股骨頭無菌性壞死護(hù)理查房.ppt

護(hù)理查房,股骨頭無菌性壞死護(hù)理 臧歡歡 2015.10.30,相關(guān)知識,一 常見病因病機(jī) 1.外傷 股骨頸骨折是最常見的原因，尤其是頭下型骨折壞死率很高。骨折的同時供應(yīng)股骨頭血運(yùn)的血管損傷，導(dǎo)致股骨頭缺血壞死。髖關(guān)節(jié)脫位、髖臼骨折、股骨粗隆間骨折也可導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死。股骨頸骨折治療不當(dāng)，如復(fù)位不佳、手術(shù)損傷過大等是股骨頭壞死的常見因素。 2.激素的使用 臨床上所說大的激素是指腎上腺皮質(zhì)激素，包括氫化可的松、強(qiáng)的松、地塞米松等 。激素與股骨缺血性壞死有明確的相關(guān)性，長期大量使用激素，結(jié)果導(dǎo)致了股骨頭缺血性壞死。 3.酒精中毒 飲酒者股骨頭缺血壞死率高。酒精過量能引起股骨頭內(nèi)脂質(zhì)沉積。,二 主要臨床表現(xiàn); 1. 疼痛 可為間歇性或持續(xù)性，間歇時無任何癥狀，行走、活動加重。疼痛為針刺樣鈍痛或酸痛不適等，并向腹股溝區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)、臀后側(cè)和膝內(nèi)側(cè)放射疼，并有該區(qū)麻木感。局部深壓痛，4字實(shí)驗陽性外展外旋明顯受限，患肢可縮短，肌萎縮，甚至有半脫位癥狀。 2. 關(guān)節(jié)僵硬及活動受限 患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈伸不利，下蹲困難，不能久站。早期癥狀為外展外旋活動受限明顯。 3. 跛行 為進(jìn)行性短暫性跛行。由于髖痛和股骨頭塌陷或長期髖關(guān)節(jié)半脫位所致。,三 輔助檢查 1.X線檢查 為主要手段 ，X線片上看到股骨頭密度改變，至少需要2個月或更長時間。骨密度增高是骨壞死后新骨形成的表現(xiàn)，而不是骨壞死的本身。 2.CT 早期發(fā)現(xiàn)微小的病灶和鑒別是否有骨的塌陷及其延伸的范圍。 3.MRI 主要診斷早期股骨頭缺血性壞死。 4.關(guān)節(jié)鏡檢查 I:關(guān)節(jié)面正常 II:關(guān)節(jié)面裂隙，但沒有可壓縮碎塊 III:有可壓縮碎塊，但股骨頭形態(tài)正常 IV: 有可壓縮碎塊，股骨頭塌陷 V:關(guān)節(jié)表面分層，松質(zhì)骨外露 VI:髖臼關(guān)節(jié)面出現(xiàn)退變,五 常用的治療方法 1.非手術(shù)療法 多適用于青少年，對成年人病變屬I 、I I期，范圍較小者也 可采用。對的單側(cè)髖關(guān)節(jié)病變，病變側(cè)應(yīng)嚴(yán)格避免負(fù)重，可扶拐、戴坐骨支架、用助行器行走。對于雙髖關(guān)節(jié)同時受累者，應(yīng)臥床或坐輪椅。 2.股骨頭鉆孔及植骨術(shù) 股骨頭缺血壞死早期，頭的外形完整，且無半月征時可做股骨頭鉆孔及植骨術(shù)。 3.帶血管蒂游離腓骨移植 對于年輕股骨頭缺血性壞死患者的理想療法。目前常用的方法有;髓芯減壓加松質(zhì)骨植入、壞死骨清除加松質(zhì)骨植骨、壞死骨清除加加帶肌蒂或血管蒂的松質(zhì)骨移植。 4.人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 股骨頭缺血性壞死晚期患者因髖關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、股骨頭嚴(yán)重塌陷、脫位或繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，而又不適用做保留股骨頭手術(shù)者，可考慮人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（1）半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：適用于病期較短、股骨頭已塌陷，但髖未發(fā)生繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎者。 （2）全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：適用于有癥狀的 股骨頭缺血壞死晚期患者。,病例分析,輔助檢查：MR：右股骨頭無菌性壞死伴關(guān)節(jié)腔積液。 心電圖：竇性心律 實(shí)驗室檢查：血常規(guī)，生化二，凝血四項，九項檢測，肝纖維化指標(biāo)，尿常規(guī)正常。 ?？茩z查：右腹股溝韌帶中點(diǎn)有輕壓痛，大轉(zhuǎn)子叩擊痛陽性，下肢縱向叩擊痛陽性，右髖關(guān)節(jié)活動受限。,治療過程,患者曹玉蘭，女，65歲，以 右髖部疼痛1年，加重半年之主訴入院。1年前患者無明顯誘因出現(xiàn)行走時右髖部疼痛，休息后緩解，近半年來疼痛逐漸加重，遂入住醫(yī)院，拍MR示：右股骨頭壞死伴關(guān)節(jié)腔積液，入院以來，精神可，食納可，睡眠好，二便正常。完善相關(guān)檢查后患者于10.26日入手術(shù)室在CSEA麻醉下行“右股骨頭無菌性壞死全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，術(shù)后返回病房立即給予吸氧心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，生命體征平穩(wěn)，留置尿管一根，切口引流管一根，均在位暢，遵醫(yī)囑給予抗炎補(bǔ)液對癥治療，術(shù)后帶回紅懸400ML，血漿400ML測體溫36.0攝氏度立即給予輸注，輸血過程順利無不良反應(yīng)，現(xiàn)術(shù)后第4天，患處無菌敷料包扎，清潔干燥，末梢膚色紅潤，主訴感覺無麻木。,、術(shù)前護(hù)理 1、心理護(hù)理 隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，心理護(hù)理在臨床工作中顯得越來越重要。股骨頭缺血性壞死的病人多為青壯年，由于病情長，思想壓力大，擔(dān)心術(shù)后效果不好而產(chǎn)生憂慮和恐懼心理。護(hù)理工作中，我們根據(jù)病人的是實(shí)際情況，耐心細(xì)致的做好解釋工作，及時向病人介紹本病的治療及預(yù)后情況，說明手術(shù)的必要性，耐心解答病人對手術(shù)及術(shù)后各方面的疑問，關(guān)心病人，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的 信心，介紹成功的 病例，讓病人及家屬對本病有一定認(rèn)識，消除恐懼擔(dān)憂，主動配合治療。 2、術(shù)前準(zhǔn)備 護(hù)士積極配合醫(yī)生做好各項檢查，教會患者功能鍛煉的方法，術(shù)前三天開始每天用肥皂水擦洗手術(shù)部位，術(shù)前一天嚴(yán)格備皮，防止劃傷皮膚，囑病人術(shù)前6小時禁食水。 3、訓(xùn)練床上大小便 部分病人術(shù)后不習(xí)慣床上大小便，容易出現(xiàn)尿潴留、便秘，增加病人痛苦，為避免上述情況，術(shù)前三天指導(dǎo)病人在床上大小便。 4、戒煙 術(shù)前戒煙因為煙中 尼古丁可損傷血管內(nèi)皮細(xì)狍，又是血小板吸附劑，易照成血管的栓塞和痙攣。,二、術(shù)后護(hù)理 1、選擇正確體位 ：取仰臥位，兩腿間置一梯形枕，患肢成外展中立位（外展1520），在 患肢腘窩墊一軟枕，使髖膝關(guān)節(jié)屈曲1015注意保護(hù)腓骨小頭區(qū)，防止壓迫腓總神經(jīng)，并穿丁字鞋-避免患肢外旋。在執(zhí)行各項護(hù)理及各種治療搬動患肢時要特別小心，將患肢及髖關(guān)節(jié)托起，并保持輕度外展位。 2、密切觀察生命體征及切口的變化：術(shù)后6小時密切觀察生命體征的變化，每小時測體溫、血壓、呼吸、脈搏各一次，注意神志、面色、尿量、引流量的變化，并注意保暖。密切觀察患肢末梢血液循環(huán)。同時密切注意切口敷料有無滲血，切口周圍有無血腫，對 滲血較多者及時通知醫(yī)生更換敷料，以防切口感染。 嚴(yán)密觀察肢體感覺、運(yùn)動、溫度、顏色、腫脹程度、靜脈充盈情況，若肢體遠(yuǎn)端有凹陷性水腫、皮膚發(fā)緊伴淺靜脈充盈及活動受限，常提示有深靜脈血栓，應(yīng)及時報告醫(yī)生，采取相應(yīng)處理。 3、引流管的護(hù)理:注意觀察引流情況，保持引流管通暢。引流液24小時內(nèi)超過200毫升應(yīng)及時報告醫(yī)師采取相應(yīng)措施。當(dāng)負(fù)壓引流瓶內(nèi)血液超過一半時及時傾倒，使之持續(xù)保持負(fù)壓狀態(tài)。 4、飲食護(hù)理 早期飲食易清淡，富于營養(yǎng)易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)食物，如牛奶、米湯、手工面條、菜湯等，忌食辛辣、油膩、生冷及刺激性食物。中后期脾胃功能恢復(fù)，可給于高蛋白、高熱量、高維生素類食物，如雞蛋、瘦肉、動物肝臟、紅棗等，多吃蔬菜水果及粗纖維食物，增加腸蠕動，防止便秘發(fā)生。,護(hù)理計劃,術(shù)前護(hù)理問題 P1：焦慮恐懼 P2：知識缺乏 術(shù)后護(hù)理問題 P3：疼痛 P4：體溫升高 P5：有皮膚完整性受損的危險 P6：潛在并發(fā)癥 有休克發(fā)生可能,P1 焦慮與恐懼,相關(guān)因素： 與麻醉、不理解手術(shù)程序，擔(dān)心術(shù)后效果以及環(huán)境的改變有關(guān)。 主要表現(xiàn)： * 虛弱、失眠、精神緊張。 * 易激動、坐立不安。 護(hù)理目標(biāo)： *病人能說出引起焦慮的原因及表現(xiàn)。 *焦慮的癥狀減輕或消失。,護(hù)理措施 1、給病人介紹病室環(huán)境、負(fù)責(zé)醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士，使病人盡快熟悉環(huán)境。 2、在病室進(jìn)行嚴(yán)格的消毒隔離措施和積極的衛(wèi)生宣教，以消除病人被交叉感染的疑慮。 3、鼓勵病人表達(dá)自己的想法，了解病人焦慮的原因。 4、耐心向病人解釋手術(shù)的必要性、術(shù)前處置的程序及意義，對病人提出的問題給予明確積極的回答 5、介紹病人結(jié)識同類手術(shù)的康復(fù)患者，通過現(xiàn)身說法，減輕病人的焦慮。 6、向病人婉言說明焦慮對身心健康產(chǎn)生的影響,7、 向病人家屬說明支持的重要性使其解除因疾病后對經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、生活能力、社會地位等發(fā)生影響的后顧之憂。 8、 指導(dǎo)病人及家屬運(yùn)用合適的放松機(jī)制減輕焦慮，如讀報紙，聽音樂，看電視、按摩等。 護(hù)理評價：措施落實(shí)后兩天，病人情緒穩(wěn)定，能主動接受并配合治療及護(hù)理。,P2知識缺乏：術(shù)前準(zhǔn)備知識,相關(guān)因素： 與從未經(jīng)歷過類似手術(shù)有關(guān)。 主要表現(xiàn)： 多疑、多問及曲解信息。 護(hù)理目標(biāo)： * 病人能說出對手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備項目的理解。 * 病人能正確地掌握術(shù)前準(zhǔn)備技巧，如有效咳嗽、深呼吸等。,護(hù)理措施： 1、向病人解釋術(shù)前準(zhǔn)備的重要性 2、訓(xùn)練床上大小便。 3、說明術(shù)前備皮、飲食、試敏、配血的目的 4、指導(dǎo)病人進(jìn)行有效呼吸：膈肌呼吸，縮攏嘴呼吸 護(hù)理評價： 1、病人能正確說出有關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容。 2、病人能正確地運(yùn)用術(shù)前準(zhǔn)備技巧。 3、病人能積極配合完成術(shù)前準(zhǔn)備工作。,P3疼痛,相關(guān)因素：與術(shù)中牽拉、術(shù)后切口及被迫體位有關(guān)。 主要表現(xiàn)：疼痛、痛苦表情及強(qiáng)迫體位。 護(hù)理目標(biāo)： 1、 病人主訴疼痛減輕。 2 、病人能說出減輕疼痛的方法并掌握放松技巧。,護(hù)理措施 : 1 、評估疼痛的部位、性質(zhì)、時間、頻率、伴隨癥狀及采用過的減輕疼痛的措施。 2 、評估非語言性的疼痛表現(xiàn)，如不安、緊張、身體扭曲、面部表情異常、出汗、強(qiáng)迫性體位、呼吸窘迫、心動過速等。 3、在疼痛的過程中，解釋工作盡可能簡單， 鼓勵病人表達(dá)疼痛感受。 4、遵醫(yī)囑給予抗生素。,5、 遵醫(yī)囑使用止痛劑，如強(qiáng)痛定，曲馬多等，并密切觀察其副反應(yīng)。 6、 進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋巢堪茨σ苑稚⒆⒁饬Α?護(hù)理評價： 措施落實(shí)后，病人主訴疼痛有所減輕。無痛苦面容，生命體征平穩(wěn) 。,P4體溫升高,相關(guān)因素：與機(jī)體對手術(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng) 外科吸收熱有關(guān) 。 主要表現(xiàn)：發(fā)熱、體溫高于37.5攝氏度。 護(hù)理目標(biāo)： 1、病人能描述體溫升高的早期表現(xiàn)。 2、病人能掌握有助降溫的自我處理方法。 3、體溫恢復(fù)正常。,護(hù)理措施： 1、傾聽病人主訴，評估病人的癥狀、體征并告訴病人體溫升高的早期表現(xiàn)，如呼吸增快，脈搏加速、虛弱等。 2、密切觀察體溫變化趨勢，必要時可隨時測量。 3、給予能減少體熱產(chǎn)生，增加體熱散失的措施。 1）、調(diào)節(jié)室內(nèi)溫、濕度、定時通風(fēng)，使病人舒適。 2）、體溫超過39時，給予物理降溫，如醇浴、冰敷等，并觀察反應(yīng)，半小時后復(fù)測體溫。,3）、遵醫(yī)囑合理使用藥物降溫，并注意病人出汗情況，出汗后予以妥善處理以防虛脫、受涼。 4、減少發(fā)熱給身體造成的影響 2）、鼓勵病人多飲水。遵醫(yī)囑行靜脈補(bǔ)液，以維持水、電解質(zhì)的平衡。 3）、保持口腔清潔，以防口腔炎。 4）、加強(qiáng)營養(yǎng)，給予清淡、高維生素、易于消化的飲食，以補(bǔ)充能量的大量消耗。,護(hù)理評價 1、病人掌握了高熱時的自我保護(hù)措施。 2、病人能隨時反映體溫升高的自覺癥狀 3、體溫正常,P5有皮膚受損的危險,相關(guān)因素：與局部皮膚長期受壓、受潮、摩擦有關(guān)。 主要表現(xiàn)：存在的高危因素有1）不能自行翻身；2）皮膚潮濕；3）發(fā)熱使用冰敷。 護(hù)理目標(biāo)：病人皮膚完整，無破損。 護(hù)理措施： 1、預(yù)防褥瘡 1）保持床單平整、干燥、無皺褶，保持局部皮膚清潔、干燥，尤其是易出汗部位隨時擦拭。,2 ）病人大小便后用溫水抹凈，以保護(hù)局部皮膚清潔，減少刺激。 3 ）每2小時按摩骨突出一次，日夜堅持對皮膚變紅變硬時不按摩，以免加重?fù)p傷，應(yīng)使其局部懸空，避免受壓。 2、預(yù)防抓傷 勤剪指甲，向病人解釋正常愈合之中的傷口皮膚可有癢感應(yīng)避免搔抓。 3、預(yù)防凍傷 行冰敷降溫時，冰袋與皮膚之間墊隔貼，并嚴(yán)密觀察，以防凍傷。 護(hù)理評價：措施落實(shí)后，病人無褥瘡發(fā)生,P6、潛在并發(fā)癥-術(shù)后休克,相關(guān)因素：與出血或血容量減少有關(guān)。 主要表現(xiàn)： 1、敷料和引流管內(nèi)有過多的血性物。 2、生命體征改變：血壓下降、脈搏增快。 護(hù)理目標(biāo)： 1、病人敷料和引流管內(nèi)血性物減少。 2、病人生命體征平穩(wěn)。 護(hù)理措施： 1、密切觀察生命體征變化，手術(shù)區(qū)敷料情況，詳細(xì)記錄引流物、滲出物的量、顏色。,2、術(shù)后監(jiān)測每小時尿量，并記出入量。 3、遵醫(yī)囑保持靜脈通路開放。 4 、傷口大出血的護(hù)理： （1）立即通知醫(yī)師，并協(xié)助處理。 （2）吸氧。 （3）必要時拆開縫線，消除積血。 （4）遵醫(yī)囑靜脈輸液、輸血。 （5）急送手術(shù)室徹底止血。 護(hù)理評價： 1、 傷口敷料干燥、引流管已拔除 2、