妊娠合并血液系統(tǒng)疾病孕期處理-梁梅英.ppt

妊娠期常見(jiàn)血液系統(tǒng)疾病的處理,北京大學(xué)人民醫(yī)院產(chǎn)科 梁梅英,2011.9.18,內(nèi) 容,妊娠期常見(jiàn)血液系統(tǒng)疾病處理要點(diǎn) 貧血 再生障礙性貧血 骨髓異常增生綜合癥 妊娠期血小板減少 常見(jiàn)血液系統(tǒng)疾病孕前咨詢 我院相關(guān)資料及經(jīng)驗(yàn),貧血,診斷 妊娠婦女外周血中血紅蛋白含量110g/L 或紅細(xì)胞比容0.30。（世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn) ） WHO資料表明 50%以上孕婦合并貧血，在發(fā)展中 國(guó)家更為嚴(yán)重 常見(jiàn)種類 缺鐵性貧血 巨幼紅細(xì)胞貧血 地中海貧血 再生障礙性貧血,妊娠期貧血的分度,貧血的細(xì)胞學(xué)分類,MCV:紅細(xì)胞平均體積; MCHC:紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度,貧血對(duì)孕婦及胎兒的影響,重度貧血心肌缺氧 貧血性心臟病 胎盤(pán)缺氧 妊娠期高血壓及妊高性心臟病 嚴(yán)重貧血對(duì)失血耐受性降低，失血400-500ml即可發(fā)生死亡 貧血產(chǎn)婦易發(fā)生胎膜早破、產(chǎn)褥感染 易造成胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、早產(chǎn)或死胎 臨產(chǎn)后胎兒窘迫發(fā)生率可達(dá)35.6%,新生兒窒息,缺血缺氧性腦病增多,(一）缺鐵性貧血,妊娠期最常見(jiàn)的貧血，約占妊娠期貧血的95% 病因： 妊娠期鐵需求量增加 ； 血容量增加需750mg鐵 胎兒生長(zhǎng)發(fā)育需250-350mg ， 妊娠中期需鐵3-4mg/天，妊娠晚期6-7mg/天 體內(nèi)鐵儲(chǔ)備不足 ； 食物中鐵攝入和吸收不足； （每日飲食中含鐵10-15mg， 吸收率僅為10%（1-1.5mg）,診斷： 血涂片小細(xì)胞低色素貧血 Hb360g/dl; 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度15% 骨髓象： 增生活躍 紅系造血呈輕度或中度活躍，以中幼和晚幼紅細(xì)胞增生為主，粒系和巨核系正常，骨髓鐵染色可見(jiàn)細(xì)胞內(nèi)外鐵均減 少，以細(xì)胞外鐵減少明顯。,（二）巨幼細(xì)胞貧血,發(fā)病: 葉酸和(或)維生素B12缺乏引起細(xì)胞核DNA合成障礙。 臨床上較少見(jiàn)，占所有貧血7%-8% 妊娠期發(fā)生率 國(guó)外0.5-2.6%；國(guó)內(nèi)0.7% 發(fā)生妊娠高血壓疾病和感染時(shí)，發(fā)生率增加 病因 葉酸缺乏: 攝入量不足-食物中缺少新鮮蔬菜，過(guò)度烹煮或腌制食物 葉酸丟失 妊娠期需求量增加 -正常婦女需葉酸50-100ug/日，孕婦需 300-400ug /日 排泄增多-腎血流量增加,葉酸從尿中排泄增多 維生素B12缺乏 -攝入減少(素食者），內(nèi)因子缺乏,臨床特點(diǎn) 多發(fā)生于中晚孕，起病較急，貧血多為中度、重度 除消化道癥狀外可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 診斷 呈大細(xì)胞性貧血，血細(xì)胞比容降低， MCV100fv，MCH32pg，大卵圓形紅細(xì)胞增多 中性粒細(xì)胞核分葉過(guò)多 、網(wǎng)織紅細(xì)胞和血小板減少 血清葉酸值6.8mmol/L，紅細(xì)胞葉酸值227nmol/L提示葉酸缺乏。 若葉酸值正常，應(yīng)測(cè)血清維生素B12值，若74pmol/L提示維生素B12缺乏。 血清中同型半胱氨酸在葉酸缺乏前即升高 骨髓：呈典型“巨幼變”及巨幼細(xì)胞系列占骨髓細(xì)胞總 數(shù)的30%-50%可肯定診斷,地中海貧血,概念：由于血紅蛋白的珠蛋白鏈一種或幾種的合成受到部分 或完全抑制所引起的一組遺傳性溶血性貧血。 包括 地中海貧血: -珠蛋白基因缺失或缺陷 0.11% 地中海貧血:-珠蛋白基因缺失或缺陷 0.665% 特點(diǎn) 區(qū)域性明顯（廣東、廣西、貴州和四川 ） 妊娠期多為-珠蛋白生成障礙性貧血的輕型患者 分類 地貧根據(jù)基因缺失的個(gè)數(shù)分為4型: HbBart胎兒水腫綜合征、HbH病、地貧1(標(biāo)準(zhǔn)型地貧)和 地貧2(靜止型地貧) 地貧分為3型:重型、中間型和輕型。重型地貧患兒多在生后36個(gè)月發(fā)病，目前尚無(wú)有效治療方法。,臨床表現(xiàn) 妊娠期多是輕型病人，為或基因的雜合子，可有輕度貧血，呈小細(xì)胞低色素性，血涂片中可見(jiàn)靶形細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，紅細(xì)胞脆性降低，此型病人大多妊娠經(jīng)過(guò)順利，新生兒預(yù)后良好。 在珠蛋白生成障礙貧血孕婦可發(fā)生HbHBart胎兒水腫綜合征，胎兒高度貧血和水腫，常伴有多發(fā)畸形和肝脾腫大，多發(fā)生胎死宮內(nèi)或早產(chǎn)后數(shù)分鐘死亡。 診斷 1.實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）測(cè)定紅細(xì)胞平均體積(MCV)法 若MCV60%，如果60%可判定為地貧(輕型，攜帶者)，丈夫需做同樣檢查。診斷輕型地貧敏感度88.6%,特異度76.2%。,（3）血紅蛋白電泳法 地貧患者有不同程度的Hb包涵體(即紅細(xì)胞變性珠蛋白小體,Heinz小體)；異丙醇試驗(yàn)陽(yáng)性(地貧)；HbA23.5%(地貧)；HbF2%，甚至30%(重癥地貧)；HbH12.7%17.0%(HbH病)，丈夫做同樣檢查 篩查： MCV法篩查地貧敏感性高于脆性試驗(yàn),可作為篩查的首選方法。 MCV80fl者，建議進(jìn)一步做HB電泳及基因分析診斷 2. 影像學(xué)檢查 測(cè)定胎兒心胸比值和胎盤(pán)厚度，快速診斷孕12周后的1純合 子。20周后可出現(xiàn)漸進(jìn)性腹水、心肝脾肥大、胎盤(pán)增大增厚、羊水過(guò)少，28周后出現(xiàn)宮內(nèi)生長(zhǎng)受限 3.基因診斷：絨毛活檢、1羊水或臍靜脈穿刺獲取胎兒細(xì)胞遺傳物 質(zhì)進(jìn)行基因分析，減少重型地貧兒的出生和圍產(chǎn)期并發(fā)癥,貧血治療,缺鐵性貧血治療：補(bǔ)充鐵劑和去除導(dǎo)致缺鐵的因素 巨幼細(xì)胞貧血治療：補(bǔ)充葉酸和維生素B12 地中海貧血： 有輸血指征者接受間斷、少量輸血 補(bǔ)充鐵劑 口服安全有效、簡(jiǎn)單易行、價(jià)格低廉。 1 硫酸亞鐵0.3g，3次/日，同時(shí)口服維生素C 0.3g及10% 稀鹽酸0.5-2ml促進(jìn)鐵吸收。 2 多糖鐵復(fù)合物 有機(jī)復(fù)合物，不含游離鐵離子，不良反應(yīng) 少，150mg 1-2次/日。 3 注射用藥：用于妊娠后期重度缺鐵性貧血或因嚴(yán)重胃腸道 反應(yīng)不能口服鐵劑者。特點(diǎn)吸收快，但注射局部 疼痛，約5%病人有全身副反應(yīng)或毒性反應(yīng) 服用硫酸亞鐵10天后,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)開(kāi)始升高,隨后血Hb值上升,服 鐵劑藥物1個(gè)月時(shí)可見(jiàn)明顯效果,補(bǔ)充葉酸 葉酸510mg, tid, 有胃腸反應(yīng)者可肌注 四氫葉酸鈣510mg，qd至紅細(xì)胞恢復(fù)正常。 若有維生素B12缺乏,單用葉酸可使神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重,應(yīng)每 日肌注維生素B12 100g，2周后改為每周2次。 補(bǔ)充葉酸和維生素B12后,貧血癥狀可明顯改善。效果不佳時(shí)應(yīng)注意混合性貧血的存在,需同時(shí)補(bǔ)充鐵劑 輸血 當(dāng)血紅蛋白60g/L、近預(yù)產(chǎn)期或短期內(nèi)行剖宮產(chǎn)手術(shù)者，應(yīng)少量多次輸濃縮紅細(xì)胞，避免加重心臟負(fù)擔(dān)誘發(fā)急性左心衰。 分娩時(shí)由于貧血,體內(nèi)相對(duì)缺氧,產(chǎn)程進(jìn)展快,組織水腫、脆弱,易發(fā)生產(chǎn)道撕裂,應(yīng)注意預(yù)防產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染。,二、 再生障礙性貧血,由多種原因引起的造血干細(xì)胞異常，導(dǎo)致全血細(xì)胞減少和骨髓增生低下。以貧血、出血、感染和骨髓造血衰竭為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可致死亡。 妊娠合并再生障礙性貧血（再障）較少見(jiàn)，發(fā)生率約為0.029%0.080%，孕婦可在妊娠及分娩期發(fā)生致命性出血或敗血癥，是嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥。 隨著廣譜抗生素應(yīng)用和支持治療顯著發(fā)展，妊娠合并再障經(jīng)積極治療，多數(shù)妊娠結(jié)局良好，孕產(chǎn)婦死亡率明顯降低。,病因分：遺傳性再障和獲得性再障；部分女性再障是在妊娠期首次發(fā)病及確診，約1/3患者在妊娠終止后病情改善 分類： 重型再障(SAA) 極重型再障(VSAA) 非重型再障（non-SAA） SAA指骨髓細(xì)胞容量25%，或25%50%伴造血細(xì)胞數(shù)30%，外周血改變至少符合下列3項(xiàng)中2項(xiàng)： 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.5109/L； PLT20109/L； 網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值60109/L； 若滿足上述標(biāo)準(zhǔn)且中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.2109/L稱為VSAA 未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的再障患者稱為non-SAA,診 斷,結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及白細(xì)胞分類、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、骨髓穿刺及活檢， 并排除其他引起全血細(xì)胞減少的疾病。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少；2.一般無(wú)脾腫大；3.骨髓檢查至少一個(gè)部位增生減低或重度減低； 4.除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病，如MDS,PNH,骨髓纖維化、急性白血病等；一般抗貧血治療無(wú)效 1991年Snyder提出妊娠相關(guān)再生障礙性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.妊娠期首次發(fā)現(xiàn)；2.無(wú)證據(jù)顯示再障發(fā)生系已知的經(jīng)典原因（如藥物、病毒感染等）造成； 3.全血細(xì)胞減少，WBC5109/L；Hb10.5g/dL； PLT100109/L ； 4.骨髓活檢顯示增生低下。,對(duì)母兒影響,研究認(rèn)為再障不影響受孕，經(jīng)過(guò)骨髓移植或免疫抑制劑治療的患者仍可獲得成功妊娠。 再障增加妊娠期各種并發(fā)癥的發(fā)生，妊娠期高血壓疾病發(fā)生率高、發(fā)病早、病情重，易發(fā)生心衰和胎盤(pán)早剝。長(zhǎng)期嚴(yán)重貧血可影響胎盤(pán)血氧運(yùn)輸，出現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)。 妊娠可使多數(shù)再障病情加重，出血和感染危險(xiǎn)增加，甚至發(fā)生致命性出血。如合并有陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，可發(fā)生重要器官嚴(yán)重的血栓栓塞。,治 療,妊娠期主要以支持治療為主，免疫抑制劑如抗胸腺免疫球蛋白（ALG）和環(huán)孢霉素A（CSA）在妊娠期應(yīng)用的安全性及對(duì)胎兒的遠(yuǎn)期影響尚不確定，不作為常規(guī)治療選擇。 孕期需在有條件的綜合醫(yī)院、在產(chǎn)科及血液科醫(yī)生的密切協(xié)作下行圍產(chǎn)保健和管理， 嚴(yán)密動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血象，給予積極支持治療維持血象穩(wěn)定： （增加營(yíng)養(yǎng)，改善一般狀況，提高免疫功能，積極預(yù)防出血和感染，必要輸血、血小板） 我院經(jīng)驗(yàn)：最好能維持血象 WBC2-310 9/L；Hb7-8g/dL；PLT2010 9/L,在妊娠中期及晚期，積極支持治療同時(shí)須重視監(jiān)測(cè)并防治妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及宮內(nèi)狀況 。 并發(fā)癥主要為妊高征及妊娠糖尿病，一旦發(fā)生，在病情控制不穩(wěn)定情況下，及時(shí)終止妊娠是避免發(fā)生母兒危險(xiǎn)的關(guān)鍵，特別是母體的危險(xiǎn)。 終止妊娠的方式需根據(jù)血色素、血小板水平、有無(wú)并發(fā)癥綜合決定（主要考慮血小板水平），多數(shù)情況下需剖宮產(chǎn)。 出血和感染是圍手術(shù)期的主要風(fēng)險(xiǎn)，需在一定支持治療下手術(shù)，并加強(qiáng)抗感染處理,三、 妊娠合并骨髓增生異常綜合征,一組異質(zhì)性疾病，基本病變?yōu)榭寺⌒栽煅?、祖?xì)胞發(fā)育異常，導(dǎo)致無(wú)效造血及惡性轉(zhuǎn)化危險(xiǎn)性增高，臨床表現(xiàn)為不同程度、難以糾正的貧血和/或血小板及中性粒細(xì)胞減少 病因尚不明確，20-30%患者可能存在高危因素（電離輻射、病毒感染、某些職業(yè)或環(huán)境暴露及免疫抑制治療等） 妊娠合并MDS目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道僅50余例，尚無(wú)確切的發(fā)生率。臨床特點(diǎn)、處理、母兒結(jié)局影響因素認(rèn)識(shí)尚不足。 與再障相似，孕婦可在妊娠及分娩期發(fā)生致命性出血或敗血癥，少數(shù)孕婦可能在妊娠期或產(chǎn)后進(jìn)展為急性白血病，預(yù)后不良。,對(duì)母兒影響,妊娠對(duì)MDS病情進(jìn)展的影響，不同研究尚存有爭(zhēng)議。 Siddiqui和Pagliuca等認(rèn)為MDS合并妊娠結(jié)局不良，部分患者可于妊娠期或產(chǎn)后進(jìn)展為急性白血病。 Ikeda和Volpicelli等認(rèn)為妊娠合并MDS-RA經(jīng)過(guò)輸血支持治療，妊娠結(jié)局良好，產(chǎn)后病情無(wú)變化和進(jìn)展。 MDS患者預(yù)后與其WHO分型及IPSS（國(guó)際預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)）危度評(píng)級(jí)相關(guān)。 MDS患者妊娠期因長(zhǎng)期嚴(yán)重貧血，影響胎盤(pán)血氧運(yùn)輸，胎兒可出現(xiàn)生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)。孕婦因全血細(xì)胞減少發(fā)生致命性出血以及嚴(yán)重感染。,一般起病相對(duì)緩慢，臨床表現(xiàn)從輕型到重型不等，與其外周全血細(xì)胞減少程度相關(guān)， 通常以頑固性貧血為主。部分患者可進(jìn)展為急性白血病。 常合并胎兒生長(zhǎng)受限。嚴(yán)重血小板減少可發(fā)生致命性內(nèi)臟出血，中性粒細(xì)胞顯著降低可致嚴(yán)重的全身感染、敗血癥等。 診斷主要結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，但需排除其他存在血細(xì)胞異常形態(tài)改變的疾病，如：巨幼細(xì)胞貧血、原發(fā)性血小板減少性紫癜、骨髓增殖性疾病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 （PNH）、某些惡性腫瘤、骨髓轉(zhuǎn)移瘤、某些結(jié)締組織病等。,臨床表現(xiàn)及診斷,2006年維也納診斷標(biāo)準(zhǔn),兩個(gè)必要條件： 持續(xù)的血細(xì)胞減少； 排除其他導(dǎo)致血細(xì)胞減少的疾患； 三個(gè)確定標(biāo)準(zhǔn)： 骨髓涂片紅系、粒系或巨核細(xì)胞系中任一系至少達(dá)10%、 環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞15%； 骨髓涂片中原始細(xì)胞達(dá)5%至19%； 典型染色體異常 符合兩個(gè)必要條件及一個(gè)確定條件可診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及白細(xì)胞分類、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、骨髓穿刺、活檢及染色體核型，有條件可行流式細(xì)胞儀免疫分型。注意外周血有無(wú)血細(xì)胞發(fā)育異常的形態(tài)學(xué)改變，骨髓穿刺涂片有無(wú)原始細(xì)胞比例增高及各系細(xì)胞異常發(fā)育，骨髓活檢有無(wú)造血細(xì)胞空間定位紊亂、異常染色體核型等。,治 療,尚無(wú)統(tǒng)一的治療規(guī)范，主要以支持治療為主，免疫抑制治療及化療的安全性及對(duì)胎兒遠(yuǎn)期影響尚不確定，不主張?jiān)谠衅趹?yīng)用， 支持治療同再障。 明確其WHO分型及IPSS危度評(píng)估，低危者給予積極支持治療，防治妊娠并發(fā)癥，盡可能維持妊娠。高危者充分評(píng)價(jià)能否繼續(xù)妊娠，以及是否采取某些特異性治療如化療等。 分娩期處理與再障基本相同 產(chǎn)后隨訪及治療：產(chǎn)后仍需嚴(yán)密隨訪。部分患者產(chǎn)后血象得到改善，甚至完全緩解。部分患者特別是IPSS高危者，產(chǎn)后可能進(jìn)展為急性白血病，需盡早發(fā)現(xiàn)，采取相應(yīng)治療。,妊娠期血小板減少,既往認(rèn)為正常血小板計(jì)數(shù)定義為大于150x10 9/L ; 輕度血小板減少癥為100150x10 9/L; 中度血小板減少癥為為5099 x10 9/L; 嚴(yán)重血小板減少癥為低于50x10 9/L; Dino Veneri，2009 血小板減少癥一般可分為 輕度 50x10 9/L 中度 30 X109/L - 50x10 9/L 重度 30 X109/L 無(wú)并發(fā)癥妊娠中7%10%血小板低于150x109/L，嚴(yán)重血小板減少癥占妊娠不足0.1%，一般在血小板 20x109/L 時(shí)臨床出血癥狀可加重，血小板10x109/L時(shí)可有自發(fā)出血傾向,妊娠期血小板減少癥的發(fā)生和鑒別,妊娠期血小板減少癥（gestational thrombocytopenia，GT） 6-7% 73-75% 特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenia purpura，ITP）0.1-0.2% 3% 子癇前期及HELLP綜合征 1.2-2.3% 21-24% 血液系統(tǒng)疾病 0.1% 1% 免疫系統(tǒng)疾病 0.1% 1% 感染性、藥源性、假性血小板減少等 0.1% 1%,病因,血小板減少中所占比率,人群中發(fā)病率,1、妊娠血小板減少癥,也稱妊娠期偶發(fā)性血小板減少癥或原發(fā)性血小板減少癥 （gestational thrombocytopenia，GT）。為妊娠期原因不明、 特發(fā)的血小板減少癥。發(fā)生率約3.7%5%，占所有妊娠期血小 板減少癥75% 特點(diǎn)：多在常規(guī)產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)，無(wú)血小板減少病史或出血史，血 小板減少程度輕，常70x10 9/ L 或80x10 9/L，是妊娠期無(wú) 任何癥狀的血小板減少癥。臨床不引起胎兒血小板減少和出 血的危險(xiǎn)，產(chǎn)后能恢復(fù)正常，被認(rèn)為是正常妊娠的一種現(xiàn)象 注意：我院10年資料顯示，部分以重度血小板減少表現(xiàn)，排 除其他原因、產(chǎn)后恢復(fù)的GT（ 33%50x10 9/ L） 8.9% 30x10 9/ L,2、先兆子癇性血小板減少 先兆子癇性血小板減少占所有妊娠期血小板減少癥的21%，主要是HELLP綜合征。 報(bào)導(dǎo)HELLP綜合征占先兆子癇及子癇9%，有化驗(yàn)指標(biāo)診斷的DIC占其中20% 。由于迅速的凝血系統(tǒng)激活會(huì)危及生命，多數(shù)患者需在診斷后盡快終止妊娠。 建議在妊娠中首次發(fā)現(xiàn)血小板減少時(shí)，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝功能和血壓，以除外HELLP綜合征。 3、其它 孕期引起血小板減少的其它因素： 實(shí)驗(yàn)室人為誤差引起的假性血小板減少；HIV感染；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；抗磷脂綜合癥；藥物引起的血小板減少癥；血栓性血小板減少癥和彌散性血管內(nèi)凝血等。這些疾患可通過(guò)詳細(xì)的病史、查體、HIV血清學(xué)和其它化驗(yàn)室檢查予以排除,4、妊娠期ITP發(fā)生情況,ITP是以周圍血中血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆嗖橛谐墒煺系K、無(wú)明顯脾臟腫大、臨床伴有皮膚粘膜等出血為特征的一組自身免疫性疾病。85%患者血小板表面有IgG抗體 發(fā)病機(jī)理主要是抗血小板膜糖蛋白的自身抗體存在，導(dǎo)致血小板破壞增加；或由于識(shí)別巨核細(xì)胞抗體的影響，骨髓內(nèi)血小板產(chǎn)生不能適當(dāng)增加所致的血小板減少癥。 ITP伴發(fā)妊娠約1-2，占分娩血小板減少癥3% 。母體IgG抗體可主動(dòng)通過(guò)胎盤(pán)，特別在孕晚期，使部分ITP孕婦胎兒在宮內(nèi)或分娩時(shí)表現(xiàn)為被動(dòng)免疫性血小板減少癥（PIT）。增加新生兒顱內(nèi)出血（ICH）的危險(xiǎn) ； 目前報(bào)道母體患病率和死亡率非常低，在系統(tǒng)高危保健及多學(xué)科配合下，母兒結(jié)局良好。嚴(yán)重新生兒PIT及顱內(nèi)出血的發(fā)生率很低,妊娠期ITP診斷,孕前無(wú)ITP病史，孕期反復(fù)出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)100x10 9/ L，特別是孕晚期血小板計(jì)數(shù)50x10 9/ L；或因突然出現(xiàn)青紫、出血、瘀點(diǎn)等出血的臨床表現(xiàn)而首次診斷 孕早期血小板減少小于40x10 9/- 60x10 9/L者,多為ITP 妊娠期診斷ITP較為困難，輕度ITP（血小板70 100 x10 9 /L）難GT相區(qū)別。ITP在孕期會(huì)加重，產(chǎn)后持續(xù)存在，而GT多在孕晚期出現(xiàn)，并不逐漸加重，產(chǎn)后2月內(nèi)恢復(fù)。,妊娠期ITP的診斷沒(méi)有特異的癥狀、體癥和診斷性實(shí)驗(yàn)，主要需通過(guò)詳細(xì)病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查等排除法診斷 循環(huán)抗血小板抗體和血小板結(jié)合抗體（PAIgG）陽(yáng)性有一定診斷價(jià)值，因大多數(shù)ITP患者均有PAIgG升高。但由于免疫性和非免疫性血小板減少癥均有PAIgG升高，測(cè)定PAIgG既不能作為ITP的診斷，也不能作為ITP患者妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè) 如果考慮ITP的診斷，需進(jìn)行甲狀腺功能檢查，先篩查促甲狀腺激素， ITP患者中有1/4伴甲狀腺功能異常,妊娠期血小板減少治療指征,美國(guó)血液學(xué)會(huì)（ASH）提出孕期治療指征：孕期母體血小板計(jì)數(shù)10x10 9/ L；孕中晚期血小板計(jì)數(shù)10x10 9/ L30x10 9/ L； 血小板計(jì)數(shù)10x10 9/ L30x10 9/ L，伴出血傾向。 其它文獻(xiàn)總的觀點(diǎn)： （1）對(duì)于無(wú)癥狀、血小板計(jì)數(shù)50x10 9/L孕婦，可予常規(guī)產(chǎn)檢，補(bǔ)充維生素。孕早期每月監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，隨妊娠進(jìn)展約半數(shù)患者血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降，每?jī)芍鼙O(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，若血小板繼續(xù)降低，需更嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。 （2）對(duì)于血小板計(jì)數(shù)20x10 9/L 50x10 9/L的ITP孕婦，伴有粘膜出血或有出血的高危因素（高血壓、潰瘍病、潛在創(chuàng)傷）時(shí)，需予以治療。 （3）對(duì)于血小板計(jì)數(shù)10x10 9/L的ITP孕婦，存在著母體全身重要器官潛在的出血危險(xiǎn)，需在預(yù)防性輸入血小板或新鮮血同時(shí)，給予皮質(zhì)類固醇和大劑量IVIgG治療，使血小板計(jì)數(shù)最好維持在20x10 9/L以上。,治療方案,（1）激素治療 一般用于孕期母體血小板計(jì)數(shù)在小于 20x10 9/L30x10 9/L的患者。 作用機(jī)理:增加血小板的合成，抑制對(duì)IgG敏感性血小板的吞噬作用及抑制自身抗體的產(chǎn)生。 強(qiáng)地松開(kāi)始劑量為12mg/kgd（根據(jù)孕前體重），持續(xù)23周，在血小板計(jì)數(shù)達(dá)到可接受水平時(shí)，可每周減藥量10%20%，直至維持最小有效治療量。 報(bào)導(dǎo)其有效率為70%，25%患者血小板計(jì)數(shù)可完全恢復(fù)正常。其治療反應(yīng)一般在37天內(nèi)，23周達(dá)高峰。,報(bào)導(dǎo)對(duì)于孕期難治性ITP使用大劑量脈沖式皮質(zhì)類固醇（甲基強(qiáng)地松或地塞米松40mg/ d口服，連續(xù)5天）獲得滿意效果，治療后血小板水平可持續(xù)維持6個(gè)月，且未發(fā)現(xiàn)有副作用。(大劑量脈沖式皮質(zhì)類固醇對(duì)母體和胎兒的免疫抑制一般認(rèn)為在用藥3個(gè)月內(nèi)不會(huì)發(fā)生 ) 激素治療潛在副作用：妊娠期糖尿病、心理障礙、高血壓、骨質(zhì)疏松、痤瘡及體重增加等。特別是增加了因妊娠期糖尿病、先兆子癇及早產(chǎn)帶給胎兒的影響。 美國(guó)血液學(xué)學(xué)會(huì)主張?jiān)衅趹?yīng)以保守治療措施為主。多數(shù)觀點(diǎn)還是認(rèn)為激素治療對(duì)母體的益處大于其副作用，可采用隔日療法減少母體副作用發(fā)生。建議對(duì)孕期治療者，在2426周后行75克葡萄糖耐量試驗(yàn)，孕晚期重復(fù)一次以提高對(duì)妊娠期糖尿病的診斷。,（2）免疫球蛋白 激素效果不佳者可選用大劑量靜脈滴注免疫球蛋白（ IVIgG） 升高血小板迅速，副作用少，優(yōu)于皮質(zhì)類固醇，但費(fèi)用較高 作用機(jī)理:通過(guò)阻斷巨噬細(xì)胞表面的Fc受體而減少血小板的清除率；或阻斷抗原發(fā)性抗體的作用。 常用劑量為400mg/kgd，連續(xù)25天，也有用劑量1g/kgd 12天，二者療效相似。治療可使2/3患者血小板升高并維持一個(gè)月，50%達(dá)到正常水平。但停藥后有反跳現(xiàn)象，需間歇、重復(fù)治療,（3）脾切除術(shù),于IVIgG和皮質(zhì)類固醇治療均無(wú)效的患者，可考慮在孕中期行脾切除術(shù)。脾切除可降低循環(huán)自身抗體的水平和延長(zhǎng)血小板生存時(shí)間。術(shù)后50%80%患者病情可完全緩解，血小板快速升高，12周達(dá)正常。由于手術(shù)對(duì)母體及胎兒的高危險(xiǎn)性，推薦使用在血小板計(jì)數(shù)10x109/L伴出血及對(duì)激素、IVIgG治療無(wú)效者 作為難治性ITP的最后手段，或其它治療對(duì)母體有害的情況下使用 目前，在臨床上并不推薦應(yīng)用。,（4）輸入血小板,預(yù)防性血小板輸入僅在：血小板計(jì)數(shù)10x109/L；準(zhǔn)備手術(shù)（脾切除術(shù)或剖宮產(chǎn)）或存在自發(fā)粘膜出血及控制危及生命的出血時(shí)使用。血小板計(jì)數(shù)20x109/L、無(wú)出血癥狀的孕婦不必輸入血小板 ITP 實(shí)踐指導(dǎo)小組推薦：預(yù)防性血小板輸入應(yīng)在選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)前血小板計(jì)數(shù)10x109/L；或計(jì)劃陰道分娩前存在皮膚粘膜出血癥狀時(shí)。通常1單位血小板可升高血小板計(jì)數(shù)10x109/L。但在ITP患者中，由于抗血小板抗體可結(jié)合輸入的血小板，達(dá)到上述效果，則需輸入610單位血小板。 注意：我院經(jīng)驗(yàn)提示雖然部分患者在血小板輸入后仍無(wú)明顯血小板升高，但在手術(shù)時(shí)仍需輸入。,新生兒被動(dòng)性血小板減少癥,新生兒血小板減少癥（PIT）的診斷： 根據(jù)Scott等標(biāo)準(zhǔn)：血小板計(jì)數(shù)100x109/ L150x109/ L為輕度 新生兒血小板減少癥；血小板計(jì)數(shù)99x109/ L50x109/ L為中度 新生兒血小板減少癥；血小板計(jì)數(shù)50x109/ L為嚴(yán)重新生兒血 小板減少癥 多篇文獻(xiàn)：新生兒PIT發(fā)生率約為1011%；嚴(yán)重新生兒PIT發(fā)生率815%，新生兒血小板計(jì)數(shù)20x109/ L發(fā)生率24%，與嚴(yán)重新生兒PIT發(fā)生有關(guān)的ICH發(fā)生率0.91.3% 研究發(fā)現(xiàn)新生兒血小板計(jì)數(shù)在分娩后3天達(dá)最低，可能與這些新生兒的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞功能增加有關(guān),新生兒PIT發(fā)生的預(yù)測(cè),母體血小板計(jì)數(shù) 許多文獻(xiàn)均提出母體的血小板計(jì)數(shù)與胎兒或新生兒血小板 計(jì)數(shù)無(wú)相關(guān)性(治療與未治療) ，母體的血小板計(jì)數(shù)不能作 為預(yù)測(cè)新生兒發(fā)生PIT的因素。 既往脾切除史 母體血小板抗體 早孕期開(kāi)始，重復(fù)抗血小板抗體的篩查，可能對(duì)預(yù)測(cè)新生 兒PIT的發(fā)生有用 既往PIT的病史 最佳預(yù)測(cè)新生兒嚴(yán)重PIT發(fā)生的因素,分娩方式,Payne報(bào)導(dǎo)55例ITP孕婦分娩，剖宮產(chǎn)率（44%）與陰道分 娩率（56%）基本相同，新生兒嚴(yán)重PIT發(fā)生率8%，有1例新生 兒顱內(nèi)出血（剖宮產(chǎn)分娩）。認(rèn)為新生兒嚴(yán)重PIT是不常見(jiàn)的并 發(fā)癥；新生兒顱內(nèi)出血的發(fā)生更低且與分娩方式無(wú)關(guān) 美國(guó)血液學(xué)學(xué)會(huì)ITP指導(dǎo)小組觀點(diǎn) ： 作為決定分娩方式，ITP孕婦不需測(cè)定母體血小板抗體；以及PUBS或胎兒頭皮靜脈血測(cè)定胎兒血小板計(jì)數(shù)和預(yù)測(cè)新生兒發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)；妊娠期未明確ITP診斷的孕婦，在胎兒血小板計(jì)數(shù)未知情況下，若母體血小板計(jì)數(shù)50x109/L，分娩方式可允許自然分娩，不主張剖宮產(chǎn)分娩，除非有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征；在胎兒血小板計(jì)數(shù)已知情況下，血小板計(jì)數(shù)20x109/L時(shí)推薦剖宮產(chǎn)分娩,新生兒管理,新生兒血小板監(jiān)測(cè) 分娩時(shí)需有新生兒醫(yī)師在場(chǎng)，取臍血查新生兒血小板計(jì)數(shù)； 后根據(jù)臍血血小板情況每2-3天監(jiān)測(cè)新生兒血小板計(jì)數(shù)一次。 Burrows對(duì)61例ITP孕婦新生兒觀察發(fā)現(xiàn),66%的新生兒在出生 后血小板計(jì)數(shù)進(jìn)一步下降，54%在第2天達(dá)到最低，所 有新生 兒血小板計(jì)數(shù)在一周后穩(wěn)定或開(kāi)始升高 新生兒血小板減少癥的治療 對(duì)中、重度新生兒血小板減少癥者，特別是血小板計(jì)數(shù)50x109/L者建議行頭顱B超 ,對(duì)血小板數(shù)20x109/L至30x109/L者或有出血傾向者，以IVIG（1g/kg）治療能快速升高血小板, 有些學(xué)者建議皮質(zhì)類固醇和IVIG聯(lián)合使用，但有些認(rèn)為皮質(zhì)類固醇作用緩慢并可造成敗血癥而應(yīng)避免使用。關(guān)于母乳喂養(yǎng)目前不作為禁忌癥,常見(jiàn)血液系統(tǒng)疾病的孕前咨詢,對(duì)妊娠的影響 1 易合并 妊娠高血壓疾病(貧血、缺氧）妊娠期糖尿病 2 出血傾向 產(chǎn)前出血、臟器出血 產(chǎn)后出血 3 感染（白細(xì)胞減少） 對(duì)胎兒的影響 宮內(nèi)生長(zhǎng)受限 宮內(nèi)窘迫 胎死宮內(nèi) 新生兒窒息 早產(chǎn) 新生兒血小板減少 對(duì)血液系統(tǒng)的影響 1 血液稀釋 2 妊娠對(duì)氧的需求增加 3 血小板不增加，妊娠血小板減少癥 4 血液處于高凝狀態(tài)（血栓形成高危） 5 妊娠期血液病的發(fā)現(xiàn)： 急性粒細(xì)胞白血病、再障、 MDS、妊娠血小板減少癥、血小板增多癥,妊娠對(duì)病情的影響 1 加重貧血（需求的增加、血液的稀釋） 2 血小板進(jìn)一步減少 3 影響疾病的診斷和治療 妊娠對(duì)病情的轉(zhuǎn)歸 1 妊娠結(jié)束，病情好轉(zhuǎn) 2 妊娠結(jié)束，病情惡化（白血?。糠諱DS 需進(jìn)一步治療,準(zhǔn)備妊娠時(shí)疾病控制程度 1 血液病已經(jīng)明確診斷，治療病情穩(wěn)定。 2 血紅蛋白至少應(yīng)該在7克以上（輕中度貧血） 應(yīng)該明確貧血的原因，并針對(duì)性治療。 3 血小板能穩(wěn)定在5萬(wàn)以上，臨床上無(wú)明顯出血傾向。 診斷明確，經(jīng)治療血小板持續(xù)在2-3萬(wàn)，無(wú)明顯出血傾向，應(yīng)慎重妊娠，并能有一定經(jīng)濟(jì)能力，妊娠后能在有條件的綜合醫(yī)院產(chǎn)檢，能配合接受相應(yīng)的檢查和治療 4 凝血功能在正常范圍。,妊娠前準(zhǔn)備 1 經(jīng)血液科醫(yī)生診治，認(rèn)為病情穩(wěn)定， 不需用藥物治療，可以妊娠?；蛐杷幬镏委?，但可用對(duì)胎兒致畸風(fēng)險(xiǎn)很低的藥物替代 2 貧血 可以針對(duì)性的治療，服鐵劑、補(bǔ)充葉酸或 維生素B12。應(yīng)該治療到正常范圍最好。 血色素至少控制在7g以上 3 血小板減少的患者，注意排除免疫性疾病、甲狀腺疾病。,不易妊娠或妊娠結(jié)局不良的相關(guān)指標(biāo) 1 病情不平穩(wěn)，仍需治療者不宜妊娠。 2 重度貧血，暫不宜妊娠。 3 血小板低于2萬(wàn)，或臨床有明顯出血傾向。 4 有內(nèi)科并發(fā)癥（高血壓、糖尿病、腎炎）者不建議妊娠 5 Rh陰性血型，伴有血液病，妊娠后有可能需要多次輸血者。,妊娠合并骨髓異常增生綜合征母兒結(jié)局及影響因素分析 1998.6-2011.1月我院收治25例妊娠合并骨髓異常增生綜合癥患者，對(duì)孕期特點(diǎn)、產(chǎn)科處理及分娩結(jié)局、母兒情況隨訪分析。分為不良結(jié)局組與對(duì)照組，篩選影響母兒結(jié)局的相關(guān)因素 2例孕早期行人工流產(chǎn)，2例孕中期胎死宮內(nèi)引產(chǎn)，21例進(jìn)入圍產(chǎn)期。孕期并發(fā)癥：妊娠期糖尿病3例，妊娠期高血壓疾病5例，肺部感染2例，左心功能衰竭1例。分娩孕周31-39周，早產(chǎn)8例，產(chǎn)后出血8例。產(chǎn)后并發(fā)癥包括急性左心功能衰竭1例，右顳葉腦梗塞伴出血1例。新生兒20例存活，1例死亡。 隨訪結(jié)果：5例失訪，20例中1例產(chǎn)后三個(gè)月轉(zhuǎn)化為急性單核細(xì)胞性白血病，19例病情均穩(wěn)定；新生兒隨訪17例均無(wú)異常?；貧w分析顯示：孕期患者貧血的程度及是否并發(fā)妊娠期高血壓疾病是影響妊娠結(jié)局的主要因素，孕婦年齡、是否為孕期首次出現(xiàn)血液系統(tǒng)異常、孕期白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)對(duì)母兒結(jié)局無(wú)明顯影響。 結(jié)論 妊娠合并MDS患者其孕期貧血程度及是否并發(fā)妊娠期高血壓疾病可能是影響妊娠結(jié)局的主要因素。孕期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血細(xì)胞水平及母體并發(fā)癥，積極對(duì)癥支持治療，及時(shí)糾正嚴(yán)重貧血狀態(tài)，母兒可獲得較好妊娠結(jié)局。,我院相關(guān)資料,妊娠期不同程度血小板減少母兒結(jié)局的對(duì)比研究 2000.1-2010.1 我院收治妊娠期血小板減少305例，病因?qū)W診斷分別為妊娠期血小板減少癥、特發(fā)性血小板減少性紫癜及部分病因不明者。根據(jù)孕期血小板最低程度分成4組：I組：(50-100)109/L；II組：(30-50)109/L；III組：(10-30)109/L；組：10109/L。比較各組孕期并發(fā)癥、治療、新生兒結(jié)局和隨訪情況。 I至組病例數(shù)依次為101、85、87、32例。孕期并發(fā)妊娠期高血壓疾病35例，糖代謝異常24例，各組患病率無(wú)差異；并發(fā)貧血68例，早產(chǎn)60例，產(chǎn)后出血60例，患病率均隨血小板減少程度加重而增加；產(chǎn)褥感染2例，無(wú)孕產(chǎn)婦死亡。孕期激素或丙種球蛋白治療52例。陰道分娩116例，剖宮產(chǎn)189例；產(chǎn)后出血量隨血小板減少程度加重而增多。產(chǎn)后母體血小板恢復(fù)正常率各組依次為90.59%、82.36%、46.16%、39.13%，隨孕期血小板減少程度加重而恢復(fù)率下降?；町a(chǎn)兒301名，胎死宮內(nèi)5例，早期新生兒死亡4例，新生兒血小板減低18例，顱內(nèi)出血1例。隨母體血小板減少程度加重，新生兒血小板減少患病率增高。 結(jié)論 隨著血小板減少程度加重，母體貧血、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血及新生兒血小板減低的患病風(fēng)險(xiǎn)均有增加。但在嚴(yán)密的圍產(chǎn)期保健下，不同程度血小板減少患者均可獲較好的母兒結(jié)局。,陳哲，梁梅英，妊娠期不同程度血小板減少母兒結(jié)局的對(duì)比研究 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2011,14(5):257-262,妊娠期首發(fā)血小板減少病因?qū)W診斷及臨床特點(diǎn) 2000年1月-2010年1月我院收治妊娠期首發(fā)血小板減少病例159例, 按照以下檢查流程進(jìn)行病因診斷：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、外周血涂片、凝血、肝 腎、甲狀腺功能、血小板抗體、抗心磷脂、抗dsDNA抗體、狼瘡檢查等； 伴貧血者查網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、Coomb實(shí)驗(yàn)、血清鐵、血清鐵蛋白、葉酸、 維生素B12；血小板小于50109/L行骨穿。依據(jù)病因及血小板降低程度相 應(yīng)予激素、丙球蛋白、成分血輸注等治療。具有完整隨訪結(jié)局 結(jié)果 GT）101例（63.5%），ITP）43例（27.0%）；血液系統(tǒng)疾病9例（5.7%），免疫系統(tǒng)疾病6例（3.8%） 結(jié)論 妊娠期首發(fā)血小板減少的病因主要為GT，其次為ITP，兩者孕期發(fā)病時(shí)間、程度、伴發(fā)貧血及產(chǎn)后恢復(fù)情況不同；少見(jiàn)病因包括部分免疫及血液系統(tǒng)疾病。臨床應(yīng)重視通過(guò)相關(guān)檢查進(jìn)行病因?qū)W診斷及鑒別。,陳哲，梁梅英，妊娠期首發(fā)血小板減少病因?qū)W診斷及臨床特點(diǎn) 中華婦產(chǎn)科雜志，2011,26例合并極重度血小板減