第5章神經(jīng)認(rèn)知障礙及相關(guān)疾病

1、,作者：郝偉,第一章,緒論,作者：王化寧,單位：空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院,第五章,神經(jīng)認(rèn)知障礙及相關(guān)疾病,第一節(jié) 概述,第二節(jié) 與神經(jīng)認(rèn)知障礙有關(guān)的常見腦部疾病,重點(diǎn)難點(diǎn),常見神經(jīng)認(rèn)知障礙綜合征的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則；常見與神經(jīng)認(rèn)知障礙有關(guān)的腦部疾病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。,神經(jīng)認(rèn)知障礙這一基本概念的內(nèi)涵。,常見神經(jīng)認(rèn)知障礙綜合征的病因及發(fā)病機(jī)制；各系統(tǒng)引起神經(jīng)認(rèn)知障礙的常見疾病。,概述,第一節(jié),精神病學(xué)（第8版）,一、基本概念,神經(jīng)認(rèn)知障礙（neurocognitive disorders，NCDs）的概念,神經(jīng)認(rèn)知障礙是一組以認(rèn)知缺陷為主要臨床表現(xiàn)的障礙，包括譫妄、輕度神經(jīng)認(rèn)知障礙、重

2、度神經(jīng)認(rèn)知障礙（癡呆）等。其核心癥狀是認(rèn)知功能的損害，這種損害往往是個(gè)體功能衰退的一種表現(xiàn)。神經(jīng)認(rèn)知障礙是一組綜合征，涉及許多腦部和軀體疾病。,神經(jīng)認(rèn)知障礙的分類（DSM-5）,譫妄,輕度神經(jīng)認(rèn)知障礙,重度神經(jīng)認(rèn)知障礙,精神病學(xué)（第8版）,二、常見的臨床綜合征,（一）譫妄,定義：譫妄（delirium）是一組以急性、廣泛性認(rèn)知障礙，尤以意識(shí)障礙為主要特征的綜合征，因其往往急性起病、病變發(fā)展迅速，故又稱為急性腦綜合征（acute brain syndrome）。,1. 病因,精神病學(xué)（第8版）,易感因素：高齡、癡呆、功能性殘疾、嚴(yán)重的共病、抑郁、視聽力受損、物質(zhì)濫用（如酒精）等,導(dǎo)致譫妄的因素越

3、多，則越可能出現(xiàn)譫妄，所以通常譫妄發(fā)生于年老體弱者,2. 發(fā)病機(jī)制,膽堿能假說認(rèn)為血漿乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)合成減少與譫妄的發(fā)生密切相關(guān),炎癥假說是目前較新的發(fā)病假說,3. 流行病學(xué),在社區(qū)中，一般較低（1%2%），隨年齡增高而增高；住院患者的譫妄發(fā)生率一般在 10%30%,誘因：藥物、外科手術(shù)、麻醉、嚴(yán)重的疼痛、感染、急性疾病或者突然加重的慢性疾病,二、常見的臨床綜合征,（一）譫妄,4. 臨床表現(xiàn),精神病學(xué)（第8版）,注意障礙，主要表現(xiàn)為定向、聚焦、維持以及變換注意力的能力下降,意識(shí)障礙，表現(xiàn)為對(duì)環(huán)境甚至有時(shí)候是自身定向能力的減弱,其他認(rèn)知領(lǐng)域損害，如記憶力的下降、言語不連貫、視錯(cuò)覺、視幻覺等,

4、睡眠-覺醒周期的改變，如日間困頓、入睡困難、夜間激越等,大多急性起病，短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展（幾小時(shí)至數(shù)天），癥狀具有晝輕夜重的波動(dòng)性,情緒行為障礙，如焦慮、抑郁、恐懼、易激惹、憤怒、欣快和情感淡漠等,二、常見的臨床綜合征,（一）譫妄,5. 診斷與鑒別診斷,精神病學(xué)（第8版）,如譫妄診斷確立，需要根據(jù)病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查來明確譫妄的病因,譫妄的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)：即急性起病、意識(shí)障礙、定向障礙、伴波動(dòng)性認(rèn)知功能損害等,譫妄需與癡呆、抑郁、躁狂、精神分裂癥及其他急性精神科綜合征進(jìn)行鑒別,二、常見的臨床綜合征,（一）譫妄,6. 治療與預(yù)后,精神病學(xué)（第8版）,糾正譫妄病因，即針對(duì)原發(fā)腦部器質(zhì)性疾病或

5、軀體疾病進(jìn)行積極治療,譫妄的治療管理是非常重要的，如良好的“晝夜分明”的環(huán)境、鐘表/日歷的使用、鼓勵(lì)家庭成員的探視等,對(duì)癥與支持治療，預(yù)防譫妄并發(fā)癥如便秘、肺不張、褥瘡、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等的發(fā)生,藥物治療：抗精神病藥物（低劑量、緩慢滴定、癥狀控制后盡早停用）；苯二氮類藥物只在特定情況下使用,譫妄病程不一，可從數(shù)小時(shí)至數(shù)月，大多數(shù)能夠完全康復(fù)，但也有可能繼發(fā)木僵、昏迷甚至死亡,二、常見的臨床綜合征,（一）譫妄,精神病學(xué)（第8版）,（二）遺忘綜合征,定義：遺忘綜合征（amnestic syndrome）又稱柯薩可夫綜合征（Korsakoffs syndrome），是腦部器質(zhì)性病變導(dǎo)致的選擇性或

6、局灶性認(rèn)知功能障礙，以近事記憶障礙為主要特征或唯一臨床表現(xiàn)的綜合征?；颊邽閺浹a(bǔ)記憶障礙或遺忘的缺陷，常產(chǎn)生錯(cuò)構(gòu)或虛構(gòu)現(xiàn)象，患者意識(shí)清晰，其他認(rèn)知功能相對(duì)保持完好。,二、常見的臨床綜合征,2. 臨床表現(xiàn),精神病學(xué)（第8版）,抽象、概括等思維學(xué)習(xí)能力下降,嚴(yán)重的記憶障礙，尤其是近事記憶障礙明顯，伴有虛構(gòu)及錯(cuò)構(gòu),定向障礙，尤其是時(shí)間定向障礙比較明顯,人格改變，表現(xiàn)為淡漠、缺乏主動(dòng)性、缺乏意志要求,不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如肌肉萎縮、腱反射減弱、眼球震顫等,1. 病因,多為大腦的局灶性病變所致，以雙側(cè)海馬受損多見,（二）遺忘綜合征,二、常見的臨床綜合征,3. 診斷與鑒別診斷,精神病學(xué)（第8版）,遺忘綜

7、合征的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)：意識(shí)清晰，有明顯記憶障礙，其余認(rèn)知功能基本保持完好,需與癡呆、癔癥性遺忘、短暫性腦缺血發(fā)作等疾病鑒別,4. 治療,需要針對(duì)病因治療，如酒精依賴者戒酒并補(bǔ)充維生素B1,大腦已經(jīng)發(fā)生局灶性器質(zhì)性病理改變，盡管發(fā)現(xiàn)與治療及時(shí)，預(yù)后仍欠佳,條件允許鼓勵(lì)患者制訂、參與康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃,大劑量的硫胺可以改善許多患者的定向障礙和虛構(gòu)，但對(duì)記憶障礙改善不明顯,（二）遺忘綜合征,二、常見的臨床綜合征,精神病學(xué)（第8版）,（三）癡呆,定義：癡呆（dementia）被定義為一組較嚴(yán)重的、持續(xù)的認(rèn)知障礙。臨床上以緩慢出現(xiàn)的智能減退為主要特征，伴有不同程度的人格改變，而沒有意識(shí)障礙。多起病緩慢，

8、病程較長(zhǎng)，故又稱為慢性腦綜合征（chronic brain syndrome）。,二、常見的臨床綜合征,1. 病因,精神病學(xué)（第8版）,導(dǎo)致癡呆的原因很多，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性性疾病、腦血管病、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)感染、顱腦外傷、代謝性疾病、營(yíng)養(yǎng)缺乏、中毒等,2. 臨床表現(xiàn),記憶力的減退，初期近記憶力受損，隨著病情進(jìn)展，遠(yuǎn)記憶力也會(huì)逐漸受到損害,學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技能的能力下降，抽象思維、概括、分析、判斷能力下降,定向力受損（時(shí)間、地點(diǎn)、人物），常在癡呆中晚期出現(xiàn)，且隨著疾病的進(jìn)展而逐漸加重,人格改變，表現(xiàn)為對(duì)事物漠不關(guān)心、不修邊幅、自私多疑等,（三）癡呆,二、常見的臨床綜合征,精神病學(xué)（第8版）,精神

9、行為異常，情緒可表現(xiàn)為抑郁焦慮、淡漠、遲鈍、欣快或哭笑無常，可出現(xiàn)片段妄想（被竊、嫉妒妄想多見）,社會(huì)功能下降，重度患者喪失語言能力，大小便失禁，生活不能自理,（三）癡呆,二、常見的臨床綜合征,2. 臨床表現(xiàn),精神病學(xué)（第8版）,3. 診斷,DSM-5關(guān)于重度神經(jīng)認(rèn)知障礙（包含癡呆綜合征）的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1）至少一個(gè)領(lǐng)域中存在原有認(rèn)知水平明顯下降的證據(jù) 2）認(rèn)知缺陷足以妨礙日常獨(dú)立性 3）排除譫妄（認(rèn)知缺陷并非譫妄病程中出現(xiàn)） 4）認(rèn)知缺陷不完全或者不能歸因于另一種精神障礙如抑郁癥、精神分裂癥等,可借助的認(rèn)知測(cè)查工具：如簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（mini mental state examination

10、， MMSE）、長(zhǎng)谷川癡呆量表（HDS）、認(rèn)知量表（CAS）等,癡呆的病因診斷：根據(jù)病史、體格及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查及各種輔助診斷技術(shù)，進(jìn)行全面考慮和綜合分析,（三）癡呆,二、常見的臨床綜合征,精神病學(xué)（第8版）,4. 鑒別診斷,譫妄：起病急驟，病程短，認(rèn)知障礙呈現(xiàn)晝輕夜重的波動(dòng)，注意和感知障礙明顯，有意識(shí)障礙，視幻覺和片斷的妄想較多見,抑郁癥：嚴(yán)重的抑郁癥患者可表現(xiàn)為思維遲緩、注意減退、意志喪失、對(duì)環(huán)境反應(yīng)冷淡，顯得遲鈍呆滯，可被誤診為癡呆。但抑郁癥患者有明確的起病時(shí)間，病史中發(fā)現(xiàn)患者有早醒，情緒呈晝重夜輕的節(jié)律改變,（三）癡呆,二、常見的臨床綜合征,精神病學(xué)（第8版）,5. 治療,應(yīng)及

11、早治療可治療的病因,一般支持治療，維護(hù)患者軀體健康：充足的營(yíng)養(yǎng)、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善聽力和視力及軀體疾病的治療,提供安全、舒適的生活環(huán)境及家庭成員的幫助,藥物對(duì)癥治療：益智藥物、抗精神病藥物、抗抑郁藥物、苯二氮類,（三）癡呆,二、常見的臨床綜合征,與神經(jīng)認(rèn)知障礙有關(guān)的常見腦部疾病,第二節(jié),精神病學(xué)（第8版）,一、阿爾茨海默病,（Alzheimers disease，AD）,精神病學(xué)（第8版）,起病于老年期的變性腦病，潛隱起病，進(jìn)行性智能衰退，多伴有人格改變。 病情進(jìn)行性進(jìn)展，病程810年。 病理改變：老年斑、神經(jīng)元纖維纏結(jié)、海馬錐體細(xì)胞顆?？张葑冃约吧窠?jīng)元缺失。,一、阿爾茨海默病,（一）流行病學(xué),精

12、神病學(xué)（第8版）,患病率 （%）,年齡（歲）,6569707475798084858990949599,Data from Ritchie and Kildea，1995,AD約占重度神經(jīng)認(rèn)知障礙總數(shù)的50%以上,一、阿爾茨海默病,阿爾茨海默病的患病率,（二）病因及發(fā)病機(jī)制,精神病學(xué)（第8版）,遺傳因素： 21號(hào)染色體上的APP基因 14號(hào)染色體上的PS1基因 1 號(hào)染色體上的PS2基因 19 號(hào)染色體上的APOE基因,神經(jīng)遞質(zhì)障礙：AD患者大腦中存在廣泛的神經(jīng)遞質(zhì)異常，乙酰膽堿下降最為明顯,-淀粉樣蛋白瀑布假說：A的生成和清除失衡是神經(jīng)元變性和癡呆發(fā)生的始動(dòng)因素,一、阿爾茨海默病,（三）病理

13、,精神病學(xué)（第8版）,大體病理呈彌漫性腦萎縮，腦回變窄，腦溝增寬，腦重量減輕,鏡下病理以老年斑、神經(jīng)元纖維纏結(jié)和神經(jīng)元減少為主要特征,一、阿爾茨海默病,（四）臨床表現(xiàn),精神病學(xué)（第8版）,早期：近記憶障礙為首發(fā)癥狀,中期：會(huì)出現(xiàn)時(shí)間及地點(diǎn)定向障礙，失用、失認(rèn)，言語不流暢，情緒易激惹，可出現(xiàn)片段性幻覺、妄想（被竊、嫉妒妄想多見），需家人日常監(jiān)護(hù),晚期：不認(rèn)識(shí)家人，個(gè)人衛(wèi)生、吃飯、穿衣都完全需要他人照顧，好斗或消極，出現(xiàn)明顯的錐體系或錐體外系癥狀，如肌張力增高、運(yùn)動(dòng)徐緩，嚴(yán)重時(shí)可呈強(qiáng)直性或屈曲性四肢癱瘓,一、阿爾茨海默病,（五）診斷,精神病學(xué)（第8版）,首先主要根據(jù)臨床表現(xiàn)做出重度或輕度神經(jīng)認(rèn)知障

14、礙的診斷,對(duì)病史、病程的特點(diǎn)、體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查、心理測(cè)查與輔助檢查的資料進(jìn)行綜合分析，排除其他原因所引起的神經(jīng)認(rèn)知障礙,常用量表有簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）、長(zhǎng)谷川癡呆量表（HDS）以及臨床癡呆評(píng)定量表（CDR）,一、阿爾茨海默病,MMSE,一、阿爾茨海默病,MMSE,4分,2分,畫鐘試驗(yàn)：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)有多種，但臨床常用的為4分法，即總分為4分。完成一個(gè)閉合的圓圈1分，時(shí)間位置正確1分，12個(gè)數(shù)字完全正確1分，指針位置正確1分，正常值2分。,一、阿爾茨海默病,（六）鑒別診斷,精神病學(xué)（第8版）,血管性神經(jīng)認(rèn)知障礙：具體見后述,額顳葉神經(jīng)認(rèn)知障礙：早期人格和行為改變突出，遺忘出現(xiàn)較晚，影像學(xué)

15、顯示額葉和顳葉萎縮,神經(jīng)認(rèn)知障礙伴路易體：波動(dòng)性認(rèn)知功能障礙、反復(fù)發(fā)生的視幻覺和自發(fā)性錐體外系功能障礙,克-雅氏病：迅速進(jìn)行性智力喪失伴肌陣攣，腦電圖在慢波背景上出現(xiàn)廣泛雙側(cè)同步雙相或三相周期性尖-慢復(fù)合波,抑郁癥：有明顯抑郁傾向，所致的“假性癡呆”通常不是進(jìn)行性的，患者抗抑郁治療有效,一、阿爾茨海默病,（七）治療,精神病學(xué)（第8版）,目前尚無特效治療方法可以逆轉(zhuǎn)或阻止阿爾茨海默病的病情進(jìn)展，主要為盡早的支持對(duì)癥治療及相對(duì)地病因治療： 1. 心理社會(huì)治療 鼓勵(lì)患者參加社會(huì)活動(dòng)及訓(xùn)練，調(diào)整環(huán)境、防止意外，有效護(hù)理。 2. 一般支持治療 銀杏葉制劑、麥角生物堿制劑、吡拉西坦、維生素E等。 3. 認(rèn)

16、知改善藥物治療 多奈哌齊、加蘭他敏、石杉?jí)A甲；美金剛。 4. 精神行為癥狀的藥物治療 首選促認(rèn)知藥物，如該治療精神行為癥狀無改善時(shí)可酌情使用抗抑郁藥及抗精神病藥物。,一、阿爾茨海默病,精神病學(xué)（第8版）,二、血管性神經(jīng)認(rèn)知障礙,（vascular neurocognitive disorder）,精神病學(xué)（第8版）,血管性癡呆（vascular dementia，VaD）,VaD是一種常見的重度神經(jīng)認(rèn)知障礙，患病率僅次于AD，約占癡呆的15% 20%,風(fēng)險(xiǎn)因素：高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、房顫、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、既往卒中史,VaD的認(rèn)知功能受損在一定程度上是可以預(yù)防的，對(duì)治療的反應(yīng)也優(yōu)于AD，因此早期檢測(cè)和準(zhǔn)確診斷尤顯重要,自然病程5年左右,二、血管性神經(jīng)認(rèn)知障礙,精神病學(xué)（第8版）,AD與VaD的鑒別,精神病學(xué)（第8版）,VaD的治療,首先要控制血壓和其他危險(xiǎn)因素如高血脂、糖尿病、吸煙、酗酒和肥胖等，如阿司匹林的使用等,目前還沒有特效藥治療VaD，一些血管舒張劑、腦代謝藥、神經(jīng)保護(hù)藥等療效不甚肯定,對(duì)伴發(fā)精神癥狀和行為障礙者，應(yīng)給予相應(yīng)的抗抑郁焦慮及抗精神病藥物對(duì)癥治療,二、血管性神經(jīng)認(rèn)知障礙,精神病學(xué)（第8版）,其他與神經(jīng)認(rèn)知障礙有