患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序

1、患者病情評估管理制度一、通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務的需求,為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持。二、對患者進行評估是科室醫(yī)師、護師的職責,是重要的質量管理監(jiān)控環(huán)節(jié),為制定診療方案和會診、討論提供支持。三、患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、對患者的生理、社會、經濟狀況、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估,用于指導對患者的診療活動。四、執(zhí)行評估工作的醫(yī)護人員具備在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護士。五、患者評估的內容見住院病人風險評估表,注意患者隱私保護,病人評估記錄文件進入住院病歷。六、住院醫(yī)生必須在8小時內完成對新入院患者的首次評估。七、上級醫(yī)生根據(jù)患者病情、治療計劃

2、和個體需求,決定再評估的頻率:對重危、搶救患者、診斷/治療計劃改變、出現(xiàn)藥物/輸血不良反應、患者是否能轉院或出院,隨時進行評估;對病情穩(wěn)定的慢性患者至少4-5天進行評估。患者病情評估操作規(guī)范與程序為了保證醫(yī)療質量,保障患者生命安全,使患者從進院開始就能夠得到客觀,科學的評估,醫(yī)生能夠做出詳細科學的治療計劃,當病情變化的時候能夠及時調整修改治療方法,使患者得到科學有效的治療,根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關文件精神要求,結合我院實際情況,制定患者評估管理制度。一、明確規(guī)定對患者進行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護士實施。二、科室制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范

3、與程序。三、患者評估的結果需要記錄在住院病歷中,用于指導對患者的診療活動。四、科室定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作,對考核結果定期分析,及時反饋,落實整改,保證醫(yī)療質量。五、醫(yī)師對接診的每位患者都應進行病情評估。重點加強急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、特殊治療前的評估、出院前評估。六、醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準,嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù),嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療,醫(yī)生必須做好必要的知情告知,詳細告知患者可能面臨的風險,并簽署患者的名字。七、病人入院后,主管醫(yī)師應對病人全

4、面情況進行評估,包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估,做出正確的診斷,參照疾病診治標準,制定出經濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。八、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的,應及時向上級醫(yī)生請示評估。病人在入院經評估后,本院不能治療或治療效果不能肯定的,應及時與家屬溝通,協(xié)商在本院或者轉院治療,并做好必要的知情告知。九、對需特殊治療或特殊檢查的病人,檢查前進行風險、判斷,要求主管醫(yī)師應對病人按照相關風險評估內容逐項評估,病程記錄中予以記錄,及時調整診療方案。十、對于急危重癥患者實行患者病情評估,根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調整治療方案。十一、臨床醫(yī)生除了對

5、患者的病情進行正確科學的評估,還應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估,全面衡量患者的心理狀況,對有可能需要作心理輔導的患者進行必要的登記并作記錄,給予必要的心理支援。十二、所有的評估結果應告知患者或其病情委托人,病人不能知曉或無法知曉的,必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。所有告知的內容必須另立專頁詳細記錄,并由患者本人或受委托的家屬或其直系親屬簽字。患者所有評估的結果必須記錄在住院病歷中,用于指導對患者的診療活動,同時作為必要的法律依據(jù)。住院病人風險評估表患者病情評估制度、操作規(guī)范與程序1、住院患者在住院期間由有資質的醫(yī)師、護士及相關人員對患者進行病情評估。2、通過詢問病史、體格檢查和相關

6、輔助檢查等手段,明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等,以此為依據(jù),制定適宜有效的診療方案,保證醫(yī)療質量和患者安全。3、患者病情評估的重點范圍包括:所有住院患者評估、手術前評估、麻醉評估、手術后評估、危重病人評估、住院患者再評估,出院前評估等。4、應在規(guī)定的時限內完成對患者的評估:普通患者病情綜合評估應在8小時內完成,急診患者在1小時內完成,急危重患者應在15分鐘完成,特殊情況除外。5、執(zhí)行患者病情評估人員的職責5.1在科主任(護士長)指導下,對患者進行檢查、診斷、治療,書寫醫(yī)囑和病歷。5.2隨時掌握患者的病情變化,并根據(jù)病情變化及

7、疾病診療流程,適時的對患者進行病情評估。5.3在對患者進行病情評估的過程中,應采取有效措施,保護患者隱私。5.4評估結果應告知患者或其委托人,患者不能知曉或無法知曉的,必須告知患者委托的家屬或其直系親屬,同時醫(yī)院啟用住院病人(或家屬)知情談話記錄,對住院患者入院后、住院病程、出院前必須要有三次談話記錄,評估結果必須在三次談話記錄中較準確的體現(xiàn)。5.5積極參加患者病情評估專業(yè)教育、培訓工作,掌握專門的病情評估知識和技能,定期參與考核,持續(xù)改進評估質量。6、醫(yī)師對患者病情評估6.1醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段進行。6.2按照相關制度,在規(guī)定時限內完成首次病程記

8、錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應在首次病程記錄中進行首次患者病情評估及病例分型并有規(guī)范的記錄。6.3手術(或介入診療)患者還應在術前依照手術風險評估制度進行術前評估。6.4患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的,主管醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師請示,科應組織再次評估。必要時申請全院會診,進行集體評估。6.5住院時間30天的患者、15天內再次住院患者、再次手術患者,主管醫(yī)師應按照相應的評估要求進行病情評估,重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術原因進行評估。6.6患者入院經正確評估后,本院不能治療或治療效果不能肯定的,應及時與家屬溝通,協(xié)商在本院或者轉院治療,并做好必要的知情告知。6.7對

9、出院患者要進行出院前評估,完成出院記錄,評估內容包括:患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復注意事項及尚未解決的問題等。6.8入院48小時主治醫(yī)師查房和72小時副主任醫(yī)師(或主任醫(yī)師)查房時要對患者病情進行動態(tài)評估,并將病情評估結果記錄于病程記錄中,記錄必須要標明“病情評估”字樣.6.9患者入院第8天,必須由上級醫(yī)師再次對患者病情評估,并在查房病程記錄中進行記錄。6.10當患者病情發(fā)生變化,更改重要醫(yī)囑及患者實行重大操作(如血透、呼吸機輔助呼吸氣管插管等)、手術前及手術后第一日均要對患者進行病情評估,并在病程記錄中完整記錄。6.11轉科病歷必須在轉出、轉入記錄中記錄對患者的病情評估,

10、轉入病歷視為新入院病歷,轉入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在48小時或72小時內要對患者病情再次評估并記錄于病程記錄中。7、護理對患者的病情評估7.1初次評估:7.1.1責任護士在患者入院后2小時內完成初次評估并記錄,主要內容包括:生理狀態(tài);心理狀態(tài);費用支付及經濟狀況;營養(yǎng)狀況;自理能力和活動耐受力;患者安全;家庭支持;教育需求;疼痛和癥狀管理;出院后照顧者和居住情況。7.1.2鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施,并提供必要的教育及幫助。7.2再次評估7.2.1護士至少每班對危重、手術前一天、手術當天、術后三天內患者進行評估、記錄,主要內容:按醫(yī)囑定期測量生命體征;生理狀態(tài);心理

11、狀態(tài);營養(yǎng)狀況;自理能力和活動耐受力;患者安全;家庭支持;教育需求;疼痛和癥狀管理;治療依從性。7.2.2在下列情況下,需對患者及時評估及記錄;評估重點內容按醫(yī)囑及病情需要決定。判斷患者對藥物、治療及護理的反應;病情變化;創(chuàng)傷性檢查;鎮(zhèn)靜/麻醉前后。8、教育監(jiān)督考核機制8.1對于具備患者病情評估資質的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術人員,由醫(yī)務股、護理部每年組織1-2次患者病情評估培訓和教育,提高評估工作質量。8.2本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質量管理考核體系中,與評優(yōu)選先、職稱晉升和獎金掛鉤。8.3醫(yī)務股、護理部等職能部門對患者病情評估開展情況進行不定期監(jiān)督檢查,檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相

12、關科室,并限期整改。8.4對于在執(zhí)行患者病情評估過程中存在重大失誤,造成惡劣影響者,相關職能部門將根據(jù)醫(yī)院相關規(guī)定嚴肅處理?；颊卟∏樵u估管理制度培訓時間:2018年1月6日地點:醫(yī)生辦公室主持人:王曙梅參加人:全院醫(yī)療人員培訓內容:為了保證醫(yī)療質量,保障患者生命安全,使患者從進院開始就能夠得到客觀,科學的評估,醫(yī)生能夠做出詳細科學的治療計劃,當病情變化的時候能夠及時調整修改治療方法,使患者得到科學有效的治療,根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關文件精神要求,結合我院實際情況,制定患者評估管理制度。一、明確規(guī)定對患者進行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護士實施。二、科室制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內容、

13、時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。三、患者評估的結果需要記錄在住院病歷中,用于指導對患者的診療活動。四、科室定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作,對考核結果定期分析,及時反饋,落實整改,保證醫(yī)療質量。五、醫(yī)師對接診的每位患者都應進行病情評估。重點加強急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、特殊治療前的評估、出院前評估。六、醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準,嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù),嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療,醫(yī)生必須做好必要的知情告知,詳細告知患者可能面臨的風險,并簽署患者的名字

14、。七、病人入院后,主管醫(yī)師應對病人全面情況進行評估,包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估,做出正確的診斷,參照疾病診治標準,制定出經濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。八、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的,應及時向上級醫(yī)生請示評估。病人在入院經評估后,本院不能治療或治療效果不能肯定的,應及時與家屬溝通,協(xié)商在本院或者轉院治療,并做好必要的知情告知。九、對需特殊治療或特殊檢查的病人,檢查前進行風險、判斷,要求主管醫(yī)師應對病人按照相關風險評估內容逐項評估,病程記錄中予以記錄,及時調整診療方案。十、對于急危重癥患者實行患者病情評估,根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調整治療方案。十一、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學的評估,還應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估,全面衡量患者的心理狀況,對有可能需要作心