圖解超聲心動圖評估瓣膜反流程度.ppt

1,圖解超聲心動圖 評估瓣膜反流與狹窄,指導(dǎo)老師：醫(yī)大二院超聲科武俊 編輯整理：李衛(wèi)平（手術(shù)刀）,2,前言,心臟四組瓣膜無論在生理還是在病理情況下，都可以引起瓣膜的反流。生理性反流無臨床意義。多數(shù)病理性反流有臨床意義。 超聲心動圖利用彩色多普勒勾畫出反流束的長度、寬度、面積等參數(shù)對反流程度進行評估。 瓣膜狹窄程度判斷主要以二維超聲直接瓣口描記、計算瓣口面積、多普勒超聲測量跨瓣壓差等進行評估。,3,一、二尖瓣,二尖瓣大體解剖,二尖瓣,二尖瓣,4,（一）、二尖瓣反流程度測定,二尖瓣反流超聲圖,胸骨旁左室長軸切面二尖瓣反流,5,（一）、二尖瓣反流程度測定,二尖瓣反流超聲圖,心尖四腔切面二尖瓣反流及反流頻譜,6,1、反流束長度,心尖四腔切面二尖瓣反流示意圖,根據(jù)二尖瓣反流束長度到達左心房的不同部位半定量反流程度 輕度反流：瓣環(huán)水平 反流束達到左房的下1/3 中度反流：心房中部 反流束達左心房的1/3- 2/3 重度反流：達房頂或肺靜脈內(nèi) 反流束超過左心房的2/3,（一）、二尖瓣反流程度測定,7,2、反流束寬度,心尖四腔切面二尖瓣反流示意圖,反流束最大寬度與左房腔最大寬度的比值 輕度反流：小于1/3 中度反流：1/32/3 重度反流：大于2/3 此方法在偏心血流或反流口 形態(tài)不規(guī)則時偏差很大，目 前臨床很少采用。,（一）、二尖瓣反流程度測定,8,3、反流束面積,心尖四腔切面二尖瓣反流示意圖,根據(jù)二尖瓣反流束最大面積與左心房面積的比值計算反流量 輕度反流：小于20% 中度反流：20 40% 重度反流：大于40% 反流束最大面積 輕度反流：小于4cm2 中度反流：48cm2 重度反流：大于8cm2,（一）、二尖瓣反流程度測定,9,臨床常用二尖瓣反流程度評估量表,反流程度 輕度 中度 重度 反流束長度 LA下1/3 LA的1/3- 2/3 LA的2/3 反流面積 8cm2 面積 (%) (反流束/LA面積) 40%,注意：偏心性反流因Coanda效應(yīng)造成彩色多普勒血流顯像低估，應(yīng)取反流量最大的切面測量并根據(jù)心房大小適當(dāng)提升一個等級。,10,1、直接描記瓣口大小 瓣口間距（二尖瓣開放幅度） 取胸骨旁左室長軸切面， 在舒張期測量二尖瓣前后 葉瓣尖之間距離（二尖瓣狹 窄小于20mm） 二尖瓣瓣口面積 取胸骨旁左室二尖瓣短軸， 當(dāng)前后瓣緣開口與胸骨旁左室 長軸切面測量的開口相同時， 用軌跡球直接描繪二尖瓣口 內(nèi)緣，超聲儀器可以自動算出 瓣口面積。,（二）、二尖瓣瓣口面積測定評估狹窄程度,11,2、壓差減半時間（PHT）法算出二尖瓣口有效面積 原理 是基于心導(dǎo)管測量的左房與左室之間舒張早期的最大壓差下降到一半所需的時間（Pressure Half Time PHT）與二尖瓣口面積（MVA）成反比。當(dāng)PHT大于220ms時，MVA小于1cm2，由此公式： 例如：PHT=275 MVA = 220/PHT = 220275 = 0.8（cm2）,（二）、二尖瓣瓣口面積測定評估狹窄程度,MVA（cm2）=220/PHT（ms）,12,2、壓差減半時間（PHT）法估計二尖瓣口有效面積 測量方法 取心尖四腔切面，用連續(xù)多普勒（cw）測出二尖瓣舒張期血流頻譜，然后用二尖瓣血流測量菜單，選擇PHT，將測量光標(biāo)（第一點）放在流速的最高點，光標(biāo)第二點放在沿頻譜下降支那條斜坡走行最低點。超聲儀器就可以根據(jù)下降斜率自動算出PHT，從而估測出二尖瓣面積。適用于單純二尖瓣狹窄。,（二）、二尖瓣瓣口面積測定評估狹窄程度,13,2、壓差減半時間（PHT）法估計二尖瓣口有效面積,（二）、二尖瓣瓣口面積測定評估狹窄程度,如果有房顫單峰E-E不等時， 選最長舒張期測量PHT； 竇性心律時選E峰測量PHT。,14,3、二尖瓣口有效面積評估狹窄程度 正常瓣口面積：46cm2 ； 輕度狹窄：1.5MVA2.0cm2 ； 中度狹窄：1.0 MVA 1.5cm2 ； 重度狹窄：1cm2 ；,（二）、二尖瓣瓣口面積測定評估狹窄程度,15,原理 由流體力學(xué)的簡化柏努利（Bernoulli）方程將狹窄病變兩端的壓力階差計算出來。 壓差=4 X（瓣口最大流速）2 例如，在二尖瓣狹窄時，測得舒張期二尖瓣口的最大瞬時峰值速度為3m/s，則最大瞬時壓差（PG）4V243236mmHg。 二尖瓣的最大瞬時跨瓣壓差和平均壓差 用連續(xù)多普勒（cw）測出二尖瓣舒張早期血流頻譜的最大流速，選擇MV trace用包絡(luò)線畫出，超聲儀器則可以自動計算出PPG（二尖瓣的最大瞬時跨瓣壓差）和 Mean PG（平均壓差）。,（三）、跨瓣壓差評估狹窄程度,P（mmHg）4V2 (m/s),16,（三）、跨瓣壓差評估狹窄程度,MPG可以反映整個舒張期二尖瓣口兩側(cè)的壓力變化， PPG可以反映舒張期二尖瓣口最大瞬時壓差 正常二尖瓣口MPG5mmHg； 輕度狹窄MPG：510mmHg； 中度狹窄MPG:1020mmHg； 重度狹窄MPG：20mmHg ；,17,二尖瓣狹窄（MS）綜合定量表,狹窄程度 瓣口面積 平均壓差MPG (cm)2 （mmHg） 正常時 46 二尖瓣口小于5 輕度 1.52.0 510 中度 1.01.5 1020 重度 1 20,18,二、主動脈瓣,主動脈瓣大體解剖,主動脈瓣,19,(一)、主動脈瓣反流程度測定,主動脈瓣反流超聲圖,心尖五腔切面主動脈瓣反流,胸骨旁左室長軸切面主動脈瓣反流,20,1、反流束長度,胸骨旁左室長軸主動脈瓣反流示意圖,根據(jù)反流束所達到左心室的不同部位（測最大長度）定量反流程度 輕度反流： 反流束細窄，局限于二尖 瓣前葉瓣尖以上左室流出道內(nèi)； 中度反流： 反流束增寬，反流長度超過 二尖瓣前葉瓣尖達腱索水平； 重度反流： 反流束沿左室流出道呈 噴射狀直達左室腱索水平 以下，甚至在心尖處出現(xiàn)折返。,(一)、主動脈瓣反流程度測定,21,2、反流束寬度,胸骨旁左室長軸主動脈瓣反流示意圖,測量左室流出道與主動脈瓣環(huán)交接處測量內(nèi)反流束寬度與左室流出道最大寬度的比值 輕度反流： 比值小于30% 中度反流： 比值位于3060% 重度反流：大于2/3 比值60%,(一)、主動脈瓣反流程度測定,22,3、頻譜壓力降半時間法（PHT）,心尖五腔主動脈瓣反流PHT測量,根據(jù)主動脈反流頻譜測PHT，用此判斷主動脈反流的嚴(yán)重程度 PHT測量方法同二尖瓣 輕度反流：PHT600ms 中度反流：PHT300600ms 重度反流：PHT300ms,(一)、主動脈瓣反流程度測定,23,4、降主動脈反流時間速度積分法（PHT）,正常胸骨上窩切面降主動脈血流頻譜,取胸骨上窩降主動脈長軸切面，測量降主動脈血流頻譜，正常降主動脈舒張早期可見少量反向血流，舒張中晚期仍為正向血流（同收縮期方向一致）。如降主動脈全舒張期反流則提示為主動脈瓣重度反流。,(一)、主動脈瓣反流程度測定,重度主動脈瓣反流時降主動脈血流頻譜,24,主動脈瓣反流程度評估量表,反流程度 長度 寬度 % AR PHT （反流束/LVOT內(nèi)徑） （ms） 輕度 僅局限二尖瓣瓣緣以 上的左室流出道內(nèi) 30% 600 中度 超過二尖瓣前葉尖 甚至達腱索 3060% 300600 重度 左室腱索水平以下， 甚至達心尖 60% 300,25,1、直接描記瓣口面積大小 瓣口間距（主動脈瓣開放幅度） 取胸骨旁左室長軸，M型取 樣線垂直通過主動脈根部的主 動脈瓣水平，測量右冠瓣與 無冠瓣之間收縮期開放幅度 （小于15mm為狹窄） 主動脈瓣瓣口面積 取胸骨旁大動脈短軸，用 軌跡球移動光標(biāo)沿收縮期主 動脈瓣口內(nèi)緣直接勾畫出瓣 口面積，超聲儀器可自動算 出瓣口面積。,（二）主動脈瓣口狹窄程度的評估,26,主動脈瓣跨瓣壓差的測量 根據(jù)流體力學(xué)的簡化柏努利方程P4V2 (m/s)將狹窄病變兩端的壓力階差計算出來。（P是最大瞬時跨瓣壓差，V是主動脈瓣上最大瞬時流速） 用連續(xù)多普勒(cw)測出 主動脈瓣收縮期血流頻譜 的最大流速，用包絡(luò)線畫 出，超聲儀器則可自動計 算出PPG（最大瞬時跨瓣 壓差） MPG（平均壓差）。,2、跨瓣壓差法評估狹窄程度,27,2、跨瓣壓差法評估狹窄程度,PPG 由于測的是瞬時血流最大流速，易高估狹窄程度， MPG可反映全收縮期壓差變化。 輕度狹窄 MPG：520mmHg； PPG: 3060 mmHg 中度狹窄 MPG:2050mmHg； PPG: 6090 mmHg 重度狹窄 MPG：50mmHg ； PPG: 90mmHg,當(dāng)收縮功能嚴(yán)重降低時，峰值流速和跨瓣壓差均會降低，因此會低估瓣膜狹窄程度，建議使用連續(xù)方程法計算有效瓣口面積，來評價狹窄程度。,28,3、連續(xù)方程法計算主動脈瓣有效瓣口面積,取心尖五腔切面，將脈沖多普勒（PW）取樣容積放在主動脈瓣下左室流出道，獲得左室流出道收縮期血流頻譜，用軌跡球移動光標(biāo)沿頻譜勾畫包絡(luò)線，即可得出左室流出道血流速度時間積分（VTILVOT） 取心尖五腔切面，將連續(xù)多普勒（CW）取樣容積放在主動脈瓣上近瓣口水平，獲得主動脈瓣上收縮期血流頻譜，用軌跡球移動光標(biāo)沿頻譜勾畫包絡(luò)線，可得出主動脈瓣上血流速度時間積分（VTIAV） 取胸骨旁左室長軸切面，于收縮中期測量主動脈瓣環(huán)直徑作為左室流出道內(nèi)徑（DLVOT）計算出左室流出道橫截面積（ALVOT） 根據(jù)連續(xù)方程，計算主動脈瓣口面積（AVA） AVA=ALVOT X VTILVOT / VTIAV,測量方法,29,連續(xù)方程法定量瓣口面積,30,主動脈瓣狹窄綜合定量表,狹窄程度 M型開口幅度 2D面積 平均壓差MPG 跨瓣壓差PPG 峰值流速Vp （mm） (cm)2 （mmHg） （mmHg） (m/s) 輕度 15 1.01.5 520 30 60 3.5 中度 810 10.75 2050 6090 3.54.4 重度 8 0.75 50 90 4.5,31,三、三尖瓣,三尖瓣大體解剖,三尖瓣,三尖瓣,32,（一）、三尖瓣反流程度測定,三尖瓣反流超聲圖,心尖四腔切面三尖瓣大量反流及反流頻譜,33,根據(jù)三尖瓣反流束達右心房的部位，反流束與右 心房面積比值計算反流程度 輕度反流：反流束自三尖瓣口達右房的下1/3 反流面積與右房面積之比20% 中度反流：反流束達右房的中部以上 反流面積與右房面積之比2040% 重度反流：反流束達右房的頂部或下腔靜脈 反流面積占右房面積的2/3,（一）、三尖瓣反流程度測定,34,三尖瓣中度反流,三尖瓣重度反流,三尖瓣輕度反流,三尖瓣生理反流,35,三尖瓣反流程度的判定需結(jié)合右房的大小 當(dāng)不存在右室流出道梗阻及肺動脈瓣狹窄時，根 據(jù)三尖瓣反流速度評價肺動脈收縮壓 PTR = 4VTR2,PASP = RVSP = PTR + RAP,右房正?；蜉p大時，RAP為5mmHg 右房中度擴大時， RAP為10mmHg 右房極度擴大時，RAP為15mmHg,PASP:肺動脈收縮壓；RVSP：右室收縮壓; RAP：右房壓,36,三尖瓣狹窄多與二尖瓣、主動脈瓣同時出現(xiàn)，極少以單純狹窄出現(xiàn)，發(fā)病率低。由于三尖瓣解剖結(jié)構(gòu)不同于二尖瓣，右心壓力不同于左心，所以超聲診斷定量法很少，多為定性診斷。在心尖四腔切面，超聲檢查聯(lián)合瓣膜病時，三尖瓣頻譜多普勒瓣口壓差5mmHg，三尖瓣口舒張期直徑1m/s，結(jié)合臨床提示合并三尖瓣狹窄。,（二）、三尖瓣狹窄程度判定,37,四、肺動脈瓣,肺動脈瓣大體解剖,肺動脈瓣,38,肺動脈瓣反流程度測定,肺動脈瓣反流超聲圖,大動脈短軸切面顯示源自肺動 脈口的舒張期五彩色反流信號,肺動脈反流頻譜,39,根據(jù)肺動脈瓣反流束分布范圍計算反流程度 輕度反流： 反流束局限于肺動脈瓣下 右室流出道近端1/3 中度反流： 反流束局限于肺動脈瓣下 右室流出道近端1/32/3 重度反流： 反流束局限于肺動脈瓣下 右室流出道近端2/3,肺動脈瓣反流程度測定,40,彩色多普勒血流顯像可以明確肺動脈瓣反流的程度，正常人70%有輕度肺動脈瓣反流，表現(xiàn)為“水滴狀”，反流長度10mm，速度1.5m/s，不伴隨右心房、室擴大、肺動脈擴張等改變，多屬于生理性反流。,肺動脈瓣反流程度測定,41,怎樣判定反流是生理性和病理性,要看心房大?。喝缬兄行男苑戳?，但心房大小正常，這個反流報關(guān)閉不全就過了； 要看時相：例如反流速度4m/s，但反流僅在早期只能報生理性反流。,G,A,B,C,D,E,F,G,A,B,C,D,E,早期,中期,晚期,要看血流方向：（反流束在心房里的血流方向） 生理性反流一般為中心性反流。,42,如果反流面積、長度超過了瓣環(huán)，但反流束在瓣口中間，又為純色，瓣膜沒有明顯病變，也要報生理性反流。,但如果反流束為五彩鑲嵌花色的血流，呈現(xiàn)偏心血流，看到一點點，只要看到，都是瓣膜關(guān)閉不全，都是病理性反流。,怎樣判定反流是生理性和病理性,4