導管相關性血流感染預防和護理【研究運用】

1、導管相關性血流感染（CRBSI） 的預防和護理,重癥醫(yī)學科 杜娟娟,1,導管相關性血流感染-CRBSI,后果嚴重而又可預防的感染 定義 是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源 實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌,導管相關血流感染： 美國目前存在的問題,每年美國有近7百萬個CVC，4百萬個PICC，5百萬個動脈導管，以及1億8千萬個外周導管在使用。 1,500,000中心靜脈導管日/年 血流感染（BSI）發(fā)生率

2、：5.3例次/1000導管日 在美國不太清楚確切的CLABSI數(shù)字，但數(shù)字在下降，1990年代以來，估計每年有： 80,000 in CLA-BSI in ICUs 250,000 total 粗死亡率：10%-35%，歸因死亡率：1%-25%（2%） 住院日延長：5-20天 每病例花費8千-5萬美金,3,4,造成CRBSI的污染源,4,1）置管部位的表皮微生物侵入皮下， 并沿導管表面定植于導管尖端；這是短期置管最常見的感染路徑 2）通過接觸手、污染的液體或設備導致導管或導管接口直接被污染；,3) 某些較少見的情況下，其他部位的感染可能經血液播散至導管； 4) 由于輸入污染的液體導致CRBSI

3、。,教育、培訓和人員配置,1. 教育醫(yī)護人員明確血管內導管的應用指征、置入和維護導管的 正確操作、以及血管內導管相關感染的正確預防措施。(IA類) 2. 對進行血管內導管置管和維護的全體人員進行定期的知識和依 從性評估。 (IA類) 3. 僅指定經過培訓且有能力進行外周和中心血管內置管和維護的 人員從事本操作。 (IA類) 4. 確保重ICU具有適當?shù)淖o理人員水平。觀察性研究表明，在護士 對患者的CVC進行管理的ICU，較高比例的“非?？谱o士”或 較高的病人/護士比與ICU的CRBSI相關 (IB類),2011年美國CDC指南CRBSI預防中，加入維護的Bundle,植入 bundles 導管

4、插入核查表 手衛(wèi)生 穿刺點，避免股靜脈 最大屏障保護 洗必泰消毒皮膚,維護 bundle 擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，15m） 使用抗菌導管 含洗必泰的貼膜 抗菌劑封管 洗必泰洗澡（ICU） 立即拔出不需要的中心靜脈導管,6,容易產生遺漏,手掌,手背,2020/10/19,7,手衛(wèi)生,手衛(wèi)生,可以采取的手衛(wèi)生措施包括常規(guī)的用肥皂和水洗手或者使用含酒精的消毒液(ABHR)。 在接觸穿刺點前后，置管、更換導管、接觸及維護導管或者更換敷料前后均應執(zhí)行手衛(wèi)生程序。 在進行消毒處理后，不應觸再碰穿刺部位，除非保持無菌操作。（IB類）,酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標準,手衛(wèi)生,在進行置管和血管內導管護理時

5、應持續(xù)無菌操作（IB類） 進行外周血管內導管置管時，如進行皮膚消毒之后未接觸置管部位，可戴清潔手套，無須戴無菌手套。（IC類） 置入動脈、中心靜導管時應佩戴無菌手套。（IA類） 當使用導絲更換導管時，在接觸新導管前須更換新的無菌手套（II類） 更換導管敷料時佩戴清潔或無菌手套均可。（IC類）,最大化無菌屏障預防措施,CVC置管、PICC置管或者更換導絲時采用最大化無菌屏障,最大化無菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、無菌手術衣、無菌手套以及全身鋪蓋無菌消毒巾。,一項對比隨機試驗研究了在CVC置管過程中，將使用最大化無菌屏障與戴無菌手套和鋪較小的消毒巾相比較。MSB組具有較小的導管定植 (RR=0.32

6、,95%CI,0.10-0.96, P=0.04) 及CR-BSI(RR=0.16,95%CI, 0.02-1.30，P=0.06) 。此外，使用MSB預防隔離的一組發(fā)生感染的時間較晚，且革蘭氏陰性菌多于革蘭氏陽性菌。,中心靜脈導管（CVC）,1.在選擇置管部位前，須權衡降低感染并發(fā)癥和增加機械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯位）的風險。（A） 2.對于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點。（A）,2020/10/19,11,盡量使用鎖骨下靜脈,皮膚消毒,在進行外周靜脈置管前使用消毒劑(70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮膚。

7、 在進行中心靜脈置管和外周動脈置管以及更換敷料時，使用濃度大于0.5%的洗必泰消毒皮膚。,穿刺部位敷料的應用,當置管部位敷料出現(xiàn)潮濕、松弛或者有明顯污染時應及時更換 對于短期中心靜脈導管置管部位的敷料，紗布敷料應每2天更換一次，透明敷料每7天更換一次 隧道式或植入式CVC置管部位更換透明敷料的頻率不應超過每周一次（敷料有明顯污垢或者松弛時例外），直到置管部傷口愈合,導管維護的規(guī)定,外周留置針 成人72-96h更換一次，兒童有臨床指證時更換 CVC,PICC,及透析導管 不常規(guī)更換導管，有臨床指證時更換 動脈導管和壓力傳感器 不常規(guī)更換動脈導管 一次性或可重復使用壓力換能器每96小時更換一次，同

8、時更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）,導管維護的規(guī)定,輸注裝置的更換 對于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時內更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次 （A類） 輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應在開始輸注24小時內更換輸液管（B類）,16,無針輸液接頭,使用無針連接系統(tǒng)接入靜脈輸液管 使用無針連接系統(tǒng)時，分隔膜式輸液接頭要優(yōu)于機械閥輸液接頭，因為機械閥接頭可增加感染風險。 （II類）,通過使用適當?shù)南緞?洗必泰、碘伏、碘酒、或70%酒精)擦洗接頭，（IA類）,無針接頭每72小時更換一次。 為了降低感染率，無針接頭的更換頻率不應小于72小時一次。,沖封管裝置

9、,首選單劑量小瓶及預充式沖洗器進行導管沖封管 降污染 防止針刺傷 高效率,抗生素封管、抗菌導管沖洗和導管封管預防,對于長期置管的患者，盡管較理想地執(zhí)行了最大程度的無菌操作，但仍有多次CRBSI的病史,可采用預防性抗微生物藥物溶液封管。 (II類) 研究中的大多數(shù)都是針對數(shù)量相對較少的高風險患者進行的，例如血液透析者，新生兒，或者中性粒細胞減少的腫瘤患者 抗生素包括萬古霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素、丁胺卡那霉素、頭孢唑林、頭孢噻肟和頭孢他啶,全身性預防應用抗生素,不可為了預防導管定植或CRBSI，而在置管前或血管內導管留置期間常規(guī)給予全身性預防應用抗生素。 (IB類),CVC、PICC及血

10、液透析導管的更換,禁止為了預防導管相關感染而常規(guī)更換CVC、PICC、血液透析 導管或肺動脈導管。 (IB類) 禁止由于發(fā)熱即拔除CVC或PICC。應依據臨床判斷考慮拔管的 適應性，判斷是否有其他部位的感染證據，或發(fā)熱為非感染性因素所致。 (II類) 對非隧道式導管，禁止為了預防感染而常規(guī)使用導絲更換導管。 (IB類) 對于可疑感染的非隧道式導管，禁止使用導絲更換導管。 (IB類) 如果不存在感染的證據時，可以使用導絲更換導管來替換故障的非隧道式導管。 (IB類) 使用導絲更換導管時，在接觸新的導管前須更換新的無菌手套。 (II類),護士應做到,每日評估觀察穿刺點局部皮膚（紅、腫、熱、痛）；并做好記錄，匯報醫(yī)師。 嚴格無菌操作及手衛(wèi)生規(guī)范。 更換敷料時按CVC導管維護流程進行。 無菌紗布常規(guī)1-2天更換一次；貼膜常規(guī)一周更換二次。敷料若出現(xiàn)松動、潮濕或沾污時，及時更換敷料。 輸注血液、血液制品、脂肪乳，輸液管路24小時內必須更換；輸注丙泊酚給藥裝置12小時更換一次；無針給藥裝置盡量與輸液管路同時更換；盡量保持輸液管路密閉性。,護士應做到,接頭及肝素帽無須頻繁（72小時）更換；發(fā)現(xiàn)有污漬或殘留血液時及