腦出血的治療ppt課件

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 高利,高血壓性腦出血的中西醫(yī)結(jié)合治療,定 義,以高血壓為特定的 發(fā)病基礎(chǔ)，導(dǎo)致腦動脈 血管破裂，引起腦部血 循環(huán)障礙及神經(jīng)功能缺損的一種急性病。,流 行 病 學(xué),具初步統(tǒng)計，在我國，腦卒中的發(fā)病率約為200/10萬，其中1020 %為出血性卒中，隨著人群對高血壓的有效控制，近幾年來本病有下降趨勢。,分 類,腦出血,外傷性,自發(fā)性,高血壓性腦出血約占50% 以上繼發(fā)于梗死的出血淀粉樣血管病腦腫瘤性出血血液病引起動脈炎引起抗凝劑等藥物引起腦血管畸形及動脈瘤其他因素,常 見 的 出 血 部 位 及 分 型,部位：基底節(jié)（約占7）腦葉（約占1%） 小腦（約占10%）腦干（約占10%）分型：外側(cè)型（適用于手術(shù)） 內(nèi)側(cè)型 (常影響重要結(jié)構(gòu)) 小腦型（10ml可考慮手術(shù)） 腦干型 （病情多危重） 腦室型（警惕腦室鑄型）,部 分 類 型 腦 出 血,病 理 基 礎(chǔ),腦動脈的外膜和中層在 結(jié)構(gòu)上較其它器官的動脈管壁薄弱,彈力層不足。,中小動脈對比,心血管,腦血管,心臟冠狀動脈和外周中小動脈的血管壁的三層結(jié)構(gòu)圖顯示：中層細(xì)胞層厚，內(nèi)外彈力板清楚。,腦動脈的中小動脈威廉氏環(huán)等動脈血管壁三層結(jié)構(gòu)圖顯示：中層細(xì)胞薄，稀少，內(nèi)外彈力板不清楚或缺如。,微動脈對比,心血管,腦血管,心臟冠狀動脈和外周動脈的細(xì)小分支微動脈血管壁的三層結(jié)構(gòu)，仍可見中層平滑肌細(xì)胞和內(nèi)外彈力板。,腦動脈威廉氏環(huán)遠(yuǎn)段的細(xì)小分支微動脈血管壁結(jié)構(gòu)，平滑肌細(xì)胞和內(nèi)外彈力板缺如或稀少，側(cè)支循環(huán)也少或沒有 。,高血壓,腦小A痙攣（遠(yuǎn)端腦組織缺氧，點(diǎn)狀出血 或水腫還可融合擴(kuò)大成片）,腦小A形成微A瘤,腦小A玻璃樣變或纖維樣壞死,腦小A內(nèi)膜的損傷形成夾層A瘤繼而破裂出血,慢 性 病 理 過 程,在長期高血壓的基礎(chǔ)上情緒波動過度用力血管病變程度較重的部位發(fā)生破裂引起出血這是本病活動時發(fā)病的主要原因,發(fā) 病 誘 因,腦出血后的幾種病理表現(xiàn),血腫對周圍腦組織的壓迫局部或全腦血流量降低血腫析出物毒性損傷血腫回縮釋放血漿白蛋白炎性細(xì)胞浸潤自由基損傷神經(jīng)元的變性、壞死,出 血 后 的 生 理 病 理 變 化,1、部分或全腦血管痙攣局部或全腦血流量 微循環(huán)障礙2、血小板活化血粘稠度微循環(huán)障礙3、纖溶功能紊亂微循環(huán)障礙4、脂質(zhì)過氧化趨勢自由基直接損害腦組織 腦水腫及神經(jīng)功能損傷,5、血漿白蛋白周圍組織 間質(zhì)內(nèi)膠體滲透壓 腦水腫 神6、血塊中凝血酶的活化 經(jīng) 對腦組織的“毒性”作用腦水腫 功7、局部或全腦血流量微循環(huán)障礙 能 腦組織代謝紊亂 損 酸堿平衡失調(diào)腦水腫 傷,血腫壓力 血管壓力,破裂的血管瓣關(guān)閉的因素,血管收縮、凝血過程啟動,腦出血后,閉塞,上述分析不難看出，腦出血的過程是短暫的， 病變的關(guān)鍵在于血管而不是血液本身。,出血過程長短取決于如下因素,神經(jīng)內(nèi)分泌血壓變化,血管內(nèi)因素凝血啟動,血管外因素血腫壓力,破裂的動脈瓣關(guān)閉程度,出 血 時 間 分 布,腦血管病現(xiàn)已被視為復(fù)雜性難治性疾病，有文章報導(dǎo)50例頭顱CT與尸檢對比腦出血情況如下：,50例, 24h61.54%, 1周26.92%,1周11.54%,水腫,出 血 后 病 理 示 意 圖,變性,血腫,壞死,而后進(jìn)行檢測在血腫內(nèi)未發(fā)現(xiàn)有這種細(xì)胞,有人用有同位素標(biāo)記的紅細(xì)胞注入患者靜脈,在腦出血后6小時內(nèi)給病人做腦血管造影,？,未見到有造影劑從破裂的血管外溢,癥 狀 體 征 的 影 響 因 素,功能障礙,受累神經(jīng)元,出血后,血腫壓迫,變性,壞死,水腫影響,局部缺血,癥狀體征,臨 床 表 現(xiàn),特異性神經(jīng)功能缺失與病灶部位、出血量及出血速度有關(guān)，急性期變化快，病死率高。 全身狀況與患者年齡及體質(zhì)（尤其是伴隨的心肺疾患）有關(guān)。 病情與出血部位和血腫大小亦成正相關(guān)。,中 醫(yī) 命 名,中風(fēng)：腦出血 腦梗死 腦栓塞 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）一過性腦供血不足（TIA VBI）面神經(jīng)炎動眼神經(jīng)麻痹等均屬中風(fēng)范疇 故：在此基礎(chǔ)上還應(yīng)辨證分型,中 風(fēng) 的 含 義,傷寒論（漢、張仲景）：“發(fā)熱 汗出 惡風(fēng) 脈緩者名曰中風(fēng)”內(nèi)經(jīng)風(fēng)論篇：“風(fēng)中五臟六腑之俞 亦為臟腑之風(fēng)” “風(fēng)者，善行而數(shù)變也”“風(fēng)為百病之長” “人之百病莫大于風(fēng)”內(nèi)經(jīng)時病論：“中風(fēng)之病 如矢石之中人 驟然而至也”,提 示,有外風(fēng)直中之意 如面神經(jīng)麻痹 本文所言之中風(fēng) 顯然指第2-3條 說明本病發(fā)病率高 病情重 變化快,中 風(fēng) 之 病 因 病 機(jī),元代王履醫(yī)經(jīng)溯洄集： “中風(fēng)者，非外來風(fēng)邪，乃本氣病也，凡人年逾 四旬氣衰之際，或因憂、喜、忿、怒、傷其氣者， 多有此疾，壯歲之時無有也，若肥盛則兼有之”。,診 斷,1、過去：依據(jù)病史 體征 腰穿 腦超聲波及血管造 影誤診率很高，尤其是腦葉出血及少量小腦 出血，日本的一項(xiàng)試驗(yàn)-誤診率高達(dá)31%； 國內(nèi)的一些回顧性材料分析表明頭顱CT問世 之前的誤診率亦高達(dá)近1/3。,2、現(xiàn)在：隨著影像學(xué)的發(fā)展 腦出血的頭顱CT早期確診率可達(dá) 100%，成為現(xiàn)今診斷此病的金標(biāo)準(zhǔn)； 對于腦干出血還須借助于頭顱MRI。,影 像 檢 查,治 療,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療（數(shù)十年來無質(zhì)的突破） 微創(chuàng)技術(shù)-血腫吸除 開顱-血腫清除術(shù) 均有相應(yīng)的適應(yīng)癥及副作用 對患者打擊大，可造成感染 保守治療= 被動等待血腫吸收,指征、用量、用法、中藥、西藥？ 長效？甘油果糖短效？甘露醇、速尿、七葉皂甙納合用？甘露醇禁忌：,脫 水 藥 的 應(yīng) 用 ？,止血藥物的應(yīng)用已不太提倡 ，但近期有報導(dǎo)認(rèn)為在24小時之內(nèi)有些病例仍需應(yīng)用。 根據(jù)我院1979年對410例腦出血患者療效統(tǒng)計，用與不用止血劑對療效、死亡率及患者的生存質(zhì)量均無影響。 提示高血壓性腦出血用不用止血劑仍須探討。,活 血 還 是 止 血 ？,腦組織損害、腦功能缺損、腦水腫、腦組織缺血、缺氧等急性腦循環(huán)障礙所致的一系列臨床表現(xiàn)均為血腫即瘀血造成 因此，積極有效地清除腦內(nèi)血腫，是防止疾病演變和腦功能向正常轉(zhuǎn)化的根本。,治 療 關(guān) 鍵,治 療 思 路,消除水腫,挽救變性神經(jīng)元,祛除淤血（關(guān)鍵環(huán)節(jié)）,唐宋以前多以“外風(fēng)”立論，強(qiáng)調(diào)“內(nèi)虛邪中”；唐宋以后多以“內(nèi)風(fēng)”立論： 劉河間力主“心火暴甚”； 李東垣認(rèn)為“正氣自虛”； 朱丹溪主張“濕痰生熱”； 明代張景岳倡導(dǎo)“非風(fēng)”之說，提出“內(nèi)傷積損”的觀點(diǎn)；清唐容川血證論“此血在身不能加于好血而反阻 新血生化之機(jī),故凡血證總以去瘀為要” “瘀血不去，則出血不止，新血不生” “離經(jīng)之血便是瘀血”。,腦 卒 中 臨 床 分 型,氣虛血瘀型 風(fēng)痰瘀阻型 痰熱內(nèi)閉型 痰熱腑實(shí)型 痰濕蒙神型 陰虛風(fēng)動型 痰火擾心型 .依中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會活血化瘀專業(yè)委員會診斷標(biāo)準(zhǔn)，瘀-貫穿于每一證型的始終,活血化瘀應(yīng)貫穿于治療的始終,活血化瘀藥可促進(jìn)吞噬細(xì)胞功能 血運(yùn)充足可促進(jìn)代謝產(chǎn)物排除 活血化瘀藥可使腦部血運(yùn)充足 活血化瘀藥可促進(jìn)腦水腫消退 活血化瘀藥可維持神經(jīng)元代謝,活血化瘀法治療腦出血可以追朔到上世紀(jì)60年代，1988年，中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院謝氏用腦血康治療腦出血總有效率為90%； 多年來，相關(guān)文章陸續(xù)刊出，至去年有用金納多治療腦出血的報道，取得較好療效。,活 血 化 瘀 法 治 療 腦 出 血,1993年成都中醫(yī)學(xué)院李氏，從藥效學(xué)方面對活血化瘀、扶正祛痰的某些藥物進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)其有明顯地減輕實(shí)驗(yàn)性家兔腦水腫作用。 本院的一項(xiàng)研究也證實(shí)了這點(diǎn)。,活血化瘀法治療腦出血實(shí)驗(yàn)研究,活血化瘀藥物的給藥時機(jī),臨床上，高血壓性腦出血在24小時以后血腫擴(kuò)大的病例雖屬少見，但應(yīng)引起充分重視！ 既要早期應(yīng)用活血化瘀之品， 又要考慮再出血或血腫擴(kuò)大的可能！ 用藥時間在發(fā)病2448小時后為宜。,活 血 化 瘀 藥 物 的 用 藥原 則,破血逐瘀：水蛭類活血逐瘀：桃仁、紅花類中成藥：大黃蟄蟲丸、活血通脈膠囊注射劑：辨證用藥； 各類治療缺血性腦血管病藥均可， 以血栓通注射劑最佳。,應(yīng) 用 活 血 化 瘀 藥 注 意 事 項(xiàng),四診合參、審癥準(zhǔn)確（排除其它原因出血）配合恰當(dāng)?shù)幕A(chǔ)治療和脫水治療注重證型的治療，配伍用藥恰當(dāng)活血化瘀藥（破血、活血）隨癥加減活血藥物（中藥注射劑）應(yīng)根據(jù)證型選擇,活 血 化 瘀 藥 的 適 應(yīng) 癥,出血量 70mmHg體溫40 意識清醒或輕中度意識障礙 無出血傾向，重要臟器功能正常病情無危重表現(xiàn)或加重趨勢生命體征平穩(wěn),活 血 化 瘀 藥 物 的 配 伍,任何一個證型均應(yīng)加用活血化瘀藥物 如 通腑瀉熱兼活血化瘀 清熱開竅兼活血化瘀 平肝潛陽兼活血化瘀,全程監(jiān)測血壓及出凝血時間；脫水藥應(yīng)靈活應(yīng)用，小量腦出血可不用脫水劑；急性期患者即使無意識障礙，但見口臭、發(fā)熱、 便干，亦可口服安宮牛黃丸；注意早期康復(fù)和良肢位擺放；臥床時間應(yīng)視病情而定。,臨 癥 提 示,中 西 醫(yī) 結(jié) 合 研 究 進(jìn) 展,超越了傳統(tǒng)的辨證論治思路把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的分期概念引入辨證論治超早期：出血急性期：血腫、水腫、自由基損傷恢復(fù)期：神經(jīng)元變性、神經(jīng)功能恢復(fù)如何辨證？,病例1：潘榮敏，男，56歲，主因“突發(fā)意識不清， 右側(cè)肢體活動減少一周”，以腦出血收入院。檢查：神昏，NIHSS評分15，血腫體積15ml， 凝血四項(xiàng)：Fib 5.66g/L，APTT 42.7s。 WBC 9.8X109，中性：73.2%治療：脫水、腦血平合劑(院內(nèi)中藥制劑)20ml bid治療。 四天后復(fù)查頭顱CT，血腫體積較前明顯增大， 繼續(xù)原法治療，入院12天后復(fù)查CT，血腫基本吸收。,發(fā)病當(dāng)天,11天（入院第4天）,19天（入院第12天）,治 療 后 血 腫 變 化 情 況 比 較,2006-5-25，入院第6天,2006-6-1，入院第13天,治 療 前 后 舌 像 變 化,病例2 男性患者，41歲，中國籍，突發(fā)神昏譫妄伴右側(cè)肢體活動無力一天，既往有高血壓史，未正規(guī)服藥。,檢查：體胖，面色發(fā)紅，神昏譫妄，胡言亂語，不配合檢查，雙眼向左凝視，左側(cè)眼球結(jié)膜充血，口氣臭，舌苔黃厚少津，舌質(zhì)暗紅，脈象有力，右側(cè)鼻唇溝淺，右側(cè)肢體肌力3極，腱反射偏低，右側(cè)巴氏征陽性，BP160/100mmHg，頭顱CT示左額顳葉腦出血，量約30余ml，周圍有水腫帶。,分析：患者中年男性，根據(jù)其高血壓病史、體征及影像結(jié)果，腦出血診斷明確。 平素喜食高粱厚味，又貪食生冷，體胖少動，腹中蓄濕化熱，漸致血中濁氣熾壅盛，痰濁淤阻脈道致血管內(nèi)皮受損，熱濁壅塞脈道，熱迫血行致血涌脈外造成卒中?；颊邭獯挚诔?、昏不知人，舌苔黃厚少津，半身不遂之征屬中風(fēng)?。ㄖ信K腑）。綜合診斷：高血壓性腦出血；中風(fēng)病（痰火擾心）,治療：1 基礎(chǔ)治療，脫水降顱壓。 2 鼻飼自制“痰火湯”調(diào)“安宮牛黃丸”以 清熱化痰、清心開竅。 入院第三天解惡臭便一次后神志轉(zhuǎn)清，能正確回答問題，訴右偏頭痛、心煩， BP140/90mmHg， 右側(cè)肢體活動無力，舌苔無變化。,考慮頭痛為瘀血所致，在原治療基礎(chǔ)上靜點(diǎn)“血栓通注射液” 。 一周后頭痛、心煩減輕，球結(jié)膜充血消失，可正常與人交流，BP130/90mmHg ，右側(cè)肢體肌力漸佳，舌苔轉(zhuǎn)薄，可見少許白苔，加用康復(fù)治療。,兩周后頭痛明顯減輕；住院24天后癥狀基本消失，語言行為正常，能自行走路，舌苔轉(zhuǎn)為正常。 頭顱CT示右顳葉腦出血基本吸收而出院。,病例 3 女性患者，47歲， 日籍，小腦出血術(shù)后昏迷 兩個月，既往有高血壓史 ，服藥控制尚滿意。檢查：昏迷狀，面色尚可，雙眼可見不自主活動，口中有較稀分泌物，舌苔薄白，舌質(zhì)淡，脈象沉弱，頸部可見氣管套管，顱神經(jīng)無明顯癱瘓，刺激四肢可動，四肢腱反射及肌張力偏低，無病理反射，會陰可見尿管置留，生命體征平穩(wěn)。格拉斯評分：5分。,頭顱MRI：小腦出血術(shù)后表現(xiàn)，顱內(nèi)無明顯血液殘留 及缺血灶，左側(cè)腦室輕度擴(kuò)張。PET檢查：小腦中部偏左葡萄糖代謝減低（可能與 小腦出血及手術(shù)有關(guān)）； 左丘腦代謝減低（為左側(cè)腦室擴(kuò)大壓迫 所致）， 左側(cè)額葉、雙側(cè)頂葉輕中度葡萄糖代謝 減低（可能與局部腦血流減少有關(guān)）。,分析：患者中年女性，小腦出血術(shù)后昏迷兩個月病史明確，既往除高血壓病史外無特殊病史，術(shù)前身體狀況良好，手術(shù)順利，術(shù)中無呼吸暫停及麻醉意外，術(shù)后無合并感染。定性分析：根據(jù)患者既往高血壓史多年，可能有腦動脈粥樣硬化，慢性腦供血不足存在，加之小腦出血后的應(yīng)急反應(yīng)、血腫對腦干局部產(chǎn)生的急性機(jī)械性壓迫及由此造成的急性腦脊液循環(huán)障礙和手術(shù)的局部損傷等綜合原因?qū)е履X干缺血性損害（PET支持）。,定位分析：根據(jù)病史、意識障礙、四肢不自主動作、肌張力偏低、無明顯病理反射及PET檢查結(jié)果等，定位于小腦及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦為諸陽之首，諸神之源；腎者先天之本，主骨生髓，腦為髓之海；出血及手術(shù)導(dǎo)致髓海受損，傷及元神及陽氣，先天之本動力不足，無以化生陰精以充腦髓，先天不足不足以鼓動后天脾胃轉(zhuǎn)化水谷之精微以輸布周身，更可使水液代謝紊亂而生濕生痰，患者的面色及舌脈均支持此析；,血運(yùn)不足，神明失養(yǎng)；元陽受損，神明失聰；痰濕之邪滯于經(jīng)絡(luò)，可見肢體萎弱少動，影響氣血可見面部少華，行至頭部，可蒙蔽腦竅，致神明不聰，昏不知人。綜合診斷：小腦出血術(shù)后意識障礙；元陽受損， 脾腎虛弱。,治療： 1 支持療法； 2 靜滴“血栓通注射液”以改善腦部血循環(huán)，運(yùn)走代謝廢物； 3 鼻飼補(bǔ)益脾腎為主，化濁開竅為輔之中藥湯劑，以固本 充精；4 相應(yīng)的護(hù)理和肢體的被動活動。,治療兩周后，患者氣色 轉(zhuǎn)潤，口中粘液減少，刺激 肢體活動較前幅度增大，得 知脾腎漸充。將 “血栓通注 射液” 改為“復(fù)方麝香注射液” 并加大鼻飼中藥活血化瘀開 竅醒神之力量，再囑家屬白天進(jìn)行親情撫摸和耳邊呼喚，又約一周后，患者逐漸覺醒。,一個月后患者四肢有自主活動，加大中藥活血通絡(luò)，開竅醒神之力度并加強(qiáng)康復(fù)治療，住院兩個月后，能口服少量糊狀食物，被動堵住氣管套管外口可說簡單詞句，在家人的攙扶下能行走，檢測大腦認(rèn)知功能完全恢復(fù)而出院。,體 會,療效與患者年齡、體質(zhì)及整體狀況成正相關(guān)早期宜清熱滌痰（抗炎性損傷）、通腹瀉熱治療超早期可用白蛋白靜點(diǎn)4 脫水藥物不宜用之過早，時間不宜過長5 活血化瘀藥物宜早用6 靜點(diǎn)活血化瘀中藥以“血栓通” 最為平穩(wěn)7 頭顱CT及凝血四