急性呼吸窘迫綜合征PPT演示課件

急性呼吸窘迫綜合征,概念,急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）是指多發(fā)生于原心肺功能正常的患者，由于肺內外各種不同病因而引起急性肺損傷，肺毛細血管炎，肺毛細血管通透性增加，繼發(fā)急性高通透性肺水腫和進行性缺氧性呼吸衰竭。雖其病因各異，但有其共同的生理學、病理學和影像學特征。,為彌漫性肺毛細血管、肺泡上皮損傷，肺微血管通透性增加的間質性肺水腫、透明膜形成和肺泡萎陷，造成通氣與血流比例失調，肺內右至左的分流量增多和呼吸功的增加，胸部X線呈現(xiàn)彌漫性浸潤陰影。臨床表現(xiàn)為急性進行性呼吸衰竭，難治性低氧血癥。ARDS發(fā)病是一個動態(tài)過程，是急性肺損傷(acute lung injury,ALI)發(fā)展到后期的典型表現(xiàn)。ALI是ARDS的早期階段，致病因子通過直接損傷或通過機體炎癥反應過程中細胞和相應介質間接損傷肺毛細血管內皮和肺泡上皮，形成急性肺損傷，逐漸發(fā)展為典型的ARDS。應在急性肺損傷階段進行早期治療，提高療效。按不同發(fā)展階段對患者進行分類，有利于判斷臨床療效。ARDS起病急驟，用常規(guī)給氧治療無效，癥狀一旦出現(xiàn)，進展迅速，診治若不及時得當，其病死率高達50%以上。隨著對嚴重創(chuàng)傷、休克、感染等疾病的搶救技術水平的提高，不少患者不直接死于原發(fā)病，從而使ARDS的發(fā)生率增加。,第一節(jié) 病 因,目前ARDS的真正病因尚不清楚。與ARDS相關的危險因素包括：一、各種類型的嚴重休克，包括出血性、心源性、過敏性、中毒性休克等，以中毒性休克較常見。二、嚴重感染，包括肺內、外的細菌、病毒、真菌、原蟲等感染，如敗血癥、肺炎等。三、嚴重創(chuàng)傷，如多發(fā)性創(chuàng)傷、雙肺挫傷、廣泛性肺損傷為常見病因。,有些頭部創(chuàng)傷可因中樞性交感神經(jīng)傳出障礙，導致高阻抗血管系統(tǒng)的血液流向低阻抗血管床，使肺動脈壓升高和血容量增多，肺毛細血管通透性增加，發(fā)生近似溺水的ARDS，并使肺表面活性物質被沖洗出或被破壞，使肺泡的通透性直接受到損害，從而發(fā)生ARDS。四、吸入有毒氣體，如吸入高濃度氧、NO2、NH3、C12、SO2、光氣醛類、煙霧、氮氧化合物、有機氟及鎘等均可導致ARDS。五、誤吸，如反流誤吸胃內容物，誤吸淡水、海水、糖水等，約 13發(fā)生ARDS。六、藥物過量，如應用過量的巴比妥類、水楊酸、雙氫克尿噻、秋水仙堿、利妥特靈、阿糖胞苷、海洛因、美沙酮、丙氧酚、硫酸鎂、間羥舒端寧、酚丙寧、鏈激酶、熒光素等。七、代謝紊亂，如肝功能衰竭、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒及急性胰腺炎。八、血液系統(tǒng)疾病，如大量輸血、體外循環(huán)、彌散性血管內凝血（DIC）等。九、其他 子癇早期，隱球菌血癥，顱內壓增高，淋巴瘤，空氣或羊水栓塞，腸梗阻，體外循環(huán)，吸入毒物，肺挫傷，長時間吸入純氧，吸入刺激性氣體及骨折時脂肪栓塞，心肺復蘇時大量輸液等。,第二節(jié) 發(fā) 病 機 制 目前ARDS的發(fā)病機制仍不清楚，在其發(fā)病過程中，ARDS常與多種致病因素有關，錯綜復雜，互為影響。相關的致病因素可直接造成肺損傷，吸入的有害氣體或酸性胃內容物直接損害肺泡和毛細血管，使血管通透性增加；高濃度氧、光氣、氮氧化合物、細菌內毒素及游離脂肪酸等，可直接損傷肺泡型細胞；嚴重肺挫傷可使肺泡和肺臟小血管破裂，肺間質和肺內出血；長骨骨折，脂肪栓塞于肺毛細血管，被肺脂肪蛋白酶轉化為游離脂肪酸，可破壞血管內膜，滅活肺表面活性物質。炎癥細胞及其釋放的介質和細胞因子的也發(fā)揮了重要作用。當機體發(fā)生創(chuàng)傷、感染、組織壞死和組織缺血灌注時，被激活的效應細胞如多核白細胞和血小板等一經(jīng)啟動，便失去控制，對細胞因子和炎癥介質呈失控性釋放，,引發(fā)全身炎癥反應綜合征（SIRS）繼而并發(fā)多器官功能障礙（MOD），ARDS即是多器官功能障礙在肺部的具體體現(xiàn)。巨噬細胞（M）為多功能細胞，主要來自骨髓內單核細胞，在機體的防御中起重要作用。多種炎癥介質與M作用，損傷肺泡毛細血管膜，使其通透性增加，發(fā)生滲透性肺水腫。ARDS的發(fā)生和發(fā)展，與繁多的炎癥介質和細胞因子的綜合作用密切相關。聚集在肺內的中性粒細胞在多種介質和細胞因子的作用下，產生“呼吸爆發(fā)”，釋放多種造成肺損傷的物質如蛋白酶、超氧化物和細胞因子等。巨噬細胞可通過釋放細胞趨化因子，促進中性粒細胞滲出和聚集。肺毛細血管內皮損傷除了增加毛細血管通透性以外還發(fā)生水電解質的運輸障礙從而導致肺水腫。許多介質和細胞因子參與了ARDS發(fā)病過程，包括腫瘤壞死因子（TNF-）、白細胞介素-1 （IL-1）、白細胞介素-8 （IL-8）、血小板活化因子（PAF）、超氧化物、補體、粘附分子等。另外，在內毒素（脂多糖）誘發(fā)的ARDS中，血中脂多糖結合蛋白與內毒素結合的復合物可能是促發(fā)多種細胞因子釋放的啟動環(huán)節(jié)。,此外，基質金屬蛋白酶的表達和活性明顯增加，加速了肺損傷及損傷后重構。最終導致肺泡上皮損傷，肺水腫，微肺不張，肺毛細血管損傷，肺毛細血管通透性增加，微血栓形成，肺微栓塞使合成肺表面活性物質（PS）的前體物質和能量供應不足，合成PS減少，大量血漿成分滲入肺泡腔，可使PS乳化，形成不溶性鈣皂而失去活性，多種血漿蛋白可抑制PS功能，大量炎癥細胞釋放糖脂抑制PS功能，彈性蛋白酶與磷脂酶A2破壞PS，故PS明顯減少，且失去活性，致使肺泡陷閉、大量血漿滲入肺泡內，出現(xiàn)肺泡水腫和透明膜形成，引起肺的氧合功能障礙，導致頑固性低氧血癥。 近年來肺泡型細胞（AT2）在ALI和ARDS中的作用頗受重視。AT2是肺泡上皮的干細胞，作用非常復雜，它除了具有人們熟知的分泌肺表面活性物質（PS）、增殖、分化等功能外，研究發(fā)現(xiàn)AT2可以主動轉運肺泡內液體。ARDS發(fā)病過程中，除有炎性因子的釋放增加外，還有明顯的抑炎因子如IL-4、IL-10、IL-13等的不足。,第三節(jié) 病 理 各種病因引起的ARDS病理形態(tài)學改變基本相同。主要病理改變是肺廣泛性充血、水腫和肺泡內透明膜形成。病理過程可分成三個階段：滲出期、增生期和纖維化期。三個階段常重疊存在。大體上，ARDS的肺呈暗紅或暗紫紅的肝樣變，可見水腫、出血，重量明顯增加，切面有液體滲出，故有“濕肺”之稱。外觀肺充血水腫、表面有大小不等散在的暗紅色斑片和片狀出血點。從分散瘀斑、充血性肺不張、暗紅色到灰色肝樣變。胸腔可出現(xiàn)積液或積血，肺切面可擠壓出大量水腫液體。,鏡下可見肺微血管充血、出血、微血栓，肺間質和肺泡內有蛋白質水腫液及炎細胞浸潤。有毒氣體吸入后，首先為肺泡上皮細胞損傷。血源引起者（如敗血癥）則首先損傷肺毛細血管上皮細胞。肺損傷的病理學變化分為三個階段：一、早期浸潤期 肺組織學表現(xiàn)間質水腫、充血、紅細胞和白細胞在組織間質浸潤、多核白細胞和血小板聚集、微血栓形成。電鏡顯示型上皮細胞損傷較型上皮細胞早，型上皮細胞化生代替型上皮細胞。主要在氣體交換最薄的肺泡壁部位首先發(fā)生壞死，可見透明膜形成，毛細血管內皮細胞腫脹、胞漿基質電子密度降低、飲泡增大、大小不等。 二、增殖期 型上皮細胞迅速增殖，肺泡上皮變厚，白細胞浸潤，成纖維細胞水腫使間質腫脹、毛細血管數(shù)目減少。三、纖維化期 肺泡間隔呈進行性彌漫性肺纖維化，透明膜可轉化為纖維組織。,第四節(jié) 病 理 生 理 由于廣泛肺損傷，肺微循環(huán)障礙引起：一、肺毛細血管內皮細胞損傷，通透性增加；二、型肺泡上皮細胞受損，引起肺間質和肺泡水腫、充血、肺表面活性物質減少。二者共同導致肺水腫和肺泡萎陷，透明膜形成，氧彌散障礙，通氣/血流比例失調，微肺不張，肺間質負壓減小，導致小氣道陷閉、肺泡萎縮不張、肺順應性降低、功能殘氣減少，從而使通氣與血流比例失調、肺內右至左的血流量增加和彌散障礙，造成換氣功能嚴重損害的低氧血癥，刺激頸動脈竇主動脈體化學感受器可反射刺激呼吸中樞，還因肺間質組織中的肺毛細血管旁感受器興奮，引起呼吸加快，產生過度通氣，呼吸肌需要更大的吸氣壓，致呼吸功增加，出現(xiàn)呼吸窘迫。 ARDS晚期，由于病情嚴重，沉重的機械負荷使呼吸肌疲勞衰竭，發(fā)生通氣不足，缺氧更為嚴重，大量組織缺氧代謝產物乳酸等進人血液循環(huán)，產生代謝性酸中毒，伴有二氧化碳潴留，則形成混合性酸中毒。,第五節(jié) 臨 床 表 現(xiàn) 一、原發(fā)病的表現(xiàn) 當肺剛受損的數(shù)小時內，患者僅有原發(fā)病表現(xiàn)，而無呼吸系統(tǒng)癥狀。如各種類型的嚴重休克，包括出血性、心源性、過敏性、中毒性休克等，嚴重敗血癥、肺炎和嚴重創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷、雙肺挫傷、肝功能衰竭、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、急性胰腺炎等疾病的相應癥狀和體征。,二、呼吸窘迫綜合征的表現(xiàn) 突發(fā)性進行性呼吸困難、呼吸次數(shù)進行性加快，加深，用力，呼吸頻率大于30次min，危重者 60次min，缺氧癥狀明顯，患者煩躁不安、心率增快、明顯發(fā)紺。由于明顯低氧血癥，引起過度通氣，導致呼吸堿中毒。缺氧癥狀用一般氧療難以改善，亦不能用其他原發(fā)心肺疾病解釋。伴有肺部感染時，可出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、胸膜反應及少量胸腔積液。早期可無肺部體征，后期可聞及哮鳴音、水泡音或管狀呼吸音。病情繼續(xù)惡化，呼吸肌疲勞導致通氣不足、二氧化碳潴留，產生混合性酸中毒，患者出現(xiàn)極度呼吸困難和嚴重發(fā)紺、伴有神經(jīng)精神癥狀，如嗜睡、譫妄、昏迷等。最終發(fā)生循環(huán)障礙、腎功能不全、心臟停搏。,第六節(jié) 輔 助 檢 查 一、動脈血氣分析（ABG） 典型的改變?yōu)镻aO2 降低，PaCO2 降低，pH升高。（一）PaO2呈進行性下降，當吸入氧濃度達 60時， PaO2 8.0kPa（60mmHg）；（二）肺泡-動脈氧分壓差（P（A-a）O2）增大，其正常參考值：P（A-a）O2 2 kPa（15mmHg）。 （三）氧合指數(shù) （PaO2FiO2） 26.7kPa（200mmHg）；（四）發(fā)病早期 PaCO2常減低，晚期PaCO2升高。目前以氧合指數(shù)最為常用。氧合指數(shù)降低是 ARDS診斷的必要條件。正常值為400-500 mmHg。急性肺損傷時300 mmHg，ARDS時200mmHg。,二、 胸部X線檢查 肺部的X線征象較臨床癥狀出現(xiàn)晚，早期可無異常，或呈輕度間質改變，表現(xiàn)為邊緣模糊的肺紋理增多。發(fā)病1224h后，雙肺可見斑片狀陰影、邊緣模糊。隨著病情進展，融合為大片狀實變影像，其中可見支氣管充氣征。疾病后期，X線表現(xiàn)為雙肺彌漫性陰影，呈白肺改變、或有小膿腫影，有時伴氣胸或縱隔氣腫。應用高分辨CT檢查，可早期發(fā)現(xiàn)淡的肺野濃度增加、點狀影、不規(guī)則血管影等。后期可出現(xiàn)肺間質纖維化的改變。病情的嚴重程度與肺部X線所見不平行為其重要特征之一。,三、肺功能檢查 動態(tài)測定肺容量和肺活量、殘氣、功能殘氣，隨病情加重均減少，死腔通氣量比例（VD/VT）增加，肺順應性降低。 四、放射性核素檢查 以放射性核素標記，計算血漿蛋白積聚指數(shù)，ARDS患者明顯增高（達1.510-3min），對早期診斷有意義。 五、血流動力學監(jiān)測 通常僅用于與左心衰竭鑒別有困難時。通過置入四腔漂浮導管，測定并計算出平均肺動脈壓增高2.67kPa，肺動脈壓與肺毛細血管楔嵌壓差（PAPPCWP）增加0.67kPa。 六、支氣管肺泡灌洗液檢查 肺表面活性物質明顯降低、花生四烯酸代謝產物如白三烯B4、C4及PAF等增高。,第七節(jié) 診 斷 首先依據(jù)以往無心肺疾患史，具有引起ARDS的原發(fā)疾病，如創(chuàng)傷、休克、肺內肺外嚴重感染、誤吸、栓塞、大量輸入庫存血、DIC、肺挫傷和急性重癥胰腺炎等，呈急性起病。經(jīng)過一段潛伏期（約5小時至 7天）后，出現(xiàn)急性進行性呼吸窘迫，呼吸加快，安靜平臥下呼吸頻率30次min ，明顯缺氧的表現(xiàn)，常用的給氧方法不能緩解。低氧血癥PaO2 8.0kPa（60mmHg），鼻導管給氧不能使PaO2糾正至10.7 kPa （80mmHg）以上，PaO2FiO2 26.7kPa（200mmHg）。胸部X線征象為雙肺紋理增多，邊緣模糊，斑片狀陰影等肺間質或肺泡性病變。,肺動脈楔壓（ PAWP）2.4kPa（18mmHg）或臨床排除左心衰竭。X線胸片所見符合ARDS的改變；動脈血氣分析顯示明顯的低氧血癥（吸空氣時，PaO260 mmHg)和氧合功能異常，但無低通氣量的表現(xiàn)（通常PaCO2 35mmHg)。一般以氧合指數(shù)作為氧合功能異常評價的主要指標， 300mmHg 時診斷為ALI； 200mmHg時診斷為ARDS。建立診斷時，除依據(jù)上述表現(xiàn)外，還應強調疾病的演變過程；ARDS應為急性起病和持續(xù)數(shù)天至數(shù)周。有些疾病，如肺間質纖維化，完全符合上述表現(xiàn)，但呈慢性經(jīng)過；另外一些疾病，如大氣道的痰液阻塞，亦可引起上述表現(xiàn)，一旦清除痰液后，上述表現(xiàn)迅速改善。上述ARDS的診斷標準并非特異性的，建立診斷時必須與以下疾病相鑒別。,第八節(jié) 鑒 別 診 斷一、心源性肺水腫 發(fā)病較急、發(fā)紺較ARDS輕、不能平臥、咯粉紅色泡沫樣痰，嚴重時咯稀血水樣痰，兩肺廣泛哮鳴音及濕羅音，呈混合性呼吸困難。而ARDS發(fā)病進程相對緩慢、發(fā)紺明顯、缺氧嚴重，但較安靜，可以平臥，呈急性進行性吸氣型呼吸困難，咯血痰及稀血水樣痰，可有管狀呼吸音，濕羅音相對較少；心源性肺水腫經(jīng)強心、利尿、擴血管、吸氧治療后可明顯較迅速改善癥狀，而ARDS治療即刻療效不明顯；心源性肺水腫X線表現(xiàn)為肺小葉間隔水腫增寬，形成小葉間隔線，即KerleryB線和A線，而ARDS患者胸部X線早期無改變，中晚期呈斑片狀陰影并融合，晚期呈“白肺”改變，可見支氣管充氣征；ARDS呈進行性低氧血癥，難以糾正，而心源性肺水腫者低氧血癥較輕，一般氧療后即可糾正。心源性肺水腫患者PAWP2.6kPa（20mmHg），與ARDS可資鑒別。,與心源性肺水腫鑒別時，應注意心源性肺水腫者臥位時呼吸困難加重，咳粉紅色泡沫樣痰，肺濕羅音多在肺底部，對強心、利尿劑等治療效果較好；鑒別有困難時，可通過測定肺毛細血管楔壓；作出判斷。 二、其他非心源性肺水腫 大量快速輸液或胸腔抽液速度過快均可引起肺水腫，但均有相應的病史及體征，血氣分析一般無進行性低氧血癥，一般氧療癥狀可明顯改善。 三、氣胸 主要的臨床表現(xiàn)為呼吸困難，尤其是張力性氣胸更為突出，但及時行胸部X線檢查，即可作出診斷。若為嚴重的創(chuàng)傷所致氣胸，要注意血氣變化，警惕ARDS的發(fā)生。 四、特發(fā)性肺纖維化 晚期特發(fā)性肺纖維化病人肺心功能衰竭時應與ARDS鑒別。特發(fā)性肺纖維化為原因未明的肺間質性疾病，起病隱襲，呼吸困難進行性加重、干咳、肺底可聽見吸氣期Velcro羅音，出現(xiàn)杵狀指等臨床表現(xiàn)。胸部X線檢查有肺間質病變影，以限制性通氣功能障礙為主的肺功能改變可供鑒別。,第九節(jié) 治 療 一、祛除病因，積極治療基礎疾病 基礎疾病是ARDS發(fā)生和發(fā)展最重要的病因，ARDS常繼發(fā)于各種急性原發(fā)病，及時有效地祛除原發(fā)病、阻斷致病環(huán)節(jié)是防治ARDS的根本性策略，尤其糾正休克、抗生素治療嚴重感染，包括肺外（如膽囊炎等引起的敗血癥）和肺內（如肺部嚴重的革蘭陰性桿菌感染）的感染以及羊水栓塞作子宮切除，骨折的固定等尤為重要。對一些可引起感染性休克的原發(fā)病或急性出血性胰腺炎引起的休克，早期應用糖皮質激素，對于控制ARDS病情有一定幫助；此外，ARDS患者常處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增加，故即使在恢復期亦要持續(xù)供應能量較長時間。對于急性患者，一般每日供應能量125.4167.kjkg（3040kcalkg）。,二、氧療 糾正缺O(jiān)2是刻不容緩的重要措施，一般需用高濃度給氧，才能使PaO2 60 mmHg或 Sa O2 90。輕癥者可用面罩給氧，但多數(shù)患者需用機械通氣給氧。機械通氣時給氧濃度恒定，且能與PEEP或CPAP同時應用。三、機械通氣 盡管ARDS機械通氣的指征尚無統(tǒng)一的標準，多數(shù)學者認為，一旦診斷為ARDS，應盡早進行機械通氣。早期輕癥患者可試用無創(chuàng)性鼻（面）罩機械通氣，但多數(shù)需要氣管插管或切開作機械通氣。機械通氣能減輕呼吸作功，使呼吸窘迫改善。然而，對于 ARDS患者來講，最重要的是應用 PEEP或 CPAP，使呼氣末肺容量增加，閉陷了的小氣道和肺泡再開放；肺泡內的正壓亦可減輕肺泡水腫的形成或進一步惡化。從而改善彌散功能和通氣/血流比例，減小肺內分流，達到改善氧合功能和肺順應性的目的。但PEEP或CPAP可增加胸內正壓，減少回心血量，從而降低心排血量。通常當PEEP水平5cmH2O時，對回心血量影響不明顯，10cmH2O時則比較明顯。,所以在應用PEEP時，應注意：（一）對血容量不足的患者，應補充足夠的血容量以代償回心血量的不足；但又不能過量，否則會加重肺水腫；（二）從低水平開始，先用35cmH2O逐漸增加至合適的水平。常用的PEEP水平為515cmH2O。在ARDS中機械通氣的模式并沒有統(tǒng)一標準。過去常用定容型同步輔助通氣，近年較多應用定壓型通氣模式，加壓力支持或壓力控制等。有學者認為定壓型可減少氣壓傷（如自發(fā)性氣胸）的發(fā)生率。近年的研究結果顯示，采用肺保護性通氣策略，可明顯降低氣壓傷的發(fā)生率。肺保護性通氣策略的要點包括：（一）應用合適的PEEP水平，避免呼氣末肺泡及小氣道閉陷；（二）用較低的潮氣量，限制吸氣末氣道峰壓在40cmH2O水平以下；（三）允許 PaCO2高于正常水平。其他有可能改善肺氧合功能的通氣模式還有：（一）雙水平氣道內正壓：即高低兩個水平的PEEP壓力按吸氣與呼氣的節(jié)律交替；（二）反比通氣：即吸氣時間呼氣時間，較長時間吸氣使肺維持在相對高壓力和高容量狀態(tài)；（三）俯臥位通氣：通過體位的改變，改善重力依賴性區(qū)域肺的通氣血流比例，從而改善氧合功能。,四、控制液體量、保持體液平衡、維持膠體滲透壓 有效血容量不足時，會加重低血壓和休克，但過多的液體又會加重肺水腫。創(chuàng)傷出血多者，最好輸新鮮血。用庫存1周以上的血時，應加用微過濾器，以免微栓塞而加重ARDS。在血壓穩(wěn)定的前提下，出入液體量宜輕度負平衡（每天一500ml左右）；可使用強效利尿劑促進水腫的消退。關于膠體液補充的問題，由于毛細血管通透性增加時，膠體可滲至肺間質，所以在ARDS的早期，除非有低蛋白血癥，否則不宜輸膠體液。每日輸入液體量以不超過15002 000ml為宜，為加速水腫液排出，應反復利尿，可予速尿每日4060mg靜脈