圖解超聲心動(dòng)圖評(píng)估瓣膜反流程度.ppt

1,圖解超聲心動(dòng)圖 評(píng)估瓣膜反流與狹窄,指導(dǎo)老師：醫(yī)大二院超聲科武俊 編輯整理：李衛(wèi)平（手術(shù)刀）,2,前言,心臟四組瓣膜無論在生理還是在病理情況下，都可以引起瓣膜的反流。生理性反流無臨床意義。多數(shù)病理性反流有臨床意義。 超聲心動(dòng)圖利用彩色多普勒勾畫出反流束的長(zhǎng)度、寬度、面積等參數(shù)對(duì)反流程度進(jìn)行評(píng)估。 瓣膜狹窄程度判斷主要以二維超聲直接瓣口描記、計(jì)算瓣口面積、多普勒超聲測(cè)量跨瓣壓差等進(jìn)行評(píng)估。,3,一、二尖瓣,二尖瓣大體解剖,二尖瓣,二尖瓣,4,（一）、二尖瓣反流程度測(cè)定,二尖瓣反流超聲圖,胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面二尖瓣反流,5,（一）、二尖瓣反流程度測(cè)定,二尖瓣反流超聲圖,心尖四腔切面二尖瓣反流及反流頻譜,6,1、反流束長(zhǎng)度,心尖四腔切面二尖瓣反流示意圖,根據(jù)二尖瓣反流束長(zhǎng)度到達(dá)左心房的不同部位半定量反流程度 輕度反流：瓣環(huán)水平 反流束達(dá)到左房的下1/3 中度反流：心房中部 反流束達(dá)左心房的1/3- 2/3 重度反流：達(dá)房頂或肺靜脈內(nèi) 反流束超過左心房的2/3,（一）、二尖瓣反流程度測(cè)定,7,2、反流束寬度,心尖四腔切面二尖瓣反流示意圖,反流束最大寬度與左房腔最大寬度的比值 輕度反流：小于1/3 中度反流：1/32/3 重度反流：大于2/3 此方法在偏心血流或反流口 形態(tài)不規(guī)則時(shí)偏差很大，目 前臨床很少采用。,（一）、二尖瓣反流程度測(cè)定,8,3、反流束面積,心尖四腔切面二尖瓣反流示意圖,根據(jù)二尖瓣反流束最大面積與左心房面積的比值計(jì)算反流量 輕度反流：小于20% 中度反流：20 40% 重度反流：大于40% 反流束最大面積 輕度反流：小于4cm2 中度反流：48cm2 重度反流：大于8cm2,（一）、二尖瓣反流程度測(cè)定,9,臨床常用二尖瓣反流程度評(píng)估量表,反流程度 輕度 中度 重度 反流束長(zhǎng)度 LA下1/3 LA的1/3- 2/3 LA的2/3 反流面積 8cm2 面積 (%) (反流束/LA面積) 40%,注意：偏心性反流因Coanda效應(yīng)造成彩色多普勒血流顯像低估，應(yīng)取反流量最大的切面測(cè)量并根據(jù)心房大小適當(dāng)提升一個(gè)等級(jí)。,10,1、直接描記瓣口大小 瓣口間距（二尖瓣開放幅度） 取胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面， 在舒張期測(cè)量二尖瓣前后 葉瓣尖之間距離（二尖瓣狹 窄小于20mm） 二尖瓣瓣口面積 取胸骨旁左室二尖瓣短軸， 當(dāng)前后瓣緣開口與胸骨旁左室 長(zhǎng)軸切面測(cè)量的開口相同時(shí)， 用軌跡球直接描繪二尖瓣口 內(nèi)緣，超聲儀器可以自動(dòng)算出 瓣口面積。,（二）、二尖瓣瓣口面積測(cè)定評(píng)估狹窄程度,11,2、壓差減半時(shí)間（PHT）法算出二尖瓣口有效面積 原理 是基于心導(dǎo)管測(cè)量的左房與左室之間舒張?jiān)缙诘淖畲髩翰钕陆档揭话胨璧臅r(shí)間（Pressure Half Time PHT）與二尖瓣口面積（MVA）成反比。當(dāng)PHT大于220ms時(shí)，MVA小于1cm2，由此公式： 例如：PHT=275 MVA = 220/PHT = 220275 = 0.8（cm2）,（二）、二尖瓣瓣口面積測(cè)定評(píng)估狹窄程度,MVA（cm2）=220/PHT（ms）,12,2、壓差減半時(shí)間（PHT）法估計(jì)二尖瓣口有效面積 測(cè)量方法 取心尖四腔切面，用連續(xù)多普勒（cw）測(cè)出二尖瓣舒張期血流頻譜，然后用二尖瓣血流測(cè)量菜單，選擇PHT，將測(cè)量光標(biāo)（第一點(diǎn)）放在流速的最高點(diǎn)，光標(biāo)第二點(diǎn)放在沿頻譜下降支那條斜坡走行最低點(diǎn)。超聲儀器就可以根據(jù)下降斜率自動(dòng)算出PHT，從而估測(cè)出二尖瓣面積。適用于單純二尖瓣狹窄。,（二）、二尖瓣瓣口面積測(cè)定評(píng)估狹窄程度,13,2、壓差減半時(shí)間（PHT）法估計(jì)二尖瓣口有效面積,（二）、二尖瓣瓣口面積測(cè)定評(píng)估狹窄程度,如果有房顫單峰E-E不等時(shí)， 選最長(zhǎng)舒張期測(cè)量PHT； 竇性心律時(shí)選E峰測(cè)量PHT。,14,3、二尖瓣口有效面積評(píng)估狹窄程度 正常瓣口面積：46cm2 ； 輕度狹窄：1.5MVA2.0cm2 ； 中度狹窄：1.0 MVA 1.5cm2 ； 重度狹窄：1cm2 ；,（二）、二尖瓣瓣口面積測(cè)定評(píng)估狹窄程度,15,原理 由流體力學(xué)的簡(jiǎn)化柏努利（Bernoulli）方程將狹窄病變兩端的壓力階差計(jì)算出來。 壓差=4 X（瓣口最大流速）2 例如，在二尖瓣狹窄時(shí)，測(cè)得舒張期二尖瓣口的最大瞬時(shí)峰值速度為3m/s，則最大瞬時(shí)壓差（PG）4V243236mmHg。 二尖瓣的最大瞬時(shí)跨瓣壓差和平均壓差 用連續(xù)多普勒（cw）測(cè)出二尖瓣舒張?jiān)缙谘黝l譜的最大流速，選擇MV trace用包絡(luò)線畫出，超聲儀器則可以自動(dòng)計(jì)算出PPG（二尖瓣的最大瞬時(shí)跨瓣壓差）和 Mean PG（平均壓差）。,（三）、跨瓣壓差評(píng)估狹窄程度,P（mmHg）4V2 (m/s),16,（三）、跨瓣壓差評(píng)估狹窄程度,MPG可以反映整個(gè)舒張期二尖瓣口兩側(cè)的壓力變化， PPG可以反映舒張期二尖瓣口最大瞬時(shí)壓差 正常二尖瓣口MPG5mmHg； 輕度狹窄MPG：510mmHg； 中度狹窄MPG:1020mmHg； 重度狹窄MPG：20mmHg ；,17,二尖瓣狹窄（MS）綜合定量表,狹窄程度 瓣口面積 平均壓差MPG (cm)2 （mmHg） 正常時(shí) 46 二尖瓣口小于5 輕度 1.52.0 510 中度 1.01.5 1020 重度 1 20,18,二、主動(dòng)脈瓣,主動(dòng)脈瓣大體解剖,主動(dòng)脈瓣,19,(一)、主動(dòng)脈瓣反流程度測(cè)定,主動(dòng)脈瓣反流超聲圖,心尖五腔切面主動(dòng)脈瓣反流,胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面主動(dòng)脈瓣反流,20,1、反流束長(zhǎng)度,胸骨旁左室長(zhǎng)軸主動(dòng)脈瓣反流示意圖,根據(jù)反流束所達(dá)到左心室的不同部位（測(cè)最大長(zhǎng)度）定量反流程度 輕度反流： 反流束細(xì)窄，局限于二尖 瓣前葉瓣尖以上左室流出道內(nèi)； 中度反流： 反流束增寬，反流長(zhǎng)度超過 二尖瓣前葉瓣尖達(dá)腱索水平； 重度反流： 反流束沿左室流出道呈 噴射狀直達(dá)左室腱索水平 以下，甚至在心尖處出現(xiàn)折返。,(一)、主動(dòng)脈瓣反流程度測(cè)定,21,2、反流束寬度,胸骨旁左室長(zhǎng)軸主動(dòng)脈瓣反流示意圖,測(cè)量左室流出道與主動(dòng)脈瓣環(huán)交接處測(cè)量?jī)?nèi)反流束寬度與左室流出道最大寬度的比值 輕度反流： 比值小于30% 中度反流： 比值位于3060% 重度反流：大于2/3 比值60%,(一)、主動(dòng)脈瓣反流程度測(cè)定,22,3、頻譜壓力降半時(shí)間法（PHT）,心尖五腔主動(dòng)脈瓣反流PHT測(cè)量,根據(jù)主動(dòng)脈反流頻譜測(cè)PHT，用此判斷主動(dòng)脈反流的嚴(yán)重程度 PHT測(cè)量方法同二尖瓣 輕度反流：PHT600ms 中度反流：PHT300600ms 重度反流：PHT300ms,(一)、主動(dòng)脈瓣反流程度測(cè)定,23,4、降主動(dòng)脈反流時(shí)間速度積分法（PHT）,正常胸骨上窩切面降主動(dòng)脈血流頻譜,取胸骨上窩降主動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面，測(cè)量降主動(dòng)脈血流頻譜，正常降主動(dòng)脈舒張?jiān)缙诳梢娚倭糠聪蜓鳎鎻堉型砥谌詾檎蜓鳎ㄍ湛s期方向一致）。如降主動(dòng)脈全舒張期反流則提示為主動(dòng)脈瓣重度反流。,(一)、主動(dòng)脈瓣反流程度測(cè)定,重度主動(dòng)脈瓣反流時(shí)降主動(dòng)脈血流頻譜,24,主動(dòng)脈瓣反流程度評(píng)估量表,反流程度 長(zhǎng)度 寬度 % AR PHT （反流束/LVOT內(nèi)徑） （ms） 輕度 僅局限二尖瓣瓣緣以 上的左室流出道內(nèi) 30% 600 中度 超過二尖瓣前葉尖 甚至達(dá)腱索 3060% 300600 重度 左室腱索水平以下， 甚至達(dá)心尖 60% 300,25,1、直接描記瓣口面積大小 瓣口間距（主動(dòng)脈瓣開放幅度） 取胸骨旁左室長(zhǎng)軸，M型取 樣線垂直通過主動(dòng)脈根部的主 動(dòng)脈瓣水平，測(cè)量右冠瓣與 無冠瓣之間收縮期開放幅度 （小于15mm為狹窄） 主動(dòng)脈瓣瓣口面積 取胸骨旁大動(dòng)脈短軸，用 軌跡球移動(dòng)光標(biāo)沿收縮期主 動(dòng)脈瓣口內(nèi)緣直接勾畫出瓣 口面積，超聲儀器可自動(dòng)算 出瓣口面積。,（二）主動(dòng)脈瓣口狹窄程度的評(píng)估,26,主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差的測(cè)量 根據(jù)流體力學(xué)的簡(jiǎn)化柏努利方程P4V2 (m/s)將狹窄病變兩端的壓力階差計(jì)算出來。（P是最大瞬時(shí)跨瓣壓差，V是主動(dòng)脈瓣上最大瞬時(shí)流速） 用連續(xù)多普勒(cw)測(cè)出 主動(dòng)脈瓣收縮期血流頻譜 的最大流速，用包絡(luò)線畫 出，超聲儀器則可自動(dòng)計(jì) 算出PPG（最大瞬時(shí)跨瓣 壓差） MPG（平均壓差）。,2、跨瓣壓差法評(píng)估狹窄程度,27,2、跨瓣壓差法評(píng)估狹窄程度,PPG 由于測(cè)的是瞬時(shí)血流最大流速，易高估狹窄程度， MPG可反映全收縮期壓差變化。 輕度狹窄 MPG：520mmHg； PPG: 3060 mmHg 中度狹窄 MPG:2050mmHg； PPG: 6090 mmHg 重度狹窄 MPG：50mmHg ； PPG: 90mmHg,當(dāng)收縮功能嚴(yán)重降低時(shí)，峰值流速和跨瓣壓差均會(huì)降低，因此會(huì)低估瓣膜狹窄程度，建議使用連續(xù)方程法計(jì)算有效瓣口面積，來評(píng)價(jià)狹窄程度。,28,3、連續(xù)方程法計(jì)算主動(dòng)脈瓣有效瓣口面積,取心尖五腔切面，將脈沖多普勒（PW）取樣容積放在主動(dòng)脈瓣下左室流出道，獲得左室流出道收縮期血流頻譜，用軌跡球移動(dòng)光標(biāo)沿頻譜勾畫包絡(luò)線，即可得出左室流出道血流速度時(shí)間積分（VTILVOT） 取心尖五腔切面，將連續(xù)多普勒（CW）取樣容積放在主動(dòng)脈瓣上近瓣口水平，獲得主動(dòng)脈瓣上收縮期血流頻譜，用軌跡球移動(dòng)光標(biāo)沿頻譜勾畫包絡(luò)線，可得出主動(dòng)脈瓣上血流速度時(shí)間積分（VTIAV） 取胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面，于收縮中期測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑作為左室流出道內(nèi)徑（DLVOT）計(jì)算出左室流出道橫截面積（ALVOT） 根據(jù)連續(xù)方程，計(jì)算主動(dòng)脈瓣口面積（AVA） AVA=ALVOT X VTILVOT / VTIAV,測(cè)量方法,29,連續(xù)方程法定量瓣口面積,30,主動(dòng)脈瓣狹窄綜合定量表,狹窄程度 M型開口幅度 2D面積 平均壓差MPG 跨瓣壓差PPG 峰值流速Vp （mm） (cm)2 （mmHg） （mmHg） (m/s) 輕度 15 1.01.5 520 30 60 3.5 中度 810 10.75 2050 6090 3.54.4 重度 8 0.75 50 90 4.5,31,三、三尖瓣,三尖瓣大體解剖,三尖瓣,三尖瓣,32,（一）、三尖瓣反流程度測(cè)定,三尖瓣反流超聲圖,心尖四腔切面三尖瓣大量反流及反流頻譜,33,根據(jù)三尖瓣反流束達(dá)右心房的部位，反流束與右 心房面積比值計(jì)算反流程度 輕度反流：反流束自三尖瓣口達(dá)右房的下1/3 反流面積與右房面積之比20% 中度反流：反流束達(dá)右房的中部以上 反流面積與右房面積之比2040% 重度反流：反流束達(dá)右房的頂部或下腔靜脈 反流面積占右房面積的2/3,（一）、三尖瓣反流程度測(cè)定,34,三尖瓣中度反流,三尖瓣重度反流,三尖瓣輕度反流,三尖瓣生理反流,35,三尖瓣反流程度的判定需結(jié)合右房的大小 當(dāng)不存在右室流出道梗阻及肺動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，根 據(jù)三尖瓣反流速度評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈收縮壓 PTR = 4VTR2,PASP = RVSP = PTR + RAP,右房正?；蜉p大時(shí)，RAP為5mmHg 右房中度擴(kuò)大時(shí)， RAP為10mmHg 右房極度擴(kuò)大時(shí)，RAP為15mmHg,PASP:肺動(dòng)脈收縮壓；RVSP：右室收縮壓; RAP：右房壓,36,三尖瓣狹窄多與二尖瓣、主動(dòng)脈瓣同時(shí)出現(xiàn)，極少以單純狹窄出現(xiàn)，發(fā)病率低。由于三尖瓣解剖結(jié)構(gòu)不同于二尖瓣，右心壓力不同于左心，所以超聲診斷定量法很少，多為定性診斷。在心尖四腔切面，超聲檢查聯(lián)合瓣膜病時(shí)，三尖瓣頻譜多普勒瓣口壓差5mmHg，三尖瓣口舒張期直徑1m/s，結(jié)合臨床提示合并三尖瓣狹窄。,（二）、三尖瓣狹窄程度判定,37,四、肺動(dòng)脈瓣,肺動(dòng)脈瓣大體解剖,肺動(dòng)脈瓣,38,肺動(dòng)脈瓣反流程度測(cè)定,肺動(dòng)脈瓣反流超聲圖,大動(dòng)脈短軸切面顯示源自肺動(dòng) 脈口的舒張期五彩色反流信號(hào),肺動(dòng)脈反流頻譜,39,根據(jù)肺動(dòng)脈瓣反流束分布范圍計(jì)算反流程度 輕度反流： 反流束局限于肺動(dòng)脈瓣下 右室流出道近端1/3 中度反流： 反流束局限于肺動(dòng)脈瓣下 右室流出道近端1/32/3 重度反流： 反流束局限于肺動(dòng)脈瓣下 右室流出道近端2/3,肺動(dòng)脈瓣反流程度測(cè)定,40,彩色多普勒血流顯像可以明確肺動(dòng)脈瓣反流的程度，正常人70%有輕度肺動(dòng)脈瓣反流，表現(xiàn)為“水滴狀”，反流長(zhǎng)度10mm，速度1.5m/s，不伴隨右心房、室擴(kuò)大、肺動(dòng)脈擴(kuò)張等改變，多屬于生理性反流。,肺動(dòng)脈瓣反流程度測(cè)定,41,怎樣判定反流是生理性和病理性,要看心房大?。喝缬兄行男苑戳鳎姆看笮≌?，這個(gè)反流報(bào)關(guān)閉不全就過了； 要看時(shí)相：例如反流速度4m/s，但反流僅在早期只能報(bào)生理性反流。,G,A,B,C,D,E,F,G,A,B,C,D,E,早期,中期,晚期,要看血流方向：（反流束在心房里的血流方向） 生理性反流一般為中心性反流。,42,如果反流面積、長(zhǎng)度超過了瓣環(huán)，但反流束在瓣口中間，又為純色，瓣膜沒有明顯病變，也要報(bào)生理性反流。,但如果反流束為五彩鑲嵌花色的血流，呈現(xiàn)偏心血流，看到一點(diǎn)點(diǎn)，只要看到，都是瓣膜關(guān)閉不全，都是病理性反流。,怎樣判定反流是生理性和病理性,4