急診醫(yī)學(xué)概述.ppt

1、急診醫(yī)學(xué)概述,中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科 荊小莉,急診醫(yī)學(xué)發(fā)展史,急診醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展是醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步和 社會需要兩個重要因素促成 急診醫(yī)學(xué)作為一門獨(dú)立學(xué)科盡管存在時間 并不很長,但急診作為一種醫(yī)療現(xiàn)象卻是和 臨床醫(yī)學(xué)與生共存的,急診醫(yī)學(xué)發(fā)展史,中醫(yī)經(jīng)典內(nèi)經(jīng)描述的“卒心痛,暴厥,卒死”既現(xiàn)代常見急癥“心絞痛,暈厥,猝死”的臨床表現(xiàn) 隋代巢元方的傳世巨著諸病源候論對其胸痹之描述囊括了現(xiàn)代急性冠脈綜合征的各種臨床表現(xiàn) 我國在魏晉時代就已經(jīng)用針刺人中穴位的方法對昏迷患者進(jìn)行急救,急診醫(yī)學(xué)發(fā)展史,1924 年,意大利的佛羅倫薩就建立了世界上第一個急救醫(yī)療服務(wù)組織來進(jìn)行傷員的救護(hù)和轉(zhuǎn)運(yùn) 近百年來,兩次世界

2、大戰(zhàn)以及交通事故和心腦血管病的不斷增多,各國政府逐漸認(rèn)識到發(fā)展急診醫(yī)療服務(wù)的重要性和迫切性,急診醫(yī)學(xué)發(fā)展史,1968 年美國麻省理工工學(xué)院倡導(dǎo)建立“急診醫(yī)療服務(wù)體系( Emergency medical service system , EMSS) 1970 年美國部分城市成立了地區(qū)性的急診醫(yī)療體系 1972 年美國醫(yī)學(xué)會正式承認(rèn)急診醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的一門新學(xué)科 1976美國建立了全國規(guī)模的急診醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，急診醫(yī)學(xué)被定為臨床醫(yī)學(xué),急診醫(yī)學(xué)發(fā)展史,20 世紀(jì)50 年代中期開始,曾在大中城市建立急救站 1980 年國家衛(wèi)生部頒發(fā)了“加強(qiáng)城市急診工作”的文件 1983 年頒布“城市醫(yī)院急診室建立方

3、案” 1986年召開了全國第一次急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議 1987年經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會批準(zhǔn)正式成立了“中華醫(yī)學(xué)會急診分會”，急診醫(yī)學(xué)在我國被正式承認(rèn)為一門獨(dú)立的醫(yī)學(xué)學(xué)科,急診醫(yī)學(xué)發(fā)展史,目前國內(nèi)縣級以上醫(yī)院均設(shè)立急診科醫(yī)療水平、急救技能都有明顯提高 衛(wèi)生部制定三級甲等醫(yī)院急診科的設(shè)置例如觀察床大于30張，固定編制人員大于70等，保證急診學(xué)科的發(fā)展,急診醫(yī)學(xué)的概念,概念 以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展為基礎(chǔ),以臨床醫(yī)學(xué)的救 治措施為手段,在機(jī)體的整體的角度上研究和從 事急癥的及時快速有效救治及其科學(xué)管理體系的 綜合臨床學(xué)科 急診醫(yī)學(xué)是一門用最少的數(shù)據(jù)和最短的時間來 挽救生命減輕病痛的藝術(shù),急診醫(yī)學(xué)的概念,急診科工作特點(diǎn)

4、 時間性： 生命的急救具有很強(qiáng)的時間性,急救時,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速敏捷,判斷準(zhǔn)確,救治及時,有條不紊 充分體現(xiàn)“時間就是生命”,急診醫(yī)學(xué)的概念,復(fù)雜性: 急救醫(yī)學(xué)的對象是人,鑒于患者的健康基礎(chǔ)不同,年齡懸殊大,病史敘述不詳以及疾病種類復(fù)雜,且病情發(fā)展不同 醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識、工作經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平又參差不齊,必然增加了急救醫(yī)療工作的復(fù)雜性,急診醫(yī)學(xué)的概念,條件性: 由于各類各級醫(yī)院的性質(zhì)和任務(wù)不同,醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)力量、人員素質(zhì)、管理水平和搶救條件都有所不同,故救治水平高低質(zhì)量優(yōu)劣是受諸多條件影響的,急診醫(yī)學(xué)的設(shè)置和運(yùn)作,急診科設(shè)置 獨(dú)立的臨床二級學(xué)科 提供全天24小時醫(yī)療服務(wù) 救護(hù)車通道和“綠色通道”,

5、急診醫(yī)學(xué)的設(shè)置和運(yùn)作,診療區(qū)：候診廳、登記處、分診處、診室、治療（注射）室 搶救區(qū)：搶救復(fù)蘇室、清創(chuàng)室、手術(shù)室 輔助區(qū)：化學(xué)檢驗(yàn)室、影像學(xué)檢查室（X線、CT、核素）、計價收費(fèi)處、急診藥房,急診醫(yī)學(xué)的設(shè)置和運(yùn)作,觀察區(qū)：留觀室（病房）、輸液中心 重癥監(jiān)護(hù)區(qū)：EICU 特殊區(qū)：傳染病人隔離室、發(fā)熱診室、精神病人隔離室、心理安撫室 醫(yī)務(wù)人員專用區(qū)：辦公、學(xué)習(xí)、會議、庫房、更衣、值班、餐室,急診醫(yī)學(xué)的設(shè)置和運(yùn)作,具備對急危重癥的處理能力，如心跳呼吸驟停、急性冠脈綜合癥、腦卒中、多臟器功能衰竭綜合癥、休克、急性中毒、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等 對各種突發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生事件的應(yīng)急能力,急診醫(yī)學(xué)的設(shè)

6、置和運(yùn)作,具備各種急救操作條件：如電擊除顫、人工通氣、床旁血流動力學(xué)監(jiān)測、臨時心臟起搏器、靜脈溶拴、緊急血液凈化、各種穿刺技術(shù)、各種導(dǎo)管置入、清創(chuàng)縫合、輸注血液/蛋白/生物制品等,急診醫(yī)學(xué)的設(shè)置和運(yùn)作,危重癥搶救技術(shù),急診醫(yī)學(xué)的設(shè)置和運(yùn)作,氣管插管術(shù),急診醫(yī)學(xué)的設(shè)置和運(yùn)作,急診醫(yī)學(xué)的設(shè)置和運(yùn)作,深靜脈穿刺術(shù),急診醫(yī)學(xué)的設(shè)置和運(yùn)作,急診醫(yī)學(xué)的醫(yī)療流程,患者分類 第一層次：一般急診患者（非緊急） 予口服/肌注/靜脈藥物：經(jīng)簡單、對癥處理后回家 第二層次：半緊急患者 靜脈輸液：在急診科停留數(shù)小時后回家,急診醫(yī)學(xué)的醫(yī)療流程,第三層次：緊急患者 經(jīng)初步檢查/診斷/處理后收入急診觀察區(qū)/住院部病房 第四層

7、次：危重患者 經(jīng)緊急救治后收入ICU監(jiān)護(hù)病房 第五層次：危殆患者 經(jīng)“綠色通道”直接進(jìn)入搶救復(fù)蘇室/清創(chuàng)室/手術(shù)室/導(dǎo)管室,急診研究的領(lǐng)域,院前急救(pre-hospital care) 復(fù)蘇學(xué)( resuscitation) 創(chuàng)傷學(xué)( trauma) 危重病醫(yī)學(xué)( critical care medicine) 中毒學(xué)( intoxication) 兒科急救( pediatric emergency) 災(zāi)難醫(yī)學(xué)( disaster medicine),急診研究的領(lǐng)域,院前急救 西方發(fā)達(dá)國家將醫(yī)療救護(hù)與消防、警察連結(jié)在一起,急診研究的領(lǐng)域,國內(nèi)統(tǒng)一的急救電話“120” 目前沒有統(tǒng)一的模式 北京

8、急救中心本身擁有一家數(shù)百張病床的醫(yī)院救護(hù)車可以送病人回急救醫(yī)院或送往附近醫(yī)院 上海對救護(hù)車進(jìn)行統(tǒng)一管理，將傷病員送往最近的醫(yī)院 廣州則采用網(wǎng)絡(luò)的形式，由急救指揮中心調(diào)派,急診研究的領(lǐng)域,復(fù)蘇學(xué) 心臟腦復(fù)蘇（CPCR）是急診醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)方面 2000國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南 AHA，ERC，HSFC，RCSA，ARC， CLAR，ILCOR 2005國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南AHA,急診研究的領(lǐng)域,2000 生存鏈 早期呼救 早期CPR 早期除顫 早期高級生命支持,急診研究的領(lǐng)域,CPR步驟 *A air-way 氣道 *B breathing 人工呼吸 *C circulation 循環(huán)

9、 *D defibrillation 除顫,急診研究的領(lǐng)域,評估與呼救,急診研究的領(lǐng)域,開放氣道（air-way ） 壓額舉頜法 （下顎推前法）,急診研究的領(lǐng)域,人工呼吸（breathing ） 評估呼吸 復(fù)蘇姿勢 人工呼吸 10-12次/分,急診研究的領(lǐng)域,循環(huán)評估（circulation） 檢查循環(huán)征象（頸動脈） 胸外按壓 100次/分,急診研究的領(lǐng)域,除顫(defibrillation),急診研究的領(lǐng)域,腦復(fù)蘇仍然是復(fù)蘇學(xué)中的薄弱環(huán)節(jié)，復(fù)蘇 成功者有相當(dāng)比例的神經(jīng)系統(tǒng)致殘率,甚至 處于“植物人”狀態(tài),急診研究的領(lǐng)域,創(chuàng)傷學(xué)( trauma) 目前我國創(chuàng)傷的第一位原因是車禍 2000年我國

10、公安交管部門共受理道路交通 事故620,000起，事故致死94，000人，致 傷420，000人 其它的原因有暴力、墜落、災(zāi)難意外等,急診研究的領(lǐng)域,創(chuàng)傷的初始階段即所謂黃金1小時（Golden hour）里，臨床上往往表現(xiàn)出諸多創(chuàng)傷的 共同問題，尤其在生命體征不穩(wěn)定和多發(fā) 傷復(fù)合傷的患者 急診科醫(yī)生責(zé)無旁貸地?fù)?dān)負(fù)起創(chuàng)傷初始的 診治工作,急診研究的領(lǐng)域,創(chuàng)傷的流行病學(xué) 多發(fā)傷（兩個部位以上嚴(yán)重創(chuàng)傷）和復(fù)合 傷（兩種原因） 有關(guān)創(chuàng)傷的研究：現(xiàn)場分類、處置和轉(zhuǎn) 送、抗休克、生命支持、器官功能保護(hù),急診研究的領(lǐng)域,急診研究的領(lǐng)域,急診研究的領(lǐng)域,危重病醫(yī)學(xué)( critical care medici

11、ne) 危重病的概念 急性病和危重病 急診科醫(yī)療工作的重點(diǎn)和難點(diǎn) 衡量急診科醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平的指標(biāo) 急診ICU(EICU),急診研究的領(lǐng)域,中毒學(xué)( intoxication) 急性中毒事件有增多的趨勢 自殺、誤服、投毒 農(nóng)藥中毒、藥物（化學(xué)藥物、中藥）中毒、鼠藥中毒、氣體中毒 洗胃、催吐、導(dǎo)瀉、排毒、活性炭、特異性解毒藥、血液凈化,急診研究的領(lǐng)域,北京中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院的中毒控制咨詢中心是目前較權(quán)威的全國性中毒控制中心（Poisoning Control Center ,PCC）可通過電話和internet服務(wù) 廣州市十二醫(yī)院中毒控制咨詢中心,急診研究的領(lǐng)域,重癥中毒患者透析治療,急診研究的

12、領(lǐng)域,兒科急救( pediatric emergency) 我國的獨(dú)生子女政策 小兒急診的特點(diǎn) 與發(fā)達(dá)國家和地區(qū)相比，我國的兒科急救水平較薄弱,急診研究的領(lǐng)域,災(zāi)難醫(yī)學(xué)( disaster medicine) 災(zāi)難和災(zāi)難醫(yī)學(xué)的地位 自然災(zāi)害：地震、臺風(fēng)、洪水 人為災(zāi)害：車禍、沉船、空難、戰(zhàn)爭 急診科提供醫(yī)療救援 在政府協(xié)調(diào)下多部門（醫(yī)療、消防、警察、交通等）合作 災(zāi)難預(yù)案,急診研究的領(lǐng)域,急診運(yùn)行模式,目前國際上主要形成 3 個醫(yī)院內(nèi)急診運(yùn)行 模式 急診醫(yī)學(xué)專業(yè)模式 多學(xué)科模式 跨專業(yè)模式 這 3 個模式的主要區(qū)別在于提供急診醫(yī)療 服務(wù)的醫(yī)生的類型不同,急診運(yùn)行模式,急診醫(yī)學(xué)專業(yè)模式 多數(shù)國家

13、與地區(qū) ( 如美國、澳大利亞、加拿大、英國、香港、新加坡等國及我國臺灣地區(qū))采用了專業(yè)急診醫(yī)學(xué)模式 當(dāng)今世界發(fā)展最為迅速、影響最深最廣的急診運(yùn)行模式,急診運(yùn)行模式,它由經(jīng)過急診臨床專業(yè)訓(xùn)練的急診醫(yī)生(EPs) 提供急診醫(yī)療服務(wù) 這一模式最主要的特點(diǎn)是急診醫(yī)學(xué)是作為獨(dú)立的醫(yī)學(xué)專業(yè)存在 急診醫(yī)生有自己的專業(yè)方向急診醫(yī)學(xué),急診運(yùn)行模式,急診醫(yī)學(xué)專業(yè)模式的優(yōu)勢 帶著各種病癥來急診科的病人是不分科的, 需要急診醫(yī)生具備處理各類醫(yī)學(xué)急癥的能力 醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需提供一組醫(yī)生來解決所有醫(yī)學(xué)急癥,急診運(yùn)行模式,急診醫(yī)學(xué)作為一門醫(yī)學(xué)專業(yè)有助于吸引、挽留醫(yī)學(xué)生和年輕醫(yī)生，從事急診臨床工作, 以利于急診醫(yī)療質(zhì)量的提高 作

14、為一門醫(yī)學(xué)專業(yè), 有利于促進(jìn)急診醫(yī)學(xué)研究、教育和培訓(xùn),急診運(yùn)行模式,多學(xué)科模式 為數(shù)不少的國家, 特別是在西歐(如法國、德國等), 他們采用多學(xué)科模式作為院內(nèi)急診運(yùn)行模式 由來自不同醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)師提供急診醫(yī)療服務(wù) 多學(xué)科模式的主要特點(diǎn)是急診醫(yī)學(xué)不是一門獨(dú)立的醫(yī)學(xué)專業(yè)急診臨床工作的醫(yī)生通常是麻醉科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生、婦產(chǎn)科和兒科醫(yī)生 這一模式在世界上的影響力在逐漸減弱,急診運(yùn)行模式,急診醫(yī)學(xué)跨專業(yè)模式 一些國家 (如比利時、日本、約旦、以色列等)采用跨專業(yè)模式作為其醫(yī)院內(nèi)急診運(yùn)行模式 急診工作的醫(yī)生最初已經(jīng)完成其他醫(yī)學(xué)專業(yè)訓(xùn)練, 再通過培訓(xùn)項(xiàng)目、進(jìn)修項(xiàng)目或讀研究生等方式, 接受急診醫(yī)學(xué)教育

15、和訓(xùn)練,急診運(yùn)行模式,急診醫(yī)學(xué)跨專業(yè)模式的優(yōu)勢 在缺乏正規(guī)的急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目時, 能有足夠的醫(yī)師從事急診臨床工作 不同專業(yè)的臨床醫(yī)師聚在急診工作, 可以相互學(xué)習(xí), 相互彌補(bǔ)來完成醫(yī)療工作 這一模式很可能會限制急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展, 因?yàn)獒t(yī)生在臨床工作和學(xué)術(shù)研究時常會把思維停留在他們原來的醫(yī)學(xué)專業(yè)方向上,急診醫(yī)學(xué)教學(xué),我國尚未實(shí)行如發(fā)達(dá)國家和地區(qū)采用的急診?？漆t(yī)師的培訓(xùn)、考核和發(fā)證的制度，亦無類似“College for Emergency Medicine”這類負(fù)責(zé)培訓(xùn)和考核的機(jī)構(gòu) 但在綜合醫(yī)院尤其是教學(xué)醫(yī)院里，從醫(yī)科大學(xué)分配到急診科的醫(yī)生均經(jīng)過嚴(yán)格的培養(yǎng)，三年住院醫(yī)師培訓(xùn)或研究生教育,急診

16、醫(yī)學(xué)教學(xué),急診醫(yī)學(xué)的教學(xué) 研究生教學(xué)： 目前國內(nèi)一些醫(yī)學(xué)院校已有急診醫(yī)學(xué)博士點(diǎn)、3年制碩士研究生教學(xué),急診醫(yī)學(xué)教學(xué),本科生教學(xué)： 國內(nèi)部分高等學(xué)府盡兩年建立急診醫(yī)學(xué)系 例如浙江大學(xué) 更多醫(yī)學(xué)院校急診醫(yī)學(xué)多為選修課 目前正在編制統(tǒng)編急診醫(yī)學(xué)教科書,急診醫(yī)學(xué)教學(xué),進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)： 基層醫(yī)院的醫(yī)生到大醫(yī)院進(jìn)修是一個很普 遍的提高業(yè)務(wù)水平的途徑 許多大醫(yī)院承擔(dān)了對進(jìn)修醫(yī)師帶教工作 反過來又推動了自身的醫(yī)療和研究工作 中山一院急診科有國家級的繼續(xù)教育培訓(xùn)班，每年2屆,急診醫(yī)學(xué)教學(xué),急診科醫(yī)師的繼續(xù)教育： 國家規(guī)定每位主治醫(yī)師每年必須獲得一定的繼 續(xù)教育分?jǐn)?shù)，獲分的方式包括參加各種類型的 學(xué)術(shù)會議和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

17、，撰寫和發(fā)表論文、講課 這項(xiàng)規(guī)定提高了在職醫(yī)務(wù)人員獲取新知識的自 覺性。急診科醫(yī)師不僅參加急診醫(yī)學(xué)新進(jìn)展的 學(xué)習(xí)，還了解相關(guān)專科的學(xué)術(shù)動態(tài)，使知識不 斷更新,急診醫(yī)學(xué)教學(xué),對大眾進(jìn)行急診急救知識的普及教育： 我國民眾的急診急救知識較貧乏，掌握徒手 CPR和創(chuàng)傷自救技能的人很少 尚未開展過以普及急救知識和技能為核心的大 規(guī)模宣傳活動，造成某些病人搶救時機(jī)的延誤 甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的后果 急診醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任以各種方式向大眾宣傳和傳 授急救知識及技能，并希望政府能加入這方面的投入,急診醫(yī)學(xué)教學(xué),急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)是： 突出對急性病和危重癥的認(rèn)識 各系統(tǒng)的急危重癥 以某種癥狀/體征為突出表現(xiàn)的急癥 臨床綜合

18、征（涉及多系統(tǒng)） 意外傷害/事故,急診醫(yī)學(xué)教學(xué),強(qiáng)調(diào)對急救技能和方法的掌握 心肺腦復(fù)蘇；人工通氣/呼吸機(jī)；生命體征監(jiān)護(hù)；電復(fù)律；深靜脈置管；各種體腔穿刺；血液凈化療法；氧氣療法；輸血療法；各種急救藥物的使用,急診醫(yī)學(xué)教學(xué),提高對診斷和鑒別診斷的能力 較寬的臨床知識面 臨床思維開闊 診斷能力強(qiáng) 善于利用各種輔助檢查方法,急診醫(yī)學(xué)教學(xué),加強(qiáng)對醫(yī)患間溝通技巧的訓(xùn)練 對高風(fēng)險環(huán)境的認(rèn)識 法律法規(guī)意識 醫(yī)患摩擦,急診醫(yī)學(xué)教學(xué),已創(chuàng)辦了 中華急診醫(yī)學(xué)、中國危重病急救醫(yī)學(xué)、中國急救醫(yī)學(xué)、內(nèi)科急危重癥雜志、嶺南急診醫(yī)學(xué)、內(nèi)科急危重癥等專業(yè)雜志 全國急診醫(yī)學(xué)會學(xué)術(shù)會議時間，每兩年舉辦屆,急診科管理的特點(diǎn),角色的雙重性：臨床一線/服務(wù)窗口 工作的連續(xù)性：24小時/365天不間斷服務(wù) 環(huán)境的復(fù)雜性：醫(yī)學(xué)、社會、心理因素混雜 病種的多樣性：急診患者以病情的輕重緩急來界定 崗位的高風(fēng)險性：工作壓力/心理壓力 醫(yī)務(wù)人員的流動性 和其他部門的協(xié)調(diào)性,影響急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要因素,政府的觀點(diǎn)和支持力度 社會環(huán)境 / 經(jīng)濟(jì)環(huán)境的影響 急診科在醫(yī)院的地位 突發(fā)性事件的推動（如美國911，中國SARS） 學(xué)科內(nèi)涵的突破性成就（如上世紀(jì)60年代的復(fù)蘇學(xué)） 公眾和媒體的關(guān)注程