課件：腫瘤科護(hù)士靜脈化療用藥知識(shí)指導(dǎo).ppt

腫瘤科護(hù)士靜脈化療用藥知識(shí)指導(dǎo),化療的定義,化學(xué)治療：對(duì)病原微生物、寄生蟲(chóng)、惡性腫瘤所致疾病的藥物治療（簡(jiǎn)稱化療）。 化療是利用化學(xué)藥物殺死腫瘤細(xì)胞、抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)繁殖和促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的分化的一種治療方式。,化療藥物治療是目前治療惡性腫瘤的主要手段之一 。 與手術(shù)、放療并列成為三大治療手段。,化療的作用,1.根治性治療：作為治愈癌癥主要治療方法。 2 .術(shù)前輔助性治療：作為一種輔助治療以增強(qiáng)手術(shù)的療效，殺滅可能殘留的微小病灶，其目的是為了治愈。 3.術(shù)后/放療后化療:目的是消滅術(shù)后或放療后的殘留的腫瘤病灶或亞臨床微小轉(zhuǎn)移灶。減少?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高治愈率。 4.姑息性治療：作為減輕癌癥癥狀和改善生活質(zhì)量的手段。,化療藥的分類,按其作用機(jī)理分為五類 1.細(xì)胞毒類藥物：烷化劑類，由其氮芥基因作用于DNA和RNA、酶、蛋白質(zhì)，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。如氮芥、卡莫司?。ǖ妫?、環(huán)磷酰胺、白消安（馬利蘭）、洛莫司汀（環(huán)己亞硝脲）等。 2.抗代謝類藥：此類藥物對(duì)核酸代謝物與酶結(jié)合反應(yīng)有相互競(jìng)爭(zhēng)作用，影響與阻斷了核酸的合成。如氟尿嘧啶、甲氨喋呤、阿糖胞苷、羥基脲、巰基嘌呤、替加氟（呋喃氟尿嘧啶）等 。 3.抗生素類：抗癌抗生素，機(jī)制不盡相同如放線菌素D、絲裂霉素、博來(lái)霉素、阿毒素、表阿霉素、柔紅霉素、吡柔比星等。,化療藥的分類,4.生物堿類：從植物中提取，主要干擾細(xì)胞內(nèi)妨錘體的形成，使細(xì)胞停留在有絲分裂中期。如長(zhǎng)春堿類、三尖杉酯堿類、紫杉醇及鬼臼毒素類依托泊苷（VP-16）、替尼泊苷（VM-26）。 5.激素類，能改變內(nèi)環(huán)境進(jìn)而影響腫瘤生長(zhǎng)，有的能增強(qiáng)機(jī)體對(duì)腫瘤侵害的抵抗力。常用的有他莫昔芬（三苯氧胺）、乙烯雌酚、黃體酮、丙酸睪丸酮、甲狀腺素、潑尼松及地塞米松等 6.其它：不屬于以上諸類如甲基芐肼、L-門冬酰胺酶、順鉑、卡鉑、氮烯咪胺、米托蒽醌、丙卡巴肼、三嗪咪唑胺等。,化療的給藥方式,口服 靜脈輸入（最常見(jiàn)） 肌肉/皮下注射 鞘內(nèi)注射 腹腔灌注 膀胱灌注,靜脈注射可在數(shù)分鐘內(nèi)完成，也可放在大容積的液體內(nèi)滴注數(shù)小時(shí)。有時(shí)數(shù)種藥物同時(shí)應(yīng)用。,靜脈化療是治療惡性腫瘤的主要方法，約90%的在確診或手術(shù)后需行化療?；熕幬锞哂卸拘院痛碳ば?，其常見(jiàn)的血管并發(fā)癥是化療性靜脈炎和藥物外滲引起的組織壞死，做好血管評(píng)估、實(shí)施正確護(hù)理、了解化療藥毒副反應(yīng)以提供安全的護(hù)理在整個(gè)化療治療過(guò)程中具有重要意義。,化療前了解患者的基礎(chǔ)治療，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、心電圖、白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、骨髓像、肝功能、腎功能等。有心臟疾病患者或老年患者要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。 指導(dǎo)患者保持安靜，精神愉快,一、合理選擇血管 ，做好三項(xiàng)評(píng)估,（一）、血管使用原則 1、根據(jù)藥物選擇血管：發(fā)皰性、刺激性強(qiáng)的化療藥物不宜選手足背小血管。 2、長(zhǎng)期化療的病人，建立系統(tǒng)的靜脈使用計(jì)劃。 3、保護(hù)大靜脈：常規(guī)采血和非化療時(shí)。 注射部位的選擇：切忌選擇靠近肌腱、韌 帶、關(guān)節(jié)等處?kù)o脈注射。,（二）、做好三項(xiàng)評(píng)估, 評(píng)估所給化療藥物的性質(zhì) 評(píng)估病人情況 局部靜脈狀況評(píng)估及選擇,按照對(duì)血管的損傷將化療藥分類,非刺激性藥物： 順鉑、甲氨喋呤、博來(lái)霉素等 刺激性藥物： 5-Fu、卡氮芥 發(fā)皰劑： 阿霉素、表阿霉素、長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春瑞賓, 評(píng)估所給化療藥物的性質(zhì),以確定稀釋藥液的濃度、給藥方法及輸注速度。一般發(fā)皰性化療藥物采用靜脈沖入法，即在建立靜脈通路基礎(chǔ)上，觀察靜脈點(diǎn)滴通暢后，將稀釋藥物由莫菲式滴管注入，藥物沖入體內(nèi)后再恢復(fù)至原滴數(shù)。同時(shí)化療藥物稀釋濃度不宜過(guò)高，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用多種化療藥物時(shí)的給藥順序，先注入非發(fā)皰性藥物，如果均為發(fā)泡性藥物者，應(yīng)先注射稀釋量最少的一種化療藥物。,先用順鉑，再用5-Fu 先用MMC，再用5-Fu 先用CTX，9天后再用MTX 先用MTX，6h后再用5-Fu 先用VCR，再用MTX 先用VCR，68h后再用CTX 先用紫杉醇，再用順鉑 先用ADM，再用紫杉醇 先用CF，再用5-Fu, 評(píng)估病人情況：,是否有靜脈化療史，曾用過(guò)的穿刺部位盡可能不重復(fù)，以防“放射回憶反應(yīng)“，即曾放療并發(fā)生皮炎患者，在應(yīng)用抗癌藥物后（ADM、MMC、5-FU），原照射部位可再現(xiàn)類似放射性皮炎的改變，如皮膚紅斑、濕性皮炎等重復(fù)現(xiàn)象的發(fā)生，即ADM引起損傷的一種現(xiàn)象，在患者以往發(fā)生皮膚損傷處，再給藥物后可出現(xiàn)損傷或壞死。存在可能增加藥物外滲的因素，避免在外周循環(huán)受阻的肢體上建立靜脈通路。如有上腔靜脈壓迫綜合癥者，禁止應(yīng)用上肢靜脈輸液；乳腺癌根治術(shù)后患者禁止選在患側(cè)肢體行靜脈輸液。, 局部靜脈狀況評(píng)估及選擇：,對(duì)于長(zhǎng)期化療病人需制定靜脈使用計(jì)劃。 -刺激性強(qiáng)的化療藥物避免在手背或近關(guān)節(jié)處選擇 靜脈，盡量不用足背靜脈及下肢靜脈建立靜脈通路 -避免在24小時(shí)內(nèi)曾被穿刺靜脈下方重新穿刺； -發(fā)皰性抗癌藥物應(yīng)選擇前臂靜脈及粗、直、彈性好的靜脈。 對(duì)于需較長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行化療的病人,建議留置經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管PICC。,選擇靜脈血管通路的原則1,推薦中心靜脈： 持續(xù)給藥：5-Fu 強(qiáng)刺激性藥物及發(fā)皰劑：長(zhǎng)春瑞賓（NVB），PH值3.5；表阿霉素（EPI）， PH值3；阿霉素（ADM） 新藥：多西紫杉醇，萬(wàn)珂,選擇靜脈血管通路的原則2,留置針： 前臂粗直、彈性好的血管，化療給藥前后留置針不保留 避免鋼針穿刺,血管通路選擇指南1,穿刺腕部的橈靜脈，發(fā)生橈神經(jīng)損傷率高，美國(guó)已立法禁止使用橈靜脈腕部作為穿刺位置，如選用橈靜脈，應(yīng)向上避開(kāi)關(guān)節(jié)部位。 當(dāng)持續(xù)治療時(shí)間可能超過(guò)6天，應(yīng)選擇中長(zhǎng)導(dǎo)管或PICC 當(dāng)腐蝕性藥物出現(xiàn)外滲時(shí)，該側(cè)肢體不得繼續(xù)被用于建立靜脈通路 持續(xù)輸注腐蝕性藥物不應(yīng)使用外周靜脈通路,血管通路選擇指南2,選擇穿刺部位時(shí)應(yīng)常規(guī)首選上肢遠(yuǎn)端部位；再次穿刺點(diǎn)應(yīng)位于前次穿刺點(diǎn)的近心端 由于有發(fā)生血栓和血栓性靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)，下肢靜脈不應(yīng)作為成年人選擇穿刺血管的常規(guī)部位 不得在置有外周靜脈短導(dǎo)管的一側(cè)肢體上端使用血壓袖帶和止血帶 接受了乳腺手術(shù)或者淋巴結(jié)清掃術(shù)的肢體上放置導(dǎo)管要咨詢醫(yī)師并遵醫(yī)囑,血管通路選擇指南3,外周靜脈短導(dǎo)管不應(yīng)常規(guī)用于采血。短期應(yīng)用除外，如：預(yù)計(jì)使用的時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)，在這種情況下，外周靜脈短導(dǎo)管應(yīng)只用于抽血，而不用于輸注液體和藥物 不適合經(jīng)外周靜脈短導(dǎo)管實(shí)施的輸液治療包括：持續(xù)腐蝕性藥物的治療、腸外營(yíng)養(yǎng)、Ph值低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600Mosml/L的液體,外滲的預(yù)防1,輸入化療藥物應(yīng)該由受過(guò)專業(yè)的培訓(xùn)或取得化療?？谱C書(shū)的護(hù)理人員來(lái)執(zhí)行 用適量的液體稀釋藥液，避免濃度過(guò)高 正確評(píng)估所選擇的靜脈和穿刺的部位。 回憶性反應(yīng) 在輸入藥物前要抽回血來(lái)證明靜脈是否通暢，由另外一名護(hù)士確認(rèn)被穿刺的靜脈是否正常，正常后方可注藥,外滲的預(yù)防2,給藥過(guò)程中不斷觀察靜脈情況 不斷詢問(wèn)病人穿刺點(diǎn)有無(wú)疼痛和燒灼感 通過(guò)莫非氏滴管時(shí)不要給壓力，液面較低時(shí)用一手捏住莫非氏滴管下方，一手給藥，自然輸入后重復(fù)上面操作,外滲的預(yù)防3,如果輸入多種藥物時(shí)，應(yīng)該先輸入非刺激性和非發(fā)皰劑藥物 如果都是刺激性和發(fā)皰劑藥物，應(yīng)該先輸入稀釋量較少的藥物 兩種藥物之間要隔液體,外滲的預(yù)防4,對(duì)腋窩手術(shù)后上肢水腫的病人不選擇患肢靜脈給藥 有上腔靜脈壓迫綜合征的病人應(yīng)該選擇下肢靜脈,給藥方法和給藥途徑,靜脈推注： 靜脈滴注，包括莫非氏滴管沖入 泵入：5-Fu,藥物外滲1,栓塞性靜脈炎 靜脈局部疼痛、皮膚發(fā)紅，以后沿靜脈走向皮膚色素沉著、脈管呈條索狀變硬和導(dǎo)致靜脈栓塞,藥物外滲2,局部組織壞死 局部皮下組織的化學(xué)性炎癥，表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛嚴(yán)重，可持續(xù)2-3周，未及時(shí)處理，則可引起局部皮膚壞死、形成潰瘍，需要數(shù)月潰瘍才能愈合,處理,云南白藥 消炎痛片 強(qiáng)的松片 1：1：1：1 甲硝唑片 75%酒精調(diào)成糊狀，涂于患處,1例順鉑滲出后的處理,順鉑+NS靜滴100ml時(shí)發(fā)現(xiàn)稍有腫脹，患者拒絕更換輸液部位，500ml輸入后給與冷敷 7天后局部紅腫加重，疼痛。 10天后足背出現(xiàn)15cm8cm皮膚青紫，伴少量滲出，劇痛。予利多卡因+地塞米松封閉4次，抬高患肢，冷敷。 2周后痊愈。 劉翠平等，順鉑靜脈點(diǎn)滴外滲的處理，河南腫瘤學(xué)雜志，2001，14（1）,外滲的處理流程,抬高患肢；冷敷,外敷清熱解毒藥膏,局部扇形封閉,停止輸入，盡量回抽,外滲的處理原則1,立即停止輸入，盡量回抽 更換輸液器，輸入生理鹽水 抬高患肢；局部冷敷或冰敷，時(shí)間為24小時(shí) 外敷清熱解毒藥膏，例如：美寶軟膏、海普林軟膏或如意金黃散。另外有文獻(xiàn)報(bào)道，阿霉素引起的外滲用云南白藥粉制成糊狀外敷效果較好。,外滲的處理原則2,局部扇形封閉 局部封閉的常用藥物有： 生理鹽水 5-15ml 利多卡因 2ml 地塞米松 1ml 發(fā)皰劑大量外滲，應(yīng)根據(jù)情況決定封閉次數(shù) 每天觀察外滲處，直至痊愈,封閉液扇形注入,封閉液的作用,利多卡因有擴(kuò)張局部血管及麻醉止痛作用 地塞米松具有穩(wěn)定生物膜的作用，防止致炎、致敏、致痛物質(zhì)的釋放、減少炎癥擴(kuò)散、促進(jìn)組織修復(fù)等作用 生理鹽水可稀釋外滲藥物的濃度、減少對(duì)組織的刺激性,封閉同時(shí)采取間斷冷敷24小時(shí)，能降低局部溫度及耗氧量，延緩局部壞死速度； 抬高患肢有利靜脈血液回流,外滲的處理原則3,有局部皮膚破潰時(shí)不要涂抹任何膏劑，應(yīng)該采用無(wú)菌換藥的方法處理，清理創(chuàng)面后也可以用高滲生理鹽水紗布濕敷，上面覆蓋凡士林紗布。 如果有嚴(yán)重的局部組織損傷或壞死，請(qǐng)外科會(huì)診。,靜脈炎的治療,中藥如意金黃散：清熱解毒、消毒止痛的功效，有促進(jìn)局部血液循環(huán)，減少藥物繼發(fā)性損傷，并促進(jìn)炎癥消退等作用。 西藥硫酸鎂濕敷及給藥后靜滴；喜療妥、海普林 ：化療前后用藥 增強(qiáng)型透明貼膜 其它：蘆薈、土豆,化療性靜脈炎的治療 通過(guò)應(yīng)用50%葡萄糖加硫酸鎂、維生素B12可以有效預(yù)防化療后所致靜脈炎,明顯降低疼痛程度、縮短疼痛時(shí)間,而且未見(jiàn)不良反應(yīng)。 使用強(qiáng)刺激化療藥物時(shí)外涂喜療妥軟膏 一旦發(fā)生外滲或可疑外滲時(shí),使用5%葡萄糖加地塞米松、維生素B12、利多卡因作為外敷液,效果良好。,三、常見(jiàn)化療藥物的毒副作用,1、胃腸道反應(yīng) 表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐及腹瀉。給予止吐治療，并關(guān)心患者的飲食情況，避免影響患者進(jìn)食及休息。 絲裂霉素 -MMC CTX 5-FU 阿糖胞苷 VCR 紫杉醇 VP16,2 骨髓抑制 表現(xiàn)為白細(xì)胞減少,機(jī)體免疫功能下降。應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及無(wú)菌操作規(guī)程,嚴(yán)格限制探視人數(shù),密切觀察患者體溫變化,每周檢查血象1-2次用藥期間應(yīng)隔日查血象一次,隨時(shí)注意血象變化,當(dāng)白細(xì)胞下降至4*109/L,血小板降至8*109/L時(shí),應(yīng)停止化療,應(yīng)用升高白細(xì)胞的藥物,同時(shí)要預(yù)防感染的發(fā)生,加用抗生素,做好消毒隔離，觀察有無(wú)出血。 阿霉素 表阿霉素 吡柔比星 柔紅霉素 絲裂霉素 5-FU CTX VCR 紫杉醇 VP16,3 腎毒性及膀胱炎 臨床表現(xiàn)為肌酐升高、高尿酸血癥和蛋白尿，崩解的瘤細(xì)胞在酸性環(huán)境中可形成黃色沉淀物,堵塞腎小管,導(dǎo)致腎功能衰竭,用藥前要將藥物充分稀釋,滴速一般為40滴/左右,并適當(dāng)補(bǔ)液,必要時(shí)應(yīng)用速尿加速尿液的排出,減輕腎毒性。膀胱炎是環(huán)磷酰胺的主要副作用.保證全天攝水量3500ml,并準(zhǔn)確記錄24h尿量，保證用藥后第一個(gè)四小時(shí)內(nèi)每小時(shí)尿量不少于100ml,鼓勵(lì)病人多飲水。 環(huán)磷酰胺 DDP CBP MMC BLM,4 組織壞死和栓塞性靜脈炎 5 脫發(fā)、色素沉著 脫發(fā)能影響美觀使患者情緒低落,做好患者的心理護(hù)理,及時(shí)徹底清掃床鋪,減少對(duì)患者的不良刺激“化療前可用頭皮降溫的方法,用藥前5-10min頭部放置冰袋,至用藥后30-40min,可防止藥物對(duì)毛囊的刺激,預(yù)防脫發(fā)。 CTX MTX 5-FU ADM VCR 博來(lái)霉素-BLM,7、周圍神經(jīng)炎 表現(xiàn)為肌肉軟弱，精神抑郁，肌腱反射消失，便秘。可以輔以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥。 長(zhǎng)春新堿為代表。,8、呼吸系統(tǒng)毒性 表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺、胸痛 藥物性肺炎-甲氨喋呤、肺纖維化絲裂霉素,謝謝,后面內(nèi)容直接刪除就行 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