冠狀動脈解剖與冠狀動脈造影.ppt

1、冠狀動脈解剖與冠狀動脈造影,天津市胸科醫(yī)院 心內(nèi)科 曹路,冠狀動脈？ 是指分布在心外膜下和心肌壁內(nèi)、外并將血液轉(zhuǎn)運到毛細(xì)血管床部分的血管。 心外膜下和心肌壁外粗大 心肌壁內(nèi)的部分細(xì)小 冠脈造影只能顯示直徑大于0.5mm血管,冠狀動脈解剖,冠狀動脈解剖,1主要分支 左冠狀動脈（LCA, Left Coronary Artery） 左主干（LM, Left Main Coronary Artery ） 左前降支（LAD, Left Anterior Decending Branch） 左回旋支（LCX, Left Circumflex Branch ） 右冠狀動脈（RCA, Right Coron

2、ary Artery ）,冠狀動脈解剖,冠狀動脈解剖,冠狀動脈解剖,1.1左冠狀動脈及其分支 左主干（LM）：發(fā)自左冠狀竇，橫行向左走行繞過肺動脈后，走行于左心耳下到達(dá)前室間溝；長度0.24cm， 多數(shù)0.61.0cm，LM分支 LAD, LCX, 中間支。,冠狀動脈解剖,1.1左冠狀動脈及其分支 左前降支：左主干延續(xù)，沿前室間溝走行，繞過心尖（78%），止于心臟的膈面；供應(yīng)部分（4555%）左室，室間隔前2/3，心尖，右室前壁；分支：對角支（3-5）， 間隔支（S1化學(xué)消融目標(biāo)動 脈），左圓錐支，右室前支 （第一支又稱左圓錐支）。,冠狀動脈解剖,1.1左冠狀動脈及其分支 左回旋支：走行于左房

3、室溝內(nèi)， 由前向后終止于心臟的膈面；主要 供應(yīng)左心房、左室外側(cè)壁、左 室前后壁的一部分；主要分支： 鈍緣支 、左室前支、左室后支 （房室結(jié)動脈起于此支）、左房支 （分前中后三支，前支稱竇房結(jié)支） Kugel動脈（房間隔前支或心耳大 吻合動 脈）,冠狀動脈解剖,1.2右冠狀動脈及其分支 右冠主干走行于右房室溝內(nèi)，在后十字之前分為后降支動脈和左室后支；供應(yīng)右房、 右室前壁與心臟膈面大部分 心肌。 主要分支：右圓錐動脈（為 RCA第一分支）、右房動脈 （分前中后三只，前支又稱竇 房結(jié)支）、銳緣支、后降支、 左室后支（判斷優(yōu)勢型主要依 據(jù)）、右室前支,冠狀動脈解剖,2冠狀動脈分段 左前降支動脈分段：

4、近段 左主干末端到第一間隔支或第一對角支發(fā)出處 中段 第一間隔支到左前降支轉(zhuǎn)角處 遠(yuǎn)段 左前降支轉(zhuǎn)角處以下部分 回旋支動脈分段： 近段 開口部到第一鈍緣支發(fā)出處 遠(yuǎn)段 第一鈍緣支發(fā)出處到回旋支動脈終末,冠狀動脈解剖,2冠狀動脈分段 右冠狀動脈分段： 近段 開口到右冠第一個較大的右室支動脈發(fā)出處或第一個彎曲部 中段 第一個較大的右室支動脈發(fā)出處到銳緣支動脈發(fā)出處 遠(yuǎn)段 銳緣支動脈到后室間溝止,冠狀動脈解剖,美國心臟病學(xué)會(AHA)分段標(biāo)準(zhǔn),冠狀動脈解剖,美國心臟病學(xué)會(AHA)分段標(biāo)準(zhǔn),冠狀動脈解剖,3冠狀動脈分布優(yōu)勢類型 表示由哪一側(cè)冠狀動脈供應(yīng)室間隔的膈面和左室的膈面部分 定義1. 該冠脈到

5、達(dá)后十字交叉并發(fā)出后降支PDA 定義2. 該冠脈發(fā)出PDA并同時有大的左室后側(cè)支PLV 85%右優(yōu)勢, 8%左優(yōu)勢, 7%均衡型,冠狀動脈造影,冠狀動脈造影,導(dǎo)管檢查床,冠狀動脈造影,投照體位,冠狀動脈造影,1心臟位置及其與放射角度的相對關(guān)系 胸腔橫斷面觀，心臟長軸指向左前，與矢狀面呈45-60度角 左前斜位60度時，視線從心尖穿過 右前斜位30度時，所見為心臟側(cè)面，視線垂直通過心臟長軸,冠狀動脈造影,左冠狀動脈主要血管不同體位下走行示意圖,冠狀動脈造影,2冠狀動脈造影常用體位 左冠狀動脈 左、右前斜+頭位 左、右前斜+足位 正頭位 正足位 右冠狀動脈 左、右前斜 加頭位,冠狀動脈造影,觀察左

6、主干開口、LAD中、遠(yuǎn)段和對角支開口和全程,左前斜（LAO） 45+ 頭位（Cra） 20,冠狀動脈造影,左前斜（LAO） 45+ 頭位（Cra） 20,冠狀動脈造影,觀察LAD中、遠(yuǎn)段,右前斜（RAO）30+頭位（Cra）20（右肩位）,冠狀動脈造影,右前斜（RAO）30+頭位（Cra）20（右肩位）,冠狀動脈造影,觀察LM、LAD、LCX開口病變（三分叉）， LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部,左前斜（LAO） 45+ 足位（Cau） 45（蜘蛛位）,冠狀動脈造影,左前斜（LAO） 45+ 足位（Cau） 45（蜘蛛位）,冠狀動脈造影,觀察LAD、LCX起始部、LCX全程、鈍緣支（OM）

7、 全程,右前斜（RAO）30+足位（Cau）30-45（肝位）,冠狀動脈造影,右前斜（RAO）30+足位（Cau）30-45（肝位）,冠狀動脈造影,右冠狀動脈呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支；,左前斜（LAO） 45,冠狀動脈造影,左前斜（LAO） 45,冠狀動脈造影,右冠狀動脈 RAO 30,冠狀動脈造影,右冠狀動脈呈“L”型，觀察RCA遠(yuǎn)端分支及其開口情況,右冠狀動脈 AP Cranial 30,冠狀動脈造影,3冠狀動脈造影結(jié)果判定 3.1正常影像的判斷 在多個必要的或常用的投照角度上清楚地暴露了全部冠狀動脈主干，主要分支和分叉部位，顯示左右冠狀動脈及其分支沒有缺如，管徑從其開口

8、至其末端逐漸變細(xì)，管壁光滑柔軟，無狹窄等，血流TIMI III級。 正常的影像差異：左主干長短不一，個別無左主干；相同名稱的冠狀動脈其管徑相差很大，主要分支血管如對角支、鈍緣支和銳緣支的長短及管徑也有很大差異，上述的主要分支血管數(shù)目也不相同；胖瘦會影響心臟的位置，相同投照角度下血管走行會有一定差異。,冠狀動脈造影,3.2冠狀動脈狹窄的判斷方法 目測直徑法 通常使用，有經(jīng)驗的術(shù)者準(zhǔn)確性很高 計算機(jī)密度測定法 相對耗時，治療前為獲得準(zhǔn)確的病變情況方使用。 冠狀動脈內(nèi)超聲面積測定法 是判斷冠狀動脈狹窄程度最準(zhǔn)確的方法，但技術(shù)條件要求高，耗費資金大而不作常規(guī)。,冠狀動脈造影,3.3Proudilit冠

9、狀動脈狹窄程度分級 一級，正常，無冠狀動脈狹窄 二級，輕度狹窄，狹窄小于30% 三級，中度狹窄，狹窄介于30%50%間 四級，重度狹窄，狹窄介于50%90%間 五級，次全閉塞，狹窄程度大于90% 六級，完全閉塞，管腔完全閉塞，無血流通過,冠狀動脈造影,3.4冠狀動脈狹窄的形態(tài)特征 局限性病變：病變長度20mm 偏心性病變：病變斑塊偏向管腔一側(cè) 同心性病變：斑塊以管腔中心均勻分布 成角性病變：病變處血管成角45度 狹窄性病變：病變血管管腔狹窄但未閉塞 閉塞性病變：病變血管無造影劑顯影 不規(guī)則性病變：輕度的管腔不光滑病變25%,冠狀動脈造影,3.5幾種較為特殊的狹窄病變 左主干病變：一般指冠狀動脈

10、造影左主干狹窄程度50%的病變, 占冠脈造影病例的5%。 左主干等同病變：定義為前降支近端（第一間隔支近端）伴 有回旋支近端（第一鈍緣支近端）狹窄程度70%的病變。 右冠狀動脈開口或起始處病變 分叉病變 成角病變 橋血管病變,冠狀動脈造影,3.6冠狀動脈造影其他異常所見 “瘤樣”擴(kuò)張 潰瘍 鈣化 夾層 血栓 氣栓 痙攣 心肌橋壓迫現(xiàn)象 側(cè)枝循環(huán),冠狀動脈造影,右冠近段局限性病變,冠狀動脈造影,開口病變,成角病變,冠狀動脈造影,潰瘍及偏心病變,冠狀動脈造影,迂曲病變,冠狀動脈造影,鈣化病變,冠狀動脈造影,血栓病變,冠狀動脈造影,瘤樣擴(kuò)張,冠狀動脈造影,橋血管病變,冠狀動脈造影,分叉病變,冠狀動脈

11、造影,右冠夾層,冠狀動脈造影,右冠支架術(shù)后夾層,冠狀動脈造影,3.7冠狀動脈血流 當(dāng)冠狀動脈內(nèi)徑狹窄大于或等于40%50%時，冠狀動脈對血管擴(kuò)張劑的反應(yīng)下降，即冠狀動脈血流儲備能力降低 當(dāng)儲備能力由正常時的45倍下降至22.5倍時，便會出現(xiàn)臨床心絞痛癥狀 測定冠脈血流速度方法：電磁血流計法、冠脈內(nèi)多普勒導(dǎo)管法，常用冠狀動脈造影法,冠狀動脈造影,根據(jù)TIMI建議，將冠脈血流速度分為四級 TIMI 0 級：無再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無血流 TIMI 級：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供血冠 狀動脈充盈不完全 TIMI 級：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈 遠(yuǎn)端，但造影劑進(jìn)入和清除的速度都較 正常的冠狀

12、動脈慢 TIMI III級：完全再灌注，造影劑在冠狀動脈內(nèi)能迅 速充盈和清除,冠狀動脈造影,4左室造影 4.1導(dǎo)管操作 經(jīng)股動脈插入的豬尾導(dǎo)管 經(jīng)橈動脈或肱動脈插入的Sones導(dǎo)管 造影劑劑量通常為40ml，左心室顯著擴(kuò)大或二閉時4550ml，左心室較小時3035ml，高壓注射器每秒注入1015ml 注入壓力過高，可誘發(fā)室早，并增加壁內(nèi)注射的危險 快速大劑量注入造影劑，對血流動力學(xué)的影響,冠狀動脈造影,4.2左室壓力測定及壓力曲線 左心室造影前后需測定左心室壓力及壓力曲線 正常的左心室壓力曲線呈高原型曲線 正常左心室收縮壓為90140（平均130）mmHg，左心室舒張末壓造影前小于12 mmH

13、g，造影后小于15 mmHg。 正常主動脈與左心室的壓力階差小于20 mmHg,冠狀動脈造影,4.3左心室收縮壓增高常見于 高血壓 肥厚梗阻性心肌病 主動脈狹窄,冠狀動脈造影,4.4左心室收縮壓下降常見于 休克 血容量不足 心力衰竭,冠狀動脈造影,4.5左心室舒張壓增高常見于 左心室衰竭 大量心包積液 慢性縮窄性心包炎 心內(nèi)膜彈性纖維組織增生癥 心內(nèi)膜下心肌纖維化 中度以上主動脈瓣和二尖瓣返流,冠狀動脈造影,4.6異常左心室造影征象 節(jié)段性運動障礙 室壁運動減弱、運動消失、矛盾運動、不同步運動 左心室充盈缺損（左心室附壁血栓） 二尖瓣返流（二閉或二尖瓣脫垂） 缺血造成乳頭肌或腱索斷裂 乳頭肌功能不全 室間隔缺損（穿孔）,冠狀動脈造影,4.7射血分?jǐn)?shù)計算 容積計算法 EF=Vstroke/VED=（VED-VES） / VED 影像密度儀計算法 EF=（Vs-Vd）/（Vb-Vd）,冠狀動脈開口異常,冠脈開口異常,異常的冠狀動脈起源于主動脈或其他冠狀動脈 異常的冠狀動脈起源于肺循環(huán) 冠狀動脈分支起源異常,冠脈開口異常,右冠開口于左竇