急性腎衰竭病人的護(hù)理PPT課件

第五章泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理,第五節(jié)急性腎衰竭 病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo),學(xué)習(xí)重點(diǎn)： 急性腎衰竭病人的身體狀況；飲食護(hù)理和高鉀血癥的治療配合。 學(xué)習(xí)難點(diǎn)： 急性腎衰竭的病因、輔助檢查及高鉀血癥的識(shí)別。,腎臟是機(jī)體維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的最重要器官之一。它有著一系列重要的生理和內(nèi)分泌功能，在保持酸堿、水和電解質(zhì)平衡以及調(diào)節(jié)細(xì)胞外液容量和血壓方面都起著核心作用。,腎臟又能夠產(chǎn)生多種激素，如：腎素、血管緊張素、前列腺素、維生素D、內(nèi)皮素以及促紅細(xì)胞生成素等。腎臟還是排泄大量含氮產(chǎn)物和其他中間代謝產(chǎn)物的正常途徑。,疾病概要,急性腎衰竭是由于各種原因引起的腎功能在短時(shí)間（幾小時(shí)至幾天）內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的氮質(zhì)廢物潴留和尿量減少綜合征。主要表現(xiàn)為血肌酐和尿素氮升高，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。廣義的急性腎衰竭分為腎前性、腎性和腎后性三類(lèi)。狹義的腎衰竭是指急性腎小管壞死。,病因,腎性ARF的常見(jiàn)原因,護(hù)理評(píng)估,（一）健康史詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)大出血、心力衰竭、休克及嚴(yán)重脫水等病史；有無(wú)嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、急性溶血、膿毒病、腎間質(zhì)或腎實(shí)質(zhì)病變等疾??；有無(wú)腎結(jié)石、尿路結(jié)石及雙側(cè)腎盂積水、前列腺增生等疾病。,護(hù)理評(píng)估,（二）臨床表現(xiàn)急性腎小管壞死是腎性急性腎衰竭最常見(jiàn)的類(lèi)型，臨床表現(xiàn)包括原發(fā)疾病的表現(xiàn)，急性腎衰竭引起的代謝紊亂及并發(fā)癥三個(gè)方面。典型病程可分為三期：1起始期 2維持期（少尿期）3恢復(fù)期,護(hù)理評(píng)估,1起始期 指典型腎前性氮質(zhì)血癥至腎小管壞死之前這一階段。此期有嚴(yán)重腎缺血，但尚未發(fā)生嚴(yán)重腎實(shí)質(zhì)損傷，經(jīng)及時(shí)治療可避免急性腎衰竭的發(fā)生。此期歷時(shí)約數(shù)小時(shí)至12天，主要表現(xiàn)為原發(fā)病的癥狀和體征。,氮質(zhì)血癥,腎功能衰竭時(shí)，由于GFR 降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱(chēng)為氮質(zhì)血癥。,概念,護(hù)理評(píng)估,2維持期 又稱(chēng)少尿期。典型者為714天。病人也可出現(xiàn)少尿400ml/d，稱(chēng)非少尿型ARF。隨著腎功能減退，出現(xiàn)尿毒癥。,（1）急性腎衰竭的全身并發(fā)癥,（3）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂表現(xiàn)為水過(guò)多、代謝性酸中毒、高鉀血癥（少尿期首位死因）、低鈉血癥、低鈣和高磷血癥等，其中高鉀血癥和代謝性酸中毒最常見(jiàn)。,護(hù)理評(píng)估,3恢復(fù)期是腎小管細(xì)胞再生、修復(fù)的過(guò)程，腎小管完整性逐漸恢復(fù)，腎小球?yàn)V過(guò)率逐漸恢復(fù)至正?；蚪咏?。少尿型病人開(kāi)始出現(xiàn)利尿，可有多尿表現(xiàn)，每天尿量可達(dá)30005000ml，通常持續(xù)約13周后逐漸恢復(fù)正常。部分病人腎小管濃縮功能不全持續(xù)1年以上，若腎功能持久不恢復(fù)，提示腎臟遺留有永久性損害。,護(hù)理評(píng)估,（三）心理-社會(huì)狀況因起病急，病情危重，會(huì)使病人產(chǎn)生對(duì)于死亡和失去工作的恐懼，昂貴的醫(yī)療費(fèi)用又會(huì)進(jìn)一步加重病人及家屬的心理負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生抑郁和悲觀，甚至絕望的心理。,護(hù)理評(píng)估,（四）輔助檢查1血液檢查 可有貧血，血肌酐每日升高44.2mol/L，血BUN每日升高3.6mmol/L，血清鉀濃度5.5mmol/L，pH值7.35，可有低鈉、低鈣及高磷血癥。2尿液檢查 尿液外觀多混濁，尿蛋白多為+，可見(jiàn)管型尿、少許紅細(xì)胞和白細(xì)胞等。尿比重降低且固定，多在1.015以下，尿滲透濃度低于350mmol/L，尿與血滲透濃度之比低于1.1，尿鈉增高，多在2060mmol/L。,3影像學(xué)檢查 尿路超聲顯像、CT、X線(xiàn)或放射性核素檢查、腎血管造影等。4. 腎組織活檢,護(hù)理評(píng)估,（五）治療要點(diǎn)治療原則是糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷；調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡、控制氮質(zhì)潴留、供給足夠營(yíng)養(yǎng)和治療原發(fā)病；防治各種并發(fā)癥。,治 療,治 療,2保持水電解質(zhì)平衡預(yù)防和治療高血鉀及酸中毒措施：血鉀6.5mmol/L時(shí)予于緊急處理去除誘因，如控制感染，清除壞死組織，不輸庫(kù)血等。停止給予含鉀的食物和藥物；10%葡萄糖酸鈣1020ml稀釋后緩慢靜滴；,5%碳酸氫鈉100-200ml靜滴或50%葡萄糖中加入胰島素6-12U靜滴，使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；或口服離子交換樹(shù)脂15-30g、每日3次。以上措施無(wú)效時(shí)，最有效的治療是血液透析。,. 3預(yù)防感染應(yīng)避免有腎毒性及含鉀藥物 青霉素類(lèi)腎毒性最低，可以用常用量 頭孢類(lèi)頭孢一代、二代體內(nèi)半衰期延長(zhǎng)，腎毒 性強(qiáng)，最好不用，頭孢三代以肝臟排泄為主，不必調(diào)整劑量。 -內(nèi)酰胺類(lèi)主要由腎排泄，應(yīng)減量使用 糖基糖苷類(lèi) 腎損害作用較大，應(yīng)避免使用，若必須使用，可延和用藥間隔時(shí)間，于23日或34日重復(fù)一次 喹諾酮類(lèi) 應(yīng)減量(1/2)使用,4血液凈化,常用方法血液透析腹膜透析,多尿期1記錄出入量，合理補(bǔ)液。初期補(bǔ)充排出水分的1/3或1/2。2密切監(jiān)測(cè)血鈉，血鉀的濃度防止低鉀血癥發(fā)生。保持水電解質(zhì)平衡，3預(yù)治療感染，注意合并癥發(fā)生4增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)補(bǔ)充，,護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題,1營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與病人食欲減退、低蛋白質(zhì)飲食及透析等因素有關(guān)。2體液過(guò)多 與急性腎衰竭腎小球?yàn)V過(guò)功能受損、水鈉潴留有關(guān)。3有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體抵抗力下降和透析等有關(guān)。4恐懼 與腎功能急劇惡化、病情危重有關(guān)。5潛在并發(fā)癥：高血壓腦病、心力衰竭、心律失常及心包炎。,護(hù)理目標(biāo),病人食欲改善，有足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入，營(yíng)養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)；水腫減輕或消退，無(wú)皮膚受損；無(wú)感染發(fā)生；恐懼心理得到有效緩解。,護(hù)理措施,（一）一般護(hù)理1休息與活動(dòng) 維持期病人絕對(duì)臥床休息，保持安靜，以減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，下肢水腫病人抬高下肢，對(duì)意識(shí)障礙者加床護(hù)欄，昏迷者按昏迷病人常規(guī)護(hù)理。當(dāng)尿量增加、病情好轉(zhuǎn)時(shí)，可逐漸增加活動(dòng)量，以病人不感覺(jué)勞累為度。,護(hù)理措施,2飲食護(hù)理 （1）限制蛋白質(zhì)攝入：對(duì)于能進(jìn)食的病人，給予高生物效價(jià)的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)攝入量以0.8g/(kgd)為宜，并適量補(bǔ)充必需氨基酸。（2）保證熱量供給：予高碳水化合物、高脂肪飲食，:保持機(jī)體的正氮平衡。不能以口進(jìn)食者，可用鼻飼或靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。（3）維持水平衡：少尿期病人嚴(yán)格記錄24h出入液量，堅(jiān)持“量出為入”的原則補(bǔ)充入液量。（4）減少鉀的攝入：禁止使用含鉀量高的食物，忌用含鉀的藥物，不輸庫(kù)存血。,護(hù)理措施,3防治感染 皮膚及口腔護(hù)理 注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔。對(duì)臥床及身體虛弱病人，應(yīng)定時(shí)翻身，防止壓瘡和肺部感染。加強(qiáng)口腔護(hù)理。4透析護(hù)理 ARF病人血尿素氮高于21.4mmol/L,血肌酐高于442微摩爾/L,或血鉀高于6.5mmol/L，水中毒、酸中毒難以糾正者均應(yīng)進(jìn)行透析療法。,護(hù)理措施,5抗生素 氯霉素、青霉素、林可霉素等無(wú)毒性作用，按常規(guī)劑量使用；氨基糖苷類(lèi)、多粘菌素E必須減量；四環(huán)素類(lèi)、新霉素、磺胺類(lèi)、甲氧芐啶禁忌使用,護(hù)理措施,（二）病情觀察密切觀察病人有無(wú)急性腎衰竭的全身并發(fā)癥；有無(wú)惡心、嘔吐、四肢麻木、煩躁、胸悶、心率減慢及心律不齊等高鉀血癥表現(xiàn)；有無(wú)深長(zhǎng)呼吸、惡心、嘔吐、疲乏及嗜睡等酸中毒表現(xiàn)；有無(wú)水腫、體重增加、高血壓及乏力、疲倦、意識(shí)障礙及抽搐等水潴留和低鈉血癥表現(xiàn)。監(jiān)測(cè)病人生命體征、尿量、血尿素氮、血肌酐及血電解質(zhì)的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。,護(hù)理措施,（三）高鉀血癥治療配合 高鉀血癥是臨床危急表現(xiàn)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀的濃度，當(dāng)血鉀超過(guò)6.5mmol/L，心電圖表現(xiàn)為QRS波增寬等明顯變化時(shí)，應(yīng)緊急協(xié)助醫(yī)師處理。此外，高鉀血癥病人禁用庫(kù)存血，限制攝入含鉀高的食物，停用含鉀藥物，并及時(shí)糾正酸中毒。,護(hù)理措施,（四）心理護(hù)理加強(qiáng)與病人的溝通，在精神上給予病人真誠(chéng)的安慰和支持，通過(guò)介紹治療進(jìn)展信息，解除病人恐懼心理，增加病人康復(fù)的信心，爭(zhēng)取病人能積極配合治療；通過(guò)與社會(huì)機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，為病人和家屬爭(zhēng)取社會(huì)的經(jīng)濟(jì)支持，解除病人的經(jīng)濟(jì)憂(yōu)患；加強(qiáng)護(hù)理，使病人具有安全感、信賴(lài)感和良好的心理狀態(tài)。,護(hù)理措施,（五）健康指導(dǎo)1疾病知識(shí)指導(dǎo) 積極治療引起腎小管壞死的原發(fā)病。禁用庫(kù)存血。避免妊娠、手術(shù)和外傷。避免接觸重金屬和工業(yè)毒物等。學(xué)會(huì)自測(cè)尿量、體重。教會(huì)病人識(shí)別高血壓腦病、左心衰竭、高鉀血癥及代謝性酸中毒的表現(xiàn)。定期隨訪(fǎng)，監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)等。2生活指導(dǎo) 指導(dǎo)病人合理安排活動(dòng)和休息，勞逸結(jié)合，防止勞累；嚴(yán)格遵守飲食計(jì)劃，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免發(fā)生負(fù)氮平衡；注意個(gè)人清潔