手術(shù)前后病人的護(hù)理1.ppt

第 六 章,手術(shù)前后病人的護(hù)理,南京市第一醫(yī)院 宋思霖,手術(shù)后病人的護(hù)理, 特 護(hù) 單 患者于今日上午8：30在全麻下行“食管癌根治術(shù)”，手術(shù)順利，于11：30安返病房，術(shù)中輸紅細(xì)胞懸液2單位，血漿200CC，無反應(yīng)。神志清楚，予持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)，傷口敷料清潔干燥，持續(xù)胃腸減壓暢，胸腔閉式引流暢，水柱波動正常，留置尿管暢，色清，遵醫(yī)囑予止血、補(bǔ)液、抗炎等治療，請繼續(xù)觀察病情變化。 護(hù)士 劉平,手術(shù)類型和麻醉方式 手術(shù)類型：急癥手術(shù)、限期手術(shù)、擇期手術(shù) 麻醉類型：全身麻醉、局部麻醉、椎管內(nèi)阻滯 術(shù)中病情變化 身體狀況 神志、生命體征、切口情況、 引流管/引流物、肢體功能 心理和社會支持狀況：P75頁 輔助檢查 并發(fā)癥 判斷預(yù)后,【護(hù)理評估】,【護(hù)理診斷與護(hù)理目標(biāo)】 （1）知識缺乏 病人能復(fù)述術(shù)后的有關(guān)注意事項 （2）低效性呼吸型態(tài) 病人術(shù)后生命體征平穩(wěn) （3）有體液不足的危險 病人體液平衡得以維持 （4）舒適的改變 術(shù)后不適程度減輕，得到較好休息,【護(hù)理診斷與護(hù)理目標(biāo)】 （5）營養(yǎng)失調(diào) 病人術(shù)后營養(yǎng)狀況得以維持或改善 （6）活動無耐力 病人活動耐力增加，逐步增加活動量 （7）焦慮與恐懼 病人情緒穩(wěn)定，能主動配合術(shù)后治療和護(hù)理 （8）潛在并發(fā)癥 病人術(shù)后并發(fā)癥得以預(yù)防或及時發(fā)現(xiàn)和治療,【護(hù)理措施】,一、一般護(hù)理 二、生命體征監(jiān)測 三、切口護(hù)理 四、引流管護(hù)理 五、術(shù)后常見不適的護(hù)理 六、休息和活動 七、飲食護(hù)理 八、心理護(hù)理 九、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,正確的搬運，放置于恰當(dāng)體位 注意保暖、吸氧 遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液用藥等,一、一般護(hù)理,（1）全麻：尚未清醒平臥位，頭偏向一側(cè)（避免口腔分泌物/嘔吐物誤吸氣管）；清醒根據(jù)需要 （2）蛛網(wǎng)膜下隙麻醉：去枕平臥12小時（防止腦脊液外滲致頭痛） （3）硬脊膜外腔麻醉：平臥位6小時,體位：根據(jù)麻醉方式、術(shù)式安置臥位,（4）休克：中凹臥位 （5）顱腦手術(shù)：無休克/昏迷者，1530頭高腳低斜坡臥位 （6）頸、胸手術(shù)：高半坐位（便于呼吸和有效引流） （7）腹部手術(shù)：低半坐位/斜坡臥位（減少腹壁張力） （8）脊柱/臀部手術(shù)：俯臥位/仰臥位,二、生命體征監(jiān)測,T、P、R、Bp、神志瞳孔、尿量等,三、切口護(hù)理,1、觀察切口敷料情況 2、嚴(yán)格無菌操作，保持傷口敷料清潔干燥 3、切口有感染征象時局部熱敷理療 4、昏迷、躁動病人和小兒給予約束 5、抗生素的使用 6、改善病人營養(yǎng)狀況 7、及時處理易致腹內(nèi)壓增高因素 切口愈合分級（甲、乙、丙級）和拆線時間 P78頁,1、妥善固定，切勿接錯、脫落 2、保持有效引流，定時擠壓，避免扭曲或壓迫折疊 3、定時觀察、記錄顏色、量和性質(zhì)（水柱波動） 4、定期沖洗和更換引流袋，無菌操作 5、掌握拔管指征、時間、方法，及拔管后的觀察,胃腸減壓管在腸功能恢復(fù)、肛門排氣后拔出,四、引流管護(hù)理,五、術(shù)后常見不適的護(hù)理,1、切口疼痛 2、發(fā)熱 3、惡心、嘔吐 4、腹脹 5、呃逆 6、尿潴留,一般術(shù)后24小時內(nèi)最重，23日后明顯減輕,1、切口疼痛,護(hù)理措施 ： （1）妥善固定各引流管 （2）指導(dǎo)病人翻身、深呼吸、咳嗽時保護(hù)傷口 （3）指導(dǎo)非藥物措施 （4）使用度冷丁、鎮(zhèn)痛泵等藥物止痛,用藥前評估 : 疼痛的時間、部位、性質(zhì)、規(guī)律、程度以確定原因 血壓偏低應(yīng)減量 膀胱是否充盈 有無腹脹,口述疼痛分級評分法 數(shù)字疼痛評分法 視覺模擬疼痛評分法,P76頁,護(hù)理措施 ： （1）物理降溫 （2）藥物降溫 （3）保證足夠液體攝入 （4）及時更換床單位、衣褲 （5）環(huán)境：定時通風(fēng),警惕繼發(fā)感染的可能：血常規(guī)、尿常規(guī)、血培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)等尋找原因針對性治療,2、發(fā)熱,由于手術(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng)，術(shù)后病人的體溫可略升高，幅度在0.51.0，一般不超過38.5,臨床稱之為外科手術(shù)熱,常見為麻醉鎮(zhèn)痛后的反應(yīng) 腹部手術(shù)后反復(fù)嘔吐可能是急性胃擴(kuò)張或腸梗阻,護(hù)理措施： （1）穩(wěn)定病人情緒，取合適體位。 （2）觀察并記錄時間、色、量、質(zhì)，利于診斷。 （3）遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)吐藥物。,3、惡心、嘔吐,常因胃腸功能受抑制，腸腔內(nèi)積氣過多 胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣后腹脹減輕 嚴(yán)重腹脹可予以持續(xù)性胃腸減壓、肛管排氣及高滲溶液低壓性灌腸等 腸粘連所致機(jī)械性腸梗阻，無法改善再次手術(shù),4、腹脹,常見原因為神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激所致 術(shù)后早期發(fā)生者，可壓迫眶上緣，抽吸胃內(nèi)積氣、積液，給予鎮(zhèn)靜、解痙、限制飲食 上腹部術(shù)后頑固性呃逆，警惕膈下積液或感染，作超聲檢查明確,5、呃逆,（6）尿潴留,全麻后排尿反射受抑制；切口疼痛致膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣；不習(xí)慣床上排尿 術(shù)后68小時尚未排尿，或雖排尿但量少，次數(shù)頻繁者，恥骨上區(qū)叩診有濁音區(qū)，基本可確診,護(hù)理措施： （1）安慰、鼓勵病人，增加排尿信心 （2）病情允許協(xié)助坐于床沿或下床排尿 （3）誘導(dǎo)排尿：下腹部熱敷、輕揉按摩膀胱區(qū)，聽流水聲等 （4）藥物治療：止痛/促使膀胱壁收縮（卡巴膽堿） （5）以上均無效時嚴(yán)格無菌導(dǎo)尿,六、休息和活動,保持病室安靜，減少干擾，保證患者安靜休息,病情穩(wěn)定后鼓勵病人術(shù)后早期活動,術(shù)后早期活動的意義： （1）促進(jìn)呼吸運動，有利于肺擴(kuò)張，增加肺活量，促進(jìn)分泌物排出，減少肺部并發(fā)癥 （2）促進(jìn)全身血液循環(huán)，有利于切口愈合、減少因靜脈血流緩慢并發(fā)深靜脈血栓形成的發(fā)生率 （3）促進(jìn)胃腸蠕動，增加食欲，防止腹脹和便秘 （4）促進(jìn)膀胱收縮功能的恢復(fù)，防止排尿困難、尿潴留 （5）促進(jìn)肌肉、關(guān)節(jié)活動，防止骨質(zhì)疏松和肌肉萎縮,七、飲食護(hù)理 1、非腹部手術(shù)： 局麻和無任何不適者術(shù)后可進(jìn)食； 蛛網(wǎng)膜下隙麻醉和硬脊膜外腔麻醉，術(shù)后6小時可進(jìn)食； 全麻完全清醒、無惡心嘔吐后可進(jìn)食（流質(zhì)-半流-普食） 2、腹部手術(shù)： 尤其胃腸道手術(shù)后需禁食13天，待腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后，開始進(jìn)食（飲水-少量流質(zhì)-全量流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食-普食） 病人不能進(jìn)食或進(jìn)食不足時，靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)、營養(yǎng)素，必要時早期提供腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持,九、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,術(shù)后潛在并發(fā)癥： 1、術(shù)后出血 2、切口感染 3、切口裂開 4、肺炎、肺不張 5、尿路感染 6、深靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎,1、術(shù)后出血 發(fā)生于手術(shù)后48h內(nèi)，切口、空腔臟器及體腔內(nèi) 原因： （1）術(shù)中止血不完善或創(chuàng)面滲血 （2）原先痙攣小動脈斷端舒張 （3）結(jié)扎線脫落 （4）凝血機(jī)制障礙 預(yù)防： （1）手術(shù)時嚴(yán)格止血 （2）注意觀察判斷有無出血：引流液、神志、脈率、血壓、尿量、傷口滲血等,1、術(shù)后出血 處理： （1）滲血較少者可加壓、更換敷料等 （2）滲血多者可加快輸液、止血等；活動性出血做好術(shù)前準(zhǔn)備 （3）凝血機(jī)制異常者可術(shù)前輸血、凝血因子等處理,識別： （1）常發(fā)生于術(shù)后35天 （2）病人自述切口疼痛加重或減輕后又加重 （3）局部：紅、腫、壓痛或有波動感 （4）全身表現(xiàn)：伴體溫升高、脈速、白細(xì)胞計數(shù)增高 處理： （1）感染早期：局部熱敷或理療，使用抗菌藥物，促使炎癥消散吸收 （2）明顯感染或膿腫形成時，拆除局部縫線，充分敞開切口，清理切口后，凡士林油紗條引流分泌物定期更換敷料，必要時作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗,2、切口感染,預(yù)防： （1）認(rèn)真準(zhǔn)備手術(shù)區(qū)域的皮膚和胃腸道 （2）嚴(yán)格手術(shù)過程中的無菌技術(shù)操作 （3）手術(shù)前改善病人的營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)抵抗力 （4）保持切口敷料的清潔、干燥、無污染 （5）正確、合理使用抗生素 （6）預(yù)防醫(yī)源性交叉感染,2、切口感染,3、切口裂開,識別： （1）多見于腹部及鄰近關(guān)節(jié)處，多見于術(shù)后一周左右 （2）往往發(fā)生在病人突然腹部用力或有切口的關(guān)節(jié)伸屈 幅度較大時 （3）自覺切口疼痛和突然松開，隨即有淡紅色液體自切口溢出 （4）腹部全層裂開可見內(nèi)臟脫出,處理： （1）立即囑病人平臥休息，并安慰和穩(wěn)定其情緒，避免驚慌，告知勿咳嗽、勿進(jìn)食飲水 （2）用無菌生理鹽水紗布覆蓋切口，并用腹帶輕輕包扎 （3）若有內(nèi)臟脫出，切勿盲目回納，以免造成腹腔內(nèi)感染 （4）通知醫(yī)生，將病人送入手術(shù)室重新縫合處理,3、切口裂開,預(yù)防： （1）術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng)支持 （2）減張縫合，避免強(qiáng)行縫合，并延遲拆線時間 （3）切口外用腹帶或胸帶包扎 （4）避免用力咳嗽、腹脹、排便困難 （5）預(yù)防切口感染,3、切口裂開,4、肺炎、肺不張 常發(fā)生在胸腹部大手術(shù)后，多見于老年人、長期吸煙和患有急、慢性呼吸道感染者。 識別： （1）術(shù)后早期發(fā)熱、呼吸和心率加快，頸部氣管可能向患側(cè)偏移 （2）胸部體檢有局限性濕性啰音和呼吸音減弱 （3）胸部X線檢查呈典型的肺不張征象 （4）繼發(fā)感染時體溫明顯升高、白細(xì)胞計數(shù)增加。,4、肺炎、肺不張 處理： （1）協(xié)助病人排痰 ：臥床期間鼓勵病人深呼吸，幫助翻身、拍背，促進(jìn)氣道分泌物排出 （2）指導(dǎo)病人有效咳嗽、排痰：雙手按住病人季肋部或切口兩側(cè)，限制胸部或腹部活動的幅度以保護(hù)切口，在深呼吸后用力咳痰，并作間斷深呼吸 （3）霧化吸入 （4）保證攝入足夠的水分（23L） （5）抗生素的應(yīng)用,4、肺炎、肺不張 預(yù)防： （1）術(shù)前鍛煉深呼吸 （2）吸煙者術(shù)前兩周戒煙 （3）術(shù)前積極治療肺部感染 （4）全麻手術(shù)拔管前吸凈支氣管內(nèi)分泌物 （5）鼓勵病人深呼吸、咳嗽 （6）胸腹帶包扎松緊適宜 （7）注意口腔衛(wèi)生 （8）防止呼吸道感染,5、尿路感染 誘發(fā)感染的最基本原因是尿潴留 感染常起自膀胱炎，上行感染可引起腎盂腎炎 長期留置導(dǎo)尿管或反復(fù)多次導(dǎo)尿亦可引起尿路感染 識別： （1）急性膀胱炎：尿頻、尿急、尿痛。有時尚有排尿困難 （2）一般無全身癥狀，尿液檢查有較多的紅細(xì)胞和膿細(xì)胞 （3）急性腎盂腎炎多見于女性，主要表現(xiàn)為畏寒發(fā)熱，腎區(qū)疼痛，白細(xì)胞計數(shù)增高，中段尿鏡檢見大量白細(xì)胞和細(xì)菌,5、尿路感染 處理： （1）根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選用有效抗菌藥控制感染 （2）多飲水或靜脈補(bǔ)液，維持充分尿量（1500ml/d），保持排尿通暢 預(yù)防： （1）鼓勵自主排尿