課件：第四十三章 尿路梗阻,腎腫瘤.ppt

,第四十三章 尿路梗阻,1了解泌尿系梗阻的病因和病理生理改變。 2了解腎積水的診斷和治療。 3熟悉前列腺增生的診治。 4了解急性尿潴留的病因鑒別、治療原則。,目的,職業(yè)考試大綱要求,引起老年男性排尿障礙原因中最常見(jiàn)的良性疾病 多在50歲以后出現(xiàn)癥狀,良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)簡(jiǎn)稱前列腺增生，亦稱良性前列腺肥大。,良性前列腺增生(BPH),一、病因,發(fā)病的兩個(gè)重要因素老齡和有功能的睪丸。 男性在35歲以后前列腺增生，多在50歲以后出現(xiàn)臨床癥狀。 老年人體內(nèi)性激素平衡失調(diào)以及雌、雄激素的協(xié)同效應(yīng)前列腺增生的重要病因。,二、臨床表現(xiàn),癥狀取決于：引起梗阻的程度、病變/發(fā)展速度以及是否合并感染； 與前列腺體積大小不成比例。 1.尿頻常見(jiàn)的早期癥狀。 夜間更為明顯。 早期：因增生的前列腺充血刺激引起； 梗阻加重：殘余尿量增多、膀胱順應(yīng)性降低或逼尿肌不穩(wěn)定，尿頻更為明顯，常伴有急迫性尿失禁。,2.進(jìn)行性排尿困難最重要的癥狀。 排尿遲緩、斷續(xù)、尿線變細(xì)而無(wú)力、射程變短、排尿時(shí)間延長(zhǎng)、尿后滴瀝等。,想當(dāng)年頂風(fēng)尿三丈、如今順風(fēng)尿濕鞋,3.尿潴留 過(guò)多殘余尿膀胱逼尿肌功能受損，收縮力減弱。 可因氣候變化、勞累、飲酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水腫導(dǎo)致急性尿潴留。,4.并發(fā)癥 感染或結(jié)石。 慢性腎功能不全：食欲不振、惡心、嘔吐、貧血、乏力。 腹股溝疝、內(nèi)痔與脫肛：長(zhǎng)期排尿困難導(dǎo)致腹壓增高。 無(wú)痛性肉眼血尿：增生腺體表面粘膜較大的血管破裂。,三、診斷與鑒別診斷,（1）直腸指診：重要的檢查方法，每例均需做。 （2） B超：經(jīng)直腸超聲掃描更為精確。 （3）尿流率檢查：可以確定排尿的梗阻程度。 如最大尿流率15mls排尿不暢； 如10mls梗阻較嚴(yán)重，常是手術(shù)指征之一。 （4）PSA測(cè)定：正常值為4ngml。敏感性高但特異性有限，前列腺增生及癌均增高。 （5）50歲以上男性出現(xiàn)典型排尿不暢的臨床表現(xiàn)。 （6）膀胱鏡檢查 有下尿路梗阻癥狀而前列腺不大，或有血尿疑有泌尿系統(tǒng)腫瘤時(shí)可行膀胱鏡檢查。,前列腺增生癥 典型內(nèi)外腺分界,2.鑒別診斷,四、治療,1.觀察等待癥狀較輕，不影響生活與睡眠，可觀察等待，無(wú)須治療，但應(yīng)密切隨訪。 2.藥物尿路梗阻癥狀較輕、前列腺增生體積較小者。 （1）受體阻滯劑：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪。 【機(jī)制】1受體分布在前列腺基質(zhì)平滑肌中，阻滯1受體能有效的降低膀胱頸及前列腺平滑肌的張力，減輕尿道阻力。 【副作用】頭暈、鼻塞、直立性低血壓。,總的評(píng)分范圍是0-35，并按以下標(biāo)準(zhǔn)分為輕、中、重三個(gè)類型：0-7為輕度癥狀；8-19為中度癥狀；20-35為重度癥狀。,（2）5還原酶抑制劑：非那雄胺和度他雄胺。 【機(jī)制】在前列腺內(nèi)阻止睪酮轉(zhuǎn)變?yōu)殡p氫睪酮，使前列腺縮小。 3個(gè)月之后有效，需長(zhǎng)期服藥。,前列腺增生的藥物治療小結(jié),3.手術(shù)治療,（1）適應(yīng)證： 藥物治療無(wú)效，最大尿流率10mls，殘余尿50ml者； 有急性尿潴留史； 反復(fù)尿路感染合并膀胱結(jié)石者； 并發(fā)腎功能損害或并發(fā)腹股溝疝、脫肛及內(nèi)痔者； 能耐受手術(shù)者。,（2）手術(shù)方法： 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）：適用于絕大多數(shù)患者。 開(kāi)放性前列腺切除術(shù)：創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。,治療,微創(chuàng)手術(shù)治療,綠激光光纖,綠激光 治療前列腺增生,五、病理,1.前列腺解剖 移行帶（占5%）：圍繞尿道精阜前列腺增生的常見(jiàn)部位。 中央帶（占25%）：似楔形并包繞射精管。 外周帶（占70%）前列腺癌最常發(fā)生的部位。 2.前列腺增生類型 基質(zhì)型（纖維和平滑?。?腺泡型（腺組織） 混合型（纖維腺組織）,3.病理生理改變：, 前列腺增生及腎上腺素能受體興奮致后尿道平滑肌收縮，造成膀胱出口梗阻，為了克服排尿阻力，逼尿肌增強(qiáng)其收縮能力，逐漸代償性肥大，肌束形成粗糙的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，加上長(zhǎng)期膀胱內(nèi)高壓，膀胱壁出現(xiàn)小梁小室或假性憩室。 如膀胱容量較小，逼尿肌退變，順應(yīng)性差，出現(xiàn)逼尿肌不穩(wěn)定收縮，病人有明顯尿頻、尿急和急迫性尿失禁，可造成輸尿管尿液排出阻力增大，引起上尿路擴(kuò)張積水。 長(zhǎng)期未解除，逼尿肌收縮力減弱，出現(xiàn)殘余尿?？沙霈F(xiàn)充盈性尿失禁（膀胱過(guò)度充盈使少量尿液自尿道口溢出）或無(wú)癥狀慢性尿潴留，尿液反流引起上尿路積水及腎功能損害。 尿潴留，可繼發(fā)感染和結(jié)石。,HE染色,急性尿潴留,一、病因 1.機(jī)械性梗阻，常見(jiàn)，如： 良性前列腺增生、前列腺腫瘤； 膀胱頸梗阻性病變膀胱頸攣縮、膀胱頸腫瘤； 先天性尿道畸形、尿道損傷、狹窄、腫瘤、異物和結(jié)石。 盆腔腫瘤、妊娠子宮、處女膜閉鎖及陰道積血。 2.動(dòng)力性梗阻注意：細(xì)節(jié)性考點(diǎn)。 最常見(jiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)病變，如脊髓或馬尾損傷、糖尿病、腫瘤； 麻醉、手術(shù)后，特別是腰麻和肛管直腸手術(shù)后； 藥物，如阿托品、普魯苯辛松弛平滑肌； 低血鉀和醛固酮增多癥、腹瀉、長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑等膀胱逼尿肌收縮無(wú)力； 高熱及昏迷。,二、治療,原則：解除病因，恢復(fù)排尿。 如病因不明或梗阻一時(shí)難以解除，可先引流尿液解除病痛，然后做進(jìn)一步檢查明確病因再進(jìn)行治療。 1.導(dǎo)尿最簡(jiǎn)便常用的方法。 1周左右拔除。 【注意】間歇緩慢地放出尿液，避免快速排空膀胱，內(nèi)壓驟然降低而引起膀胱內(nèi)大量出血。,2.恥骨上膀胱造瘺術(shù) 適用：不能插入導(dǎo)尿管者。 3.解除病因 （1）解除梗阻：如包皮或尿道口狹窄、尿道結(jié)石等可立即手術(shù)。 （2）糾正低血鉀。 （3）腰麻和肛管直腸手術(shù)后尿潴留，針灸或穴位注射新斯的明。,腎積水,一、診斷首選B超。,1.癥狀和體征 腰腹部包塊，表面光滑且有波動(dòng)感。 腰部疼痛或觸壓痛。 2.影像學(xué)檢查 （1）B超：首選。 （2）影像學(xué)：X線包括泌尿系平片、靜脈尿路造影、逆行腎盂造影、經(jīng)皮腎穿刺造影；MRI、CT。MRI水成像對(duì)腎積水診斷有獨(dú)到之處。 3.腎功能：尿素氮及肌酐升高提示腎功能減退。 4.尿常規(guī)：出現(xiàn)血尿或膿尿提示合并尿路感染。,二、治療,1.病因治療：最理想。 （1）腎盂輸尿管連接部狹窄：腎盂成形術(shù)。 （2）腎、輸尿管結(jié)石：碎石術(shù)或切開(kāi)取石術(shù)。 （3）良性前列腺增生：經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)或開(kāi)放手術(shù)。 （4）尿道狹窄：內(nèi)切開(kāi)或切除尿道狹窄瘢痕行對(duì)端吻合術(shù)。,2.引流術(shù),如病情危重、腎功能嚴(yán)重受損、并發(fā)感染致腎積水的病因暫時(shí)無(wú)法解除者，先行腎造瘺引流術(shù)。 如系下尿路梗阻所致，可先行恥骨上膀胱造瘺術(shù)，待病情好轉(zhuǎn)再施行解除梗阻的手術(shù)。,3.腎切除術(shù),適用于一側(cè)重度腎積水，腎實(shí)質(zhì)顯著破壞、萎縮或合并嚴(yán)重感染，腎功能嚴(yán)重喪失，而對(duì)側(cè)腎功能正常者,第四十四章 腎腫瘤,目標(biāo),熟悉腎腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷和治療,腎癌透明細(xì)胞癌 腎盂癌(上尿路腫瘤）移行細(xì)胞乳頭狀癌 腎母細(xì)胞瘤小兒,一、腎癌,（一）病理 1.透明細(xì)胞癌最多。 2.浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移 侵及腎盂腎盞血尿； 直接擴(kuò)展至腎靜脈、下腔靜脈形成癌栓； 經(jīng)血液和淋巴轉(zhuǎn)移至肺、腦、骨、肝等； 淋巴轉(zhuǎn)移：最先到腎蒂淋巴結(jié)。,（二）臨床表現(xiàn)常見(jiàn)癥狀：血尿、腫塊和疼痛。,初期：可無(wú)任何癥狀，多經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)。 1.間歇性無(wú)痛性肉眼血尿：腫瘤穿入腎盞腎盂時(shí)出現(xiàn)。 2.疼痛：腰部鈍痛或隱痛。血塊通過(guò)輸尿管時(shí)可發(fā)生腎絞痛。 3.腫塊。 副（類）瘤綜合征：部分可出現(xiàn)，發(fā)熱、高血壓、血沉增快，高鈣血癥、高血糖、紅細(xì)胞增多癥、肝功能異常。,（三）診斷,1.CT目前診斷腎癌最可靠的影像學(xué)方法。 2.B超 常用。 3.腎血管造影：腫瘤較小或難以鑒別時(shí)，可顯示病理性新生血管。 4.X線 泌尿系統(tǒng)平片； 靜脈尿路造影腎盂受壓變形、狹窄、拉長(zhǎng)、移位或充盈缺損。 逆行腎盂造影破壞嚴(yán)重時(shí)靜脈尿路造影不顯影。 5.MRI 對(duì)腎癌診斷的準(zhǔn)確性與CT相仿。,右腎上極腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)一軟組織腫塊影突向腎外，大小約48cm，密度欠均勻，CT值約32HU，密度略低于腎實(shí)質(zhì)，其內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)片狀高密度鈣化影；增強(qiáng)掃描，病變呈輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度明顯低于殘余右腎實(shí)質(zhì)。,（四）治療,最主要根治性腎切除 （可不切輸尿管）。 【注意】腎癌已有轉(zhuǎn)移并非手術(shù)禁忌證。 腎上下極或腎周邊、單發(fā)、最大直徑4cm的腎癌保留腎單位的腎部分切除術(shù)。 孤立腎腫瘤腫瘤切除或腎部分切除術(shù)。,二、腎盂癌（上尿路腫瘤）,尿路上皮從腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱及后尿道均被覆移行上皮，發(fā)生腫瘤的病理相似。 腎盂腫瘤90%以上為移行上皮腫瘤。,（一）病理： 移行上皮細(xì)胞乳頭狀癌。 由于腎盂壁肌層很薄，淋巴組織豐富，易發(fā)生早期淋巴轉(zhuǎn)移。,（二）臨床表現(xiàn),早期間歇性無(wú)痛性肉眼血尿。 【前后對(duì)比】腎癌早期無(wú)明顯癥狀。 晚期：消瘦、貧血、腹部腫物、下肢水腫及骨痛等轉(zhuǎn)移癥狀。,（三）診斷,1.尿細(xì)胞學(xué)：可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。 2.靜脈尿路造影：腎盂內(nèi)充盈缺損。 3.逆行腎盂造影：腎盂充盈缺損。 4.B超、CT、MRI。 5.輸尿管腎鏡：直接觀察并可活檢。,移行上皮細(xì)胞癌,（四）治療,標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)：切除患腎+全長(zhǎng)輸尿管，包括輸尿管開(kāi)口部位的膀胱壁。 【前后對(duì)比，腎癌切輸尿管么？】,三、腎母細(xì)胞瘤,又稱腎胚胎瘤或Wilms瘤，是小兒泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤。 （一）病理 鏡下：從胚胎性腎組織發(fā)生，由間質(zhì)、上皮和胚芽3種成分組成。包括腺體、神經(jīng)、肌肉、脂肪及軟骨等成分。 浸潤(rùn)：可早期侵入腎周組織，但很少侵入腎盞腎盂。,（二）臨床表現(xiàn),最常見(jiàn)、最重要的癥狀腹部腫塊。 無(wú)明顯血尿。 沐浴或更衣時(shí)發(fā)現(xiàn)。多數(shù)5歲，單側(cè)。 腹痛、發(fā)熱、高血壓及紅細(xì)胞增多癥。血中腎素活性和促紅細(xì)胞生成素