帕金森病課件

帕金森病 （Parkinson disease),一 概念 二 病因和發(fā)病機制 三 病理生化四 臨床表現(xiàn) 五 輔助檢查 六 診斷與鑒別診斷七 治療,一 概念（conception）,帕金森?。≒arkinson disease，PD )又稱震顫麻痹（Paralysis agitans)，由英國內(nèi)科醫(yī)生詹姆斯帕金森博士發(fā)現(xiàn)故而命名，是常見于中老年人的一種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，是由于腦內(nèi)黑質(zhì)紋狀體通路多巴胺缺乏，導致紋狀體內(nèi)乙酰膽堿-多巴胺等遞質(zhì)失調(diào)而發(fā)病，臨床表現(xiàn)以震顫、肌強直、運動減少和姿勢異常為主要特征的錐體外系、慢性、進行性、變性性疾病。,二 病因和發(fā)病機制（the etiology and pathogenesis）,1老化異常加速：中年以上主要病變在黑質(zhì)和紋狀體因分泌多巴胺介質(zhì)減少導致震顫肌張力增高運動障礙 .2遺傳因素：醫(yī)學家們在長期的實踐中發(fā)現(xiàn)帕金森病似乎有家族聚集的傾向，有帕金森病患者的家族其親屬的發(fā)病率較正常人群高一些。,3環(huán)境因素 ：流行病學調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，帕金森病的患病率存在地區(qū)差異，所以人們懷疑環(huán)境中可能存在一些有毒的物質(zhì)，損傷了大腦的神經(jīng)元。 4細胞自發(fā)性過程,二 病因和發(fā)病機制（the etiology and pathogenesis）,三 病理生化（biochemical pathology）,（一）病理改變： 主要表現(xiàn)為中腦黑質(zhì) 脫色，外觀觀顏色變淺， 甚至完全無色。 光鏡下可見神經(jīng)細胞脫失。,三 病理生化（biochemical pathology）,（二）生化改變：, 四 臨床表現(xiàn)(clinical manifestation),（一）運動癥狀（motor symptoms） 1.震 顫(static tremor) （1）靜止性震顫，靜止時明顯，隨意運動時略有減輕或暫停，情緒緊張時加重，睡眠后消失。一側(cè)上肢遠端(手指)開始，逐漸擴展到同側(cè)下肢及對側(cè)肢體，下頜、唇、舌及頭部最后受累。（2）“搓丸樣”動作（Pill-rolling),（一）運動癥狀（motor symptoms） 2.肌強直（rigidity） “鉛管樣強直”,若伴有震顫者呈“齒輪樣強直”, 四 臨床表現(xiàn)(clinical manifestation),（一）運動癥狀（motor symptoms） 3.運動遲緩（bradykinesia） （1）面具臉（Masked face) （2）運動徐緩(bradykinesia)， 運動減少或運動不能(akin-esia), 四 臨床表現(xiàn)(clinical manifestation),（一）運動癥狀（motor symptoms） 3.運動遲緩（bradykinesia） （3）精細動作差：書寫困難， 小字征(Micrographia), 四 臨床表現(xiàn)(clinical manifestation),（4）言語障礙：語音低沉，言語不暢，吐字不清等。,（一）運動癥狀（motor symptoms） 4.姿勢步態(tài)異常（postural instability） 慌張步態(tài)（Festination)，起步困難， 小碎步越走越快，前沖步態(tài)， 轉(zhuǎn)彎困難, 易摔倒。, 四 臨床表現(xiàn)(clinical manifestation),（二）非運動障礙（non-motor symptoms） 1.感覺癥狀：麻木、疼痛。 2.植物神經(jīng)功能癥狀：便秘、排尿障礙。 3.精神癥狀：焦慮或抑郁。, 四 臨床表現(xiàn)(clinical manifestation),五 輔助檢查(auxiliary examination),（一）腦脊液和尿里的多巴胺代謝產(chǎn)物高香草酸減少。（二）影像學檢查 1.一般影像學檢查（CT、MRI）無特異性 。 2.同位素核素掃描：腦內(nèi)多巴胺轉(zhuǎn)運體（DAT)功能顯著降低。,六 診斷(diagnostics)與鑒別診斷,（一）診斷 1. 中老年發(fā)病，緩慢進行性病程； 2. 四項主征（靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢步態(tài)異常）中至少具備兩項，前兩項至少具備其中之一，癥狀不對稱；、 3. 左旋多巴（Ldopa）治療有效； 4. 患者無眼外肌麻痹、小腦體征、直立性低血壓、錐體系損害和肌萎縮等。,（二）鑒別診斷 1. 特發(fā)性震顫：1/3患者有家族史，發(fā)病年齡早，特征是姿勢性或運動性震顫，無肌強直和運動遲緩，飲酒或服心得安后震顫顯著減輕。,六 診斷(diagnostics)與鑒別診斷,（二）鑒別診斷 2. 繼發(fā)性帕金森?。喉毰c感染、中毒、外傷、藥物以及動脈硬化等引起的帕金森綜合征相鑒別。如腦炎后引起者，年齡較輕、有腦炎病史，多數(shù)遺留有神經(jīng)體征。藥物引起者，有明顯服藥史，停藥后減輕并恢復，如精神病等。如系動脈硬化引起，常伴有局灶神經(jīng)體征，多巴制劑治療一般無效。,六 診斷(diagnostics)與鑒別診斷,（二）鑒別診斷 3. 帕金森疊加綜合征：除有帕金森的主要癥狀外，又出現(xiàn)小腦、錐體束征，或有明顯直立性低血壓，或?qū)ψ笮喟皖愃幬镄Ч幻黠@時，應考慮本綜合征的可能。,六 診斷(diagnostics)與鑒別診斷,七 治療（treatment）,（一）藥物治療 目前仍以藥物治療為主。一旦癥狀影響了日常生活和工作時，就應開始藥物治療。恢復紋狀體DA與ACh遞質(zhì)系統(tǒng)平衡，包括抗膽堿能藥、多種改善DA遞質(zhì)功能藥物。藥物治療只能改善癥狀，不能阻止病情發(fā)展，需終生服用。,（一）藥物治療 1抗膽堿能藥物 作用：適用于震顫明顯、年齡較輕患者，對震顫和強直有一定效果，運動遲緩療效較差。 機制：代償性減少Ach能的作用，從而提高DA能的效應。 藥物：安坦(artane)：12mg，3次/d，口服。 副作用：口干、視物模糊、便秘和排尿困難，嚴重者幻覺、妄想，青光眼及前列腺肥大患者禁用。,七 治療（treatment）,（一）藥物治療 2金剛烷胺 作用：對于早期病人的運動遲緩和震顫有效，或與苯海索、左旋多巴合用。 機制：促進DA在神經(jīng)末梢的釋放，減少DA的重攝取，同時尚有抗膽堿能作用。弱興奮性氨基酸受體阻斷劑。 藥物：金鋼烷胺 (50-100mg, bid or tid) 副作用：少，惡心、眩暈，可加重精神癥狀。腎功能減退時不用。忌急撤藥。,七 治療（treatment）,（一）藥物治療 3多巴胺替代療法 （1）左旋多巴制劑： 左旋多巴合并多巴脫羧酶抑制劑是目前最有效的藥物。 作用：對各期病人均有效。但一般主張在病人出現(xiàn)姿勢平衡障礙或工作受到影響時使用。它對運動遲緩和肌強直療效好，對震顫亦有效。,七 治療（treatment）,（一）藥物治療 3多巴胺替代療法 （1）左旋多巴制劑： 機制：補充外源性多巴胺前體 藥物：左旋多巴+芐絲肼 =美多巴 左旋多巴+ 卡比多巴= 帕金寧,七 治療（treatment）,（一）藥物治療 3多巴胺替代療法 （1）左旋多巴制劑： 劑型： 普通劑型：美多巴：200mg左旋多巴 + 50mg芐絲肼 復方左旋多巴：100mg左旋多巴 + 25mg芐絲 左旋多巴控釋劑：200mg左旋多巴 + 50mg卡比多巴 左旋多巴彌散型制劑或水劑： 100mg左旋多巴 + 25mg 芐絲肼,七 治療（treatment）,（一）藥物治療 3多巴胺替代療法 （1）左旋多巴制劑： 治療原則： 以小劑量緩慢開始，劑量應個體化（病人需求和生活質(zhì)量），求長效而不求全效，一般62.5-125mg bid，每2-4天后，加125mg/天，以達到能維持一般生活質(zhì)量的最低劑量為維持劑量，飯前或飯后1小時服用。 副作用：消化道癥狀，體位性低血壓、心律失常，幻覺、焦慮、錯亂，劑末現(xiàn)象、開-關(guān)現(xiàn)象和異動癥等并發(fā)癥。,七 治療（treatment）,七 治療（treatment）,（一）藥物治療 3多巴胺替代療法 （2）多巴胺受體激動劑 作用：對早期病人可單用，也可與多巴制劑合用治療中、晚期病人。它不易引起異動癥和癥狀波動，并可推遲和減少多巴制劑的使用。 機制：直接作用突觸后多巴胺受體。 藥物：常用為普拉克索等，應從小劑量開始，緩慢增加劑量，使用劑量應個體化。 副作用：消化道癥狀、體位性低血壓、幻覺及意 識模糊等。睡眠發(fā)作是值得注意的副作用。,（一）藥物治療 4.單胺氧化酶B抑制劑 作用：對早期病人可單用，也可與多巴制劑合用治療中期病人?？赡苡猩窠?jīng)保護作用？它不易引起異動癥和癥狀波動。 機制：抑制多巴胺的氧化降解，減少氧化自由基的生成。 藥物：司吉林(seleegiline)、丙炔苯丙胺(deprenyl)；5-10mg, 兩次日。 副作用：消化道癥狀、體位性低血壓。失睡多見，故不宜晚上用。,七 治療（treatment）,（一）藥物治療 5.兒茶酚甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑 作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用時間，而不增加左旋多巴的峰值血槳濃度；可增加左旋多巴通過血腦屏障進入腦；適用于出現(xiàn)劑末效應或“開-關(guān)”現(xiàn)象時。 機制：抑制外周和或中樞多巴的降解代謝，使血漿或腦內(nèi)多巴胺明顯增加。 藥物：達是美 (Tasmar or Tolcapone) ：外周和中樞抑制劑，與左旋多巴同時服用，100mg 或 200mg, tid。 副作用：腹瀉、頭痛、多汗、尿色變淺、腹痛、轉(zhuǎn)氨酶升高、嘔吐、運動障礙和直立性低血壓等，可能導致急性肝壞死。,七 治療（treatment）,（一）藥物治療 6.抗PD藥物誘發(fā)精神癥狀的處理幾乎上述各種藥物均可有精神障礙的不良反應，表現(xiàn)形式多種多樣，如焦慮、抑郁、錯覺、幻覺、生動的夢境、輕躁狂、妄想、精神錯亂等。有精神病史及老年患者較易發(fā)生，但是抑郁、癡呆也可能是PD本身的表現(xiàn)。藥物減量：抗膽堿能藥、司來吉蘭、金剛烷胺、DRA.可慎用氯氮平、奧氮平等。如果精神癥狀以抑郁、焦慮為主，可選用氟西汀、帕羅西汀，西酞普蘭、舍曲林等抗抑郁藥。,七 治療（treatment）,（二）外科治療 對那些藥物治療療效衰減或