防范不良事件持續(xù)改進護理質(zhì)量ppt課件

1,防范不良事件 持續(xù)改進護理質(zhì)量,2,美國調(diào)查報告 在醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療差錯、事故發(fā)生率統(tǒng)計中 醫(yī)師 38% 藥師 11% 護士 38% 但其他人發(fā)生的差錯、事故中 與護士有關(guān) 2%,全球關(guān)注病人安全,3,歐盟委員會指出 每年8%12%住院患者由于院方原因受到傷害 包括護理不當(dāng)引起的感染、誤診、用藥錯誤 澳洲醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)查委員會報告 每10個患者中就有一個患者遭受應(yīng)可預(yù)防的傷害及與醫(yī)療護理相關(guān)的不良后果 加拿大醫(yī)療不良事件發(fā)生率約10%,全球關(guān)注病人安全,4,我國文獻顯示 護理不良事件發(fā)生率 2.916.6 用藥錯誤 14.928.2% 跌倒墜床 20% 皮膚壓傷 2.511.6 非計劃性拔管 1.胸腔引流管拔脫率 3.8% 2.氣管插管拔脫率 322.5%,全球關(guān)注病人安全,5,每天10%剛?cè)朐夯颊咴庥鲠t(yī)院不良事件 20%患者住院期間遭遇過至少一件不良事件 每年幾千萬患者殘疾甚至死亡 每年醫(yī)療費用增漲高達幾百億美金 國外大型流行病學(xué)調(diào)查顯示：住院患者發(fā)生的醫(yī)療不 良事件中3050%可以通過系統(tǒng)的介入加以避免,全球關(guān)注病人安全,6,海恩法則（金字塔理論）,事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果； 再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。,7,海恩法則的警示：,任何不安全事故都是可以預(yù)防的！,對于工作現(xiàn)場存在的安全隱患 任何時候都不能疏忽！,8,有人說：是人都會犯錯誤，不犯錯誤不是人，是天使的夢想。我們不是天使，被稱做白衣天使，所以我們只能努力防止錯誤的發(fā)生。,突破經(jīng)驗性思維定勢 細(xì)節(jié)決定成敗 惰性 與生俱來的個性 克服它 因為 意外會發(fā)生在我們疏忽的時候 憑感覺做事情 必將是異想天開,因此,9,護理不良事件相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容,10,一、護理不良事件的定義及分類,不良事件定義：是指在護理過程中發(fā)生的，不在計劃中，無法預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，通常稱為護理差錯或事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)醫(yī)療事故處理條例的內(nèi)涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對待護理缺陷，所以常用護理不良事件來進行表述。,不良事件分類：包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、壓瘡、誤吸或窒息、墜床、管路滑脫、燙傷、患者自殺及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件。,11,護理不良事件的分級,I級事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能失實。,12,護理不良事件的分級,II級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。,1、發(fā)錯藥，打錯針，給患者增加痛苦者。 2、發(fā)生度壓瘡。 3、造成度燙傷。 4、未執(zhí)行術(shù)前準(zhǔn)備或術(shù)前準(zhǔn)備不合格，導(dǎo)致推遲手術(shù)尚未造成嚴(yán)重 后果。 5、執(zhí)行醫(yī)囑不及時。 6、各種管道引流不暢及各種非正常拔管。 7、靜脈注射外滲外漏，造成不良后果者。 8、未留取標(biāo)本，影響診斷治療。 9、其他:自殺、走失、針刺傷、跌倒、墜床、輸血輸液反應(yīng)、器械不良反應(yīng)等非正常事件。,13,護理不良事件的分級,級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。,1、標(biāo)本留取不及時，無正當(dāng)理由，尚未影響診斷治療。 2、打錯針，發(fā)錯藥（一般藥物），尚未發(fā)生任何不良反應(yīng)，無不良后果。 3、各種檢查前準(zhǔn)備未達要求，尚未影響診斷。 4、靜脈注射外滲外漏（一般藥物)，5cm面積10cm 但未造成不良后果者。 5、術(shù)前準(zhǔn)備不及時，尚未影響診斷。,14,護理不良事件的分級,級事件(隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。,15,不良事件分類,1類，不良治療：包括給藥錯誤、輸血錯誤、醫(yī)療感染暴發(fā)、手術(shù)身份部位識別錯誤、體內(nèi)遺留手術(shù)器械、輸液輸血反應(yīng)； 2類，意外事件：包括跌倒、墜床、走失、燙傷、燒傷、自殘、自殺、火災(zāi)、失竊、咬破體溫表、約束不良； 3類，醫(yī)患溝通事件：包括醫(yī)患爭吵、身體攻擊、打架、暴力行為等； 4類，飲食、皮膚護理不良事件：包括誤吸/窒息、咽入異物、院內(nèi)壓瘡、醫(yī)源性皮膚損傷； 5類，不良輔助診查、病人轉(zhuǎn)運事件：含身份識別錯誤、標(biāo)本丟失、檢查或運送中或后病情突變或出現(xiàn)意外；,16,不良事件分類,6類，管道護理不良事件：含管道滑脫、病人自拔； 7類，職業(yè)暴露：含針刺傷、割傷； 8類，公共設(shè)施事件：包括醫(yī)院建筑毀損、病房設(shè)施故障、蓄意破壞、有害物質(zhì)泄露； 9類，醫(yī)療設(shè)備器械事件：包括醫(yī)療材料故障、儀器故障、器械不符合無菌要求； 10類，供應(yīng)室不良事件：包括消毒物品未達要求、熱源試驗陽性、操作中發(fā)現(xiàn)器械包器械物品不符。 非以上所列內(nèi)容則注明是其他情況。,17,發(fā)生護理不良事件的影響,18,護理不良事件發(fā)生的原因,1、評估不足,2、溝通不良,3、疾病因素,4、管理不當(dāng),5、違規(guī)操作,不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān)：,19,護理不良事件發(fā)生的原因,6、培訓(xùn)不到位及個人能力欠缺,7、個人自律性差,8、醫(yī)囑錯誤,9、設(shè)備設(shè)施缺陷,10、其他原因,不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān),20,引發(fā)護理不良事件的相關(guān)因素,主要是與護理人員自身相關(guān)的因素,1、責(zé)任心不強，三查七對制度執(zhí)行不到位,3、工作經(jīng)驗不足,5、護理質(zhì)量考核不嚴(yán)格， 獎罰力度不夠,2、專業(yè)理論及技能 水平低下,4、護理安全意識缺乏,6、護理人力資源配置不足， 工作繁忙,21,引發(fā)不良事件相關(guān)因素,責(zé)任心不強、查對制度執(zhí)行不到位 缺乏工作熱情 缺乏自覺遵守規(guī)章制度和操作規(guī)程 基礎(chǔ)護理落實不到位 對不能自理病人過于依賴家屬（昏迷、癱瘓、骨折） 規(guī)章制度執(zhí)行不力（查對制度落實、巡視、醫(yī)囑執(zhí)行） 病情觀察不仔細(xì) 對新藥種類、配伍禁忌掌握不夠,22,引發(fā)不良事件相關(guān)因素,理論技術(shù)水平、工作經(jīng)驗不足 專業(yè)理論與臨床實踐脫節(jié)，對培訓(xùn)、考核抱有抵觸情緒； 經(jīng)驗不足、工作無序、條理不清，不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，應(yīng)變、應(yīng)急能力缺乏。,23,引發(fā)不良事件相關(guān)因素,安全防范意識不強 護士不了解“醫(yī)療風(fēng)險無處不在”，忽視醫(yī)療護理活動這一特殊的職業(yè)特征，不認(rèn)真執(zhí)行三查七對，對患者實施治療和護理時，沒有及時履行告知義務(wù)，忽視患者的知情同意權(quán)。不堅持原則，盲目執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑。書寫護理文件不規(guī)范。護理記錄單上的記錄，在查對時發(fā)現(xiàn)未記，但確實做了，護理管理上就視為“記錄不全”。護理記錄單上的任何文字記錄都是重要的法律證據(jù)，不論什么原因造成的“記錄不全”，在法庭上就會因證據(jù)不足而敗訴，有理難辯。,24,引發(fā)不良事件相關(guān)因素,管理人員素質(zhì)有待提高 不重視缺陷管理、管理制度不健全、對缺陷的出現(xiàn)缺乏客觀認(rèn)識 （多以經(jīng)驗管理為主，缺乏護理安全的超前管理意識） 易出問題環(huán)節(jié) 危險時刻：節(jié)假日、雙休日（人員少，工作忙） 危險人員：新上崗、實習(xí)生（生活干擾大、生理周期） 危險治療：輸血、青霉素注射、氯化鉀、氨茶堿靜脈點滴 對新護士和護生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)未及時跟上（新業(yè)務(wù)、技術(shù)),25,引發(fā)不良事件相關(guān)因素,護理質(zhì)量考核不嚴(yán)，獎罰力度不夠 護士長管理不嚴(yán)，檢查不細(xì)，考核講情面，未能嚴(yán)格執(zhí)行護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，考評結(jié)果缺乏真實性。 護士應(yīng)付檢查，日常護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實不到位，敷衍了事，心存僥幸。 病房管理不周，地面濕滑導(dǎo)致跌傷，缺少床擋躁動患者墜床，熱水瓶放置不合理導(dǎo)致燙傷等，都是安全隱患。,26,引發(fā)不良事件相關(guān)因素,護際關(guān)系不協(xié)調(diào) 護理工作是一項群體性工作，具有廣泛的聯(lián)系性。如果護士之間關(guān)系不協(xié)調(diào)，在工作中不能互相配合，互相照應(yīng)，互相提醒，并及時發(fā)現(xiàn)不安全因素，及時彌補漏洞，易導(dǎo)致護理不良事件的發(fā)生。護士與醫(yī)生之間配合不好，醫(yī)囑不能準(zhǔn)確實施，病情變化不能及時反映，也易發(fā)生護理不良事件。,27,引發(fā)不良事件相關(guān)因素,心身健康的影響 由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，加之目前多數(shù)醫(yī)院護士缺編，病人、醫(yī)生和醫(yī)院對護理期望值較高導(dǎo)致護士工作繁忙，思想壓力大，情緒易波動，也易使護士產(chǎn)生消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。,28,護理不良事件發(fā)生特點,46.27 發(fā)生在護齡5年內(nèi)； 52.54 發(fā)生在護士職稱； 護士的評估和溝通能力 直接影響護理質(zhì)量。,29,2014年度我院護理不良事件發(fā)生上報情況,季度,30,31,護理不良事件報告及激勵制度,一、 報告范圍： 凡在醫(yī)院內(nèi)或在院外轉(zhuǎn)運病人時發(fā)生的不良事件均屬主動報告的范圍。 二、護理不良事件上報程序： 1、一般不良事件（III、IV級事件）：立即報告護士長，24-48 小時內(nèi)填報護理不良事件上報表上報護理部。 2、嚴(yán)重不良事件(I、II級事件)：當(dāng)事人立即報告護士長，同時上報護理部，由護理部核實結(jié)果后上報分管院領(lǐng)導(dǎo)，護士長于6小時內(nèi)填報護理不良事件上報表。,32,報告形式,口頭報告：發(fā)生嚴(yán)重不良事件時，知情人員立即向護士長、科主任、總值班、護理部口頭報告事件情況。 書面報告：知情人員書面填寫護理不良事件上報表，由護士長審閱后上報護理部。,33,獎罰機制,1、鼓勵自愿報告，對主動報告且積極并有效實施整改者給予100元獎勵，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰，并按照報告人的意愿對報告人行為給予保密。 2、對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者予以200-500元現(xiàn)金獎勵。 3、隱瞞不報經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予50- 2000元處罰，由此引發(fā)的糾紛或事故按醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故責(zé)任人處理辦法（試行）處理。,34,護理不良事件上報流程,5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴血管和強心藥物。 6、必要時進行四肢輪流結(jié)扎，每隔 510分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶可有效地減少回心血量。,7、認(rèn)真記錄患者搶救過程。 8、患者病情平穩(wěn)后，加強巡視，重點交接班。,35,如何防范 護理不良事件,36,護理不良事件的防范措施,Growth,Start,Jump,1,2,3,提高對高?；颊叩挠^察能力,加強安全教育，提高護理風(fēng)險防范意識,提高護理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平,37,護理不良事件的防范措施,Growth,Start,Jump,4,5,6,建立不良事件主動上報激勵機制,根據(jù)工作量合理配置護理人力資源,實施人性化的護理管理,38,加強安全教育，提高護理風(fēng)險防范意識,提高護士風(fēng)險意識和綜合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生的根本途徑.,樹立職業(yè)安全意識，強化“病人第一，安全第一”的職業(yè)理念。,39,提高護理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平,主動學(xué)習(xí)與工作有關(guān)的法律法規(guī) 嚴(yán)格執(zhí)行護理人員執(zhí)業(yè)規(guī)章制度及技 術(shù)操作規(guī)程 重視繼續(xù)教育培訓(xùn)，提高護理隊伍整體素質(zhì) 強調(diào)新技術(shù)、新設(shè)備的全員操作培訓(xùn)、考核 定期組織理論、操作考試，以老帶新 難度大、風(fēng)險高的操作由資深護士完成,40,護理不良事件的相關(guān)防范措施,提高對高?；颊叩挠^察能力：,高度關(guān)注：危重、大手術(shù)、新入院、老年、 小兒、心理障礙（重度煩躁，不明原因入睡困難） 潛在醫(yī)療糾紛的患者,重點觀察：患者年齡、既往史、活動能力、意識狀況、視力聽力、情緒、心理，對高危人群，增加巡視頻率,41,護理工作量受多種因素影響，根據(jù)各科工作量及疾病的季節(jié)性合 理調(diào)配護理人力資源，同時應(yīng)兼顧各類職稱，各層次 護理人員比例，做到老、中、青搭配。,根據(jù)工作量合理調(diào)配護理人力資源,42,護理不良事件的相關(guān)防范措施, 實施人性化的護理管理 以尊重人性為前提 杜絕刻板 靈活運用 但不放任自流 發(fā)揮長項 發(fā)展個性 但須執(zhí)行規(guī)范 注重培養(yǎng) 注重信任 注重責(zé)任,43,建立不良事件自愿上報激勵機制,轉(zhuǎn)變觀念 改變手段 健全機制 鼓勵報告,建立一套完整有效的自愿報告系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)整體 系統(tǒng)中的安全隱患，加強患者安全管理。,44,管理者轉(zhuǎn)變觀念 “出錯必罰”使部分錯誤難以浮出水面 報告多寡不代表科室安全的程度 分析問題是管理的重要工作 護士轉(zhuǎn)變觀念 改變獨自修正錯誤問題的方法 有義務(wù)說出安全隱患或虛驚事件,轉(zhuǎn)變觀念,45,布置工作同時強調(diào)安全 特殊時間點加強提示 夜班、交接班、節(jié)假日 工作特忙、特閑、護士考試、病房活動 制定與反復(fù)演練預(yù)案，總有一天可能遇到！,教育與培訓(xùn),杜絕“說起來重要、做起來次要、忙起來不要”,46,工作負(fù)荷大會增加違規(guī)的可能 違規(guī)變成習(xí)慣，因為違規(guī)可以節(jié)省時間 對違規(guī)行為視而不見，等于默許違規(guī)行為存在，即埋下安全隱患 人們通常會低估違規(guī)的危險，但事實上危險比估計的要大 墨菲法則：事情如果有變壞的可能，不管這種可能性有多小， 它總會發(fā)生。,對違規(guī)的認(rèn)識,47,加大質(zhì)控扣分力度 同一科室反復(fù)出現(xiàn)同一質(zhì)量問題，成倍扣分 牢固樹立 執(zhí)行法規(guī)、規(guī)章、常規(guī) 就是在執(zhí)法，就是履行法律職責(zé),糾正違規(guī),48,抓實六個關(guān)鍵環(huán)節(jié) 確保護理安全,關(guān)鍵核心 制度,關(guān)鍵人員,關(guān)鍵病人,關(guān)鍵環(huán)節(jié),關(guān)鍵時間,終末質(zhì)量 管理,49,保持良好心態(tài),護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，不要把不良情緒帶到工作中去，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。,50,善于主動學(xué)習(xí)和借鑒他人經(jīng)驗,別人流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價最小的教訓(xùn)。 自己流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價最大的教訓(xùn)。 自己流血，別人得到了教訓(xùn)，自己還沒有得到教訓(xùn)，這是最可悲的教訓(xùn)。,51,安全,100-1=0,樹立安全第一觀念,52,發(fā)生在外院護理不良事件案例分析,53,不良事件,護士執(zhí)行醫(yī)囑“20%甘露醇125ml ivdrip bid”,僅對1袋的有效期進行了核對,將未核對有效期的甘露醇為患者輸入,巡視時發(fā)現(xiàn)甘露醇過期,案例一：靜脈輸入過期甘露醇,54,55,56,護理不良事件案例二 用藥也“加餐”？,+1床患者xx：于2012年3月22日14:00收入院，14:23醫(yī)生開具醫(yī)囑“強的松5口服ST”，值班護士查對并審核醫(yī)囑，通知責(zé)任護士執(zhí)行，責(zé)任護士自備用藥中取強的松5（1片）并協(xié)助患者服藥，在執(zhí)行單、醫(yī)囑單上簽名。17：00，中心擺藥室發(fā)放強的松5，護士未歸還備用藥，而是放于擺藥車上。P班護士核對18：00口服藥時，看到擺藥車+1床強的松5的口服藥，遂給予患者服下，后返回至臨時醫(yī)囑單簽名時，發(fā)現(xiàn)該臨時醫(yī)囑已執(zhí)行并簽名。重復(fù)用藥，引發(fā)家屬不滿意。,57,58,護理不良事件案例三-住院跌倒,產(chǎn)婦于2011年1月8日晚上18時30分平產(chǎn)分娩，20 時30分輪椅返回病房，囑盡早解小便。于23時，起床 到衛(wèi)生間自解小便，從便器上站起時突感頭暈跌倒在地 ，致左臉顴骨處皮膚輕微擦傷。主訴：感臉頰部疼痛3 分，無惡心、嘔吐，輕微頭暈，無頭痛。雙側(cè)瞳孔等大 等圓約0.25cm，對光反射靈敏，測P:76次/分， R:20次/分，BP：110/70mmHg。醫(yī)囑予碘伏消 毒傷處皮膚，并用無菌紗布覆蓋，頭顱CT，密切觀察血 壓、意識2小時?；颊呔茏鲱^顱CT，囑其安心臥床休息 ，小便暫用便盆，變更體位時動作易緩慢，家屬加強陪 護，如有惡心、嘔吐、頭痛癥狀及時通知醫(yī)護人員。,59,護士長調(diào)查經(jīng)過：當(dāng)班護士在產(chǎn)婦返回病房時曾經(jīng)詳細(xì)宣教：產(chǎn)后體虛，起床時家屬予以扶持，體位從低到高時可能頭暈，等適應(yīng)后再走路。產(chǎn)婦及家屬示理解，但未引起足夠重視，導(dǎo)致產(chǎn)婦從廁所出來時跌倒。事情發(fā)生時夜班護士正在巡視其他病房。,60,發(fā)生跌倒的危險因素,跌倒,61,整改措施,1、在心理上、精神上給予產(chǎn)婦和家屬支持和撫慰，讓他們認(rèn)識到因為產(chǎn)程中的消耗，產(chǎn)后普遍體虛，變更體位時容易頭暈跌倒，但并不是疾病表現(xiàn)，這樣一方面使其重視，另一方面消除其緊張情緒； 2、加強護理人員健康宣教能力的培訓(xùn)； 3、改造衛(wèi)生設(shè)施； 4、強化護理安全服務(wù)意識，讓科內(nèi)所有護士對跌倒防范有足夠的重視，加強自我保護意識，避免不必要的醫(yī)療糾紛發(fā)生。,62,護理不良事件案例四猝死護理不良事件,實習(xí)護生在清晨測量血壓（電子血壓計）過程中結(jié)果顯示“E”，告知患者家屬，待患者清醒后再行測量。當(dāng)實習(xí)護生為其他患者操作完成返回再行測量時，發(fā)現(xiàn)患者面色不對，緊急通知帶教老師，當(dāng)老師到達現(xiàn)場時，患者生命體征消失，雖經(jīng)過全力搶救，仍沒能挽留患者生命。 導(dǎo)致患者家屬投訴、索賠。,63,存在的問題,1、管理者角度。 2、猝死應(yīng)急處理角度。 3、護理教學(xué)角度。 4、帶教能力角度。 5、護士、護生的核心能力角度。,64,原因分析,1、管理者角度。 （1）實習(xí)生進科是否對其進行入科測驗； （2）帶教老師是否有承擔(dān)教學(xué)的能力，經(jīng)過帶教培訓(xùn)，是否勝任護生帶教。 （3）護理教學(xué)的規(guī)章、制度、流程是否健全，是否真正落到實處。 （4）是否通過教學(xué)評估，對帶教老師的能力、責(zé)任進行評價。 （5）管理者是否對護理帶教進行過認(rèn)真的檢查。,65,原因分析,2、猝死應(yīng)急處理角度。 （1）是否建立健全應(yīng)急處理預(yù)案，進行過培訓(xùn)沒有。 （2）是否對帶教老師、護生進行過這方面的培訓(xùn)測試、實際演練、檢查落實，效果如何，是否做過評價。 （3）各種搶救設(shè)施、物品是否能夠到位、應(yīng)急。,66,原因分析,3、護理教學(xué)角度。 （1）護生進科后的評價是否落實，評價后對缺如的內(nèi)容是否進行過充電。 （2）本科室的教學(xué)能力和帶教老師是否得到充電。,67,原因分析,4、帶教能力角度。 （1）帶教老師定期進行評估、培訓(xùn)、檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，是否對存在的問題及時進行整改。 （2）帶教老師是否對自己有一個準(zhǔn)確的評估，能否勝任護生帶教，能力欠缺的是否進行及時的充電。,68,原因分析,5、護士、護生的核心能力角度。,69,護士核心能力培養(yǎng),護士核心能力是護理專業(yè)的焦點問題，是護理質(zhì)量控制的中心問題，它的重要性超過了護士條例和執(zhí)業(yè)考試所規(guī)定的范疇。 護士核心能力包括評估和干預(yù)、交流能力和信息處理能力、批判性思維能力、人際交往能力、管理能力、領(lǐng)導(dǎo)才能、教育能力和知識綜合能力。,70,小結(jié),1、管理者：醫(yī)院、科室、教學(xué)秘書、帶教老師，在護生教學(xué)、帶教制度、流程、能力等方面，是否進行過相應(yīng)的培訓(xùn)、考核、檢查，崗位職責(zé)是否落實，如果不到位，做的不好，怎么辦？類似的問題還能再發(fā)生嗎？ 2、實習(xí)護生：是否能夠認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度、流程、考核，是否認(rèn)真參加想過的培訓(xùn)、考核，關(guān)鍵是能否落到實處！ 3、帶教老師：能否認(rèn)真擔(dān)負(fù)帶教老師的職責(zé)，對護生是否做到放手不放眼，自身能力是否得到充電！,71,護理不良事件案例五誰漏了患者的藥？,2012年3月2日，12：30連班護士為患者更換液體，換上標(biāo)簽上有NS500ml、5-FU1000mg的液體靜脈滴注，約4小時后，當(dāng)另一護士準(zhǔn)備加下一組藥液時，發(fā)現(xiàn)5-氟脲嘧啶注射液未加入，立即匯報護士長，檢查發(fā)現(xiàn)正在滴注的液體標(biāo)簽做了標(biāo)記，加藥者、核對者均未簽名，此時發(fā)現(xiàn)5-FU1000mg未加入液體 ，隨向患者及家屬道歉并有效溝通，取得諒解。,72,護理不良事件案例六張冠李戴要不得,2012年2月5日下午值班護士對06床與09床床位互換，僅將服藥單的床號更改至新床位，而口服藥袋未更改床號，2月6日晨，夜班護士將06床口服藥拜新同30mg發(fā)給09床錯服。,73,缺乏有效觀察 盲目執(zhí)行醫(yī)囑,糖尿病病人三餐前注射胰島素 某糖尿病病人，需在三餐前皮下注射胰島素控制血糖，病人在未正常進食的情況下，護士照常按時為病人注射了胰島素，致使病人低血糖昏迷，經(jīng)過及時搶救，才轉(zhuǎn)危為安。,74,缺乏有效觀察 盲目執(zhí)行醫(yī)囑,75,發(fā)生在我們身邊的護理不良事件外用藥誤當(dāng)口服藥,患者于2014年08月02日在我院進行手術(shù)治療，08月06日醫(yī)生開黏膜消毒劑“苯扎氯銨溶液”予患者外用，苯扎氯銨溶液”新藥包裝像止咳藥，護士交待實習(xí)生發(fā)藥，實習(xí)生發(fā)藥時沒聽清楚，也沒有再問老師，當(dāng)口服藥發(fā)給病人，病人喝了一口，無特殊不適，后經(jīng)患者女兒發(fā)現(xiàn)，家屬提出異議，患者家屬要求：院方給予賠禮道歉；出具相關(guān)證明，證明以后如有不適經(jīng)鑒定是該藥引起的不適，由醫(yī)院負(fù)責(zé)；免去相應(yīng)的住院費用。經(jīng)調(diào)查，護士未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，因交待實習(xí)生發(fā)藥不清楚，導(dǎo)致患者誤服藥液。 由于上述不足存在，我院在本次診療糾紛中負(fù)有全部責(zé)任。經(jīng)多次協(xié)調(diào)，予以經(jīng)濟賠償。,76,發(fā)生在我們身邊的護理不良事件更換過期藥品,患者入住我院，于12-29 12：10給予更換輸液復(fù)方氨基酸溶液，12：30患者家屬發(fā)現(xiàn)該復(fù)方氨基酸溶液有效期已過（有效期為2011.6.12-2013.6.12），當(dāng)即通知責(zé)任護士，責(zé)任護士立即給予停止輸液，更換輸液器及藥液，測量生命體征，病情無變化，通知護士長及科主任，護士長立即到病房向家屬解釋溝通，但病人及家屬仍表示不滿，覺得輸入該過期藥液會對患者病情有影響，并將藥液封存，要求處理。經(jīng)多次協(xié)商，予以經(jīng)濟賠償。,77,發(fā)生在我們身邊的護理不良事件用錯藥,醫(yī)囑予以5%GS250ml+10%NacL7ml+10%KCL4ml 靜脈滴注，治療護士將5%GS250ml水貼在5%GS100ml水上，擺藥護士、加藥護士、更換補液實習(xí)護士均未查對出藥液錯誤，導(dǎo)致給病人更