痛風(fēng)臨床診治

高尿酸血癥和痛風(fēng)治療,宜賓市第一人民醫(yī)院老年病科 孫 蝶,1,提 綱,流行病學(xué)高尿酸血癥與痛風(fēng)的定義臨床表現(xiàn)輔助檢查治療方案及原則,高尿酸血癥（HUA）流行病學(xué),HUA的流行總體呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，男性高 于女性，女性絕經(jīng)后因?yàn)榇萍に厮较陆担ㄐ奂に厥沽字?duì)尿酸結(jié)晶有易感性雌激素正好相反，雌激素可以促進(jìn)尿酸排泄），其血尿酸值在絕經(jīng)期后接近男性，痛風(fēng)發(fā)病率也明顯升高。且有一定的地區(qū)差異，南方和沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)患病率高。更重要的是，HUA的患病人群呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)大多數(shù)痛風(fēng)患者都有腎臟受累，尤其是慢性痛風(fēng)患者，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞畸形、腎功能損害甚至尿毒癥，痛風(fēng)患者常伴發(fā)高脂血癥、高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化及冠心病等，嚴(yán)重危害患者生活質(zhì)量。,高尿酸血癥的定義,高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時(shí)血清中尿酸含量男性超過(guò)416mol/L (7.0mg/dl)；女性超過(guò)357mol/L(6.0mg/dl)。超過(guò)此濃度時(shí)尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。,o,c,c,c,c,o,o,c,HN,HN,HN,HN,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2、6、8三氧嘌呤,血尿酸水平升高的原因,排出減少合成增加混合,成年人的高尿酸血癥,排出減少占90,80%,20%,5-磷酸核糖+ATP,PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黃嘌呤鳥(niǎo)嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶 XOR 黃嘌呤氧化酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶,尿酸的產(chǎn)生,痛風(fēng)的定義,持續(xù)、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過(guò)飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉（MSU）微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征痛風(fēng)的屬性 代謝性疾病 Metabolic disease 風(fēng)濕性疾病 Rheumatic disease 晶體相關(guān)性疾病 Crystal related arthropathies,痛風(fēng)異質(zhì)性的（heterogenous)疾病,痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎高尿酸血癥 痛風(fēng)石形成及慢性關(guān)節(jié)炎 腎臟病變：慢性尿酸鹽腎病 急性尿酸性腎病 泌尿系統(tǒng)尿酸性結(jié)石,無(wú)高尿酸血癥無(wú)痛風(fēng),高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān),高尿酸血癥痛風(fēng), 5%18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng) 1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高 1/3急性發(fā)作時(shí)血尿酸不高 高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng),10,無(wú)癥狀高尿酸血癥期 急性發(fā)作期 間歇發(fā)作期 慢性痛風(fēng)石病變期,痛風(fēng)病程分期,痛風(fēng)最常見(jiàn)的、最初的臨床表現(xiàn) 尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（Gouty arthritis),12,飲酒 出血高嘌呤飲食 急性痛（感染）創(chuàng)傷 藥物手術(shù)（術(shù)后35天） 放療,13,痛風(fēng)急性發(fā)作誘因,14,痛風(fēng)急性發(fā)作誘因,何以酒后易發(fā)？啤酒含有豐富的嘌呤乙醇代謝產(chǎn)生乳酸,急、快、重、單一（戲劇性）、非對(duì)稱 第一跖趾關(guān)節(jié)多見(jiàn)，其次為踝、膝、腕、指關(guān)節(jié) 可伴發(fā)熱，數(shù)日可自行緩解，此時(shí)受累關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)脫屑和瘙癢，為本病特有的表現(xiàn) 反復(fù)發(fā)作，間期正常,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn),15,何以第一跖趾關(guān)節(jié)好發(fā)？關(guān)節(jié)周圍血管少，PH值低第一跖趾關(guān)節(jié)承受壓力大局部溫度低,反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個(gè)關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累時(shí)可有關(guān)節(jié)積液最終造成關(guān)節(jié)畸形,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn),痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無(wú)明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。痛風(fēng)石形成：痛風(fēng)特征性臨床表現(xiàn)，常見(jiàn)于跖趾、指間和掌指關(guān)節(jié)、耳輪，常為多關(guān)節(jié)受累，且多見(jiàn)于關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端。,痛風(fēng)發(fā)作間歇期與痛風(fēng)石,典型痛風(fēng)石臨床表現(xiàn),痛風(fēng)性腎?。郝愿吣蛩嵫Y腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。急性高尿酸腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，急性腎功衰竭死亡。尿酸性腎結(jié)石：2025痛風(fēng)患者并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。,痛風(fēng)性腎病,輔助檢查,血尿酸、血脂、血糖、類風(fēng)濕因子等尿尿酸、PH值X線骨質(zhì)破壞泌尿系彩超泌尿系結(jié)石關(guān)節(jié)液鑒別晶體、炎性組織學(xué)檢查尿酸鹽結(jié)晶,治療,高尿酸血癥的治療急性期治療間歇期治療并發(fā)癥的治療,改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素 避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物 應(yīng)用降低血尿酸的藥物,高尿酸血癥的治療建議,高尿酸血癥的治療建議：改變生活方式,飲食控制： 低嘌呤飲食（ 特別要避免動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮！） 多吃新蔬菜，水果（豆類適量） 避免酒精飲料（ 特別要避免飲用啤酒?。?多飲水:每日飲水量1.5升以上，保證每日尿量達(dá)2000-2500ml, 增加尿酸排泄。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重,適當(dāng)堿化尿液 尿pH 6.26.9有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出，當(dāng)尿pH 6.0以下時(shí)，需堿化尿液。但尿pH7.0易形成草酸鈣及其他類結(jié)石。因此堿化尿液過(guò)程中要檢測(cè)尿pH。 常用藥物：碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉?？诜妓釟溻c（小蘇打）：每次1 g， 每日3次。, 大量飲水，保持尿量2000ml 堿性藥物，使尿pH維持于6.5左右,堿化尿液的必要性,積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素,積極控制肥胖、MS、T2DM、高血壓、高脂血癥、CHD或卒中、慢性腎病等。二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、調(diào)脂、降壓的同時(shí)，均有不同程度的降尿酸作用，建議優(yōu)先選擇。,避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物,如噻嗪類利尿劑、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等。,無(wú)癥狀高尿酸血癥診治建議流程圖,危險(xiǎn)因素包括：高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿?，高脂血癥，代謝綜合征心血管疾病包括：冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常,降尿酸藥物,抑制尿酸生成的藥物黃嘌呤氧化酶抑制劑,嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇,非嘌呤類：Febuxostat,促進(jìn)尿酸排泄的藥物,促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑,促進(jìn)尿酸分解的藥物尿酸氧化酶,降尿酸藥物,降低血尿酸藥物選擇,可以根據(jù)患者的病情及HUA分型，藥物的適 應(yīng)證、禁忌證及其注意事項(xiàng)等進(jìn)行藥物的選擇和應(yīng)用。由于90%以上的HUA為腎臟尿酸排泄減少所致，促尿酸排泄藥適用人群更為廣泛。治療過(guò)程中要監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng),痛風(fēng)的治療,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療（1）,抗炎藥物選擇： 非甾體抗炎藥（NSAIDs) 秋水仙堿(colchicine) 糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)針對(duì)3類藥物，沒(méi)有優(yōu)先推薦，醫(yī)師可根據(jù)患者的偏好、以前治療的反應(yīng)、合并癥綜合考慮藥物的選擇。,1. 迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作2. 預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功能、預(yù)防心腦血管疾病3. 糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積， 促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng),治療目的,理想血尿酸值為300 umol/L以下,35,低嘌呤飲食 多飲水 堿化尿液 急性期休息 避免外傷，受涼，勞累 相關(guān)疾病的治療,一般治療,36,及早、足量使用，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量急性發(fā)作時(shí)，不開(kāi)始給予降尿酸藥，但如果在強(qiáng)有力抗炎治療情況下可考慮降尿酸治療已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療（2）,間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療,生活方式調(diào)整預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs，無(wú)效或不能耐受或有禁忌癥改用小劑量強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍最小有效劑量 6個(gè)月同時(shí)，持續(xù)降尿酸治療,尿酸治療的56789（mg/dl）,（1mg/dl60mol/L）,5（300 mol/L）的含義 即有痛風(fēng)石的痛風(fēng)患者，建議把血尿酸降到 300 mol/L 以下。 理由是：有研究表明，在降尿酸治療中，血尿酸水平降得越低，痛風(fēng)石溶解越快。此外，建議合并痛風(fēng)腎臟損害患者也應(yīng)以300 mol/L 為最終降尿酸治療目標(biāo)值。 因?yàn)椋嚎刂仆达L(fēng)原發(fā)病，降低血尿酸可減少尿酸鹽結(jié)晶沉積腎臟，保護(hù)腎功能。,尿酸治療的56789（mg/dl）,（1mg/dl60mol/L）,6（360 mol/L）的含義 沒(méi)有痛風(fēng)石的痛風(fēng)患者，建議把血尿酸值降到 360 mol/L 以下。 在門診，經(jīng)常有痛風(fēng)患者會(huì)問(wèn)，既然血尿酸的正常參考值上限是 420 mol/L，為什么不是控制到正常值420 mol/L 就可以了，而是要在 360 mol/L 以下呢？因?yàn)檠蛩峤抵?420 mol/L 左右時(shí)，僅能減慢尿酸鹽晶體持續(xù)沉積的速度，不能逆轉(zhuǎn)病程。把血尿酸控制在 360 mol/L以下，就可以保持血尿酸在尿酸鹽晶體的溶解度以下，促使已經(jīng)存在或可能存在的尿酸鹽晶體溶解。因此，對(duì)于沒(méi)有痛風(fēng)石的痛風(fēng)患者，應(yīng)以360 mol/L為降尿酸的治療目標(biāo)。,尿酸治療的56789（mg/dl）,（1mg/dl60mol/L）,7（420umol/L）的含義 鑒于性別差異，指南與教科書常將高尿酸血癥分開(kāi)定義，將男性的閾值定為420umol/L，女性則為360umol/L。 有專家建議將高尿酸的定義統(tǒng)一于420umol/L，即正常飲食情況下，非同日兩次檢測(cè)，不分性別、年齡，血尿酸水平超過(guò)420umol/L，即為高尿酸血癥。,尿酸治療的56789（mg/dl）,（1mg/dl60mol/L）,8（480mol/L）的含義 高尿酸血癥雖然是痛風(fēng)的最主要元兇，那么是不是所有高尿酸血癥患者都需要接受降尿酸藥物治療呢？這是臨床工作中常常會(huì)碰到的一個(gè)問(wèn)題。 根據(jù)諸多研究結(jié)果，指南推薦高尿酸血癥者若合并心腦血管疾病，建議血尿酸超過(guò)480mol/L，除了飲食控制外，需要降尿酸藥物干預(yù)治療。,尿酸治療的56789（mg/dl）,（1mg/dl60mol/L）,9（540 mol/L）的含義 無(wú)任何癥狀的高尿酸血癥，指南推薦血尿酸超過(guò)540mol/L，即需降尿酸藥物干預(yù)治療。,尿酸治療的56789（mg/dl）,（1mg/dl60mol/L）,20%的含義既然痛風(fēng)是代謝性疾病，那就是吃出來(lái)的，很多痛風(fēng)患者都認(rèn)為降尿酸管住嘴就可以了，不需要吃藥，藥物副作用大等，甚至有的痛風(fēng)患者過(guò)著“和尚”的日子，這是錯(cuò)誤的觀點(diǎn)。 科學(xué)研究表明，忌口并不是痛風(fēng)治療的全部。嚴(yán)格管住嘴通常也只能使尿酸降低20%左右，是不太可能單純通過(guò)忌口就把尿酸降到目標(biāo)值的。所以除了忌口還要遵醫(yī)囑服用降尿酸藥物（別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆等）、控制體重等。,尿酸治療的56789（mg/dl）,（1mg/dl60mol/L）,3（180 mol/L）的含義 很多痛風(fēng)患者會(huì)認(rèn)為既然高尿酸對(duì)身體危害如此大，那尿酸就應(yīng)該降得越低越好。 事實(shí)并非如此，尿酸并不是降得越低越好。全世界大規(guī)模的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，尿酸與大腦組織的退行性病變有關(guān)。尿酸低于正常值，就可能引起老年性癡呆和多發(fā)性硬化癥等疾病。 其原因可能是尿酸能防止氧化應(yīng)激。它可能有助于延緩神經(jīng)老化。此外，還有研究表明，尿酸具有維持血壓功效，尿酸過(guò)低會(huì)增加心血管疾病、老年癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。我們?cè)谥匾暩吣蛩嵛：Φ耐瑫r(shí)不能忽視其有益的方面，總之，適則有利，過(guò)則有弊，痛風(fēng)患者降尿酸治療一般血尿酸水平不低于180umol/L為宜。,尿酸治療的56789（mg/dl）,（1mg/dl60mol/L）,X-降尿酸的藥要吃多久？ 以前教科書告訴我們，降尿酸治療一旦開(kāi)始，就需要終身維持，把血尿酸水平控制在達(dá)標(biāo)水平。目前臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：如果血尿酸水平維持300（有痛風(fēng)石）或360umol/L（無(wú)痛風(fēng)石）以下超過(guò)數(shù)月甚至數(shù)年，體內(nèi)沉積的痛風(fēng)石逐步溶解消失，就不再發(fā)作了（就像烏龍山的土匪經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的剿匪已經(jīng)全部剿滅了），部分患者通過(guò)自身調(diào)節(jié)可以維持尿酸水平長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，甚至可以停藥，以后只要控制好飲食，痛風(fēng)就不會(huì)復(fù)發(fā)了，這就算是臨床治愈了，這也就是目前認(rèn)為痛風(fēng)是一種可治愈的風(fēng)濕病的含義,總結(jié),高尿酸血癥與痛風(fēng)的發(fā)病率逐年升高90%