壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義.ppt

壓瘡預(yù)防新進(jìn)展,同濟(jì)醫(yī)院呼吸內(nèi)科 黃菊九,皮膚護(hù)理是病人 基礎(chǔ)護(hù)理中一個(gè) 基本組成部分， 壓瘡一直是臨床 護(hù)理工作中較為 棘手的問(wèn)題,目前臨床主要存在問(wèn)題,護(hù)士教育不夠重視 對(duì)壓瘡評(píng)估不夠準(zhǔn)確 在壓瘡預(yù)防和治療方 面還在使用一些過(guò)時(shí) 或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?病人及家屬知識(shí)的缺乏,這本快速參考指南總結(jié)了關(guān)于壓瘡預(yù)防和治療的以循證為基礎(chǔ)的指導(dǎo)方針。它是歐洲壓瘡顧問(wèn)小組（EPUAP）和美國(guó)壓瘡顧問(wèn)小組（NPUAP）歷經(jīng)4年共同努力的成果,國(guó)際NPUAP-EPUAP壓瘡定義,壓瘡是指皮膚或/和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位。這種損傷一般是由壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的。一些相關(guān)的或不易區(qū)分的因素也與壓瘡有關(guān)，而這些因素的意義還有待進(jìn)一步闡明,壓瘡的分級(jí)傳統(tǒng)分級(jí)方法,根據(jù)臨床表現(xiàn)，壓瘡可分為三期 ： I 紅斑期：身體局部長(zhǎng)期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。如果受壓情況繼續(xù)存在，皮膚呈現(xiàn)青紫色。 II 水皰期：毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。,壓瘡的分級(jí)傳統(tǒng)分級(jí)方法,III 潰瘍期 淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過(guò)皮膚全層。 臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應(yīng)障礙），肉芽組織生長(zhǎng)不良。還可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅(jiān)硬的瘢痕組織形成。 深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色壞死狀；如并發(fā)有細(xì)菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。,壓瘡的分級(jí)國(guó)際分級(jí)方法,National Pressure Ulcer Advisory Panel (1989)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí) Stage 1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒(méi)有變白. Stage 2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等) Stage 3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口) Stage 4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等,美國(guó)補(bǔ)充的分期方法,可疑深部組織損傷期深度未知 由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑 紫色，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在膚色深的個(gè)體比較難診斷。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層組織的破潰。,美國(guó)補(bǔ)充的分期方法,不可分期：皮膚全層或組織全層缺損深度未知 缺損涉及組織全層，但潰瘍的實(shí)際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩蓋。無(wú)法確定其實(shí)際深度，除非徹底清除壞死組織和/或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部。這種情況可能屬于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無(wú)紅腫或波動(dòng)性）相當(dāng)于“機(jī)體天然的（生物的）遮蓋物”，不應(yīng)該被清除,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的政策,在所有衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估政策。（證據(jù)強(qiáng)度= C） 教育醫(yī)護(hù)人員如何實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確和可靠的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（證據(jù)強(qiáng)度= B） 記錄所有的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（證據(jù)強(qiáng)度= C） 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的文件能夠確保多學(xué)科小組的溝通，并提供證據(jù)表明護(hù)理計(jì)劃是適當(dāng)?shù)?，也可作為監(jiān)測(cè)患者康復(fù)進(jìn)度的基準(zhǔn)。,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的實(shí)施,使用結(jié)構(gòu)化方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以識(shí)別有發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)的高危人群。（證據(jù)強(qiáng)度= C） 結(jié)構(gòu)化方法可能通過(guò)使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，并結(jié)合全面的皮膚評(píng)估和臨床診斷而實(shí)現(xiàn)。有證據(jù)表明，引入這些元素，并協(xié)同建立皮膚護(hù)理小組，教育項(xiàng)目以及護(hù)理協(xié)議，可以減少壓瘡的發(fā)生率。 使用結(jié)構(gòu)化方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其中包括的活動(dòng)性和可移動(dòng)性的評(píng)估。（證據(jù)強(qiáng)度= C） 臥床不起和/或坐輪椅的患者考慮處于發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)中。,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的實(shí)施,使用結(jié)構(gòu)化方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其中包括對(duì)任何皮膚完整性的改變而進(jìn)行的全面皮膚評(píng)估。（證據(jù)強(qiáng)度= C） 皮膚完整性改變的人考慮處于發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)中。 皮膚狀況的改變可能包括皮膚干燥，紅斑，以及其他變化。不變白紅斑的存在增加了未來(lái)發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)。 使用結(jié)構(gòu)化方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，是通過(guò)對(duì)主要危險(xiǎn)因素的理解而得出的臨床判斷提煉出來(lái)的。（證據(jù)強(qiáng)度= C）,營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)包括貧血，血紅蛋白和血清白蛋白水平，營(yíng)養(yǎng)攝入量，和體重 影響灌注和氧合的因素：影響灌注的因素包括糖尿病，心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定/使用去甲腎上腺素，低血壓，踝肱指數(shù)，和用氧情況 皮膚的水分：皮膚干燥和過(guò)度潮濕都是的危險(xiǎn)因素 高齡,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的實(shí)施-考慮以下因素對(duì)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)的影響,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的實(shí)施-考慮以下因素對(duì)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)的影響,摩擦和剪切力（Braden量表的附表） 感知覺(jué)（Braden量表的附表） 全身健康狀況 體溫,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的實(shí)施,入院進(jìn)行一次系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，定期復(fù)評(píng)，同時(shí)根據(jù)患者狀況的需求經(jīng)常評(píng)估。如果患者出現(xiàn)任何狀況的改變，都需重新評(píng)估（證據(jù)強(qiáng)度= C） 當(dāng)確定患者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)制定和實(shí)施預(yù)防計(jì)劃。（證據(jù)強(qiáng)度= C） 在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中識(shí)別危險(xiǎn)因素，可指導(dǎo)制定一個(gè)個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，以最大限度地減少這些變量的影響。,皮膚評(píng)估,確保完整的皮膚評(píng)估是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一部分，甄別政策在所有衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)都是適合的。（證據(jù)強(qiáng)度= C） 教育專(zhuān)業(yè)人員如何進(jìn)行全面的皮膚評(píng)估，包括識(shí)別變白反應(yīng)，局部過(guò)熱，水腫，硬結(jié)（硬度）的技術(shù)。（證據(jù)強(qiáng)度= B） 這些額外的評(píng)估技術(shù)可用于護(hù)理所有類(lèi)型的患者。但是，有證據(jù)表明，I期壓瘡在黑色素沉著的皮膚人群中是檢測(cè)不到的，因?yàn)榧t腫區(qū)域不容易看到。 定期檢查皮膚紅腫的跡象，以識(shí)別壓瘡的危險(xiǎn)。檢查的頻率可能在全身狀況任何一點(diǎn)有惡化時(shí)增加。（證據(jù)強(qiáng)度= B） 持續(xù)的皮膚評(píng)估對(duì)于檢測(cè)壓力損傷的早期跡象是必需的。,皮膚評(píng)估,皮膚檢查應(yīng)包括對(duì)局部過(guò)熱，水腫，或硬結(jié)（硬度）的評(píng)估，特別是黑色素沉著的人群。（證據(jù)強(qiáng)度= C） 局部過(guò)熱，水腫，硬結(jié)，都被定為壓瘡發(fā)展的警惕跡象。由于它在黑色素沉著的皮膚上并不總是能看到發(fā)紅的跡象，在評(píng)估中應(yīng)該考慮到這些額外的標(biāo)志 要求患者識(shí)別任何不適或疼痛的區(qū)域，因?yàn)橛锌赡苁怯捎趬毫Φ膿p傷。（證據(jù)強(qiáng)度= C） 大量研究發(fā)現(xiàn)，疼痛是壓瘡患者的一個(gè)主要因素。部分研究也提供了一些癥狀表明，局部疼痛是組織損壞的前兆,皮膚評(píng)估,觀察由醫(yī)療設(shè)備造成的壓力損傷的皮膚。（證據(jù)強(qiáng)度= C） 許多不同類(lèi)型的醫(yī)療儀器都有造成壓力損傷的報(bào)道（如導(dǎo)管，吸氧管，通氣管道，半硬式頸椎項(xiàng)圈等）,鼻導(dǎo)管的護(hù)理,耳廓的護(hù)理,吸氧管的護(hù)理,深靜脈穿刺的護(hù)理,氣管切開(kāi)的護(hù)理,氣管切開(kāi)的護(hù)理,固定：注意膠布不用太長(zhǎng),每天用酒精消毒兩次，一般每周更換兩次，特殊情況隨時(shí)更換。,各種設(shè)備導(dǎo)管的放置,各種設(shè)備導(dǎo)管的放置,皮膚評(píng)估,記錄所有的皮膚評(píng)估，標(biāo)記任何可能與壓力損傷有關(guān)的疼痛的細(xì)節(jié)。（證據(jù)強(qiáng)度= C） 準(zhǔn)確的記錄對(duì)于監(jiān)測(cè)患者的進(jìn)展是必不可少的，并可幫助專(zhuān)業(yè)人員之間的交流。,皮膚護(hù)理,只要有可能，不要將患者翻轉(zhuǎn)壓到先前受壓后仍發(fā)紅的身體表面。（證據(jù)強(qiáng)度= C） 發(fā)紅表示機(jī)體沒(méi)有從先前的受壓中恢復(fù)，需要暫緩休息，再接受反復(fù)受壓 預(yù)防壓瘡不要按摩（證據(jù)強(qiáng)度=B） 急性炎癥存在時(shí)按摩是禁忌的，因?yàn)橛袚p傷血管或脆弱皮膚的可能性。按摩不能作為壓瘡預(yù)防的策略被推薦,皮膚護(hù)理,不要?jiǎng)×夷Σ疗つw以免引起壓瘡的危險(xiǎn)。（證據(jù)強(qiáng)度=C）當(dāng)患者疼痛時(shí)，如果揉擦皮膚可能引起輕度的組織損傷或加重炎癥反應(yīng)，尤其是年老脆弱的皮膚 使用皮膚柔軟劑讓干燥的皮膚保濕，以減少皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)強(qiáng)度=B）干燥的皮膚是壓瘡發(fā)生的一個(gè)重要而客觀的危險(xiǎn)因素 使用有隔離功能的產(chǎn)品來(lái)保護(hù)皮膚，防止皮膚暴露在過(guò)渡潮濕的環(huán)境中，以降低壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)。（證據(jù)強(qiáng)度=C） 潮濕的存在會(huì)改變皮膚角質(zhì)層的受力特性，同時(shí)也會(huì)影響溫度的改變,Braden評(píng)分表的應(yīng)用,保護(hù)足跟 潮濕管理 營(yíng)養(yǎng)管理 摩擦力和剪切力管理,更換體位預(yù)防壓瘡 -更換體位,所有的高危人群都應(yīng)更換體位。 更換體位可以減少身體易受壓的部位承受壓力的時(shí)間和強(qiáng)度。（證據(jù)強(qiáng)度=A） 對(duì)骨隆突部位的短時(shí)間高壓力，和對(duì)骨隆突部位的長(zhǎng)時(shí)間低壓力，所造成的損害是同樣的。為了減輕患者壓瘡進(jìn)一步加重的風(fēng)險(xiǎn)，減少她/他受壓的時(shí)間和強(qiáng)度是非常重要的 更換體位的應(yīng)用作為一項(xiàng)壓瘡的預(yù)防措施必須考慮到患者的狀況和支撐面。（證據(jù)強(qiáng)度= C）,更換體位預(yù)防壓瘡-更換體位的頻率,更換體位的頻率受到個(gè)體差異的影響（證據(jù)強(qiáng)度= C）和使用的支撐面的影響。（證據(jù)強(qiáng)度=A） 更換體位的頻率取決于患者的組織耐受程度，他/她的活動(dòng)度和可動(dòng)性水平，他/她的一般健康狀況，整體治療目標(biāo)和患者的皮膚狀況評(píng)估。（證據(jù)強(qiáng)度= C） 評(píng)估患者的皮膚狀況和基本舒適度。如果患者對(duì)更換體位的措施沒(méi)有預(yù)期的反應(yīng)，需重新考慮更換體位的頻率和方法。（證據(jù)強(qiáng)度=C） 更換體位的頻率受患者所用支撐面的影響。（證據(jù)強(qiáng)度=A） 患者如果在無(wú)壓力重分布功能的氣墊床上，應(yīng)比在彈性泡沫床墊上更加頻繁地更換體位。更換體位的頻率應(yīng)取決于支持面的壓力重新分配的性質(zhì),更換體位預(yù)防壓瘡-更換體位技術(shù)1,更換體位有助于保持患者的舒適，尊嚴(yán)和功能。（證據(jù)強(qiáng)度= C） 更換患者體位以達(dá)到緩解壓力或壓力重新分配的目的。（證據(jù)強(qiáng)度= C） 避免皮膚受到壓力和剪切力。（證據(jù)強(qiáng)度=C） 借助移動(dòng)輔助器具以減低摩擦力和剪切力。當(dāng)更換體位時(shí)，抬高而不是拖拽患者。（證據(jù)強(qiáng)度= C） 避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或引流管。（證據(jù)強(qiáng)度= C）,更換體位預(yù)防壓瘡-更換體位技術(shù)2,避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓。（證據(jù)強(qiáng)度= C） 更換體位應(yīng)該是30度角傾斜的位置（交替著，右側(cè)，背部，左側(cè)），如果患者可以耐受或者她/他的醫(yī)療狀況允許的話，可以使用俯臥的姿勢(shì)。避免使用增加壓力的姿勢(shì)，比如90度側(cè)臥位或半臥位。（證據(jù)強(qiáng)度= C） 如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢(shì)，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。（證據(jù)強(qiáng)度= C）,更換體位預(yù)防壓瘡-坐位患者的體位更換1,合理擺放患者體位，以維持他/她的全方位范圍的活動(dòng)。（證據(jù)強(qiáng)度= C） 這可能是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程例如，在一個(gè)背部?jī)A斜的扶手椅上，應(yīng)用腳凳避免足跟垂下可能是一個(gè)可以重新分布?jí)毫Φ暮线m安置，但腳凳可能妨礙患者上下扶手椅。 選擇一個(gè)患者易于接受的姿勢(shì)，將對(duì)暴露的皮膚和軟組織產(chǎn)生的壓力和剪切力最小化。（證據(jù)強(qiáng)度= C）,更換體位預(yù)防壓瘡-坐位患者的體位更換2,當(dāng)雙足不能夠到地面時(shí)，把患者的雙足放在腳凳