者接受肺移植治療,45,治療選擇,弱贊同 肺康復(fù)治療 急性加重者使用糖皮質(zhì)激素 治療無癥狀胃食管反流,46,特殊問題,IPF的急性加重： 過去或者現(xiàn)在診斷為IPF 1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)不能解釋的呼吸困難加重 存在低氧血癥加重的客觀證據(jù) 影像學(xué)表現(xiàn)為新近出現(xiàn)的肺部浸潤(rùn)影 除外其他診斷 特點(diǎn)： 可以在病程任意階段發(fā)生，有時(shí)可能是首發(fā)癥狀,47,特發(fā)性肺纖維化,預(yù)后 應(yīng)當(dāng)每36個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，主要監(jiān)測(cè)肺功能FVC和DLCO的變化。 平均生存期2.8-3.6年，總體預(yù)后欠佳，大多死于呼吸衰竭以及難以控制的感染,48,結(jié)節(jié)病,49,定義,原因不明的以非干酪樣

14、壞死性上皮細(xì)胞肉芽腫為病例特征的系統(tǒng)性疾病。 中青年發(fā)病為主，最常侵犯的是雙側(cè)肺門和縱膈淋巴結(jié)，其次是肺部、皮膚、眼睛、淺表淋巴結(jié)、肝臟、脾臟、腎臟、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟。 常累及呼吸系統(tǒng)部位。 50-60自行緩解，其余發(fā)展為慢性進(jìn)行性過程,50,流行病學(xué),年齡：多見于40歲 高發(fā)：25-45歲，女性略多 男性：30-40歲 女性：雙峰分布 ：第一高峰：20-29歲 第二高峰：50歲以上 地區(qū)、種族：黑人最高，白種人次之，黃種人較低。瑞典、丹麥、美國(guó)黑人 寒冷地帶較多 熱帶較少,51,時(shí)間聚集性 發(fā)病四大特點(diǎn)： 空間聚集性 職業(yè)聚集性 家族聚集性,52,病因?qū)W,環(huán)境因素,遺傳因素：HLA-DR

15、5 基因頻率增加，HLA-DR7減少； ACE基因：缺失/插入,非感染因素,感染因素,金屬粉塵 木屑 硅 滑石粉,并不相關(guān),分枝桿菌 丙酸桿菌 伯氏疏螺旋體 立克次體 肺炎衣原體 病毒,高度懷疑,目前關(guān)注,免疫因素：,遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng),免疫活性細(xì)胞在病變部位聚集 抗原呈遞細(xì)胞呈遞抗原激活T細(xì)胞 細(xì)胞因子釋放,53,病理學(xué),非干酪樣壞死性上皮細(xì)胞肉芽腫：中心區(qū)、周邊區(qū),54,免疫學(xué)及發(fā)病機(jī)制,細(xì)胞免疫 CD4+T輔助細(xì)胞（Th1細(xì)胞）激活、增殖為主的細(xì)胞免疫功能增強(qiáng)性疾病。 體液免疫 多克隆高丙種球蛋白血癥,肉芽腫形成 過敏反應(yīng)性肉芽腫 纖維化 免疫細(xì)胞及炎性介質(zhì),55,臨床表現(xiàn),30%-60%患

16、者可無癥狀,30%的患者非特異臨床表現(xiàn) 發(fā)熱：多低熱 乏力 不適 體重下降,56,臨床表現(xiàn),急性 急性發(fā)作的結(jié)節(jié)性紅斑 雙肺門淋巴結(jié)腫大 發(fā)熱 多關(guān)節(jié)炎,慢性： 隱匿，2年 狼瘡樣凍瘡結(jié)節(jié) 多臟器受累 眼部慢性表現(xiàn),57,1.胸內(nèi)結(jié)節(jié)病,癥狀： 90%以上 干咳多見，呼吸困難、胸痛（1/3-1/2) 咯血（偶見） 體征： 多無陽性發(fā)現(xiàn)，杵狀指發(fā)生率1%,58,胸部結(jié)節(jié)病臨床表現(xiàn)：90%以上為胸內(nèi)結(jié)節(jié)病,Lfgren綜合征： 急性結(jié)節(jié)病關(guān)節(jié)炎 雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大 結(jié)節(jié)紅斑 預(yù)后良好 801-2年內(nèi)自行緩解 少數(shù)進(jìn)展為肺部疾病,持續(xù)進(jìn)展性浸潤(rùn)性肺病 肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大 雙側(cè)對(duì)稱性腫大 伴全身系統(tǒng)

17、癥狀 非甾體抗炎藥治療有效 呈良性過程 肺間質(zhì)受累,59,胸部結(jié)節(jié)病的影像學(xué)分期,0期：正常 期：肺門淋巴結(jié)腫大，無肺浸潤(rùn) 期：肺部彌漫性病變，同時(shí)有肺門淋巴結(jié)腫大 期：肺部彌漫性病變，不伴有肺門淋巴結(jié)腫大 期：肺纖維化,60,61,Sar-I/II,62,GXH-Sar II,63,結(jié)節(jié)病III,64,65,胸部CT典型表現(xiàn),胸部CT典型表現(xiàn) 沿支氣管血管、胸膜下廣泛分布的小結(jié)節(jié) 小葉間隔增厚, 結(jié)構(gòu)變形 球狀團(tuán)塊 少見的表現(xiàn) 蜂窩樣變, 囊腫和支氣管擴(kuò)張, 肺泡實(shí)變,66,67,結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)性,68,結(jié)節(jié)病肺泡性,69,結(jié)節(jié)病肺實(shí)變,70,胸部結(jié)節(jié)病診斷（一）,確定診斷 典型的臨床特點(diǎn)+胸部

18、影像 組織學(xué)證據(jù)：非干酪樣肉芽腫（氣管鏡或者縱膈鏡淋巴結(jié)活檢等） 排除其他原因引起的肉芽腫性病變，尤其是結(jié)核和淋巴瘤,71,胸部結(jié)節(jié)病診斷（二）,評(píng)估病變范圍/嚴(yán)重程度/肺外是否受累： 胸片、肺功能 心電圖 眼科檢查 皮疹 腎功能 血清鈣、肝功能 免疫球蛋白及ACE（活動(dòng)時(shí)升高）,72,胸部結(jié)節(jié)病診斷（三）,確定是穩(wěn)定期或進(jìn)展期： 胸片 肺功能（肺活量和/或CO彌散系數(shù)） 血?dú)夥治?ACE（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶） 尿檢查（如腎受累）,監(jiān)測(cè)疾病,73,胸部結(jié)節(jié)病的一般處理大部分肺結(jié)節(jié)病無需治療，有胸片浸潤(rùn)無癥狀者常需監(jiān)測(cè),開始激素治療 1.控制活動(dòng)：潑尼松 30-40mg/d 最初三個(gè)月 15mg/d 2.維持量：5-15mg/d