2016老年人健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案.doc

秉烈鄉(xiāng)2016年基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 根據(jù)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范：老年人健康管理服務(wù)規(guī)范的要求，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）、通過(guò)實(shí)施老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)全鄉(xiāng)老年人進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素調(diào)查和一般體格檢查，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。（二）、掌握轄區(qū)內(nèi)老年人基本情況，并登記管理。到2016年底，老年人健康管理率達(dá)65以上。每年為老年人免費(fèi)進(jìn)行一次體格檢查，體檢率達(dá)80%以上。發(fā)現(xiàn)慢病患者納入慢性病管理。二、項(xiàng)目范圍及內(nèi)容（一）項(xiàng)目范圍轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住老年人。（二）項(xiàng)目?jī)?nèi)容對(duì)全鄉(xiāng)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理，進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素調(diào)查和一般體格檢查，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)。1、每年進(jìn)行1次老年人健康管理，掌握新情況并認(rèn)真、仔細(xì)登記。包括健康體檢、健康咨詢指導(dǎo)和干預(yù)等。2、生活方式和健康狀況評(píng)估：包括吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、慢性疾病常見(jiàn)癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥情況。3、體格檢查：包括血壓、體重、皮膚、淋巴結(jié)、乳腺、心臟、肺部、腹部、四肢肌肉關(guān)節(jié)等體格檢查以及視力、聽(tīng)力和活動(dòng)能力的一般檢查。4、輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、心電圖檢查以及認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。5、告知居民健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。(1)對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的高血壓患者和2型糖尿病患者納入相應(yīng)的慢性病患者管理；(2)對(duì)存在危險(xiǎn)因素且未納入其他疾病管理的老年人建議定期復(fù)查；（3）告知居民一年后進(jìn)行下一次健康體檢。6、對(duì)所有老年人進(jìn)行慢性病危險(xiǎn)因素、疫苗接種知識(shí)、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康教育。7、服務(wù)流程： 三、項(xiàng)目組織與實(shí)施（一）組織形式1秉烈鄉(xiāng)衛(wèi)生院全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目的組織實(shí)施工作，財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)核撥經(jīng)費(fèi)和資金管理。2秉烈鄉(xiāng)衛(wèi)生院成立項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)組和技術(shù)指導(dǎo)組，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)；秉烈鄉(xiāng)衛(wèi)生院為項(xiàng)目執(zhí)行管理單位，負(fù)責(zé)項(xiàng)目日常管理和技術(shù)指導(dǎo)。3項(xiàng)目由秉烈鄉(xiāng)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室具體執(zhí)行。（二）職責(zé)與任務(wù)秉烈鄉(xiāng)負(fù)責(zé)工作的組織和協(xié)調(diào)工作，負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施方案的制定，組織培訓(xùn)、督導(dǎo)和宣傳；秉烈鄉(xiāng)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)項(xiàng)目督導(dǎo)和培訓(xùn)，并實(shí)施技術(shù)指導(dǎo)、健康教育、考核驗(yàn)收和相關(guān)材料印制等。秉烈鄉(xiāng)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室為項(xiàng)目實(shí)施單位。負(fù)責(zé)收集轄區(qū)內(nèi)老年人人口信息、告知服務(wù)內(nèi)容、預(yù)約，對(duì)行動(dòng)不便、臥床居民提供上門(mén)服務(wù)；開(kāi)展健康體檢、健康指導(dǎo)、隨訪等工作，完成檔案的填寫(xiě)，及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。同時(shí)負(fù)責(zé)項(xiàng)目的宣傳、動(dòng)員和質(zhì)量控制的具體執(zhí)行工作。 （三）項(xiàng)目要求1、秉烈鄉(xiāng)衛(wèi)生院要加強(qiáng)與村衛(wèi)生室的聯(lián)系,掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化，建立轄區(qū)內(nèi)老年人管理花名冊(cè)并及時(shí)更新。2、加強(qiáng)宣傳,制作宣傳資料，告知服務(wù)內(nèi)容,使更多的老年居民愿意接受服務(wù)。3、預(yù)約老年人到秉烈鄉(xiāng)衛(wèi)生院接受健康管理，對(duì)行動(dòng)不便、臥床居民可提供預(yù)約上門(mén)健康檢查。4、每次健康檢查后及時(shí)將老年人健康體檢年檢表歸入個(gè)人健康檔案夾,未建立個(gè)人健康檔案的，為其建立，并將資料歸入個(gè)人健康檔案夾。5、秉烈鄉(xiāng)衛(wèi)生院要做好老年人健康管理服務(wù)方案、工作計(jì)劃、總結(jié)及相關(guān)資料。6、做好管理人員培訓(xùn)記錄、課件等資料，認(rèn)真落實(shí)上級(jí)培訓(xùn)和自身培訓(xùn)工作。四、保障措施（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)、任務(wù)，根據(jù)開(kāi)展工作的需要及時(shí)調(diào)整充實(shí)領(lǐng)導(dǎo)小組成員。（二）為了保證工作質(zhì)量，嚴(yán)格規(guī)范管理，確保群眾真正受益，重點(diǎn)做好以下幾個(gè)方面的工作： 1、秉烈鄉(xiāng)衛(wèi)生院為65歲以上老年人健康管理項(xiàng)目的具體實(shí)施單位，一定要嚴(yán)格按照要求，規(guī)范開(kāi)展健康檢查工作。要合理設(shè)計(jì)告知程序、便捷健康檢查流程、人性化健康檢查環(huán)境，統(tǒng)一健康檢查方法、標(biāo)準(zhǔn)和要求，高效、高質(zhì)量的開(kāi)展健康健康檢查工作。2、要將健康檢查與平時(shí)門(mén)、急診、住院病人和老年人的健康管理、健康檔案的建立與完善、健康教育與健康促進(jìn)有機(jī)結(jié)合起來(lái)。對(duì)健康檢查結(jié)果進(jìn)行審核，出具健康檢查評(píng)估報(bào)告，及時(shí)反饋給被檢查者，并有針對(duì)性的進(jìn)行健康教育。3、對(duì)發(fā)現(xiàn)的高危人群、慢性病患者，要納入相應(yīng)病種的規(guī)范化管理。對(duì)可疑的慢性疾病、傳染病、腫瘤等疾病患者，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院確診，并及時(shí)隨訪掌握診斷結(jié)果；對(duì)已出現(xiàn)轉(zhuǎn)診指針的，須及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。4、在業(yè)務(wù)技術(shù)單位的指導(dǎo)下，及時(shí)分析評(píng)估轄區(qū)老年人群健康狀況以及影響老年人健康的分類因素，有針對(duì)性制訂轄區(qū)老年人群疾病譜干預(yù)工作方案。5、要提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任，明確任務(wù)和指標(biāo)，合理安排進(jìn)度，并結(jié)合本單位實(shí)際，健全管理制度和工作流程，嚴(yán)格操作，規(guī)范服務(wù)，保證質(zhì)量。6、要加強(qiáng)項(xiàng)目的宣傳。召開(kāi)好鄉(xiāng)醫(yī)會(huì)，層層宣傳動(dòng)員，讓廣大農(nóng)村居民了解65歲以上老年人健康管理的服務(wù)內(nèi)容，提高群眾的知曉率，鼓勵(lì)適齡群眾積極參與。7、建立健全績(jī)效考核制度，完善考核評(píng)價(jià)體系和方法，保證任務(wù)落實(shí)和群眾受益。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目執(zhí)行情況的監(jiān)督管理，嚴(yán)厲查處弄虛作假行為，讓廣大人民群眾得到更多更大的實(shí)惠。五、項(xiàng)目執(zhí)行時(shí)間 2016年1月至2016年12月底。六、項(xiàng)目考核與評(píng)估（一）根據(jù)一年4次督導(dǎo)及2次考核方式，對(duì)本項(xiàng)目進(jìn)行考核。督導(dǎo)內(nèi)容主要有項(xiàng)目工作進(jìn)度、轄區(qū)老年人接受健康管理情況、項(xiàng)目實(shí)施單位項(xiàng)目規(guī)范管理水平、經(jīng)費(fèi)下?lián)芗笆褂们闆r等。（二）考核指標(biāo)1、老年人健康登記管理率接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)100。2、老年人健康規(guī)范管理率達(dá)70%以上；老年人健康規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行健康管理的人數(shù)/年內(nèi)接受健康管理人數(shù)100%。3、健康檢查表完整