解讀中國甲狀腺疾病診治指南.ppt

解讀 中國甲狀腺疾病診治指南,前 言,甲狀腺疾病是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見疾病 甲狀腺疾病的規(guī)范化診治是國際國內(nèi)趨勢 制定指南有利于規(guī)范和提高我國甲狀腺疾病的臨床診治水平，促進國人健康 2005年10月開始編撰指南 17位內(nèi)分泌專家、2位核醫(yī)學專家,前 言,指南分六部分： 甲狀腺疾病實驗室及輔助檢查 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能減退癥 碘缺乏病 甲狀腺炎 甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺良惡性腫瘤,第1部分,前 言,原則： 實用性 公認性 先進性 時效性,甲狀腺疾病實驗室及輔助檢查 甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能減退癥,甲狀腺疾病實驗室及輔助檢查,共11項內(nèi)容 一、血清甲狀腺激素測定（TT4 TT3 FT3 FT4) 二、血清促甲狀腺激素（TSH）測定 三、甲狀腺自身抗體測定（TPOAb TgAb TRAb） 四、甲狀腺球蛋白測定 五、降鈣素（calcitonin,CT）測定,甲狀腺疾病實驗室及輔助檢查,六、尿碘測定 七、TRH刺激試驗 八、甲狀腺細針穿刺和細胞學檢查（FNAC) 九、甲狀腺超聲 十、甲狀腺核素檢查 甲狀腺攝131I功能檢查 甲狀腺核素靜態(tài)顯像 甲狀腺腫瘤核素顯像 甲狀腺正電子發(fā)射斷層顯像（PET） 十一、CT和MRI,血清甲狀腺激素測定（TT4 TT3 FT3 FT4),甲狀腺素（T4）全部由甲狀腺合成 三碘甲狀腺原氨酸(T3) 20%直接來自甲狀腺，80%在外周組織中由T4而來。T3是甲狀腺激素在組織實現(xiàn)生物作用的活性形式。 循環(huán)中的T4僅有 0.02%為游離狀態(tài)（FT4) 循環(huán)中的T3約 0.3%為游離狀態(tài)（FT3) 結(jié)合型甲狀腺激素是激素的儲存和運輸形式，游離型甲狀腺激素是甲狀腺激素的活性部分，直接反應甲狀腺的功能狀態(tài)。,血清甲狀腺激素測定（TT4 TT3 FT3 FT4),正常成人血清TT4 64-154 nmol/L 正常成人血清TT3 1.2-2.9 nmol/L 正常成人血清FT4 9-25 pmol/L 正常成人血清FT3 2.1-5.4 pmol/L 不同方法及實驗室測定結(jié)果差異較大，各地、各實驗室應建立自己的參考值范圍。 目前大多數(shù)臨床實驗室測定的FT4和FT3所采用的方法并非直接測定游離激素，測定結(jié)果在某種程度上仍受甲狀腺激素結(jié)合蛋白濃度的影響，稱為“游離激素估計值”。,血清甲狀腺激素測定（TT4 TT3 FT3 FT4),血清TT4、TT3測定是反映甲狀腺功能狀態(tài)的最佳指標。 一般情況下，甲亢、甲減時兩者呈平行變化。 輕型甲亢、早期甲亢、甲亢治療后復發(fā)TT3敏感。 甲減時TT4敏感 凡能影響TBG水平變化的因素均可影響TT4和TT3的測定結(jié)果。,血清甲狀腺激素測定（TT4 TT3 FT3 FT4),TT4和TT3的測定仍然是判斷甲狀腺功能的主要指標。,血清促甲狀腺激素（TSH）測定,血清促甲狀腺激素（TSH）測定,TSH的正常參考值范圍 0.3-5.0 mU/L 轉(zhuǎn)換為對數(shù)后呈正態(tài)分布 經(jīng)嚴格篩選的甲狀腺功能正常志愿者 0.4-2.5 mU/L 我國大樣本、前瞻性研究 1.0-1.9 mU/L 是TSH的最安全范圍,血清促甲狀腺激素（TSH）測定,各實驗室如何確定TSH的正常值范圍？ 美國臨床生化學會(NACB) 120名經(jīng)嚴格篩選的正常人 （1）甲狀腺自身抗體陰性 （2）無甲狀腺疾病的個人史和家族史 （3）未觸及甲狀腺腫 （4）未服用除雌激素外的藥物 當?shù)氐鉅I養(yǎng)狀態(tài),血清促甲狀腺激素（TSH）測定,TSH測定的臨床應用 診斷甲亢和甲減：sTSH是首選指標 診斷亞臨床甲狀腺功能異常 (亞臨床甲亢、亞臨床甲減） 監(jiān)測原發(fā)性甲減L-T4替代治療 TSH目標值 0.2-2.0 mU/L 老年人TSH目標值 0.5-3.0 mU/L,血清促甲狀腺激素（TSH）測定,監(jiān)測分化型甲狀腺癌L-T4抑制治療 抑制腫瘤復發(fā)的TSH目標值 低?；颊?0.1-0.5 mU/L 高?；颊?0.1 mU/L 對甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征(ESS) 0.02-10 mU/L,血清促甲狀腺激素（TSH）測定,中樞性甲減（垂體性和下丘腦性） FT4低 TSH正?；蜉p度增高，應懷疑中樞性甲減 不適當TSH分泌綜合征（垂體TSH瘤和甲狀腺激素抵抗綜合征）的診斷 甲狀腺激素水平升高，TSH正?；蛟龈?甲狀腺自身抗體測定,TPOAb TgAb TRAb,甲狀腺自身抗體測定,甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb） TPOAb是以前的甲狀腺微粒體抗體（TMAb）的主要成分，是一組針對不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG為主。主要用于診斷自身免疫性甲狀腺疾病。 TPOAb對于甲狀腺細胞具有細胞毒性作用，引起甲狀腺功能低下。 傳統(tǒng)的不敏感的、半定量的TMAb測定已被淘汰。,甲狀腺自身抗體測定,甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb） TPOAb的臨床應用 診斷自身免疫性甲狀腺疾?。ㄗ陨砻庖咝约谞钕傺住raves?。?TPOAb陽性是干擾素、IL-2或鋰治療期間出現(xiàn)甲減的危險因素 TPOAb陽性是胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲功異常的危險因素 TPOAb陽性是Down綜合征患者出現(xiàn)甲減的危險因素 TPOAb陽性是妊娠期間出現(xiàn)甲功異?；虍a(chǎn)后甲狀腺炎的危險因素 TPOAb陽性是流產(chǎn)和體外受精失敗的危險因素,甲狀腺自身抗體測定,甲狀腺球蛋白抗體（TgAb） TgAb是一組針對甲狀腺球蛋白（Tg）不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG為主，也有IgA和IgM抗體。一般認為TgAb對甲狀腺無損傷作用。,甲狀腺自身抗體測定,甲狀腺球蛋白抗體（TgAb） TgAb測定的臨床作用： 自身免疫性甲狀腺疾病的診斷 分化型甲狀腺癌：血清TgAb測定主要作用為血清Tg測定的輔助檢查。 血清中存在低水平的TgAb可干擾Tg的測定。 Tg測定要同時測定TgAb,甲狀腺自身抗體測定,TSH受體抗體（TRAb） TRAb陽性提示存在針對TSH受體的自身抗體，但是不能說明該抗體具有什么功能。Graves病患者存在TRAb一般視為TSAb。 甲狀腺刺激抗體（TSAb） 甲亢 甲狀腺刺激阻斷抗體 (TSBAb) 甲減 個別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以出現(xiàn)TSAb和TSBAb交替出現(xiàn)的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)甲亢和甲減的交替變化。,甲狀腺自身抗體測定,TSH受體抗體（TRAb） 測定TRAb采用放射受體分析法 TSAb和TSBAb測定采用生物分析法，通常僅用于科研。 目前TRAb檢測方法的敏感性、特異性均不夠理想，對預測Graves病緩解的敏感性和特異性均不高。,甲狀腺自身抗體測定,TSH受體抗體（TRAb） TRAb測定的臨床應用： 初發(fā)Graves病60-90%陽性，甲功正常的Graves眼病可以陽性 預測抗甲狀腺藥物治療后復發(fā) TRAb陽性預測復發(fā)的特異性和敏感性約為50% 對于有Graves病或病史的妊娠婦女，有助于預測胎兒或新生兒甲亢發(fā)生的可能性,甲狀腺球蛋白測定,甲狀腺球蛋白（Tg）由甲狀腺濾泡上皮細胞分泌，是甲狀腺激素合成和儲存的載體。 Tg水平升高與以下三個因素有關： 甲狀腺腫 甲狀腺組織炎癥和損傷 TSH、HCG、TRAb對甲狀腺刺激,甲狀腺球蛋白測定,甲狀腺組織體積、TSH水平與血清Tg濃度的關系,甲狀腺球蛋白測定,血清Tg測定的臨床應用： （1）非腫瘤性疾病 評估甲狀腺炎的活動性，炎癥活動期血清Tg增高 診斷口服外源甲狀腺激素所致的甲狀腺毒癥，血清Tg不增高 （2）分化型甲狀腺癌 作為DTC的腫瘤標志物，監(jiān)測其復發(fā)，具有很高的敏感性和特異性，前提是TgAb陰性。,甲狀腺球蛋白測定,Tg不能作為DTC的診斷指標 DTC患者接受甲狀腺近全切和131I治療后，血清Tg應當不能測到。如果在隨訪中Tg增高，說明原腫瘤治療不徹底或者復發(fā)。 手術后有三種情況說明腫瘤切除不徹底或腫瘤復發(fā)： 在基礎狀態(tài)下可測到Tg，或原為陰性變成陽性 停用甲狀腺激素替代后Tg增高 外源性TSH刺激后Tg升高達到2 ug/L以上,降鈣素（calcitonin,CT）測定,CT是甲狀腺髓樣癌（MTC）最重要的腫瘤標志物，與腫瘤大小呈陽性相關。 RET原癌基因突變與本病有關，也是MTC的標志物 正常基礎血清CT值10 ng/L 激發(fā)試驗（五肽胃泌素激發(fā)試驗或鈣激發(fā)試驗）,降鈣素（calcitonin,CT）測定,激發(fā)試驗的意義： 當基礎CT僅輕度增高（100 ng/L)時，術前證實MTC診斷 在RET重排突變體陽性攜帶者發(fā)現(xiàn)C細胞病 術前監(jiān)測RET陽性兒童 術后監(jiān)測腫瘤復發(fā) 無法進行遺傳學檢查時,降鈣素（calcitonin,CT）測定,血清CT測定的臨床應用： 主要作為MTC的腫瘤標志物，診斷MTC及進行MTC術后隨訪監(jiān)測。 如果基礎和激發(fā)后CT水平均測不出，才能排除存在殘留腫瘤組織或復發(fā)的可能性。 鑒于多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?。∕EN）II型 90%以上合并MTC,且為主要死亡原因，主張對所有嗜鉻細胞瘤患者常規(guī)監(jiān)測血清CT,以排除MTC和MEN II型的可能性。,降鈣素（calcitonin,CT）測定,MTC以外疾病也可以引起CT增高，包括： 小細胞肺癌、支氣管和腸道類癌和所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 良性C細胞增生，見于自身免疫性甲狀腺疾病，分化型甲狀腺癌 其它疾病：腎?。▏乐啬I功能不全）、高胃酸血癥、高鈣血癥、急性肺炎、局部或全身性膿毒血癥,尿碘（UI）測定,碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的主要原料之一。 甲狀腺池 8-10mg 細胞外液池 150ug 動態(tài)平衡 過量的碘經(jīng)腎臟排出，測定UI水平可評估機體碘的攝入量。 國際上規(guī)定采用學齡兒童的尿碘反映地區(qū)的碘營養(yǎng)狀態(tài)。,TRH刺激試驗,原理：基于下丘腦-垂體-甲狀腺軸的負反饋調(diào)節(jié)機制。主要用于中樞性甲減病變位置（下丘腦或垂體）的確定。 試驗方法： TRH 200-400ug 5分鐘內(nèi)靜脈注射。分別于注射前和注射后15min、30、60、120min采血進行TSH測定。 正常情況：TSH在注射后20-30in達到高峰，達到10-30mU/L，平均增加12mU/L，2-3小時返回基線水平。,TRH刺激試驗,結(jié)果： 甲亢時，TSH無分泌，呈現(xiàn)一條低平曲線 原發(fā)性甲減，呈現(xiàn)高平曲線 中樞性甲減： 下丘腦性甲減 TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（出現(xiàn)在注射后的60-90min)，并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120min。 垂體性甲減 TSH反應遲鈍，呈現(xiàn)一條低平曲線（增高小于2倍或者增加=4.0 mU/L） 垂體TSH腫瘤，TSH分泌不增加,甲狀腺細針穿刺和細胞學檢查（FNAC）,FNAC檢查是一種簡單、易行、準確性高的檢查方法。主要用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷，分辨良惡性。另外，對診斷慢性淋巴細胞性甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎也有很高的特異性。 FNAC細胞學檢查的關鍵在于穿刺取材和閱片。 22-25#針頭 10-20ml注射器 FNAC涂片的質(zhì)量要求： 在2個不同的涂片上，至少含6組以上質(zhì)量好的濾泡細胞群，每群至少有10-20個細胞。,甲狀腺細針穿刺和細胞學檢查（FNAC）,FNAC的檢查結(jié)果： 良性病變 70% 惡性病變 5-10% 疑似惡性病變 因為標本取材不滿意而不能診斷 5-15% 操作者經(jīng)驗不足、抽吸物太少、腫物太小、存在囊變 重復操作，超聲引導,甲狀腺細針穿刺和細胞學檢查（FNAC）,超聲檢查指導下FNAC的指征： 觸診不滿意的小結(jié)節(jié) 對囊性和實體性的混合性結(jié)節(jié)，為確保在實質(zhì)性部分取樣 FNAC的并發(fā)癥： 局部疼痛、出血、感染 誤入氣管或血管 暫時性喉返神經(jīng)麻痹和暈厥,甲狀腺超聲檢查,臨床應用： 測量甲狀腺的體積 結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小和分布，甲狀腺結(jié)節(jié)的物理性狀（囊、實性？包膜）；發(fā)現(xiàn)一些臨床不易觸摸到的小結(jié)節(jié) 實體性結(jié)節(jié)有微小鈣化、低回聲和豐富血管，則可能為惡性結(jié)節(jié) 甲狀腺癌患者術前、術后復查，頸淋巴結(jié)有無腫大 眼球后超聲檢查早期發(fā)現(xiàn)眼外肌肥大，協(xié)助診斷Graves眼病和觀察其病程進展,甲狀腺核素檢查 甲狀腺吸131碘試驗,原理和方法： 碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的主要原料之一，碘能被甲狀腺攝取和濃聚，被攝取的量和攝取速度直接與甲狀腺功能狀態(tài)有關。 受檢者空腹口服131I-碘化鈉 2-5Ci，利用131I能發(fā)射光子的特點，用甲功儀測量服用131I后3、6、24h時的甲狀腺部位的計數(shù)率，并按公式計算不同時間點的甲狀腺攝131I率，將結(jié)果與參考值比較，即可得知甲狀腺的功能狀態(tài)。,甲狀腺核素檢查 甲狀腺吸131碘試驗,影響甲狀腺攝131I的因素： 甲狀腺功能狀態(tài) 抑制攝131I的因素： 含碘的藥物和食物、含溴的藥物、甲狀腺激素、抗甲狀腺藥物、過氯酸鹽、腎上腺皮質(zhì)激素、避孕藥等。 增加攝131I的因素： 機體缺碘狀態(tài)、抗甲狀腺藥物停藥后反跳、甲狀腺激素停藥后甲狀腺功能反跳。 試驗前停服上述食物和藥物1-6周。,甲狀腺核素檢查 甲狀腺吸131碘試驗,參考值： 各地區(qū)攝131I率的參考值差異較大，主要是水、土壤、空氣中的含碘量以及測量儀器和具體測量方法不同直接影響測量結(jié)果。 我們的參考值： 3h 6h 24h 5%-20% 10%-30% 15%-40%,甲狀腺核素檢查 甲狀腺吸131碘試驗,臨床應用價值： 1、甲亢131I治療前，測定最高攝131I率和有效半減期，估算131I治療劑量。 2、鑒別甲狀腺功能亢進和破壞性甲狀腺毒癥（如亞急性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）所致的高甲狀腺激素血癥。 分離現(xiàn)象 3、非毒性甲狀腺腫與Graves病鑒別,甲狀腺核素檢查 甲狀腺核素靜態(tài)顯像,原理： 131I（131碘） 123I（123碘） 99mTc（99m锝） 方法：,甲狀腺核素檢查 甲狀腺核素靜態(tài)顯像,臨床應用： 1、診斷異位甲狀腺及確定頸部結(jié)節(jié)與甲狀腺的關系 2、甲狀腺結(jié)節(jié)功能的判斷和良、惡性鑒別 熱結(jié)節(jié) 溫結(jié)節(jié) 涼冷結(jié)節(jié) 3、功能性甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的診斷和定位 4、亞急性甲狀腺炎的輔助診斷 5、甲狀腺估重 6、甲狀腺缺如或發(fā)育不良的診斷,甲狀腺核素檢查 甲狀腺親腫瘤核素顯像,在甲狀腺靜態(tài)顯像顯示腫瘤部位為核素分布稀疏區(qū)或缺損區(qū)，可再注射親腫瘤顯像劑，如上述區(qū)域出現(xiàn)核素填充現(xiàn)象，視為親腫瘤顯像陽性，提示該腫瘤惡性病變的可能性大。 201Tl、99mTc-MIBI陽性提示分化型甲狀腺癌，特異性80-90% 99mTc(V)-DMSA陽性提示甲狀腺髓樣癌 靈敏度 80% 特異性 100% 99mTc-奧曲肽和131I-MIBG可用于甲狀腺髓樣癌診斷,甲狀腺核素檢查 甲狀腺正電子發(fā)射斷層顯像（PET),原理： 不主張常規(guī)使用PET檢查診斷原發(fā)甲狀腺癌，尤其是分化好的甲狀腺濾泡癌和甲狀腺乳頭狀癌，但對未分化癌、髓樣癌，PET檢查有意義。 PET在甲狀腺癌術后復發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的檢測可作為131I全身顯像的補充，適用于： Tg升高 131I全身顯像陰性 甲狀腺髓樣癌CT升高 轉(zhuǎn)移灶探測 131I全身顯像已發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移，PET有可能發(fā)現(xiàn)更多的轉(zhuǎn)移灶,CT和MRI,甲狀腺及其與周圍組織器官的關系 甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷 甲狀腺癌時，了解病變的范圍、侵犯、淋巴轉(zhuǎn)移等 胸腔內(nèi)甲狀腺 甲狀腺和非甲狀腺源性縱隔腫瘤 眼眶CT、MRI：眼外肌腫大情況 排除球后腫瘤,甲狀腺功能亢進癥,甲狀腺功能亢進癥,一、概念 二、病因 三、臨床表現(xiàn) 四、實驗室檢查 五、診斷和鑒別診斷 六、治療 七、甲狀腺危象 八、浸潤性突眼,甲狀腺功能亢進癥,九、碘甲亢 十、T3型甲亢 T4型甲亢 十一、亞臨床甲亢 十二、甲狀腺毒癥性心臟病 十三、妊娠與甲亢 十四、新生兒甲亢,甲狀腺功能亢進癥 概念,甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。 由于甲狀腺腺體本身功能亢進，合成和分泌甲狀腺激素增加所致的甲狀腺毒癥稱為甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism, 甲亢）。,甲狀腺功能亢進癥 概念,由于甲狀腺濾泡被炎癥（例如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）破壞，濾泡內(nèi)儲存的甲狀腺激素過量進入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥稱為破壞性甲狀腺毒癥（destructive thyrotoxicosis)。該癥的甲狀腺本身功能并不亢進。,甲狀腺功能亢進癥 病因,Graves病、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢（毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）、甲狀腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢、HCG相關性甲亢。其中以Graves病最為常見，占所有甲亢的85%左右。,甲狀腺功能亢進癥 臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)主要由循環(huán)中甲狀腺激素過多引起，其癥狀和體征的嚴重程度與病史長短、激素升高的程度和年齡等因素相關。 癥狀：易激動、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進、大便次數(shù)增多、腹瀉、月經(jīng)少。周期性麻痹、甲狀腺肌病、重癥肌無力。淡漠型甲亢。,甲狀腺功能亢進癥 臨床表現(xiàn),體征： 甲狀腺腫大 心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 脛前粘液性水腫 眼征 單純性突眼 浸潤性突眼,甲狀腺功能亢進癥 實驗室檢查,血清TSH和甲狀腺激素 甲狀腺自身抗體 甲狀腺攝131I試驗 甲狀腺核素靜態(tài)顯像,甲狀腺功能亢進癥 診斷和鑒別診斷,Graves病的診斷標準： 臨床甲亢癥狀和體征 甲狀腺彌漫性腫大（觸診和B超證實），少數(shù)病例可無甲狀腺腫大 血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高 眼球突出和其它浸潤性眼征 脛前粘液性水腫 甲狀腺受體抗體（TRAb或TSAb）陽性 以上標準，為診斷必備條件，為診斷輔助條件。,甲狀腺功能亢進癥 診斷和鑒別診斷,高功能腺瘤或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢除有甲亢臨床表現(xiàn)外，觸診甲狀腺有單結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)。甲狀腺靜態(tài)顯像：有功能的結(jié)節(jié)為“熱”結(jié)節(jié)，周圍和對側(cè)甲狀腺組織受抑制或者不顯像。 鑒別診斷： 破壞性甲狀腺毒癥(亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎） 碘甲亢、外源性激素性甲亢 使用雌激素或妊娠導致的TT3、TT4升高 甲狀腺激素抵抗綜合征 使用糖皮質(zhì)激素、嚴重全身性疾病和垂體病變均可引起TSH降低 Graves病合并橋本甲狀腺炎 橋本甲狀腺炎甲亢期,甲狀腺功能亢進癥 治療,一般性治療： 休息、營養(yǎng)、鎮(zhèn)靜、受體阻滯劑 抗甲狀腺藥物治療 131碘治療 甲狀腺次全切除手術,甲狀腺功能亢進癥 治療,ATD、131I、手術三種甲亢治療方法各有利弊 ATD治療可以保留甲狀腺功能，但療程長、治愈率低，復發(fā)率高； 131I、甲狀腺次全切除通過破壞甲狀腺組織來減少甲狀腺激素的合成和分泌，療程短，治愈率高，復發(fā)率低，但甲減的發(fā)生率高。,甲狀腺功能亢進癥 治療,抗甲狀腺藥物（antithyroid drugs,ATD） 甲巰咪唑（MMI） 丙基硫氧嘧啶（PTU） ATD治療Graves病的緩解率30-70%（平均50%） ATD適應證： 病情輕，甲狀腺輕、中度腫大的甲亢病人 年齡在20歲以下、妊娠甲亢、年老體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病不能耐受手術者 131I、手術前準備,甲狀腺功能亢進癥 治療,治療方法 MMI 30-45 mg/d 日三、一次 PTU 300-450mg/d 日三次 控制、減量、維持三階段 總療程1-1.5年 減量速度、維持劑量和總療程有個體差異，根據(jù)臨床實際掌握。 近年來提倡MMI小量法，即MMI15-30mg/d，效果同40mg/d。,甲狀腺功能亢進癥 治療,治療中監(jiān)測甲狀腺激素水平，但不能以TSH作為治療目標(TSH變化滯后于甲狀腺激素水平4-6周） 阻斷-替代治療法（block-replace regimens)在提高緩解率方面尚未得到循證醫(yī)學證實 停藥時甲狀腺縮小及TSAb陰性者，緩解率高；相反緩解率低。復發(fā)多發(fā)生在停藥3-6個月內(nèi)。 治療中有甲減或甲狀腺增大，可加用甲狀腺素,甲狀腺功能亢進癥 治療,ATD的副作用：皮疹、白細胞減少、粒細胞缺乏、中毒性肝病和血管炎。 MMI的副作用是劑量依賴性的 PTU的副作用是非劑量依賴性的 皮疹和瘙癢的發(fā)生率10%，抗組胺藥糾正。嚴重時停藥，防止發(fā)生剝脫性皮炎。 白細胞減少，一般不停藥，減少ATD劑量，加用升白藥。,甲狀腺功能亢進癥 治療,粒細胞缺乏癥（外周血中性粒細胞絕對計數(shù)0.5 109/L)是ATD的嚴重并發(fā)癥。 MMI和PTU發(fā)生幾率相同，0.3%左右。 多數(shù)發(fā)生在ATD最初治療的90天內(nèi)或再次用藥的1-2個月內(nèi)，也可發(fā)生在服藥的任何時間。 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咽痛、全身不適等，嚴重者出現(xiàn)敗血癥，死亡率高。 定期檢查白細胞,甲狀腺功能亢進癥 治療,出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛要立即檢查白細胞。 中性粒細胞計數(shù)小于1.5 109/L，應立即停藥。 G-CSF PTU和MMI都可以引起本癥，兩者有交叉反應。一種藥物引起本癥，不能換另一藥物繼續(xù)治療。,甲狀腺功能亢進癥 治療,中毒性肝病的發(fā)生率 0.1%-0.2% 多發(fā)生在用藥后3周內(nèi)，表現(xiàn)為變態(tài)反應性肝炎，轉(zhuǎn)氨酶顯著上升，肝穿可見片狀肝細胞壞死，死亡率高達25-30%。 PTU引起的中毒性肝病與PTU引起的轉(zhuǎn)氨酶升高的鑒別。 甲亢本身也有轉(zhuǎn)氨酶增高，基礎肝功能 MMI導致的膽汁淤積性肝病，停藥后可完全恢復。,甲狀腺功能亢進癥 治療,血管炎罕見 PTU多于MMI 抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）血管炎主要發(fā)生在亞洲人，與PTU有關。 ANCA血管炎： 中年女性多見 急性腎功能異常、關節(jié)炎、皮膚潰瘍、血管炎性皮疹、鼻炎、咯血 停藥多數(shù)可以恢復，少數(shù)激素、環(huán)磷酰胺、血透治療,甲狀腺功能亢進癥 治療,131碘治療 60多年歷史，現(xiàn)已成為美國治療成人甲亢的首選治療方法。 安全簡便、費用低廉、有效率95%，臨床治愈率85%以上，復發(fā)率小于1% 不增加甲狀腺癌、白血病機率 不影響生育、遺傳 可以比較安全地用于治療合并心、肝、血液疾病的重癥患者 我國專家對年齡的適應癥比較慎重,甲狀腺功能亢進癥 治療,在美國等北美國家對20歲以下的甲亢患者用131I治療已經(jīng)屢有報道 英國對10歲以上的甲亢兒童，特別是具有甲狀腺腫大和（或）對ATD治療依從性差者，也用131I治療。,甲狀腺功能亢進癥 治療,131I治療適應證： 25歲以上，Graves甲亢伴甲狀腺II度腫大以上 ATD治療失敗或過敏 甲亢術后復發(fā) 甲亢性心臟病或甲亢伴有其他病因的心臟病 甲亢合并白細胞和（或）血小板減少或全血細胞減少 老年甲亢 甲亢合并糖尿病 毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢,甲狀腺功能亢進癥 治療,131I治療相對適應證： 青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術或有手術禁忌癥 甲亢合并肝、腎等臟器功能損害 浸潤性突眼。 對輕度和穩(wěn)定期的中、重度浸潤性突眼可單用131I治療甲亢，對進展期患者，可在131I治療前后加用強的松。 131I治療禁忌證 妊娠和哺乳期婦女,甲狀腺功能亢進癥 治療,131I治療甲亢的主要并發(fā)癥是甲減。 甲減是131I治療甲亢難以避免的結(jié)果，選擇131I治療甲亢主要是權(quán)衡甲亢與甲減的利弊關系。 發(fā)生甲減后，可用L-T4替代治療，使甲功恢復正常，病人可正常生活、工作和學習，育齡婦女可以妊娠和分娩。 知情同意問題,甲狀腺功能亢進癥 治療,手術 治愈率95% 復發(fā)率0.6-9.8% 適應證： 中、重度甲亢長期藥物治療無效或不佳 停藥后復發(fā)，甲狀腺較大 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢 對周圍臟器有壓迫或胸骨后甲狀腺腫 疑似與甲狀腺癌并存 兒童甲亢ATD效果差 妊娠ATD不佳，中期可考慮手術,甲狀腺功能亢進癥 治療,術式：一側(cè)全切+另側(cè)次全切 兩側(cè)次全切 手術并發(fā)癥： 甲減 甲狀旁腺功能減退 喉返神經(jīng)損傷 隨著131I應用的增多，手術治療的在減少。,甲狀腺功能亢進癥 治療,碘劑 碘劑的主要作用是抑制甲狀腺激素從甲狀腺釋放 適應證： 甲狀腺次全切除前的準備 甲狀腺危象 嚴重的甲狀腺毒癥心臟病 甲亢患者接受急診外科手術,甲狀腺功能亢進癥 治療,鋰制劑 碳酸鋰可抑制甲狀腺激素分泌 主要用于對ATD和碘劑都過敏者，臨時控制甲狀腺毒癥。抑制作用隨時間延長而逐漸消失。 300-500mg 每8小時1次,甲狀腺功能亢進癥 治療,地塞米松 2mg 每6小時1次 抑制甲狀腺激素分泌和外周T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3 PTU、碘劑、地塞米松三者同時給與嚴重的甲狀腺毒癥患者，可使血清T4在24-48小時內(nèi)恢復正常。,甲狀腺功能亢進癥 治療,受體阻斷劑 從受體部位阻斷兒茶酚胺的作用，減輕甲狀腺毒癥的癥狀 抑制外周T4向T3轉(zhuǎn)換 獨立機制阻斷甲狀腺激素對心肌的直接作用 對嚴重心動過速導致的心功能不全有效,甲狀腺功能亢進癥 治療,哮喘和COPD禁用 甲亢妊娠禁用 傳導阻滯和充血性心衰禁用 有受體阻斷劑禁忌癥的患者可以使用鈣通道阻斷劑,甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺危象,甲亢危象 誘因：感染、手術、創(chuàng)傷、精神刺激等 臨床表現(xiàn)：高熱、過高熱、大汗、心動過速（140次/分以上）、煩躁、焦慮不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉，心衰、休克、昏迷。 死亡率20%以上,甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺危象,治療： PTU 碘劑 激素,甲狀腺功能亢進癥 浸潤性突眼,突眼度超過18mm，眼外肌受累 癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、斜視、視力下降 體征：眼瞼腫脹、結(jié)膜充血水腫、眼球活動受限、眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜外露、角膜潰瘍，全眼炎，失明。 甲亢與GO發(fā)生的順序關系： 43% 同時，44%甲亢先于GO, 5%僅有突眼而無甲亢癥狀。,甲狀腺功能亢進癥 浸潤性突眼,甲功正常的GO 單眼受累的占GO的10%-20% 少數(shù)見于橋本甲狀腺炎,甲狀腺功能亢進癥 浸潤性突眼,治療： 一般治療 激素治療 球后外放射 ATD+L-T4 眼眶減壓術 戒煙,甲狀腺功能亢進癥 浸潤性突眼,Graves 甲亢合并浸潤性突眼在選擇甲亢治療方法時應注意對突眼的影響 臨床流行病學證據(jù)沒有發(fā)現(xiàn)甲狀腺次全切除和131I破壞甲狀腺對浸潤性突眼的正面和負面影響。 131I治療不會誘發(fā)新的眼病，對穩(wěn)定的浸潤性突眼也無不良影響，活動性突眼有可能加重（可用激素保護）。,甲狀腺功能亢進癥 碘甲亢,Connolly在澳大利亞首次報告碘甲亢。食鹽加碘后甲亢發(fā)病率從50/10萬上升到130/10萬。 碘甲亢發(fā)生于碘缺乏地區(qū)補碘后，或服用含碘藥物，使用碘造影劑、碘消毒劑后。補碘后甲亢發(fā)病率增加，3-5年后發(fā)病率下降到基線水平。,甲狀腺功能亢進癥 碘甲亢,我國學者認為在輕度碘缺乏地區(qū)（尿碘中位數(shù)50-100ug/L）補碘不會引起甲亢發(fā)病率增加。適量補碘不能增加普通人群的Graves的發(fā)病率。 碘甲亢呈自限性，臨床癥狀較輕，老年人多見。 碘甲亢的發(fā)生與補碘前該地區(qū)碘缺乏的程度有關，其發(fā)病機制可能是由于碘缺乏導致的甲狀腺自主功能結(jié)節(jié)在接受增加的碘原料后合成甲狀腺激素的功能增強。,甲狀腺功能亢進癥 碘甲亢,胺碘酮含碘37.2%。它引起的甲狀腺毒癥分為兩個類型： I型碘甲亢，甲狀腺合成甲狀腺激素增加 II型碘導致的甲狀腺細胞的損傷，甲狀腺濾泡破壞，甲狀腺漏出。 兩型均存在高甲狀腺激素血癥 區(qū)別在于： 131I攝取率：I型正常，II型低下或被抑制 血清IL-6:I型正?；蛘咻p度增加，II型明顯增加 彩超： I型：甲狀腺血流正?；蛟黾?II型：無血流顯示,甲狀腺功能亢進癥 碘甲亢,治療： MMI與過氯酸鉀合并治療效果好。 II型給與強的松40mg/d,甲狀腺功能亢進癥 T3、T4甲亢,T3型甲亢。Graves病、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和自主高功能性腺瘤都可發(fā)生T3型甲亢。 老年人多見 T3型甲亢停用ATD后緩解率高于典型甲亢患者。,甲狀腺功能亢進癥 T3、T4甲亢,T4型甲亢。 一種情況是發(fā)生在碘甲亢，大約1/3碘甲亢的T3正常。 另一種情況發(fā)生在甲亢伴其它嚴重性疾病。,甲狀腺功能亢進癥 亞臨床甲亢,亞臨床甲亢，TSH水平低于正常值下限，而TT3、TT4在正常范圍，不伴或伴有輕微的甲亢癥狀。 持續(xù)性亞臨床甲亢的原因包括外源性甲狀腺激素替代、甲狀腺自主功能腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、Graves病等。 TSH部分抑制 0.1-0.4 mIU/L TSH完全抑制 0.1 mIU/L,甲狀腺功能亢進癥 亞臨床甲亢,亞臨床甲亢的不良結(jié)果： (1)發(fā)展為臨床甲亢 (2)對心血管的影響 (3)骨質(zhì)疏松 (4)老年性癡呆,甲狀腺功能亢進癥 亞臨床甲亢,治療： 原則上是對完全TSH抑制者給予ATD或病因治療，部分TSH抑制者不予處理，觀察TSH變化。,甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺毒癥性心臟病,甲狀腺毒癥對心臟的3個作用： （1）增強心臟受體對兒茶酚胺的敏感性 （2)直接作用于心肌收縮蛋白，增強心肌的正性肌力作用 （3）繼發(fā)于甲狀腺激素的外周血管擴張，阻力下降，心臟輸出量代償性增加。,甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺毒癥性心臟病,上述作用導致心動過速、心臟排出量增加、心房纖顫和心力衰竭。 高心臟排出量型心力衰竭 心臟泵衰竭 甲亢患者10-15%有心房纖顫； 心衰時，30-50%與心房纖顫并存。,甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺毒癥性心臟病,治療： 立即給予足量ATD，控制甲狀腺功能正常 給予受體阻滯劑 經(jīng)上述措施控制甲狀腺毒癥后，盡早給予大劑量的131I破壞甲狀腺組織。 131I治療后兩周恢復ATD治療 131I治療后12個月內(nèi)，調(diào)整ATD劑量，甲功正常 出現(xiàn)131I后甲減，盡量小劑量L-T4控制TSH正常,甲狀腺功能亢進癥 妊娠與甲亢,妊娠一過性甲狀腺毒癥 妊娠Graves病 甲亢與懷孕 甲亢未控制，建議不要懷孕 正接受ATD治療，TT3 TT4正常，停ATD或小劑量ATD，可以懷孕 如果為妊娠期間發(fā)現(xiàn)甲亢，選擇繼續(xù)妊娠，則首選ATD治療，或在妊娠4-6個月期間手術治療。,甲狀腺功能亢進癥 妊娠與甲亢,妊娠期的ATD治療 PTU首選 妊娠期間禁止合并使用L-T4 受體阻滯劑慎用 哺乳期的ATD治療 哺乳期ATD的應用對后代安全 母親應在哺乳完畢后，服用ATD，之后間隔3-4小時再進行下一次哺乳。 PTU首選。,甲狀腺功能亢進癥 妊娠與甲亢,妊娠與131I治療 妊娠和哺乳期婦女禁用131I治療甲亢。 育齡婦女行131I治療前一定確定未孕。 治療后6個月內(nèi)避孕。,甲狀腺功能亢進癥 新生兒甲亢,本病的患病率為1/1000-2/1000 Graves病妊娠，新生兒甲亢的發(fā)生率5.6% 新生兒甲亢呈一過性，隨著抗體消失，疾病自發(fā)性緩解，臨床病程一般在3-12周。 胎兒甲亢治療： 孕婦ATD治療可以控制胎兒甲亢。 開始劑量PTU 150-300mg/d 1-2周減量，控制胎音140次/分 分娩前PTU減至75-100mg/d,甲狀腺功能亢進癥 新生兒甲亢,新生兒甲亢一般在出生后數(shù)天發(fā)作。 表現(xiàn)：易激惹、皮膚潮紅、高血壓、體重增加緩慢、甲狀腺腫大、突眼、心動過速、黃疸、心衰。 治療：盡快降低新生兒體內(nèi)甲狀腺激素濃度 MMI 0.5-1.0mg/Kg/d PTU 5-10mg/Kg/d 每8小時1次 心得安1-2mg/d,減慢心率和緩解癥狀 Lugol碘溶液：每8小時1滴（相當于8mg碘） 如果上述治療在24-36小時效果不顯著，可增加50%劑量，并給予激素。,甲狀腺功能減退癥,甲狀腺功能減退癥 概述,甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism,甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導致的全身代謝減低綜合征。 患病率1% 女性多于男性 隨年齡增加患病率上升,甲狀腺功能減退癥 分類,根據(jù)病變發(fā)生的部位分類 （1）原發(fā)性甲減 95% 原因：自身免疫、手術、131I占90% （2）中樞性甲減：下丘腦、垂體病變 TRH TSH 原因：垂體照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤、 產(chǎn)后大出血 （3）甲狀腺激素抵抗綜合征 原因：由于甲狀腺激素在外周組織實現(xiàn)生 物效應障礙引起的綜合征。,甲狀腺功能減退癥 分類,根據(jù)病變的原因分類： 藥物性甲減、手術后甲減、131I治療后甲減、特發(fā)性甲減，垂體或下丘腦腫瘤術后甲減 根據(jù)甲減的程度分類： 臨床甲減 亞臨床甲減,甲狀腺功能減退癥 診斷,病史 甲狀腺手術、甲亢131I治療、Graves病、橋本甲狀腺炎 臨床表現(xiàn) 發(fā)病隱匿、病程長，不少患者缺乏特異癥狀和體征。 代謝降低、交感神經(jīng)興奮性下降 畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關節(jié)疼痛、體重增加、便秘、月經(jīng)紊亂、月經(jīng)過多、不孕等。,甲狀腺功能減退癥 診斷,體格檢查： 表情呆滯、反應遲鈍、聲音嘶啞、聽力下降、面色蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大； 皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、浮腫 毛發(fā)稀疏干燥 跟腱反射時間延長、脈率緩慢 脛前粘液性水腫 心包積液、心衰 粘液性水腫昏迷,甲狀腺功能減退癥 診斷,實驗室診斷： TSH、TT4、FT4是診斷甲減的第一線指標（ TSH TT4、FT4） TSH TT4、FT4程度與病情程度相關 TT3、FT3早期正常，晚期下降 TPO-Ab TgAb,甲狀腺功能減退癥 診斷,其它檢查： 輕中度貧血、血清膽固醇、心肌酶譜可升高，部分病人PRL升高，碟鞍擴大 甲減的診斷思路,甲狀腺功能減退癥 治療,治療目標：臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4維持在正常范圍內(nèi)。 TSH 3.0mU/L 中樞性甲減治療目標： TT4、FT4維持在正常范圍內(nèi)。 劑量：依病情、年齡、體重、個體差異而不同。每天1次。 方法：小量起步、逐漸加量。飯前服用。,甲狀腺功能減退癥 治療,監(jiān)測指標： 重建下丘腦-垂體-甲狀腺軸需4-6周 每隔4-6周測定甲功，并調(diào)整用藥至目標 治療達標后，需要6-12個月復查甲功1次 預防： 碘超足量、碘過量 201-300ug/L 300ug/L 導致自身免疫性甲狀腺炎、亞臨床甲減發(fā)病增加。 維持碘攝入量在尿碘100-200ug/L安全范圍是防治甲減的基礎措施。特別是具有遺傳背景、甲狀腺自身抗體陽性和亞臨床甲減等易感人群尤其重要。,甲狀腺功能減退癥 亞臨床甲減,患病率4-10% 美國4-8.5% 中國 0.91-6.05% 隨年齡增長，女性多見 60歲的婦女中患病率可達20% 一般不具有特異癥狀和體征,甲狀腺功能減退癥 亞臨床甲減,亞臨床甲減診斷主要依賴實驗室，首先要排除其它原因?qū)е碌腡SH升高的情況： （1）TSH測定干擾，抗TSH抗體存在時的假TSH測定值升高 （2）低T3綜合征恢復期 （3）中樞性甲減 （4）腎功能不全 （5）糖皮質(zhì)激素缺乏 （6）生理適應,甲狀腺功能減退癥 亞臨床甲減,亞臨床甲減的危害： （1）血脂異常及其導致的動脈粥樣硬化 （2）發(fā)展為臨床甲減 （3）妊娠亞臨床甲減對后代智力的影響 治療問題 ATA AACE TES TSH 10mU/L L-T4治療 TSH 4-10mU/L 不進行L-T4治療，定期監(jiān)測TSH變化,甲狀腺功能減退癥 妊娠與甲減,臨床甲減患者生育能力減低，妊娠期母體甲減與妊娠高血壓、胎盤剝離、自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒窘迫、早產(chǎn)以及低出生體重兒有關。 亞臨床甲減的妊娠并發(fā)癥尚無足夠的臨床資料 治療：L-T4 TSH0.3-2.5mU/L 早達標 美國AACE主張對妊娠婦女做TSH常規(guī)篩查，以及時發(fā)現(xiàn)和治療臨床甲減和亞臨床甲減。 也有人主張對可能甲減的高危人群做妊娠前的篩查。,甲狀腺功能減退癥 妊娠與甲減,可能甲減的高危人群： （1）甲狀腺疾病個人史、家族史 （2）甲狀腺腫、手術、131I治療史 （3）TSH升高或者甲狀腺自身抗體陽性 （4）有自身免疫性疾病個人史、家族史，如 SLE、RA、1型DM,甲狀腺功能減退癥 粘液性水腫昏迷,是一罕見的危及生命的重癥、持續(xù)的甲狀腺功能減退進一步惡化所致。 老年人多見，常