心胸外科常見疾病概述PPT參考課件.ppt

1、心胸外科常見疾病概述,王常田,1,一、心血管外科疾病 、先天性心臟病 、瓣膜病 、冠心病 、大血管疾病 、心包疾病 二、普胸疾病 、胸壁疾病 、縱隔疾病 、食管疾病 、肺疾病,2,動脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriousus PDA) 肺動脈狹窄(pulmonary stenosis PS) 房間隔缺損(atrial septal defect ASD) 室間隔缺損(ventricular septal defect VSD) 法洛四聯(lián)癥(tetralogy of Fallot TOF),先天性心臟病,3,病理生理： 左向右分流（分流量決定于壓力階差和導(dǎo)管粗細）引起左心負荷

2、，肺循環(huán)量和壓力增加，進而導(dǎo)致左心肥大，肺充血和右心肥大 ，當(dāng)肺動脈壓力等于或超過主動脈壓力時，左向右分流消失，甚至逆轉(zhuǎn)為右向左分流，臨床上發(fā)紺，導(dǎo)致Eisenmenger綜合癥。 臨床表現(xiàn) 癥狀：易感冒，體力差，發(fā)育落后。 體征：L2響亮粗糙的連續(xù)機器樣雜音，可觸及細震顫。 周圍血管征陽性。 ECG：電軸左偏，左心室高電壓，左室大 X-ray：主動脈節(jié)大，“漏斗征”，肺動脈段突，肺血多 CDFI：肺動脈內(nèi)雙期血流,動脈導(dǎo)管未閉(PDA),4,手術(shù)適應(yīng) 1，服用消炎痛，年齡大于42天PDA未閉合者 2，合并SBE者，控制感染2個月后 3，Eisenmenger綜合癥不能手術(shù) 手術(shù)方法 1，結(jié)扎

3、法：腋下直切口，加墊雙重結(jié)扎 2，切斷法：導(dǎo)管鉗3把（主2，肺1），邊切邊縫合 3，CPB：經(jīng)肺動脈切口縫閉動脈導(dǎo)管內(nèi)口（交叉3針） 介入法： 創(chuàng)傷小，費用高，指征要求嚴,PDA 治療,5,解剖分型： 右心室漏斗部狹窄，肺動脈瓣膜狹窄和肺動脈主干狹窄，瓣膜狹窄最常見 臨床表現(xiàn)： 癥狀：心悸，氣促，胸悶，乏力 體征：L23級粗糙的噴射樣收縮期雜音，可觸及震顫，P2減弱或消失 ECG：電軸右偏，IRBBB，右心室肥大 X-ray：右室大，肺血少，肺動脈段突出（窄后擴張） CDFI：瓣膜開放受限,肺動脈狹窄（PS）,6,診斷： 右心室與肺動脈收縮期壓力階差超過10mmHg可確診 收縮期壓力階差 10

4、40mmHg 為輕度狹窄 收縮期壓力階差 40100mmHg 為中度狹窄 收縮期壓力階差 大于100mmHg 為重度狹窄 手術(shù)適應(yīng)征： ECG示右心室肥大或收縮期壓力階差超過60mmHg 手術(shù)方法： CPB下（停跳或不停跳） 瓣膜切開，流出道清理肥大肉柱或補片加寬 介入方法： 球囊擴張，簡便易行，但易引起肺動脈瓣關(guān)閉不全,PS 治療,7,解剖分型： 原發(fā)孔缺損：位于冠狀竇口前下方，常伴有二尖瓣大瓣裂，又稱為部分型房室共同通道。 繼發(fā)孔缺損：位于冠狀竇口后上方，根據(jù)解剖部位又分為中央型（卵圓孔型），上腔型，下腔型 臨床表現(xiàn) 癥狀：早期多無癥狀 體征：L2，3柔和的收縮期雜音，P2亢進伴分裂 EC

5、G：繼發(fā)孔缺損：電軸右偏，IRBBB，右心室肥大 原發(fā)孔缺損：電軸左偏，P-R間期延長，左心室高 電壓，肥大 X-ray：右心房，右心室增大，肺血多，肺動脈段突出 CDFI：右心房，右心室增大，房間隔回聲中斷,房間隔缺損（ASD）,8,手術(shù)適應(yīng)征： 一旦診斷明確，應(yīng)施行手術(shù)（2-54歲） 肺動脈高壓已呈逆向分流則是手術(shù)的禁忌征 手術(shù)方法： CPB下（停跳或不停跳） 單純縫合（ASD小于2cm或補片修補 介入方法： 中央型繼發(fā)孔缺損，封堵傘,ASD 治療,9,解剖分型： 膜部缺損，漏斗部缺損，肌部缺損（多發(fā)） 臨床表現(xiàn)： 癥狀：心悸，反復(fù)發(fā)生呼吸道感染 ，發(fā)育落后 體征：L34級粗糙的噴射樣收縮

6、期雜音，可觸及震顫，P2亢進 ECG：電軸左偏，左心室肺的肥大，右心室肥大 X-ray：左室大，肺血多，肺動脈段突出， CDFI：左心房，左心室增大，室間隔回聲中斷,室間隔缺損（VSD）,10,手術(shù)適應(yīng)征： 約50%的小缺損在12歲之前可自行閉合，分流量超過50%或伴有肺動脈壓力增高應(yīng)早日手術(shù)。 肺動脈高壓已呈逆向分流則是手術(shù)的禁忌征 手術(shù)方法： CPB：停跳或不停跳 膜部VSD 經(jīng)右心房切口 高位VSD 切開肺動脈， 單純縫合：隔瓣后缺損縫補時注意勿損傷傳導(dǎo)束 補片修補：VSD 1cm或肺動脈瓣下缺損,VSD 治療,11,定義 法洛四聯(lián)癥是指肺動脈狹窄，室間隔缺損，主動脈騎跨和右心室肥大等聯(lián)

7、合心臟畸形。 病理生理 肺動脈狹窄使右心排血受阻，右心室壓力超過左心室，迫使部分血流通過室間隔缺損右向左分流，導(dǎo)致動脈血氧飽和度下降，發(fā)紺，而肺循環(huán)血流量則減少。為了代償缺氧，紅細胞和血紅蛋白都顯著增多。 臨床表現(xiàn) 癥狀：氣促，發(fā)紺，喜蹲踞，發(fā)育落后。 體征：L3，4粗糙的收縮期雜音，觸及細震顫，杵狀指，口唇發(fā)紺 ECG：電軸右偏，右室大 X-ray：肺動脈段凹陷，心尖圓鈍，肺血少，“靴型心” CDFI：肺動脈內(nèi)雙期血流,法洛四聯(lián)癥（TOF）,12,法洛四聯(lián)癥（TOF）,13,診斷： 右心導(dǎo)管檢查和選擇性右心造影可明確診斷，并對手術(shù)有參考意義 右心造影的特征（1）肺動脈口狹窄 （2）主動脈和肺

8、動脈同時顯影 （3）主動脈增粗，位置偏前 根治手術(shù)的禁忌征： 左心室容量小于25ml/m或左右肺動脈直徑之和小于橫隔水平降主動脈的直徑 手術(shù)方法： 建立CPB，疏通右室流出道，補片修補VSD，補片加寬右室流出道。,TOF 治療,14,慢性縮窄性心包炎（chronic constrictive pericarditis） 瓣膜疾病 二尖瓣狹窄（mitral stenosis MS） 二尖瓣關(guān)閉不全（mitral insufficiency MI） 主動脈瓣狹窄（ aortic stenosis AS） 主動脈瓣關(guān)閉不全（aortic insufficiency AI） 冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?/p>

9、atherosclerotic coronary artery disease CAD）,后天性心臟病,15,病因： 結(jié)核性，非特異性，化膿性，外傷性 臨床表現(xiàn)： 重度右心功能不全的表現(xiàn) 體征：頸靜脈怒張，肝腫大，心音遙遠，肘靜脈壓升高達20-40cmH2O，下肢水腫 ECG：各導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓 X-ray：心緣變直，側(cè)位片可見心包鈣化影 CDFI：心包增厚 鑒別診斷： 肝硬化，結(jié)核性腹膜炎，充血性心力衰竭和心肌病 治療： 盡早施行心包大部切除術(shù) 順序：先左心后右心，先流出道后流入道 范圍：適可而止,慢性縮窄性心包炎,16,病理 正常成年人瓣口面積為45cm2若瓣口面積小于1.5cm2，既產(chǎn)

10、生血流障礙。 隔膜型狹窄：大瓣病變較輕 漏斗型狹窄：大小瓣均增厚，常伴有關(guān)閉不全 臨床表現(xiàn)：取決于瓣口狹窄程度 癥狀：氣促，咳漱，咯血，發(fā)紺，胸悶，乏力 體征：二尖瓣面容，心尖部舒張期隆隆樣雜音，可觸及震顫，第一心音亢進。 ECG：電軸右偏，P波增寬，呈雙峰，右心室肥大，房顫 X-ray：左心房大，右室大，肺血多，肺動脈段突出，“梨形心” CDFI：瓣膜開放受限,二尖瓣狹窄,17,手術(shù)適應(yīng)征 心功能級以上，左心房內(nèi)血栓，心房顫動 術(shù)前準備 強心，利尿，糾正電解質(zhì)失衡 手術(shù)方法： 1，閉式二尖瓣分離術(shù) 2，二尖瓣直視成型術(shù) 3，人工瓣膜替換術(shù) 生物瓣：耐久性短 8-12年 機械瓣：終生抗凝,MS

11、 治療,18,冠心病的治療,內(nèi)科：藥物 介入：經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成行術(shù)（PTCA） 外科：冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG） 血管材料：乳內(nèi)動脈，大隱靜脈，撓動脈， 胃網(wǎng)膜右動脈 方法：CPB下心臟停跳和不停跳 結(jié)果：非根治術(shù)，根據(jù)不同的血管材料通暢 率不同 激光：心肌打孔,19,CABG示意圖,20,主動脈疾病,DeBakey I and II = Stanford A DeBakey IIIa and IIIb = Stanford B,21,胸部解剖生理,胸壁：胸骨、肋骨、肋間組織 胸膜 胸內(nèi)臟器：心臟大血管、氣管、食管、肺 胸椎,22,肋軟骨炎,具體病因不明 可能致病因素 病毒感染 慢性損傷

12、,多發(fā)生于成人，女性多見 胸痛 活動及咳嗽時加劇 局部壓痛 局部腫大隆起 好發(fā)于第24肋骨 線檢查多無異常,對癥治療 鎮(zhèn)痛、理療、封閉 肋骨切除術(shù)（必要時）,23,胸壁結(jié)核,好發(fā)于歲 低熱、盜汗、乏力、疲倦、虛弱 局部疼痛伴包塊漸增大 偶可觸及骨缺損,全身抗結(jié)核治療 較小的結(jié)核性膿腫：試行穿刺排膿后注入鏈霉素 伴有明顯混合感染，可切開引流，延期病灶清除 非手術(shù)治療無效者，徹底病灶清除術(shù),肺或胸膜結(jié)核經(jīng)粘連組織的淋巴管引流至胸壁淋巴結(jié) 肺或胸膜結(jié)核直接累及胸壁組織 肺結(jié)核血源播散至肋骨或胸骨，形成結(jié)核性骨髓炎，局部骨破壞累及胸壁軟組織,24,膿胸,、定義：胸膜腔化膿感染和膿汁積存，稱為膿胸、分類

13、：病程：3個月以內(nèi)-急性膿胸 超過3個月-慢性膿胸原因：化膿性膿胸；特異性膿胸,膿胸的分類,25,急性膿胸,病因： 肺部感染：支氣管肺炎后期或肺膿腫、肺大皰破潰 胸部外傷 胸部手術(shù)并發(fā)癥 醫(yī)源性感染 臨近器官感染：膈下、縱隔、肝臟、胸壁膿腫等 血源性 臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱、胸痛、呼吸困難,病史 體征：氣管向健側(cè)移位，叩診呈實音，呼吸音減弱或消失 胸片及CT 胸腔穿刺,26,急性膿胸,治療原則：控制感染、排除膿液、使肺復(fù)張 全身治療：抗生素、營養(yǎng) 穿刺排膿，注入抗生素；（1歲嬰兒） 手術(shù)治療：閉式引流術(shù),慢性膿胸,病因： 急性膿胸治療不及時或不恰當(dāng) 特異性感染，結(jié)核或阿米巴原蟲感染 膿胸腔內(nèi)異物存留

14、 臨近器官感染未愈,病理生理： 長期積膿纖維素沉積機化纖維板 胸壁內(nèi)陷，肋骨聚攏，肋間隙變窄 脊柱側(cè)彎 膈肌固定，呼吸運動嚴重減弱 縱隔牽向患側(cè) 長期缺氧出現(xiàn)杵狀指（趾）,28,慢性膿胸,診斷： 慢性病容，胸廓塌陷，脊柱畸形等 胸片：胸膜增厚，包裹性積液或胸腔積液,29,慢性膿胸,治療原則：糾正病因、消滅膿腔、營養(yǎng)支持 糾正引流 促進膿腔閉合：帶蒂肌肉填充膿腔 包膜剝脫術(shù)：單純性結(jié)核性膿胸，肺可復(fù)張者 胸膜外胸廓改形術(shù)：肺實質(zhì)有較明顯的纖維改變，肺不能復(fù)張者 胸膜內(nèi)胸廓改形術(shù)：以上效果不滿意者,30,胸膜外胸廓改形術(shù)是在骨膜下切除一組肋骨，使局部胸壁塌陷，以縮小該部位胸腔的手術(shù) 術(shù)后68周從骨

15、膜新生的肋骨將保持局部胸壁塌陷，使胸腔永遠縮小,胸膜外胸廓改形術(shù),31,32,胸膜內(nèi)胸廓改形術(shù)是將一組肋骨連同局部增厚的胸膜切除，使胸壁軟組織更好地塌陷 根據(jù)膿胸腔的部位和大小，可以選用不同的手術(shù)切口,胸膜內(nèi)胸廓改形術(shù),33,34,35,36,縱隔腫瘤,縱隔解剖： 縱隔解剖：上界為胸廓入口，下界為膈，前界為胸骨，后界為胸椎錐體，兩側(cè)為縱隔胸膜 縱隔常分為4部分：胸骨角到第4胸椎體下沿平面以上為上縱隔；心包所在處為中縱隔；其前方為前縱隔，后方為后縱隔,38,縱隔腫瘤,好發(fā)部位： （一）上縱隔 胸內(nèi)甲狀腺，支氣管囊腫，甲狀旁腺腫瘤，淋巴類腫瘤 （二）前縱隔 1胸腺瘤 2畸胎瘤、皮樣囊腫、精原細胞瘤

16、、間葉瘤（如脂肪瘤、纖維瘤、血管瘤、淋巴管瘤等） （三）中縱隔 心包囊腫、支氣管囊腫、淋巴類腫瘤 （四）后縱隔 神經(jīng)源性腫瘤、纖維肉瘤、淋巴類腫瘤、胃腸囊腫,39,縱隔腫瘤,診斷： （一）常見癥狀及體征 多為良性，瘤體不大時多無癥狀，胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn) 瘤體增大時壓迫臨近器官而出現(xiàn)癥狀，胸痛、胸悶、氣短等 侵及肺時，可有咳嗽、咳痰 喉返神經(jīng)受累可有聲音嘶啞 氣管受壓可有吸氣困難為主的喘鳴 食管受壓可有下咽困難 累及交感神經(jīng)可有Horner征 異位內(nèi)分泌功能：胸腺瘤（重癥肌無力或丙種球蛋白過低癥）、甲狀旁腺腫瘤（高鈣血癥）、間皮瘤及畸胎瘤（低血糖或類Cushing癥候群） （二）影像學(xué)檢查 胸部

17、X線及CT檢查 血管造影及數(shù)字減影血管造影 磁共振成像（MRI） 超聲技術(shù) 核素成像技術(shù),40,前縱隔淋巴瘤,41,后縱隔畸胎瘤,42,前縱隔淋巴瘤,43,后縱隔脂肪瘤,44,治療： 良性腫瘤，須外科手術(shù)切除 惡性腫瘤，放療、化療或多種治療方法綜合治療,縱隔腫瘤,45,食管癌發(fā)生于食管粘膜上皮的基底細胞，絕大多數(shù)為鱗癌，小部分為從食管腺體發(fā)生的腺癌,食管癌,46,病因： 遺傳因素、食管疾病（食管炎、粘膜損傷、潰瘍）、飲食習(xí)慣、微量元素、營養(yǎng)、癌基因?qū)W說,食管癌,臨床分型： 早期：隱伏型、糜爛型、斑塊型、乳頭型 中晚期：髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和腔內(nèi)型 病理分型： 鱗狀細胞癌、腺癌、腺角化

18、癌、小細胞未分化癌,47,圖注：1）表淺隆起型 2）表淺平面坦型 3）表淺凹陷型 4）隆起型,48,圖注：潰瘍型，癌腫幾乎侵犯食管全周， 潰瘍周圍有環(huán)堤,49,圖注：潰瘍型，食管內(nèi)見大面積潰瘍，底凹凸不平，灰白苔，有出血,50,癥狀： 早期癌癥狀：吞咽哽噎感、吞咽疼痛、胸骨后悶脹不適、食管內(nèi)異物感、咽喉部緊縮不適 中期癌癥狀：咽下困難、疼痛、嘔吐、體重減輕 晚期癌癥狀：食管穿孔、神經(jīng)受累、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、嘔血或便血、遠處轉(zhuǎn)移、惡病質(zhì),診斷： 病史 臨床表現(xiàn)：體檢可無陽性體征，晚期淋巴結(jié)腫大 X線檢查和食管鏡檢查 食管脫落細胞拉網(wǎng)檢查,食管癌,51,治療： 手術(shù)切除為首選療法 外科手術(shù)：腫瘤切

19、除、胃、結(jié)腸或空腸代 食管術(shù)；減狀手術(shù) 放射治療 化學(xué)治療,食管癌,52,原發(fā)于食管、胃交界線以下2cm左右范圍內(nèi)的腫瘤，主要為腺癌 臨床表現(xiàn)： 1進食后上腹不適，消化不良，飲食減少 2慢性消化道出血 治療： 早期首選手術(shù)治療或以手術(shù)治療為主，輔以化療和放療 手術(shù)治療：賁門癌切除，食管胃吻合術(shù)； 減狀手術(shù),賁門癌,53,慢性肺膿腫,（一）病因 氣管感染、血源感染、繼發(fā)感染 （二）影響因素 細菌感染、支氣管阻塞、全身抵抗力降低,臨床表現(xiàn)： 咳嗽、咳血、間斷發(fā)熱及胸痛 咳大量濃臭痰 貧血、消瘦、營養(yǎng)不良 可有轉(zhuǎn)移性膿腫 慢性缺氧，杵狀指（趾）,54,肺膿腫病期在三個月以內(nèi)者，主要采用內(nèi)科治療，局部

20、和全身抗生素治療、體位引流排痰及全身支持治療,治 療,手術(shù)適應(yīng)癥,（1）病期在3個月以上，經(jīng)內(nèi)科治療不見好轉(zhuǎn)，而且持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，癥狀明顯者 （2）突然發(fā)生大咯血，可能發(fā)生窒息危及生命時，或大咯血經(jīng)積極藥物治療無效者 （3）支氣管阻塞而感染難以控制，經(jīng)積極處理不見效者 （4）有其他病灶并存，或不能排除肺癌、結(jié)核、肺霉菌感染等,55,支氣管擴張,一種慢性肺及支氣管化膿性疾病。由于支氣管及其周圍組織的反復(fù)感染、慢性炎癥和阻塞、損壞管壁造成不可逆的變形所致,病理特征:病理形態(tài)上分為：柱狀、囊狀、混合型擴張三種 左側(cè)多于右側(cè)，下葉多于上葉，右肺中葉單獨出現(xiàn)比較多見,56,1咳嗽、咳痰、咯血、肺部感染 2痰量較大，多為濃臭痰，靜置分為三層 3消瘦、貧血和全身中毒癥狀,臨床表現(xiàn),診斷,1X線檢查：病變區(qū)肺紋理增粗、紊亂及聚攏 2支氣管碘油造影 確診意義 3薄層CT掃描 4支氣管鏡檢查,57,（1）癥狀明顯，病變限于一葉，二葉或一側(cè)肺，能耐受手術(shù) （2）病變?yōu)殡p側(cè)，但主要病變集中于一葉，可分期、分次切除雙側(cè)病變 （3）反復(fù)咳血