聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題.ppt

聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題,衛(wèi)生部北京醫(yī)院 曾昭耆,從病人的癥狀和體征構(gòu)成的主訴到醫(yī)生做出的診斷，是一個“去粗取精，去偽存真；由此及彼，由表及里”的分析思維過程，依靠醫(yī)生具備豐富的知識（生活知識、社會知識、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識、哲學(xué)知識）和臨床經(jīng)驗 如果醫(yī)生對人體的結(jié)構(gòu)和與之相應(yīng)的功能沒有充分的了解，就很難對某些復(fù)雜的疾病問題做出圓滿的解釋。因而也難以求得有效的處理途徑,幾乎所有診斷都包含兩個基本成分： 定位診斷和定性診斷 例如，肺栓塞、胃潰瘍、腎結(jié)石、腦出血、結(jié)膜炎，前一半表明病變部位，后一半表明性質(zhì) 有的病名雖然比較復(fù)雜冗長，但仍是這兩個基本成分加上一些形容詞構(gòu)成的） 如：急性心肌梗死（AMI） 亞急性感染性心內(nèi)膜炎（SIE） 重癥急性呼吸綜合征（SARS） 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）,案例1,女性56歲，左下腹隱痛約半年，在一次體檢時，婦科發(fā)現(xiàn)左側(cè)附件腫塊，B超見左側(cè)卵巢囊實性包塊，臨床診斷左側(cè)卵巢腫瘤，即行手術(shù)。術(shù)中證實為卵巢囊實性癌，活檢冰凍切片顯示分化不佳，做了雙側(cè)卵巢、輸卵管、子宮及大網(wǎng)膜切除,因部分淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，經(jīng)治醫(yī)生給患者安排高蛋白飲食，希望病人加強(qiáng)營養(yǎng)，以便盡早開始化療。 病人進(jìn)食后持續(xù)腹脹腹痛。醫(yī)生先后給予幾種助消化藥、解痙攣藥及促胃腸蠕動藥，并由護(hù)士攙扶散步，均無緩解，活動后腹痛反而加重，故請我會診,我了解病情后，囑：停藥，試行每餐后胸膝位15分鐘，如能堅持半小時更好 此后患者腹痛消失，食欲恢復(fù)正常，體重穩(wěn)定增高。順利地開始化療，病情逐漸好轉(zhuǎn),注：胸膝位做法 跪床上，軀干前傾使肩胸貼床面，雙上臂平展，曲肘，頭向一側(cè)偏，前臂置頭兩側(cè)，大腿保持垂直，使臀部高于胸部,我前往診視是在上午11時，見病人消瘦、衰弱，查體發(fā)現(xiàn)上腹部有明顯胃型（早餐后已三小時），胃腸蠕動活躍。 根據(jù)病史和查體，印象診斷是： 上腸系膜動脈綜合征 婦科主任醫(yī)師很詫異地說：我怎么沒聽說過有這種??？我相信，她學(xué)解剖時肯定學(xué)過這些解剖關(guān)系，但很可能忘記了,診斷？,局部解剖位置示意圖,上腸系膜動脈,十二指腸,胃,上腸系膜動脈綜合征,上腸系膜動脈,十二指腸,胃,十二指腸,正常,被壓癟,該病人手術(shù)前可能已較消瘦，但真正形成十二指腸壅積很可能與手術(shù)有關(guān)。 在雙側(cè)卵巢、輸卵管、子宮及大網(wǎng)膜切除后，病人腹腔下部空虛，肯定加重內(nèi)臟下垂，導(dǎo)致惡性循環(huán)。即： 消瘦 內(nèi)臟下垂 夾角變小 十二指腸不通暢 進(jìn)食后腹痛 食欲不佳 消瘦 內(nèi)臟下垂加重,如果不記得這個解剖學(xué)特點，不知道這種病癥，只會用助消化藥、解痙攣藥及促胃腸蠕動藥，實際上都不能解決問題 病人不是消化不良、胃腸痙攣或胃腸動力不足；是因管腔外的壓迫所致的機(jī)械性梗阻。促進(jìn)蠕動反而會加重腹痛。只有用餐后胸膝位的治療方法，使內(nèi)臟上移、加大上腸系膜動脈與腹主動脈的夾角，減少對十二指腸的壓迫，才能緩解十二指腸壅積,這種情況也可見于其他原因所致重度消瘦者。常見癥狀為食后持續(xù)飽脹，查體發(fā)現(xiàn)上腹部有胃型。但需與幽門梗阻鑒別。兩者均可見胃型，但后者梗阻部位在幽門，而上腸系膜動脈綜合征的梗阻部位在十二指腸橫部,幽門梗阻（良性/惡性）： 良性者慢性潰瘍病引起的黏膜下纖維化形成瘢痕性狹窄、潰瘍病引起的反射性幽門環(huán)形肌收縮、幽門肌肥大或幽門黏膜水腫等 惡性者首先考慮腫瘤 十二指腸的腫瘤或食物團(tuán)塊也可導(dǎo)致十二指腸壅積不通，但與上腸系膜動脈綜合征不同屬于管腔內(nèi)梗阻,本病例證明： - 解剖、生理學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識不能忘！ - 在日常工作中，要善于通過了解病史和仔細(xì)查體掌握臨床資料，聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，進(jìn)行深入的分析思考，是得到正確診斷的重要途徑,消化系統(tǒng)的,立體解剖層次,肝,胃,大網(wǎng)膜,打開腹腔,翻起大網(wǎng)膜,大網(wǎng)膜,橫結(jié)腸,小腸,升結(jié)腸,乙狀結(jié)腸,將橫結(jié)腸翻起， 小腸拉向右側(cè),見十二指腸 自腹膜后伸出 與空腸連接 （因胃在大網(wǎng)膜之上）,切除小腸,見十二指腸升部 自腹膜后伸出,切除肝、胃、 結(jié)腸及大網(wǎng)膜,見腹膜后壁及腸系膜根,十二指腸,胰腺,直腸,子宮,膀胱,切除后腹膜,胰腺,十二指腸 （包繞胰頭）,腎,胃和小腸的位置接近腹壁，容易觸及 十二指腸橫部在腹膜后面；升結(jié)腸一半在腹腔內(nèi)，一半在腹膜后；降結(jié)腸雖在腹腔內(nèi)，但腸系膜很短，基本不能活動 直腸完全在腹腔外下方 肝在腹腔內(nèi)，而肝門及總膽管在腹膜后 胰腺完全在腹膜后,肝膽疾病的壓痛明顯，而胰腺疾病表現(xiàn)為深壓痛、鈍痛、腰部束帶感，且身體前傾時可緩解（壓力減輕）？ 十二指腸潰瘍及膽管疾病的疼痛可向后腰放射？ 胃和小腸的病變壓痛較明顯，甚至看得見蠕動或胃腸型？ 胰腺癌和升結(jié)腸腫瘤不易早期發(fā)現(xiàn)？ 鋇劑造影時十二指腸圈擴(kuò)大是胰頭癌的跡象之一？（該指標(biāo)應(yīng)繼續(xù)起作用）,為什么：,了解立體解剖關(guān)系，區(qū)別腹部壓痛的深淺，對鑒別病變器官有意義 鑒別腹內(nèi)壓痛和腹壁肌肉痛的方法： 仰臥，囑病人頭部離枕（使腹肌緊張） 如原壓痛減輕或消失，表明為腹內(nèi)壓痛（緊張的腹肌抵擋了醫(yī)生手的壓力）；如壓痛仍存在或引起自發(fā)痛，表明為腹壁肌肉痛,胸腔的立體解剖關(guān)系,胸腔內(nèi)臟的立體解剖關(guān)系也值得注意。如主動脈、氣管、食管的關(guān)系是： 升主動脈在氣管前，氣管后是食管 但主動脈弓從右伸向左時，則同時走向深部，降主動脈就位于食管后面了 了解這個立體解剖關(guān)系，對不同器官疾病的臨床表現(xiàn)有意義,氣管、食管與胸主動脈,例如： 插胃管必須向后 氣管插管須向前 降主動脈夾層時，疼痛在后背,此外：,從外表看，人體基本上左右對稱 但內(nèi)臟卻并非完全對稱 心臟并不居中 肺，左三葉、右二葉 降主動脈脊柱左，腔靜脈脊柱右 肝 腹腔右上方，脾 腹腔左上方 ,案例2,65歲男性，三年前因心肌梗死做過搭橋術(shù)，因肺炎后低熱長期臥床。經(jīng)治療約2月后逐漸好轉(zhuǎn)。病人開始下床活動時，突發(fā)憋氣、紫紺，隨即昏迷，經(jīng)搶救無效死亡,分析死亡原因，醫(yī)生們大多認(rèn)為可能是再次急性心肌梗死，并突發(fā)室顫所致 但尸解證實橋動脈通暢，也無新的心肌梗死的病理改變。只是在左右肺動脈分叉處有一大的血栓堵塞，這種栓塞通常被稱為“騎跨型肺動脈栓塞”,肺動脈血栓栓塞,長條狀血栓,近年來，國內(nèi)的病例逐漸增多。 原因：一方面是本病隨年齡增高而患病率增高。我國人群平均期望壽命逐漸升高，老年人多了，患者也隨之增多。另一方面，隨著人們生活和營養(yǎng)情況好轉(zhuǎn)，血粘稠度高人增多，血粘稠度高，容易引起血栓栓塞性疾病。此外，也不能排除當(dāng)時有不少病人是被漏診，或被誤診為其他病的可能性,為什么容易被漏診誤診呢？固然與以往醫(yī)生們對本病認(rèn)識不足有關(guān)，但也由于它的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，且確診要求較高的技術(shù)設(shè)備，客觀上也有困難,通常，血栓脫落、隨血流被沖走，最后堵塞在肺動脈的某個分支處，是一個很短的過程。但是血栓的大小、數(shù)目不同，引起的后果差異也很大 一個很小的栓子堵在肺動脈的一個小分支，可能毫無癥狀；栓子雖小，但數(shù)目很多，分別堵在不同部位，臨床表現(xiàn)可能較重；一個很大的血栓脫落后，一下子就卡在左右肺動脈主支之間，患者會突發(fā)嚴(yán)重缺氧、休克，甚至猝然死亡,癥狀輕重不一（因栓塞部位/范圍不同）：一般有不同程度的胸痛，向肩、背或上腹部放射（像胸膜炎、心絞痛或心肌梗死）、紫紺、咯血（像支氣管擴(kuò)張、肺癌或心力衰竭）、發(fā)燒（像肺炎）、暈厥（像腦血管病）等。往往不容易弄清是哪方面的病，加上一些醫(yī)生對本病的經(jīng)驗也不多，很難立即確診，易被耽誤,肺動脈栓塞的血栓來自何處？,在死亡病例討論時，我提問：病人肺動脈栓塞的血栓來自何處？許多人都回答來自下肢股靜脈。我再問：哪側(cè)多見？回答就不一樣啦。有人說左側(cè)，也有人說有右側(cè)。還有個住院醫(yī)生說：因為沒做下肢解剖，不能下結(jié)論。我肯定他的嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，確實兩側(cè)都可能。但事實上，兩側(cè)股靜脈血栓引起肺栓塞的概率大不相同。請大家回憶一下局部的解剖關(guān)系（見圖）,左髂總靜脈,右髂總動脈,脊柱,下腔靜脈,腹主動脈,臥位側(cè)面示意圖,了解這個解剖關(guān)系，就會對長期臥床病人的下肢，特別是左下肢注意有無浮腫、硬結(jié)和壓痛點，盡早發(fā)現(xiàn)某些可疑情況。接受這個病例的教訓(xùn)，有的年輕醫(yī)生甚至每天用皮尺量病人兩側(cè)大腿周徑，每天仔細(xì)做大腿深部觸診，發(fā)現(xiàn)了問題,在條件好的醫(yī)院，對騎跨型肺動脈栓塞患者，可爭分奪秒地急癥開胸取出栓子，使病人轉(zhuǎn)危為安。但較好的辦法應(yīng)該是適當(dāng)采用按摩、活動或使用阿司匹林等，防止血栓形成。 對可疑病例，經(jīng)血管多普勒檢查證實后，可做局部手術(shù)取出血栓；個別病例可考慮安裝下腔靜脈過濾器,案例3,50多年前，一天晚上我值急診班，兩個軍隊干部送來了一個20多歲的病人，要我查查他到底有什么病。我一般性地問了病史，查體，做了常規(guī)化驗，沒有發(fā)現(xiàn)什么問題,陪來的人說：部隊動員學(xué)文化，他拿起書看一會兒就說“頭痛” 。野戰(zhàn)醫(yī)院檢查過，醫(yī)生說沒有病 我用眼底鏡看了眼底。意外發(fā)現(xiàn)雙側(cè)視乳頭水腫，于是擬診顱內(nèi)占位性病變，收入病房 住院后經(jīng)腰椎穿刺及頭顱X片基本證實了診斷,視乳頭,正常,水腫,病人住院期中，有天主任查房時突然抽搐，向后倒下。大家趕忙過去搶救，可惜未能成功，他就這樣死亡了 尸體解剖發(fā)現(xiàn)，頂葉有一個巨大的囊性腫瘤，出血并潰破到第三腦室，引起腦疝，是他突然死亡的原因,視乳頭水腫反映顱內(nèi)壓增高,在正常情況下，腦和腦膜的體積比顱腔容積約小10%，顱內(nèi)壓力通過顱內(nèi)血液循環(huán)和腦脊液循環(huán)起調(diào)節(jié)作用，使顱內(nèi)壓保持穩(wěn)定（成人正常值為70-180毫米水柱）。顱內(nèi)壓力增高的主要病理基礎(chǔ)是腦水腫或腦腫脹,顱內(nèi)壓增高的原因,1，急慢性感染 2，腦血流障礙 3，顱腦損傷 4，顱內(nèi)占位性病變 5，顱腦先天性畸形,6，腦缺氧 7，化學(xué)性或生物性中毒 8，重癥肝、腎、血液病、甲減、中暑、妊娠中毒癥,臨床表現(xiàn)：,常見頭痛、頭暈、眩暈、嘔吐、耳鳴等。重者有呼吸深慢、意識障礙、癲癇樣抽搐。眼底靜脈充血及視乳頭水腫 本例診斷顱內(nèi)占位性病變的根據(jù)，是“排除法”，即沒有發(fā)現(xiàn)其他引起顱內(nèi)壓增高的原因 病人學(xué)習(xí)時頭痛，因頭前傾壓迫血管，加重腦水腫,類似情況,副鼻竇炎患者可能出現(xiàn)看書寫字引起頭痛而臥床休息則癥狀減輕的情況 其機(jī)理，也與解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)： 上頷竇裂孔位于該竇后上方，臥位有利于竇內(nèi)分泌物向鼻腔引流，低頭時分泌物不能流出，引起頭痛 如果不了解這個機(jī)理， 就會誤認(rèn)為病人懶惰,上頜竇開口,解剖學(xué)和臨床,圍繞解剖學(xué)，可以提出許多臨床問題 例如： 在案例2基礎(chǔ)上不妨提問： - 股靜脈血栓脫落有沒有導(dǎo)致腦血栓形成的可能？ - 為什么不可能？ - 在什么特殊情況下可能？,為什么腦出血和腦血栓形成最容易發(fā)生在內(nèi)囊？ 為什么右側(cè)偏癱常伴失語？ 為什么老年男性常有排尿困難，而老年女性常有尿失禁？ 為什么膽石癥會出現(xiàn)心絞痛癥狀？ 為什么主動脈瓣病變患者可以很久不發(fā)生心衰，但一旦心衰預(yù)后就很不好；二尖瓣病變患者心衰出現(xiàn)較早，但能帶著心衰存活相當(dāng)久？,此外還可提出很多類似問題，例如 ：,為什么做中心靜脈輸液時，不管是通過頸靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈，都選取右側(cè)？ 為什么安裝起搏器也首選從右側(cè)進(jìn)入？ 為什么做心導(dǎo)管檢查也常穿刺右側(cè)股動脈而不首選左側(cè)股動脈？ 為什么硝酸酯類藥含舌下比口服效好？ （請大家自行尋找答案，從網(wǎng)上反饋）,聯(lián)系解