病歷書寫與臨床思維2.ppt

診斷方法 與 病歷書寫,第一章 臨床診斷步驟與思維方法,一、診斷步驟與臨床思維方法,臨床資料的獲取 建立診斷、驗證診斷與臨床思維方法,問診 體格檢查 特殊化驗與檢查 要求：真實性 系統(tǒng)性 完整性,二、診斷內(nèi)容與書寫方式,1.病因診斷 （分型與分期）： 風濕性心臟病 2.病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關閉不全 3.病理生理診斷（功能診斷）：心功能級 （心衰級） 4.并發(fā)癥： 房顫 5.伴發(fā)?。?腸蛔蟲,在發(fā)病機制上與主病密切相關的疾病,與主病無關但同時存在的疾病,特殊診斷,有些疾病一時難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診”方式來處理， 如：發(fā)熱待查（診）FOU 腹瀉待查（診） 黃疸待查（診)等， 盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷的傾向性。 如：發(fā)熱待查：傷寒；惡性組織細胞增多癥待排除。,第 二 章 病 歷 書 寫,醫(yī)務人員在醫(yī)療過程中形成的文字、符號、 圖表、影像及病理切片等資料構成了病歷。 文字部分是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實驗 室和其他檢查、診斷、治療等活動獲得的資料經(jīng)過歸 納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的。是關于 病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉歸和診療情況的系 統(tǒng)記錄。,概念,病歷書寫的基本要求,實事求是 按照規(guī)定的格式，項目齊全 在規(guī)定時間內(nèi)完成 用藍黑或碳素墨水書寫，不得刮、涂、粘去原有字跡,病歷書寫的內(nèi)容和格式,門診病歷 住院病歷 入院記錄 首次病程 病程記錄 會診記錄,轉科記錄 出院記錄 死亡記錄 手術記錄 麻醉記錄,完整病歷的格式 （24小時內(nèi)完成，一般由實習醫(yī)師書寫）,一般資料 姓名 性別 年齡 婚姻 民族 職業(yè) 籍貫 住址 入院時間 記錄日期 病史敘述者 可靠程度,主訴 現(xiàn)病史 既往史 系統(tǒng)回顧 個人史 婚姻史 月經(jīng)史 生育史 家族史,體格檢查 ?？魄闆r 實驗室及特殊檢查 摘要 初步診斷 1 2 醫(yī)師簽名：,主 訴,定義：患者就診時的主要癥狀或體征+持續(xù)的時間 （起病到就診的時間） 內(nèi)容： 1感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、 發(fā)熱 2功能障礙：吞咽困難、癱瘓 3身體某部形態(tài)異常： 頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振,要求： 1主訴要簡明扼要，20字（16字） 2有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。 如：咳嗽、咳痰3個月，咯血2天 3. 不用診斷用語，不能用病名代癥狀 4. 能反應疾病起病方式 如：持續(xù)時間為1h急性 持續(xù)時間為20年慢性 5. 要用醫(yī)學術語，不照搬患者的言詞,特殊情況： （1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周） （2）白血病復發(fā)2周，要求化療入院 （3）患者如無癥狀，可用： 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。 體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。,體 格 檢 查,生命體征：T P R BP 一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情 皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、 皮疹、結節(jié)等 淋巴結: 頭顱、五官： 頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。 眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結膜、鞏膜、 角膜、瞳孔（大小、對光放射） 耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。 鼻： 口：粘膜、牙、咽、扁桃體,頸部：氣管、甲狀腺、頸靜脈。 胸廓：胸廓形態(tài) 肺臟：視、觸、叩、聽診 心臟：視、觸、叩、聽診 血管：脈搏、周圍血管征 腹部：視、觸、叩、聽診。 脊柱四肢： 肛門、直腸、外生殖器：未查 神經(jīng)反射：生理反射、病理反射 ?？魄闆r：,實驗室檢查結果,三大常規(guī)