病案討論急性上消化道出血

急性上消化道出血,1,上消化道出血為急診常見病種,分為急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGH)和急性靜脈曲張性上消化道出血(AVUGH),上消化道出血的治療簡單中包含著復(fù)雜,急診的規(guī)范化治療,對(duì)病人的后期治療和預(yù)后有著很多的作用,同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生,2,病例分析,男性、8歲黑糞2天，嘔血4小時(shí)2天前感覺頭暈、乏力、惡心，無嘔吐、黑色大便，每日3-4次，量不等，每次站立起來有短時(shí)間黑朦感，食欲差4小時(shí)前進(jìn)食中突發(fā)惡心嘔吐，嘔吐物為咖啡樣食物，伴心慌、頭暈、出冷汗、口渴，由120送入我院急診室即往十年前有十二指腸潰瘍和乙肝病史,3,查體:BP6/59mmHg,，心率次分，貧血貌，意識(shí)正常，四肢冷，雙肺及腹部體檢無明顯異常。,你現(xiàn)在是接診醫(yī)生，你現(xiàn)在馬上要做的治療是什么？,抗休克治療,4,建立兩條靜脈通道，8以上套管針，快速補(bǔ)液,g,紅細(xì)胞,血小板,適度補(bǔ)充鈣劑,升壓藥物的應(yīng)用,多巴胺多巴酚丁胺去甲腎上腺素,mmHg,5,輸血指征：(1)收縮壓30 mm Hg；(2)血紅蛋白 120次分,6,該病人是否需要上胃管？,不用胃管理由,用胃管理由,增加病人不適，惡心嘔吐上胃管中可能損傷曲張靜脈長時(shí)間留置胃管引起黏膜損傷,診斷：有利于診斷上消化道出血有利于判斷出血的活動(dòng)度有利于清晰胃鏡下的視野治療：胃內(nèi)冰鹽水沖洗胃內(nèi)噴灑去甲腎上腺素胃內(nèi)噴灑凝血酶,7,胃管處理中的注意點(diǎn),經(jīng)鼻腔的困難置管胃管的深度不合作病人的置管氣管插管病人的置管經(jīng)胃管的藥物治療,8,藥物治療,大劑量抑酸劑（奧美拉唑mg）,生長抑素以及類似物（善寧、施他寧）,特利加壓素、垂體后葉素,9,病人自述有心慌胸悶，行檢查,是否應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用硝酸甘油？,EKG提示心動(dòng)過速,ST段部分壓低,BP88/56mmHg 、心率125次/分、SPO292,Y,N,10,三甘氨?；嚢彼峒訅核厥茄芗訅核氐暮铣深愃莆?，注射后門靜脈藥理效應(yīng)持久，可提高止血率和生存率，隨機(jī)雙盲研究證實(shí)能降低病死率。其止血效果優(yōu)于血管加壓素,與生長抑素、血管加壓素聯(lián)用硝酸甘油 、氣囊壓迫和內(nèi)鏡治療相當(dāng)。,三甘氨?；嚢彼峒訅核厥讋?2 mg緩慢靜注后 ，每4小時(shí)靜注1mg， 持續(xù) 24-36 h或直至出血被控制,11,該病人是否應(yīng)行急診胃鏡診治，還是待出血、生命體征穩(wěn)定再行內(nèi)鏡診治？,經(jīng)過上述治療4小時(shí)，病人胃管持續(xù)引流出新鮮血液BP86/55mmHg，心率127次/分、有嗜睡、無尿,提示休克狀態(tài)，持續(xù)出血,12,上消化道急性出血病人應(yīng)盡早行急診胃鏡診治,可盡早明確診斷，時(shí)間越早診斷率越高,可盡早發(fā)現(xiàn)藥物治療不能控制的出血,可盡早行內(nèi)鏡下治療，提高止血效果,13,內(nèi)鏡下套扎或者硬化治療,食管胃靜脈曲張破裂,14,常見內(nèi)鏡下的表現(xiàn),15,食管潰瘍,16,胃角潰瘍A1期,17,潰瘍腐蝕血管,18,球部對(duì)吻性潰瘍,19,串珠樣食管靜脈曲張,20,串珠樣食管靜脈曲張,21,胃底靜脈曲張,22,門脈高壓性胃病,23,潰瘍型胃癌,24,腸型胃癌,25,胃淋巴瘤,26,胃腸間質(zhì)瘤,27,膽道出血,28,食管賁門粘膜撕裂傷伴出血,29,恒徑動(dòng)脈綜合癥,30,NASIDs所致幽門前區(qū)潰瘍,31,NASIDs所致的糜爛性胃炎,32,胃血管增生不良,33,急診胃鏡的治療,34,急診胃鏡檢查,在出血后24-48小時(shí)里進(jìn)行的胃鏡檢查,35,急診內(nèi)鏡的適應(yīng)癥,上消化道大出血上消化道異物,36,急診胃鏡下止血方法,局部藥物噴灑治療,微波、激光、電凝治療,局部注射硬化治療,止血夾治療,套扎治療,聯(lián)合治療,37,套扎治療,適用于靜脈曲張、血管畸形或裸露的血管,38,硬化治療,適用于靜脈曲張、血管畸形或裸露的血管,靜脈內(nèi)注射,靜脈旁注射,39,止血夾治療,裸露的血管、黏膜的出血和滲血以及息肉切除后出血等,40,局部藥物噴灑治療,止血藥有凝血酶、孟氏液、醫(yī)用生物蛋白膠 、去甲腎上腺素和思密達(dá)等,41,微波、激光、電凝治療,小面積黏膜出血或小血管出血,42,急診胃鏡下取異物,套扎法嵌夾法網(wǎng)撈法,43,上述治療失敗,手術(shù)治療TIPSS,三腔二囊管,流程,44,上消化道大出血的早期識(shí)別,是否是真性上消化道出血,出血量的評(píng)估,出血是否停止的判斷,出血病因和部位的判斷,上消化道出血的診治要點(diǎn),45,消化性潰瘍：是最常見的病因，占30-40%；急性胃粘膜病變：占22%-30%；肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂 占20%；胃癌10% ；慢性胃炎及十二指腸炎；膽道出血：占0.18%-5.5%；胰腺出血：5.5%；其它：賁門黏膜撕裂綜合征（MalloryWeiss syndrome）等,上消化道出血的常見病因,46,47,再發(fā)出血和死亡率,48,需要鑒別的嘔血和黑糞,口腔出血,鼻咽部出血,呼吸系統(tǒng)出血,口服藥物和食物（鐵劑、鉍劑和動(dòng)物血）,49,活動(dòng)性出血的判斷,嘔血或黑糞增多，胃管持續(xù)引流新鮮血液，腸鳴音活躍大量快速補(bǔ)液后，周圍循環(huán)未見明顯改善RBC、Hb、HCT持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)BUN持續(xù)或再次升高胃鏡下可見持續(xù)出血灶,50,51,出血部位的判斷,內(nèi)窺鏡檢查（陰性）X線鋇餐檢查 （出血停止后進(jìn)行）選擇性動(dòng)脈造影放射性核素顯像小腸鏡檢查剖腹探查,52,失血性休克,肝性腦病,腎功能不全,貧血,上消化道出血常見并發(fā)癥,53,上消化道出血危重癥狀,急性上消化道大出血(1000ml),休克癥狀口干、頭暈、肢體厥冷、直立性低血壓,神經(jīng)系統(tǒng)異常煩躁、嗜睡、昏迷等,少尿或者無尿、呼吸異常等,54,預(yù)后的評(píng)估,55,急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng),5及以上者為高危 3-4分為中危 0- 2分為低危,56,57,AVUGH出血的預(yù)防,內(nèi)鏡的治療:和顯著降低再出血和死亡率,藥物治療:主要 目標(biāo)是將反映門靜脈壓力的肝靜脈壓力梯度降至 12m