重癥感染病人的營養(yǎng)支持治療_ppt課件

感染病人的營養(yǎng)支持治療 Nutritional support therapy in septic patients n n 營養(yǎng)支持治療的需要性營養(yǎng)支持治療的需要性 n n 何時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)支持治療何時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)支持治療 n n 為什么腸內(nèi)營養(yǎng)是首選為什么腸內(nèi)營養(yǎng)是首選 n n 為什么改稱為什么改稱“營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持治療” n n 免疫營養(yǎng)的可行性免疫營養(yǎng)的可行性 危重病人的康復(fù)取決于其本身紊危重病人的康復(fù)取決于其本身紊 亂生理功能的糾正亂生理功能的糾正 最終結(jié)局決定于最終結(jié)局決定于 其生理功能的極限其生理功能的極限 藥物、手術(shù)等治藥物、手術(shù)等治 療有著積極輔助的作用療有著積極輔助的作用 代謝是機(jī)體的基本生理功代謝是機(jī)體的基本生理功 能之一能之一 營養(yǎng)素是機(jī)體代謝功能的基營養(yǎng)素是機(jī)體代謝功能的基 本物質(zhì)本物質(zhì) 能量是細(xì)胞、組織、器官、生能量是細(xì)胞、組織、器官、生 理機(jī)能運(yùn)動(dòng)的能源理機(jī)能運(yùn)動(dòng)的能源 蛋白質(zhì)與生命的所有形式、有關(guān)蛋白質(zhì)與生命的所有形式、有關(guān) 機(jī)體的每一個(gè)細(xì)胞、都含有蛋白質(zhì)機(jī)體的每一個(gè)細(xì)胞、都含有蛋白質(zhì) 的成份的成份 并且不斷地被消耗與更新并且不斷地被消耗與更新 生命是蛋白質(zhì)活的形式生命是蛋白質(zhì)活的形式 EngelsEngels MODS 分解 代謝 營養(yǎng)底 物不足 細(xì)胞 代謝 ATP 細(xì)胞 凋亡 炎癥 介質(zhì) 氧供 灌注 不足 內(nèi)分 泌紊 亂 細(xì)胞 因子 神經(jīng) 因子 感 染 營養(yǎng)支持治療是重癥 感染病人治療中不可缺少 的部分 n n 營養(yǎng)支持治療的需要性營養(yǎng)支持治療的需要性 n n 何時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)支持治療何時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)支持治療 n n 為什么腸內(nèi)營養(yǎng)是首選為什么腸內(nèi)營養(yǎng)是首選 n n 免疫營養(yǎng)的可行性免疫營養(yǎng)的可行性 n n 為什么改稱為什么改稱“營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持治療” Enteral Enteral feeding feeding should should be be started started early early within within the the first first 24-48 24-48 hours hours following following admission admission . . The The feeding feeding should should be be advanced advanced toward toward goal goal over over the the next 48-72 hoursnext 48-72 hours A.S.P.E.N. Guidelines 2009A.S.P.E.N. Guidelines 2009 腸內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)在入院后第一個(gè)腸內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)在入院后第一個(gè)24-4824-48小時(shí)及早小時(shí)及早 給予并在以后的給予并在以后的48-7248-72小時(shí)達(dá)到預(yù)期量小時(shí)達(dá)到預(yù)期量 Guideline on parenteral nutrition :Intensive care Guideline on parenteral nutrition :Intensive care Singer P. Bergar M. Van den Berghe et al;Singer P. Bergar M. Van den Berghe et al; Clin Nutri. 2009 28:387-400 Clin Nutri. 2009 28:387-400 Initiating parenteral nutrition within 2 days Initiating parenteral nutrition within 2 days after admi-ssion to the intensive care after admi-ssion to the intensive care unit(ICU) for patients who can not be unit(ICU) for patients who can not be adequately fed enterally.adequately fed enterally. 未能適當(dāng)進(jìn)食腸內(nèi)營養(yǎng)的病人未能適當(dāng)進(jìn)食腸內(nèi)營養(yǎng)的病人 在進(jìn)入在進(jìn)入ICUICU兩天內(nèi)兩天內(nèi) 開始給予腸外營養(yǎng)開始給予腸外營養(yǎng) When early enteral feeding is not possible in critically ill When early enteral feeding is not possible in critically ill patients: results of a multicenter observational studypatients: results of a multicenter observational study Cahill NE, Murch l,et al; JPEN 2011 35:160-8 Cahill NE, Murch l,et al; JPEN 2011 35:160-8 (Canada)(Canada) 703703例例ICUICU病人分病人分3 3組組 1.Early PN 2d. 846(36.3) 930(41.6)2d. 846(36.3) 930(41.6) CRRT15d. 1060(45.6) 1159(50.1)CRRT15d. 1060(45.6) 1159(50.1) 低血糖低血糖 81(3.5) 45(1.9)81(3.5) 45(1.9) 郁郁 膽膽 #P5d EN/PNII.5d EN/PN 糾正負(fù)氮平衡糾正負(fù)氮平衡 維護(hù)機(jī)體代謝功能維護(hù)機(jī)體代謝功能 n n 營養(yǎng)支持治療的需要性營養(yǎng)支持治療的需要性 n n 何時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)支持治療何時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)支持治療 n n 為什么腸內(nèi)營養(yǎng)是首選為什么腸內(nèi)營養(yǎng)是首選 n n 免疫營養(yǎng)的可行性免疫營養(yǎng)的可行性 n n 為什么改稱為什么改稱“營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持治療” EN EN is is the the preferred preferred route route of of feeding feeding over over parenteral parenteral nutrition nutrition for for the the critically critically ill ill patient patient who requires nutrtion support therapywho requires nutrtion support therapy A.S.P.E.N. Guidelines 2009A.S.P.E.N. Guidelines 2009 在需要營養(yǎng)支持治療的重危病人在需要營養(yǎng)支持治療的重危病人 腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)為合適腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)為合適 營養(yǎng)支持途徑營養(yǎng)支持途徑” ”金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)” ”的改變的改變 Golden standardGolden standard n n 2020世紀(jì)世紀(jì)7070年代年代 當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時(shí)當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時(shí) 首選靜脈營養(yǎng)首選靜脈營養(yǎng) n n 2020世紀(jì)世紀(jì)8080年代年代 當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時(shí)當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時(shí) 首選周圍靜脈營養(yǎng)首選周圍靜脈營養(yǎng) n n 2020世紀(jì)世紀(jì)9090年代年代 當(dāng)腸道有功能當(dāng)腸道有功能 且能安全使用且能安全使用 使用它使用它 n n 當(dāng)當(dāng) 前前 全營養(yǎng)支持全營養(yǎng)支持 腸內(nèi)首選腸內(nèi)首選 腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用 20世紀(jì)70年代以前 臨床營養(yǎng)支持的難點(diǎn) n n 胃腸功能有障礙時(shí)，缺乏供給營養(yǎng)胃腸功能有障礙時(shí)，缺乏供給營養(yǎng) 的途徑的途徑 n n 缺乏適合的營養(yǎng)制劑缺乏適合的營養(yǎng)制劑 1968年Dudrick等創(chuàng)用全靜脈營養(yǎng) 近 半世紀(jì)來 臨床營養(yǎng)支持與代謝研究有 很大的發(fā)展 被譽(yù)為20世紀(jì)最后1/4世 紀(jì)醫(yī)學(xué)上的一大進(jìn)展 腸外營養(yǎng)的發(fā)展 n n 1970s 1970s 腸外營養(yǎng)狂熱期腸外營養(yǎng)狂熱期 n n 19801980s s 腸外營養(yǎng)疑惑期腸外營養(yǎng)疑惑期 并發(fā)癥并發(fā)癥 n n 1990s 1990s 腸外營養(yǎng)進(jìn)入合理使用腸外營養(yǎng)進(jìn)入合理使用 腸外營養(yǎng) n優(yōu)點(diǎn): 從腸外供給病人機(jī)體件需要的能 量與營養(yǎng)素 解決了胃腸功能障礙時(shí)營 養(yǎng)供給的問題 n缺點(diǎn): 有導(dǎo)管與代謝兩方面的并發(fā)癥 腸內(nèi)營養(yǎng) 1970年前 病人胃腸功能有障礙時(shí) 營養(yǎng)供給困難 1970年后 太空膳食 (space diet) 要素膳(elemental diet)化學(xué)確定膳食 (chemically defined diet) 配方膳食 （formulated diet）用于臨床 胃腸營 養(yǎng)的供給逐步得到解決 1980s 腸功能的再認(rèn)識(shí) (腸黏膜屏障功能) 1990s 腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)入發(fā)展期 腸道功能的重新認(rèn)識(shí) n1980s以前 機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道處于“休眠狀態(tài)” n1980s以后 機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸是一中心器官 腸道是一免疫器官 含有全身60%的淋巴細(xì)胞 1980s 燒傷病人出現(xiàn)腸源性感染 腸粘膜具有屏障功能 細(xì)菌易位 Bacterial Translocation 損害 腸屏障功能 (Gut barrier function)(Gut barrier function) n粘膜屏障 (Mucosal barrier) n免疫屏障 (Immune barrier ) n生物屏障 (Biological barrier) 內(nèi)毒素、細(xì)菌易位的后果內(nèi)毒素、細(xì)菌易位的后果 n n 增加分解化代謝增加分解化代謝-髙代謝髙代謝 n n SIRSSIRS、多器官功能障礙綜合征（、多器官功能障礙綜合征（MODSMODS） n n 內(nèi)源性感染內(nèi)源性感染-細(xì)菌、真菌細(xì)菌、真菌 腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn) n營養(yǎng)因子（trophic factors）經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟 n能自控營養(yǎng)的吸收 n營養(yǎng)素較全面 n促進(jìn)腸蠕動(dòng) n增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流 n促進(jìn)釋放胃腸道激素 n改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位 “當(dāng)腸道有功能，能安全使用時(shí)，當(dāng)腸道有功能，能安全使用時(shí)， 使用它使用它” “ “When the gut works, and can be used When the gut works, and can be used safely, use it ”safely, use it ” 早期腸內(nèi)營養(yǎng)的目的早期腸內(nèi)營養(yǎng)的目的 n n 促使腸功能恢復(fù)促使腸功能恢復(fù) n n 維護(hù)腸屏障功能維護(hù)腸屏障功能 預(yù)防腸細(xì)菌易位預(yù)防腸細(xì)菌易位 n n 加強(qiáng)免疫調(diào)控功能加強(qiáng)免疫調(diào)控功能 n n 調(diào)整腸道微生態(tài)調(diào)整腸道微生態(tài) n n 營養(yǎng)支持治療的需要性營養(yǎng)支持治療的需要性 n n 何時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)支持治療何時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)支持治療 n n 為什么腸內(nèi)營養(yǎng)是首選為什么腸內(nèi)營養(yǎng)是首選 n n 免疫營養(yǎng)的可行性免疫營養(yǎng)的可行性 n n 為什么改稱為什么改稱“營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持治療” 免疫營養(yǎng)（免疫營養(yǎng)（ImmunonutritionImmunonutrition） n n 1995 1995 問世（問世（ImpactImpact）重點(diǎn)是加大了精氨酸）重點(diǎn)是加大了精氨酸 n n 2000 2000 美國專家組提出共識(shí)，認(rèn)為免疫營養(yǎng)美國專家組提出共識(shí)，認(rèn)為免疫營養(yǎng) 僅有益于中等手周圍手術(shù)期應(yīng)用不超過兩周僅有益于中等手周圍手術(shù)期應(yīng)用不超過兩周 n n 2003 Bartonili P 2003 Bartonili P 多中心臨床驗(yàn)證中期報(bào)告，多中心臨床驗(yàn)證中期報(bào)告， 免疫營養(yǎng)組死亡率三倍于對(duì)照組，引起極大免疫營養(yǎng)組死亡率三倍于對(duì)照組，引起極大 震動(dòng)震動(dòng)大劑量精氨酸的雙刃性大劑量精氨酸的雙刃性 n n 研究與實(shí)踐并末停止研究與實(shí)踐并末停止 Immunonutrition in the critically ill:A systematic Immunonutrition in the critically ill:A systematic review of clinical outcomereview of clinical outcome RJ. Beale, DJ Bryg; DJ. Bihari Crit care med. 1999 27:2799RJ. Beale, DJ Bryg; DJ. Bihari Crit care med. 1999 27:2799 n n 薈萃分析薈萃分析(meta-analysis) MEDLINE 19671998.1(meta-analysis) MEDLINE 19671998.1 n n 1515篇論文應(yīng)有篇論文應(yīng)有Immunonutrition Immunonutrition 并有對(duì)比組，并有對(duì)比組，3 3篇不篇不 合乎條件合乎條件 n n 1212篇篇 15571557例例 外傷手術(shù)與感染重癥病人，外傷手術(shù)與感染重癥病人，14821482例收例收 入統(tǒng)計(jì)分析入統(tǒng)計(jì)分析 n n 結(jié)論結(jié)論: :腸道免疫營養(yǎng)具有減少外科病人住院腸道免疫營養(yǎng)具有減少外科病人住院 日與降低感染率的作用日與降低感染率的作用 Early enteral immunonutrition in patients with severe sepsis: Early enteral immunonutrition in patients with severe sepsis: results of an interim analysis of a randomized multicentre results of an interim analysis of a randomized multicentre clinical trialclinical trial Bertolini G, Lapichino G, Radrizzani D et al; Italy Intensive Care Med Bertolini G, Lapichino G, Radrizzani D et al; Italy Intensive Care Med 2003, 29:834-8402003, 29:834-840 n n 237237例病人例病人 33 centers 33 centers 分兩組分兩組 A A組組 PNPN B B組組 EN EN 含含Arg 6.8g/L ;n-3 FAs 1.5g/LArg 6.8g/L ;n-3 FAs 1.5g/L （Perative AbbottPerative Abbott） n n 驗(yàn)證進(jìn)行至驗(yàn)證進(jìn)行至A A組組2121例、例、B B組組3939例時(shí)例時(shí) B B組的死亡率近組的死亡率近 三倍于三倍于A A組（組（44.4% vs 14.3%44.4% vs 14.3%） 驗(yàn)證中止驗(yàn)證中止 ImmunonutritionImmunonutritioncan we see the light ?can we see the light ? Chermesh I, Shamir R.Chermesh I, Shamir R.（Harefuah 2004 143 :203Harefuah 2004 143 :203）以色列）以色列 n n 確切的安全性不肯定確切的安全性不肯定 n n 最佳劑量最佳劑量? ? n n 療程療程? ? n n 最佳組合最佳組合? ? n n 有益于何種病人有益于何種病人? ? n n 價(jià)格高昂價(jià)格高昂 谷氨酰胺 (Glutamine) n半必需氨基酸 含量較多（游離氨基酸池的60%） n維持氮平衡 n免疫與腸上皮細(xì)胞的主要營養(yǎng) n精氨酸、谷胱甘肽的前體 n水溶液不穩(wěn)定，易水解，不耐高溫 雙肽谷氨酰胺 丙-谷、 甘-谷 精氨酸 (Arginine) 半必需氨基酸半必需氨基酸 NO前體前體 改進(jìn)微循環(huán)改進(jìn)微循環(huán) 維持氮平衡維持氮平衡 促進(jìn)創(chuàng)傷愈合促進(jìn)創(chuàng)傷愈合 羥脯氨酸羥脯氨酸 改善免疫功能改善免疫功能 T T細(xì)胞細(xì)胞 巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞 自然殺傷細(xì)胞自然殺傷細(xì)胞 抗氧劑抗氧劑 n-3 脂肪酸 (ALA EPA DHA) n降低細(xì)胞因子 ( IL1 IL6 TNF ) 的 產(chǎn)生 抗炎作用 n減低創(chuàng)傷感染 n降低 PGE2 的產(chǎn)生 Fish oil-containing lipid emulsions in patients with sepsis Konstantin Mayer* and Werner Seeger Mayer and Seeger Critical Care 2010, 14:128 omega-6 omega-6 和和 omega-3 omega-3 多不飽和脂肪酸的不同作用多不飽和脂肪酸的不同作用 促炎作用 omega-6 PUFA 抗炎作用 (減輕炎癥反應(yīng)) omega-3 PUFA Effect of an enteral diet enriched with eicosapentaenoic acid, Effect of an enteral diet enriched with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid and anti-oxidants on the outcome of gamma-linolenic acid and anti-oxidants on the outcome of mechanically ventilated, critically ill , septic patientsmechanically ventilated, critically ill , septic patients n n Conclusions: A diet enriched with EPA, GLA, and anti-oxidants does Conclusions: A diet enriched with EPA, GLA, and anti-oxidants does not improve gas exchange or decrease the incidence of novel organ not improve gas exchange or decrease the incidence of novel organ failures in critically ill septic patients with acute lung injury or ARDS.failures in critically ill septic patients with acute lung injury or ARDS. Patients treated with the EPA-GLA diet stayed in the ICU for less Patients treated with the EPA-GLA diet stayed in the ICU for less time, but we time, but we did not find any differences in infectious complicationsdid not find any differences in infectious complications Teodoro Grau-Carmona a,*, Vicente Morn-Garca b, Abelardo Garca-de-Lorenzo c, et alClinical Nutrition 30 (2011) 578e584 添加魚油的腸外病人炎癥反應(yīng) 隨機(jī)前瞻對(duì)照研究 Table 1. Patient characteristics (meanSEM) Control Group Study Group Age(y) 4010 379 Sex(M/F) 13/7 15/5 BMI(kg/m2) 22.31.2 21.82.1 APACHEII 123 134 Control group: TPN without fish oil. Study group: TPN with fish oil Wang Xinying, Li Weiqin, Li Ning, Li Jieshou. JPEN 添加魚油的腸外營養(yǎng)減輕SAP病人炎癥反應(yīng) SAP病人外周血脂肪酸譜的改變 EPA SAP n=28x2 SAP n=28x2 Wang xi-ying et al Wang xi-ying et al Inflammmation 2009:32:304-309 Inflammmation 2009:32:304-309 HLA-DR IL-10 -3 -3 Fatty AcidsSupplemented ParenteralNutrition Decreases Hyper Fatty AcidsSupplemented ParenteralNutrition Decreases Hyper inflammatory Response and Attenuates Systemic Disease inflammatory Response and Attenuates Systemic Disease Sequelae in Sequelae in Severe Acute Pancreatitis:Severe Acute Pancreatitis:A Randomized and Controlled StudyA Randomized and Controlled Study Xinying Wang, MD; Weiqin Li, MD; Ning Li, MD; and Jieshou Li, MDXinying Wang, MD; Weiqin Li, MD; Ning Li, MD; and Jieshou Li, MD JP E N Vol. 32, No. 3, May/June 2008JP E N Vol. 32, No. 3, May/June 2008 圍手術(shù)期輸注魚油可改善腹部大手術(shù)后的預(yù)后圍手術(shù)期輸注魚油可改善腹部大手術(shù)后的預(yù)后 （TssekosE, et al Clin Nutr. 2004 23:755-6 ） （20022004） G1 G2 G3 G1 G2 G3 Case 110 86 53 Case 110 86 53 Nutr. SPN FO FO Nutr. SPN FO FO (post) （post） （pre2-3d+post） Venti. 34% 34% 10% Morta. 15% 12% 5% H.S.D. 29.2d 24.2d 22.2d SPN- A.A 1.2g Gln 0.3g F 0.5g Gly 4g/kg F O- max. 100