(醫(yī)學(xué)課件)麻醉通氣系統(tǒng).ppt

1、麻醉通氣系統(tǒng),1,定義：又稱回路、氣路，是與病人相連接的聯(lián)合氣路裝置。 功能： 傳輸麻醉混合氣體，進(jìn)行正常的O2和CO2交換。 特點：麻醉呼吸回路的不同影響病人吸入的混合氣體濃度。,2,通氣系統(tǒng)種類,開放式回路 半開放式回路（Mapleson回路） 半緊閉式回路 緊閉式回路,3,緊閉式回路,又稱：完全重復(fù)吸入系統(tǒng) （All Rebreathing System）是指系統(tǒng)中沒有呼出氣排出的一種麻醉方法。呼出氣體通過CO2吸收器后，全部被病人再重復(fù)吸入。這種麻醉方法是當(dāng)今最普遍采用的麻醉方法。 結(jié)構(gòu)：,4,吸氣活瓣,呼氣活瓣,CO2吸收器,螺紋管,儲氣囊,面罩,5,6,結(jié)構(gòu)： 1、CO2吸收器 2

2、、呼吸活瓣和排氣閥 3、螺紋管、貯氣囊和面罩,7,病例分析,患者女性，53歲，體重65kg，臨床診斷為左上腹部占位，胰尾腫物，擬施手術(shù)腫物切除術(shù)。自訴對青霉素過敏，心電圖正常，無其他并存病。 入室血壓133/97mmHg ,脈搏96次/分，呼吸14次/分左右，血氧98%.入室時間17：00。麻醉誘導(dǎo)時間17：15，誘導(dǎo)舒芬太尼30g，咪達(dá)唑侖0.2mg,依托咪酯10mg，艾斯康20mg，插管順利,右側(cè)鎖骨下中心靜脈穿刺，直管監(jiān)測中心靜脈壓，顯示9.6cmH2O，左橈動脈穿刺，直接動脈壓監(jiān)測，麻醉維持:瑞芬太尼150-400g/h,七氟醚1.5-2%。手術(shù)過程麻醉平穩(wěn)，血壓維持在105/75mm

3、Hg ,脈搏84次/分，呼吸12次/分左右，血氧100%左右。,8,手術(shù)探查過程手術(shù)方式擴(kuò)大，改為脾臟切除，胰腺體、尾切，近端胃切，肝部分切，左側(cè)膈肌部分切除，術(shù)中失血多，19：05做一血氣分析，結(jié)果顯示：PH 7.365，PCO2 42.8,PO2 181.0.HCO3 23.9,HCT 13%, HB 4.4g/dlNa 138.7 K 3.83 Ca 1.04 CL 106。快速輸注紅細(xì)胞6u，測一血氣分析，結(jié)果顯示：PH7.362PCO2 41.9,PO2 307.8.HCO3 23.2,HCT 24%, HB 8.2g/dlNa 137.1 K 4.04 Ca 0.97CL 108。

4、術(shù)中繼續(xù)廣泛滲血，繼續(xù)予以輸注紅細(xì)胞及血漿。,9,20：10左右，患者輸注去白紅細(xì)胞1200ml血漿400ml患者莫名其妙的血壓上升到145/105mmHg ,脈搏125次/分，呼吸12次/分左右，血氧99%。靜推舒芬太尼20g，患者心率逐漸下降至106次，血壓直線下降至87/51mmHg。此時觀察患者口唇，顏色略發(fā)紅，眼瞼泛白，略水腫，但是臉面泛紅的厲害。,20：18患者血壓降低至75/45，隨給與6mg麻黃堿，心率上升至120次/分，血壓95/62mmHg，之后心率一直上升，直至140次/分。 20：32查血氣，結(jié)果示：PH7.029，PCO2 90.6,PO2 144.9.HCO3 27

5、.0,HCT 31%, HB 10.6g/dlNa 140.7 K 4.04 Ca 0.92 CL 103。檢查氣道壓不高，14cmH2O。,10,11,檢查CO2吸收罐時，鈉石灰顏色全變了，此時考慮CO2蓄積,趕忙更換CO2吸收罐，患者血壓，心率很快就將下來了，恢復(fù)到正常值 20：50再次測血氣一次，結(jié)果顯示：PH7.353，PCO2 45.3,PO2 205.4.HCO3 24.6,HCT 28%, HB 9.6g/dlNa 138.6 K 3.87 Ca 1.04 CL 105。,22：00手術(shù)結(jié)束，患者蘇醒平順。,12,1、原理：利用堿石灰（或鋇石灰）與CO2的化學(xué)反應(yīng)，清除呼出氣中的

6、CO2。 2、堿石灰吸收劑： 5%NaOH或KOH95%Ca(OH)2。 3、反應(yīng)式：CO2H 2O H2CO3 H2CO32NaOH Na2CO32H2O熱 H2CO3Ca(OH)2 CaCO3H2O NaCO3+Ca(OH)2 2NaOH+CaCO3,（一）CO2吸收器,13,4、堿石灰的吸收能力：100g顆?？晌?423L的CO2。使用有效時間因潮氣量、呼出氣CO2濃度和呼吸頻率的不同而不同。 5、堿石灰指示劑：4種。 6、CO2吸收器的阻力：R=KVL/A K：阻尼比；V：氣體流量；L：吸收器長度；A：吸收器的截面積,14,7、CO2吸收器的容積：3502400ml，氣體間隙2001

7、200ml（應(yīng)大于潮氣量），根據(jù)年齡選用。,15,（二）呼吸活瓣和排氣閥,1、吸入活瓣（Inspiratory Valve）指只有在病人吸氣相才開啟讓氣體通過的活瓣。,罩,活瓣座,活瓣盤,16,2、呼出活瓣（Expiratory Valve）指只有在病人呼氣相才開啟讓氣體通過的活瓣。,17,3、排氣閥：手術(shù)結(jié)束或儲氣囊過脹時排出剩余氣體。,18,（三）螺紋管、貯氣囊和面罩,1、螺紋管：耐壓、耐扭折、順應(yīng)性小。 2、貯氣囊： 可進(jìn)行輔助或控制呼吸； 緩沖和減少高壓氣流對肺的損傷； 便于觀察病人的呼吸頻率、幅度和氣道阻力； 便于麻醉氣體與氧氣混合； 使萎縮肺膨脹。 3、面罩,19,機(jī)械通氣的模式,

8、定壓通氣 定容通氣 完全控制 壓力控制通氣 容量控制通氣 （PCV） （VCV) 間歇指令通氣 間歇指令通氣 SIMV+PSV SIMV+PSV 完全支持 壓力支持通氣 （PSV),20,定容和定壓通氣優(yōu)缺點比較,定壓型通氣,定容型通氣,人機(jī)協(xié)調(diào)性好，流速波更有利于氣體在肺內(nèi)交換，便于限制過高的肺泡壓和預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VALI),能保證恒定的潮氣量,不能保證恒定的潮氣量,不易安全控制肺泡壓和預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VALI),缺點,優(yōu)點,21,在VCV下，正常區(qū)域較病變區(qū)域時間常數(shù)短，但一直接受氣流，致過度擴(kuò)張。 在PCV下，正常區(qū)域時間常數(shù)短，率先達(dá)到目標(biāo)壓力，即不再接受氣流；病變區(qū)域時

9、間常數(shù)長，仍接受氣流，直至達(dá)目標(biāo)壓力。 故理想狀態(tài)下，PCV通氣更均勻。,22,機(jī)械通氣適應(yīng)證,急性呼吸衰竭 67% ARDS 8% 慢性呼吸功能衰竭急性加重 13% 昏迷 15% 神經(jīng)肌肉疾病 5%,23,ARDS的機(jī)械通氣治療,?,24,傳統(tǒng)通氣方法,特點： 超生理大潮氣量，(10-15L/min) 慢通氣頻率，(10-15次/min) 生理性的吸呼比，(1:4-1:2) 目的： 維持正常血氣，(pH、PaCO2) 防止肺微小不張 加用PEEP的水平使PaO260-70mmHg 吸入氣氧濃度(FiO2)0.6為理想。,25,PEEP的作用,加用PEEP已成為所有ARDS通氣治療的基礎(chǔ)。 P

10、EEP臨床意義： 增加肺容積，增加功能殘氣量(FRC)， 復(fù)原萎陷肺泡單位，迫使血管外肺水從肺泡腔重新分布到肺間質(zhì)和肺泡外腔，改善肺泡的順應(yīng)性 使肺實質(zhì)毛細(xì)血管血流右、左的分流明顯減少。 維持適當(dāng)?shù)膭用}和組織氧合并降低FiO2至低于毒性水平。,26,PEEP的應(yīng)用,治療性PEEP：7-20cmH2O 生理性PEEP：2-5cmH2O。 常用于維持較正常的仰臥位肺容量和糾正氣管插管后會厭功能的喪失。 最低PEEP法：先給3-5cmH2O的PEEP，并逐步增加，直到PaO260mmHg、SaO290時的PEEP水平。,27,通氣目標(biāo)的變化,傳統(tǒng)的正壓通氣方法雖然可以使病人的動脈血PH和PaCO2恢

11、復(fù)正常，但可能誘發(fā)或加重通氣機(jī)所致的肺損傷。 PEEP雖然可以使PaO2和SaO2升至理想水平，但過高PEEP反而會減少組織的氧輸送和降低肺胸順應(yīng)性。 新的通氣目標(biāo)：從追求正常的血氣轉(zhuǎn)移到實施肺保護(hù)和增加組織氧輸送(保護(hù)機(jī)體重要臟器功能)上來。,28,PEEP的不良反應(yīng)特點,循環(huán)功能：PEEP對循環(huán)功能的作用受多種因素影響，主要與肺容積水平、PEEP的大小和疾病的特點有關(guān)。 （1）肺容積的影響：肺組織處于正常,29,肺保護(hù)策略Lung protection strategies,棄用傳統(tǒng)的超生理大潮氣量，應(yīng)用小潮氣量(5-8ml/kg) 嚴(yán)格限制跨肺壓，推薦平臺壓35cmHO2 容許高碳酸血癥

12、； 加用適當(dāng)?shù)腜EEP,30,肺保護(hù)策略的實施,嚴(yán)格限制潮氣量和吸氣平臺壓 傳統(tǒng)通氣方法以10-15ml/kg的潮氣量可維持PaCO2于大致正常水平(約40mmHg)，那么用1/2的潮氣量(即5-8mmHg)可望維持PaCO2于80mmHg左右。 臨床觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)PaCO2逐漸升高，血PH緩慢下降時，患者對80mmHg的PaCO2通常是能較好耐受的，不致出現(xiàn)嚴(yán)重的毒性反應(yīng)和各種副作用。,31,氣道峰壓(吸氣峰壓)主要作用于氣道 吸氣平臺壓(吸氣暫停壓)才能真正反映肺泡內(nèi)的最大壓力 肺損傷主要是肺泡及其毛細(xì)血管受損，因此監(jiān)測吸氣平臺壓比監(jiān)測吸氣峰壓能更直接反映肺泡受損的危險性,32,允許性高碳酸血癥,傳統(tǒng)的通氣治療原則主張維持動脈血氣于正常或大致正常水平，調(diào)整通氣機(jī)的各項參數(shù)來努力達(dá)到此目標(biāo)。 ARDS機(jī)械通氣時，應(yīng)實施肺保護(hù)策略，嚴(yán)格限制潮氣量和肺泡峰壓。容許二氧化碳的逐步儲留(PaC02的上升速度5-10mmHg/h)和血PH的適度降低。 不再把血氣正常作為通氣治療最重要目標(biāo)，而偏重或兼顧重要臟器功能尤其是肺臟的保護(hù)，使其免受機(jī)械通氣副作用，特別是VILI的影響。,33,允許性高碳酸血癥實施,PaCO2控制：