燒傷病人護(hù)理

1、秉德敬業(yè) 求真維新,燒傷病人的護(hù)理重癥醫(yī)學(xué)科,概述,燒傷 泛指由熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)、激 光、放射線等所造成的組織損傷。 通常所稱的燒傷是指單純由熱力引起的組織損傷。 其它原因造成的燒傷則以病因稱之,如電燒傷、化學(xué)燒傷等。,熱燒傷的病理生理改變?nèi)Q于: 1. 熱源溫度. 2. 受熱時(shí)間. 3. 病人的機(jī)體條件 病理生理變化的嚴(yán)重程度主要取決于燒傷面積的大小和燒傷深度.,燒傷病理生理和并發(fā)癥,容易感染免疫力下降低蛋白血癥 燒傷皮膚屏障缺陷滲出蛋白質(zhì)丟失 焦 痂 細(xì)菌入侵侵襲性感染膿毒癥 心肌抑制因子、lps心肌功能下降,燒傷病理生理和并發(fā)癥,應(yīng)激性潰瘍 , 胃擴(kuò)張等并發(fā)癥內(nèi)臟缺血(胃腸) 腸源性

2、 口渴 感染 滲出血容量低血容量性休克 急性腎衰 肺間質(zhì)腫 ards 肺泡通,換氣障礙 肺泡水腫 肺泡萎陷,傷情判斷,一.燒傷面積估計(jì) 手掌法: 以病人本人的一個(gè)手掌(指并攏) 占體表面積1%估計(jì). 中國新九分法 二.燒傷深度識(shí)別：三度四分法(見表),三. 燒傷嚴(yán)重性分度(小兒各項(xiàng)指標(biāo)減半) 1. 輕度燒傷:tbsa 9%以下. 2. 中度燒傷:tbsa1029%;或面積不足10%. 3. 重度燒傷:tbsa3049%; 或面積1019%; 或雖不到上述比例但已有并發(fā)癥或有復(fù)合傷. 4. 特重?zé)齻?tbsa50%以上;或燒傷20%以上;或已有嚴(yán)重并發(fā)癥.,四. 吸入性損傷 (inhalatio

3、n injury) 診斷: .密閉的環(huán)境中燒傷。 .面、頸、口、鼻和前胸部深度燒傷。 .剌激性咳嗽,痰中有炭屑 .鼻毛燒焦,口唇腫脹呈“魚嘴”狀 .聲嘶、吞咽困難或疼痛 .呼吸困難或(和)哮鳴,燒傷臨床分期,一、急性體液滲出期(休克期 shock stage) 燒傷后體液滲出立即開始,23小時(shí)最快, 8小時(shí)達(dá)高峰,48小時(shí)基本停止。 有資料顯示tbsa40%,12h可喪失血容量的75%。,燒傷臨床分期,二、感染期: 多在傷后3d 2w發(fā)生。 早期暴發(fā)性感染: 3天內(nèi)發(fā)病,急驟,見于延期復(fù)蘇病人,多為腸源性感染。燒傷創(chuàng)面膿毒癥: 痂下感染,創(chuàng)面晦暗,出現(xiàn)壞死斑, 多為侵襲性感染.,燒傷臨床分期,

4、三、修復(fù)期: 度燒傷：37天自行修復(fù) 淺燒傷：2周愈合，有色素沉著 深燒傷：34周愈合，留有瘢痕 度燒傷：靠皮膚移植修復(fù)，留有瘢 痕，影響功能 四、康復(fù)期：深度創(chuàng)面愈合后，可形成瘢痕,燒傷治療原則,（一）、現(xiàn)場(chǎng)急救 （二）、防治休克 （三）、創(chuàng)面護(hù)理 （四）、防治感染,現(xiàn)場(chǎng)急救,燒傷的現(xiàn)場(chǎng)急救,1.迅速脫離熱源 冷水沖淋: 作用為降溫 止痛 減少滲出 2.保護(hù)創(chuàng)面 3.保持呼吸道通暢 4.處理合并傷 5.止痛藥:一般不用,劇痛時(shí)靜脈用藥,燒傷轉(zhuǎn)送與初期處理,1.轉(zhuǎn)送時(shí)機(jī):大面積燒傷病人原則上就近治療,一般休克期不長途轉(zhuǎn)送。 2.tat的應(yīng)用 3.創(chuàng)面處理:已有休克的病人待休克穩(wěn)定后再清創(chuàng)。 4

5、.建立靜脈通道,補(bǔ)液治療。,燒傷休克的防治 及創(chuàng)面處理,燒傷休克的臨床表現(xiàn),1、中、重度燒傷早期表現(xiàn)為煩躁不安，隨著循環(huán)血量的減少嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷 2、 心率增快,脈搏細(xì)弱,呼吸淺、快，長時(shí)間hr150次/分，提示心肌存在器質(zhì)性損害 3、血壓下降,早期收縮壓正?；蛏栽龈?，以舒張壓增高較明顯，脈壓差減小 4、尿量減少0.5ml/kg.h，為休克早期的常見臨床表現(xiàn) 5、口渴,燒傷休克的臨床表現(xiàn),6、消化道癥狀：惡心、嘔吐。有糜爛性潰瘍時(shí)嘔吐物可呈咖啡樣或血性，嘔吐量較多時(shí)應(yīng)警惕急性胃擴(kuò)張或麻痹性腸梗阻可能 7、末梢循環(huán)差，肢體發(fā)涼，皮膚蒼白或發(fā)紺，出現(xiàn)花斑紋 8、電解質(zhì)酸堿紊亂，血?dú)夥治鍪救樗嵩龈?/p>

6、,燒傷休克的補(bǔ)液治療原則,燒傷休克重在預(yù)防，若已發(fā)生應(yīng)及早治療. 液體大量滲出是燒傷休克的發(fā)病基礎(chǔ)，根本措施是迅速恢復(fù)血容量，目前尚無抗?jié)B出的治療手段。 燒傷休克嚴(yán)重者伴有休克肺及其他臟器損害，故也需遵循復(fù)蘇的一般原則，保持氣道通暢，維護(hù)呼吸功能，維護(hù)心血管功能。及時(shí)建立靜脈通道，保證補(bǔ)液通暢。 先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢， 液種交替，見尿補(bǔ)鉀,燒傷休克的補(bǔ)液治療,第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液估算公式: 補(bǔ)液量1%tbsa()kg1.5ml基礎(chǔ)需 水量 (兒童1.8ml 嬰兒2.0ml) 膠:晶 中重度燒傷1:2 特重1:1 基礎(chǔ)需水量: 成人5%gs 2000ml 2歲兒童5%gs100150ml/

7、kg 2歲兒童5%gs50100ml/kg 前8小時(shí) 1/2 喪失量+1/3基礎(chǔ)需水量 后16小時(shí) 1/2 喪失量+2/3 基礎(chǔ)需水量,燒傷休克的補(bǔ)液治療,第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量: 晶、膠體: 為第一個(gè)24h實(shí)際輸入量的一半。 基礎(chǔ)需水量: 同第一個(gè)24h。 晶體: 首選平衡鹽溶液，生理鹽水，適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉溶液 膠體: 首選血漿，白蛋白，全血；低分子右旋糖酐，羥乙基淀粉，聚明膠肽等。（使用代血漿緊急搶救時(shí)總量不超過1000ml） 基礎(chǔ)需水量：5%gs或10%gs,液體復(fù)蘇有效指標(biāo)：,成人每小時(shí)尿量達(dá)0.5ml/kg,小兒每公斤體重每小時(shí)不低于1ml. 病人安靜，不煩躁 無明顯口渴 脈率120次

8、/分，小兒脈率140次/分 收縮壓維持在90mmhg、脈壓差在20mmhg以上，中心靜脈壓為512cmh2o， 呼吸平穩(wěn) art、乳酸值,處理創(chuàng)面 主要目的是清潔，保護(hù)創(chuàng)面，防治感染，促進(jìn)愈合，減少瘢痕產(chǎn)生，最大限度地恢復(fù)功能。,包扎療法的護(hù)理,護(hù)理： 抬高肢體并保持功能位 觀察肢端血液循環(huán)及動(dòng)脈搏動(dòng) 保持敷料干燥，觀察體溫，及分泌物,優(yōu)點(diǎn)：保護(hù)創(chuàng)面，減輕疼痛，減少污染，及時(shí)引流，對(duì)環(huán)境要求低 缺點(diǎn)：換藥痛苦，不利于散熱，不利于觀察情況,暴露療法的護(hù)理,護(hù)理： 安排隔離病房，維持室內(nèi)溫度在2832，濕度70%左右 保持創(chuàng)面干燥，及時(shí)處理滲液 適當(dāng)約束，防止抓傷 使用翻身床,優(yōu)點(diǎn)：使創(chuàng)面保持干燥

9、，便于觀察，節(jié)省敷料 缺點(diǎn)：環(huán)境要求條件高,創(chuàng)面的護(hù)理,手術(shù)治療：去痂和植皮 感染創(chuàng)面的護(hù)理： 加強(qiáng)換藥。 用濕敷、浸浴等方式去除膿液和壞死組織。 根據(jù)感染特征，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏選擇外用藥。,特殊燒傷部位的護(hù)理,吸入性損傷：吸氧，及時(shí)清除呼吸道分泌物，床邊備吸引裝置，必要時(shí)氣管切開。應(yīng)用纖支鏡灌洗，加強(qiáng)口腔護(hù)理。 眼部燒傷：及時(shí)用無菌棉簽清除眼部分泌物，局部涂燒傷膏或凡士林紗布覆蓋，保持局部濕潤。 耳部燒傷：及時(shí)清理流出的分泌物，外耳道入口放置無菌干棉球；耳周應(yīng)用無菌紗布鋪墊，盡量避免患側(cè)臥位,特殊燒傷部位的護(hù)理,鼻燒傷：及時(shí)清理分泌物與痂皮，鼻粘膜表面涂燒傷膏保持局部濕潤，防止出血，合并感染者用抗菌滴鼻液。 會(huì)陰部燒傷：多采用暴露法，保持局部清潔干燥，留置導(dǎo)尿管，預(yù)防尿路及會(huì)陰部感染。,防治感染,燒傷全身性感染,感染途徑: 1.創(chuàng)面感染. 2.腸源性感染. 3.肺部感染. 4.導(dǎo)管感染. 感染細(xì)菌: g+菌:主要是金葡菌. g-菌:主要是綠膿桿菌.,全身性感染臨床表現(xiàn),神志的改變. 心率加快.呼吸急促.血壓改變. 體溫升高(39以上)或下降(36以下). 創(chuàng)面驟變,出現(xiàn)壞死斑. 腹脹. wbc計(jì)數(shù)驟升或驟降,血?dú)庾兓?,全身性感染的防治,1.防治休克. 2.防治腸源性感