心力衰竭課件

,中國(guó)心力衰竭診斷和治療 2014,心衰概述慢性心衰患者的臨床評(píng)估慢性HF-REF治療慢性HF-PEF診斷和治療,心衰概述,定義：心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征。臨床表現(xiàn)：主要為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今重要的心血管病之一,流行病學(xué)調(diào)查：據(jù)我國(guó)部分地區(qū)42家醫(yī)院，對(duì)10714例心衰住院病例回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其病因以冠心病居首，其次為高血壓，而風(fēng)濕性心瓣膜病比列則下降；各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次為左心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）。,心衰概述,心衰概述,依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，心衰可分為L(zhǎng)VEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejection fraction, HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度可分為慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)土逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個(gè)月以上稱為穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則稱為急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰。,心衰概述,心衰發(fā)生發(fā)展過(guò)程，從心衰的危險(xiǎn)因素進(jìn)展成機(jī)構(gòu)性心臟病，出現(xiàn)心衰癥狀，直至難治性終末期心衰，可分為（表1）： 前心衰（A） 前臨床心衰（B） 臨床心衰（C） 難治性終末期心衰（D）心衰的階段劃分體現(xiàn)了重在預(yù)防的概念，預(yù)防患者從階段A進(jìn)展至階段B，即防治發(fā)生機(jī)構(gòu)性心臟?。活A(yù)防從階段B進(jìn)展至階段C，即防止出現(xiàn)心衰的癥狀和體征，尤為重要。,心衰概述,慢性心衰患者的臨床評(píng)估,一、臨床狀況評(píng)估,(一）判斷心臟病的性質(zhì)及程度1.病史、癥狀及體征：心衰患者多因下列3種原因之一就診：運(yùn)動(dòng)耐量降低，液體潴留以及其他心源性或非心源性疾病，均會(huì)有相應(yīng)癥狀和體征。接診時(shí)要評(píng)估容量狀態(tài)及生命體征，監(jiān)測(cè)體質(zhì)量，估測(cè)頸靜脈壓，了解有無(wú)水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難以及端坐呼吸。,一、臨床狀況評(píng)估,2心衰的常規(guī)檢查:是每位心衰患者都應(yīng)當(dāng)做的檢查，(l)二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲(I類，C級(jí)):可用于:診斷心包、心肌或心瓣膜疾病。定量分析心臟結(jié)構(gòu)及功能各指標(biāo)。區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。估測(cè)肺動(dòng)脈壓。為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。,一、臨床狀況評(píng)估,LVEF可反映左心室功能，初始評(píng)估心衰或有可疑心衰癥狀患者均應(yīng)測(cè)量，如臨床情況發(fā)生變化或評(píng)估治療效果、考慮器械治療時(shí)，應(yīng)重復(fù)測(cè)量(I類，C級(jí))。不推薦常規(guī)反復(fù)監(jiān)測(cè)。推薦采用改良Simpscm法，其測(cè)量的左心室容量及LVEF,與造影或尸檢結(jié)果比較相關(guān)性較好。,一、臨床狀況評(píng)估,(2)心電圖(I類，C級(jí)):可提供既往心肌梗死(MI),左心室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常等信息?？膳袛嗍欠翊嬖谛呐K不同步，包括房室、室間和(或)室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步。有心律失?；驊岩纱嬖跓o(wú)癥狀性心肌缺血時(shí)應(yīng)作24h動(dòng)態(tài)心電圖。,一、臨床狀況評(píng)估,(3)實(shí)驗(yàn)室檢查:全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿液分析、血生化(包括鈉、鉀、鈣、血尿素氮、肌酐、肝酶和膽紅素、血清鐵/總鐵結(jié)合力)、空腹血糖和糖化血紅蛋自、血脂及甲狀腺功能等(I類，C級(jí))，應(yīng)列為常規(guī)。對(duì)某些特定心衰患者應(yīng)進(jìn)行血色病或HIV的篩查，在相關(guān)人群中進(jìn)行風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷性檢查。,一、臨床狀況評(píng)估,(4)生物學(xué)標(biāo)志物:血漿利鈉肽B型利鈉肽(BNP)或N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)測(cè)定(I類，A級(jí)):可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷。利鈉肽可用來(lái)評(píng)估慢性心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后(I類，A級(jí))。心肌損傷標(biāo)志物:心臟肌鈣蛋白(cTn)可用于診斷原發(fā)病如AMI,也可以對(duì)心衰患者作進(jìn)一步的危險(xiǎn)分層(I類，A級(jí))。其他生物學(xué)標(biāo)志物:纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激、神經(jīng)激素紊亂及心肌和基質(zhì)重構(gòu)的標(biāo)記物已廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)心衰的預(yù)后，如反映心肌纖維化的可溶性ST2（IIa類，B級(jí))及半乳糖凝集素-3( IIb類，B級(jí))等指標(biāo)在慢性心衰的危險(xiǎn)分層中可能提供額外信息。,一、臨床狀況評(píng)估,(5) X線胸片(IIa類，C級(jí)):可提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。,一、臨床狀況評(píng)估,3心衰的特殊檢查:用于部分需要進(jìn)一步明確病因的患者。(1)心臟核磁共振(CMR)：CMR檢測(cè)心腔容量、心肌質(zhì)量和室壁運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)確性和可重復(fù)性較好。經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查不能做出診斷時(shí)，CMR是最好的替代影像檢查。疑診心肌病、心臟腫瘤(或腫瘤累及心臟)或心包疾病時(shí)，CMR有助于明確診斷，對(duì)復(fù)雜性先天性心臟病患者則是首選檢查。,一、臨床狀況評(píng)估,(2)冠狀動(dòng)脈造影:適用于有心絞痛,MI或心臟停搏史的患者，也可鑒別缺血性或非缺血性心肌病。(3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代謝顯像:前者可準(zhǔn)確測(cè)定左心室容量,LVEF及室壁運(yùn)動(dòng)。后者可診斷心肌缺血和心肌存活情況，并對(duì)鑒別擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病有一定幫助。,一、臨床狀況評(píng)估,(4)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖:運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷試驗(yàn)可檢出是否存在可誘發(fā)的心肌缺血及其程度，并確定心肌是否存活。對(duì)于疑為HF-PEF、靜息舒張功能參數(shù)無(wú)法作結(jié)論的患者，也可采用舒張性心功能負(fù)荷試驗(yàn)，有一定輔助診斷價(jià)值。,一、臨床狀況評(píng)估,(5)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖:適用于經(jīng)胸超聲窗不夠而CMR不可用或有禁忌證時(shí)，還可用于檢查左心耳血栓，但有癥狀心衰患者宜慎用該檢查。(6)心肌活檢(IIa類，C級(jí)):對(duì)不明原因的心肌病診斷價(jià)值有限，但有助于區(qū)分心肌炎癥性或浸潤(rùn)性病變。,一、臨床狀況評(píng)估,(二)判斷心衰的程度1、NYHA心功能分級(jí)（表2）：心衰癥狀嚴(yán)重程度與心室功能相關(guān)性較差，但與生存率明確相關(guān)。2、6min步行實(shí)驗(yàn)：6min步行距離450m為輕度心衰。,一、臨床狀況評(píng)估,（三）判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度對(duì)應(yīng)用和調(diào)整利尿劑治療十分重要。短時(shí)間內(nèi)提質(zhì)量增加是液體潴留的可靠指標(biāo)，其他征象包括頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、肺和肝臟充血（肺部啰音、肝臟腫大），以及水腫如下肢和骶部水腫、胸腔積液和腹水。,一、臨床狀況評(píng)估,（三）判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度對(duì)應(yīng)用和調(diào)整利尿劑治療十分重要。短時(shí)間內(nèi)提質(zhì)量增加是液體潴留的可靠指標(biāo)，其他征象包括頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、肺和肝臟充血（肺部啰音、肝臟腫大），以及水腫如下肢和骶部水腫、胸腔積液和腹水。,頸靜脈充盈,下肢水腫,一、臨床狀況評(píng)估,（四）其他生理功能評(píng)價(jià)1.有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)檢查：主要用于嚴(yán)重威脅生命，對(duì)治療反應(yīng)差的泵衰竭患者，或需對(duì)呼吸困難和低血壓休克作鑒別診斷的患者。2.心臟不同步檢查：心衰常并發(fā)心臟傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致房室、室間和(或)室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步，心臟不同步可嚴(yán)重影響左心室收縮功能。通常用超聲心動(dòng)圖來(lái)判斷心臟不同步。,二、心衰的療效評(píng)估,（一）治療效果評(píng)估1.NYHA心功能分級(jí)：可用來(lái)評(píng)價(jià)心衰治療后癥狀的變化2.6min步行實(shí)驗(yàn)：可作為評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力和勞力性癥狀的客觀指標(biāo)，或評(píng)價(jià)藥物治療效果。3.超聲心動(dòng)圖：LVEF和各心腔大小改變可為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。,二、心衰的療效評(píng)估,4.利鈉肽測(cè)定:動(dòng)態(tài)測(cè)定能否用來(lái)指導(dǎo)心衰治療，尚有爭(zhēng)論，臨床研究的結(jié)果也不一致。中等質(zhì)量證據(jù)顯示利鈉肽指導(dǎo)治療可以降低75歲患者的病死率，降低中期(9-15個(gè)月)心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，故可作為評(píng)價(jià)治療效果的一種輔助方法(IIa類，B級(jí))。雖然利鈉肽在治療過(guò)程中下降則病死率和住院率風(fēng)險(xiǎn)均下降，但需注意，某些晚期心衰患者利鈉肽水平可能正常，或因肥胖及HF-PEF存在假性正常的利鈉肽水平。聯(lián)合多項(xiàng)生物指標(biāo)檢測(cè)的策略可能對(duì)指導(dǎo)心衰治療有益。,二、心衰的療效評(píng)估,5.生活質(zhì)量評(píng)估:心衰患者的治療目標(biāo)之一為改善生活質(zhì)量(QOL)。QOL評(píng)分對(duì)住院或非住院心衰患者的生存率有預(yù)測(cè)價(jià)值。QOL量表分為普適性量表和疾病特異性量表。最常用的普適性量表為36條簡(jiǎn)明健康問(wèn)卷(SF-36)。疾病特異性量表中較常用的有明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表(MLHFQ)和堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表(KCCQ)。哪種類型量表更適用于慢性心衰患者尚無(wú)定論。有研究顯示SF-36聯(lián)合MLHFQ可預(yù)測(cè)心衰患者的短期及長(zhǎng)期病死率。,二、心衰的療效評(píng)估,（二）疾病進(jìn)展評(píng)估綜合評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展包括：1.癥狀惡化（NYHA分級(jí)加重）；2.因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新的藥物；3.因?yàn)樾乃セ蚱渌蜃≡褐委煟?.死亡。,二、心衰的療效評(píng)估,病死率尤其全因死亡率是評(píng)估預(yù)后的主要指標(biāo)，大型臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)均以生存率來(lái)評(píng)價(jià)治療效果，已對(duì)臨床實(shí)踐產(chǎn)生重要影響。住院事件在臨床和經(jīng)濟(jì)效益方面最有意義，故晚近的臨床研究中均已將住院率列為評(píng)估疾病進(jìn)展及預(yù)后的又一個(gè)主要指標(biāo)。,二、心衰的療效評(píng)估,（三）預(yù)后評(píng)定以下臨床參數(shù)有助于判斷心衰的預(yù)后和存活LVEF下降，NYHA分級(jí)惡化，低鈉血癥及其程度，運(yùn)動(dòng)峰耗氧量減少，血球壓積容積降低、心電圖QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動(dòng)過(guò)速、腎功能不全、不能耐受常規(guī)治療，難治性容量超負(fù)荷。住院期間BNP或NT-proBNP水平顯著升高或居高不下，或降幅30%，均預(yù)示再住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。其他標(biāo)志物，如可溶性ST2和半乳糖凝集素-3對(duì)利鈉肽的預(yù)后評(píng)估作用有一定的補(bǔ)充價(jià)值。,慢性HF-REF的治療,一、一般治療,(一)去除誘發(fā)因素(二)監(jiān)測(cè)體質(zhì)量(三)調(diào)整生活方式(四)心理和精神治療(五)氧氣治療,一、一般治療,（一）去除誘發(fā)因素各種感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常尤其伴快速心室率的心房顫動(dòng)(房顫)、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過(guò)量攝鹽、過(guò)度靜脈補(bǔ)液以及應(yīng)用損害心肌或心功能的藥物等均可引起心衰惡化，應(yīng)及時(shí)處理或糾正。,一、一般治療,（二）監(jiān)測(cè)體質(zhì)量每日測(cè)定體質(zhì)量以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3d內(nèi)體質(zhì)量突然增加2 kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留(隱性水腫)，需要利尿或加大利尿劑的劑量。,一、一般治療,（三）調(diào)整生活方式1.限鈉:對(duì)控制NYHA III-IV級(jí)心衰患者的充血癥狀和體征有幫助。心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過(guò)重的患者，要限制鈉攝入2g/d。一般不主張嚴(yán)格限制鈉攝入和將限鈉擴(kuò)大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者，因其對(duì)腎功能和神經(jīng)體液機(jī)制具有不利作用，并可能與慢性代償性心衰患者預(yù)后較差相關(guān)。關(guān)于每日攝鈉量及鈉的攝入是否應(yīng)隨心衰嚴(yán)重程度等做適當(dāng)變動(dòng)，尚不確定。,一、一般治療,2.限水:嚴(yán)重低鈉血癥(血鈉130mmol/L)患者液體攝入量應(yīng)265.2mol/L(3mg/dl)，血鉀5.5 mmol/L，伴癥狀性低血壓(收縮壓30%，應(yīng)減量，如仍繼續(xù)升高，應(yīng)停用。5.不良反應(yīng):常見有兩類:(l)與血管緊張素II（AngII）抑制有關(guān)的，如低血壓、腎功能惡化、高血鉀;(2)與緩激肽積聚有關(guān)的，如咳嗽和血管性水腫。,二、藥物治療-ACEI,由于長(zhǎng)期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌1受體下調(diào)和功能受損，受體阻滯劑治療可恢復(fù)1受體的正常功能，使之上調(diào)。研究表明，長(zhǎng)期應(yīng)用(3個(gè)月時(shí))可改善心功能，提高LVEF;治療4-12個(gè)月，還能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。這是由于受體阻滯劑發(fā)揮了改善內(nèi)源性心肌功能的“生物學(xué)效應(yīng)”。這種有益的生物學(xué)效應(yīng)與此類藥的急性藥理作用截然不同。3個(gè)經(jīng)典的、針對(duì)慢性收縮性心衰的大型臨床試驗(yàn)(CIBIS-II , MERIT-HF和COPERNICUS)分別應(yīng)用選擇性1受體阻滯劑比索洛爾、琥珀酸美托洛爾和非選擇性1/2、1受體阻滯劑卡維地洛，病死率相對(duì)危險(xiǎn)分別降低34% ,34%和35 %，同時(shí)降低心衰再住院率28%-36% 。受體阻滯劑治療心衰的獨(dú)特之處就是能顯著降低猝死率41%-44%。,二、藥物治療-ACEI,二、藥物治療-ACEI,1.適應(yīng)證:結(jié)構(gòu)性心臟病，伴L(zhǎng)VEF下降的無(wú)癥狀心衰患者，無(wú)論有無(wú)MI，均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHA II-III級(jí)、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHA IVa級(jí)心衰患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和?？漆t(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾病患者禁用。2.應(yīng)用方法:推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，均能改善患者預(yù)后。LVEF下降的心衰患者一經(jīng)診斷，癥狀較輕或得到改善后應(yīng)盡快使用受體阻滯劑，除非癥狀反復(fù)或進(jìn)展。絕大多數(shù)臨床研究均采用美托洛爾緩釋片(琥珀酸美托洛爾)，比酒石酸美托洛爾證據(jù)更充分，但部分患者治療開始時(shí)可用酒石酸美托洛爾過(guò)渡。,二、藥物治療-ACEI,受體阻滯劑治療心衰要達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。目標(biāo)劑量是在既往臨床試驗(yàn)中采用，并證實(shí)有效的劑量。起始劑量宜小，一般為目標(biāo)劑量的1/8(表5)，每隔2-4周劑量遞增1次，滴定的劑量及過(guò)程需個(gè)體化。這樣的用藥方法是由受體阻滯劑治療心衰發(fā)揮獨(dú)特的生物學(xué)效應(yīng)所決定的。這種生物學(xué)效應(yīng)往往需持續(xù)用藥2-3個(gè)月才逐漸產(chǎn)生，而初始用藥主要產(chǎn)生的藥理作用是抑制心肌收縮力，可能誘發(fā)和加重心衰，為避免這種不良影響，起始劑量須小，遞加劑量須慢。靜息心率是評(píng)估心臟受體有效阻滯的指標(biāo)之一，通常心率降至55-60次/min的劑量為受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。,二、藥物治療-ACEI,二、藥物治療-ACEI,4.應(yīng)用方法:從小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，一般每隔1-2周劑量倍增1次。滴定劑量及過(guò)程需個(gè)體化。調(diào)整到合適劑量應(yīng)終生維持使用，避免突然撤藥。應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，如果肌酐增高30%，應(yīng)減量，如仍繼續(xù)升高，應(yīng)停用。5.不良反應(yīng):常見有兩類:(l)與血管緊張素II（AngII）抑制有關(guān)的，如低血壓、腎功能惡化、高血鉀;(2)與緩激肽積聚有關(guān)的，如咳嗽和血管性水腫。,由于長(zhǎng)期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌1受體下調(diào)和功能受損，受體阻滯劑治療可恢復(fù)1受體的正常功能，使之上調(diào)。研究表明，長(zhǎng)期應(yīng)用(3個(gè)月時(shí))可改善心功能，提高LVEF;治療4-12個(gè)月，還能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。這是由于受體阻滯劑發(fā)揮了改善內(nèi)源性心肌功能的“生物學(xué)效應(yīng)”。這種有益的生物學(xué)效應(yīng)與此類藥的急性藥理作用截然不同。3個(gè)經(jīng)典的、針對(duì)慢性收縮性心衰的大型臨床試驗(yàn)(CIBIS-II , MERIT-HF和COPERNICUS)分別應(yīng)用選擇性1受體阻滯劑比索洛爾、琥珀酸美托洛爾和非選擇性1/2、1受體阻滯劑卡維地洛，病死率相對(duì)危險(xiǎn)分別降低34% ,34%和35 %，同時(shí)降低心衰再住院率28%-36% 。受體阻滯劑治療心衰的獨(dú)特之處就是能顯著降低猝死率41%-44%。,二、藥物治療-受體阻滯劑,1.適應(yīng)證:結(jié)構(gòu)性心臟病，伴L(zhǎng)VEF下降的無(wú)癥狀心衰患者，無(wú)論有無(wú)MI，均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHA II-III級(jí)、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHA IVa級(jí)心衰患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和專科醫(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾病患者禁用。2.應(yīng)用方法:推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，均能改善患者預(yù)后。LVEF下降的心衰患者一經(jīng)診斷，癥狀較輕或得到改善后應(yīng)盡快使用受體阻滯劑，除非癥狀反復(fù)或進(jìn)展。絕大多數(shù)臨床研究均采用美托洛爾緩釋片(琥珀酸美托洛爾)，比酒石酸美托洛爾證據(jù)更充分，但部分患者治療開始時(shí)可用酒石酸美托洛爾過(guò)渡。,二、藥物治療-受體阻滯劑,二、藥物治療-受體阻滯劑,受體阻滯劑治療心衰要達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。目標(biāo)劑量是在既往臨床試驗(yàn)中采用，并證實(shí)有效的劑量。起始劑量宜小，一般為目標(biāo)劑量的1/8(表5)，每隔2-4周劑量遞增1次，滴定的劑量及過(guò)程需個(gè)體化。這樣的用藥方法是由受體阻滯劑治療心衰發(fā)揮獨(dú)特的生物學(xué)效應(yīng)所決定的。這種生物學(xué)效應(yīng)往往需持續(xù)用藥2-3個(gè)月才逐漸產(chǎn)生，而初始用藥主要產(chǎn)生的藥理作用是抑制心肌收縮力，可能誘發(fā)和加重心衰，為避免這種不良影響，起始劑量須小，遞加劑量須慢。靜息心率是評(píng)估心臟受體有效阻滯的指標(biāo)之一，通常心率降至55-60次/min的劑量為受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。,二、藥物治療-受體阻滯劑,二、藥物治療-受體阻滯劑,3.不良反應(yīng):應(yīng)用早期如出現(xiàn)某些不嚴(yán)重的不良反應(yīng)一般不需停藥，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。起始治療時(shí)如引起液體潴留，應(yīng)加大利尿劑用量，直至恢復(fù)治療前體質(zhì)量，再繼續(xù)加量。,二、藥物治療-受體阻滯劑,(1)低血壓:一般出現(xiàn)于首劑或加量的24-48 h內(nèi)，通常無(wú)癥狀，可自動(dòng)消失。首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴(kuò)張劑，減少利尿劑劑量，也可考慮暫時(shí)將ACEI減量。如低血壓伴有低灌注的癥狀，則應(yīng)將受體阻滯劑減量或停用，并重新評(píng)定患者的臨床情況。(2)液體潴留和心衰惡化:用藥期間如心衰有輕或中度加重，應(yīng)加大利尿劑用量。如病情惡化，且與受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，宜暫時(shí)減量或退回至前一個(gè)劑量。如病情惡化與受體阻滯劑應(yīng)用無(wú)關(guān)，則無(wú)需停用，應(yīng)積極控制使心衰加重的誘因，并加強(qiáng)各種治療措施。(3)心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯:如心率低于55次/min，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)減量甚至停藥。,二、藥物治療-醛固酮受體拮抗劑,(四)醛固酮受體拮抗劑醛固酮對(duì)心肌重構(gòu)，特別是對(duì)心肌細(xì)胞外基質(zhì)促進(jìn)纖維增生的不良影響?yīng)毩⒑童B加于Ang II的作用。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI或ARB時(shí)，起初醛固酮降低，隨后即出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)象”。因此，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對(duì)心衰患者有益。,二、藥物治療-醛固酮受體拮抗劑,PALES和EPHESUS研究初步證實(shí)，螺內(nèi)酯和依普利酮可使NYHA III-IV級(jí)心衰患者和梗死后心衰患者顯著獲益。晚近公布的EMPHASIS-HF試驗(yàn)結(jié)果不僅進(jìn)一步證實(shí)依普利酮改善心衰預(yù)后的良好效果，而且還清楚表明NYHA II級(jí)患者也同樣獲益。此類藥還可能與受體阻滯劑一樣，可降低心衰患者心臟性猝死率。,二、藥物治療-醛固酮受體拮抗劑,(四)醛固酮受體拮抗劑1.適應(yīng)證:LVEF 35 % , NYHAII-IV級(jí)的患者；已使用ACEI(或ARB)和受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者(I類，A級(jí))AMI后、LVEF40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者(I類，B級(jí))。2.應(yīng)用方法:從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量:依普利酮，初始劑量12.5 mg，l次/d，目標(biāo)劑量25-50 mg、1次/d；螺內(nèi)酯，初始劑量10-20 mg，1次/d，目標(biāo)劑量20 mg，1次/d。3.注意事項(xiàng):血鉀5.0 mmol/L、腎功能受損者不宜應(yīng)用。避免使用非甾體類抗炎藥物和環(huán)氧化酶-2抑制劑，尤其是老年人。螺內(nèi)酯可引起男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。依普利酮不良反應(yīng)少見。,二、藥物治療-ARB,(五)ARBARB可阻斷Ang II與Ang II的1型受體(AT1R)結(jié)合，從而阻斷或改善因AT1R過(guò)度興奮導(dǎo)致的不良作用，如血管收縮、水鈉潴留、組織增生、膠原沉積、促進(jìn)細(xì)胞壞死和凋亡等，這些都在心衰發(fā)生發(fā)展中起作用。ARB還可能通過(guò)加強(qiáng)AngII與AngII的2型受體結(jié)合發(fā)揮有益效應(yīng)。,二、藥物治療-ARB,既往應(yīng)用ARB治療慢性心衰的臨床試驗(yàn)，如ELITE II，OPTIMAL, CHARM-替代試驗(yàn)、Val-HeFT及CHARM-Added試驗(yàn)等，證實(shí)此類藥物有效。晚近的HEAAL研究顯示氯沙坦大劑量(150 mg)降低住院危險(xiǎn)性的作用優(yōu)于小劑量(50 mg)。臨床試驗(yàn)表明，ACEI加醛固酮受體拮抗劑能顯著降低心衰患者總病死率，而ACEI加ARB則不能。,二、藥物治療-ARB,1.適應(yīng)證:基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者(I類，A級(jí))。也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者(II b類，A級(jí))。2.應(yīng)用方法:小劑量起用，逐步將劑量增至目標(biāo)推薦劑量或可耐受的最大劑量(表6)。3.注意事項(xiàng):與ACEI相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等;開始應(yīng)用及改變劑量的1 -2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓(包括不同體位血壓)、腎功能和血鉀。此類藥物與ACEI相比，不良反應(yīng)(如干咳)少，極少數(shù)患者也會(huì)發(fā)生血管性水腫。,二、藥物治療-ARB,二、藥物治療-地高辛,洋地黃類藥物通過(guò)抑制衰竭心肌細(xì)胞膜Na+/K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+ -Ca2+交換，提高細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平，發(fā)揮正性肌力作用。目前認(rèn)為其有益作用可能是通過(guò)降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性，發(fā)揮治療心衰的作用。,二、藥物治療-地高辛,1.適應(yīng)證:適用于慢性HF-REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI(或ARB ) ,受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF45 %，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合(II a類，B級(jí))。已應(yīng)用地高辛者不宜輕易停用。心功能NYHA I級(jí)患者不宜應(yīng)用地高辛。2.應(yīng)用方法:用維持量0. 125-0. 25 mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半。控制房顫的快速心室率，劑量可增加至0. 375 -0. 50 mg/d。應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)地高辛中毒等不良反應(yīng)及藥物濃度。,二、藥物治療-伊伐布雷定,該藥是心臟竇房結(jié)起搏電流(If)的一種選擇性特異性抑制劑，以劑量依賴性方式抑制If電流，降低竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)的頻率，從而減慢心率。由于心率減緩，舒張期延長(zhǎng)，冠狀動(dòng)脈血流量增加，可產(chǎn)生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用。晚近的SHIFT研究納入6 588例NYHAII-IV級(jí)、竇性心律)70次/min ,LVEF35%的心衰患者，基礎(chǔ)治療為利尿劑、地高辛、ACEI或ARB ,受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。伊伐布雷定組(逐步加量至最大劑量7. 5 mg、2次/d)較安慰劑組，主要復(fù)合終點(diǎn)(心血管死亡或心衰住院)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降18%。此外，患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善。,二、藥物治療-伊伐布雷定,晚近的SHIFT研究納入6 588例NYHAII-IV級(jí)、竇性心律)70次/min ,LVEF35%的心衰患者，基礎(chǔ)治療為利尿劑、地高辛、ACEI或ARB ,受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。伊伐布雷定組(逐步加量至最大劑量7. 5 mg、2次/d)較安慰劑組，主要復(fù)合終點(diǎn)(心血管死亡或心衰住院)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降18%。此外，患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善。,二、藥物治療-伊伐布雷定,1.適應(yīng)證:適用于竇性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB ,受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然70次/min，并持續(xù)有癥狀(NYHA II-IV級(jí))，可加用伊伐布雷定(II a類，B級(jí))。不能耐受受體阻滯劑、心率70次/min的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定(II b類，C級(jí))。2.應(yīng)用方法:起始劑量2.5 mg、2次/d,根據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量7.5 mg、2次/d，患者靜息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。3.不良反應(yīng):心動(dòng)過(guò)緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見。,二、藥物治療-神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用,(八)神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用1.ACEI和受體阻滯劑的聯(lián)用:兩藥合用稱之為“黃金搭檔”。CIBIS III研究提示，先用受體阻滯劑組較之先用ACEI組，臨床結(jié)局并無(wú)差異，還可降低早期心臟性猝死發(fā)生率。因此，兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用，才能發(fā)揮最大的益處。受體阻滯劑治療前，不應(yīng)使用較大劑量的ACEI。在一種藥低劑量基礎(chǔ)上，加用另一種藥，比單純加量獲益更多。兩藥合用后可交替和逐步遞加劑量，分別達(dá)到各自的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。為避免低血壓，受體阻滯劑與ACEI可在1d中不同時(shí)間段服用。,二、藥物治療-神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用,2. ACEI與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用:臨床研究證實(shí)，兩者聯(lián)合進(jìn)一步降低慢性心衰患者的病死率(I類，A級(jí))，又較為安全，但要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀水平，通常與排鉀利尿劑合用以避免發(fā)生高鉀血癥。在上述ACEI和受體阻滯劑黃金搭檔基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥合用可稱之為“金三角”，應(yīng)成為慢性HF-REF的基本治療方案。,二、藥物治療-神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用,3. ACEI與ARB聯(lián)用:現(xiàn)有臨床試驗(yàn)的結(jié)論不一致，兩者能否合用治療心衰，仍有爭(zhēng)論。兩者聯(lián)合使用時(shí)，不良反應(yīng)如低血壓、高鉀血癥、血肌酐水平升高，甚至腎功能損害發(fā)生率增高(ONTARGET試驗(yàn))，應(yīng)慎用。AMI后并發(fā)心衰的患者亦不宜合用。隨著晚近的臨床試驗(yàn)結(jié)果頒布，醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用獲得積極推薦，在ACEI和受體阻滯劑黃金搭檔之后優(yōu)先考慮加用，故一般情況下 ARB不再考慮加用，尤其禁忌將ACEI,ARB和醛固酮受體拮抗劑三者合用。,二、藥物治療-神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用,4. ARB與受體阻滯劑或醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用:不能耐受ACEI的患者，ARB可代替應(yīng)用。此時(shí)，ARB和受體阻滯劑的合用，以及在此基礎(chǔ)上再加用醛固酮受體拮抗劑，類似于“黃金搭檔”和“金三角”。,二、藥物治療-不明確藥物,（九）有爭(zhēng)議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物1.血管擴(kuò)張劑2.中藥治療3.n-3多不飽和脂肪酸(n-3 PUFA)4.能量代謝藥物5.腎素抑制劑阿利吉侖6.他汀類藥物7.鈣通道阻滯劑(CCB)8.抗凝和抗血小板藥物9.不推薦的藥物治療:噻唑烷二酮類(格列酮類)降糖藥、非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑,二、藥物治療-不明確藥物,（九）有爭(zhēng)議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物1.血管擴(kuò)張劑2.中藥治療3.n-3多不飽和脂肪酸(n-3 PUFA)4.能量代謝藥物5.腎素抑制劑阿利吉侖6.他汀類藥物7.鈣通道阻滯劑(CCB)8.抗凝和抗血小板藥物9.不推薦的藥物治療:噻唑烷二酮類(格列酮類)降糖藥、非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑,所有NYHAII-IV級(jí)慢性HF-REF患者明確適用的藥物見表7，慢性HF-REF藥物治療流程見圖1。,三、非藥物治療,(一)心臟再同步化治療(CRT)適應(yīng)證:適用于竇性心律，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療至少3 -6個(gè)月仍持續(xù)有癥狀、LVEF降低，根據(jù)臨床狀況評(píng)估預(yù)期生存超過(guò)1年，且狀態(tài)良好，并符合以下條件的患者。(二)ICD(1)二級(jí)預(yù)防:慢性心衰伴低LVEF，曾有心臟停搏、心室顫動(dòng)(室顫)或室性心動(dòng)過(guò)速(室速)伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(I類，A級(jí))。(2)一級(jí)預(yù)防:LVEF35 %，長(zhǎng)期優(yōu)化藥物治療后(至少3個(gè)月以上)NYHA II或III級(jí)，預(yù)期生存期1年，且狀態(tài)良好。 缺血性心衰:MI后至少40d ,ICD可減少心臟性猝死和總死亡率(I類，A級(jí)); 非缺血性心衰:ICD可減少心臟性猝死和總死亡率(I類，B級(jí))。,慢性HF-PEF的診斷和治療,一、HF-PEF的定義及流行病學(xué)調(diào)查,HF-PEF通常被稱為舒張性心衰，其病理生理機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為本病是由于左心室舒張期主動(dòng)松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，即僵硬度增加(心肌細(xì)胞肥大伴間質(zhì)纖維化)，導(dǎo)致左心室在舒張期充盈受損，心搏量減少，左心室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰。本病可與收縮功能障礙同時(shí)出現(xiàn)，也可單獨(dú)存在。HF-PEF