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腦血管疾病的識(shí)別與預(yù)防,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)3科 宋 波,個(gè)人簡(jiǎn)歷 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科副主任 副教授,副主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,博士/博士后 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)青年委員 中國(guó)衛(wèi)計(jì)委腦卒中篩查項(xiàng)目專家委員會(huì)青年委員 中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)分會(huì)方法學(xué)組委員 國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床研究中心工作委員會(huì)委員 河南省卒中預(yù)防與控制委員會(huì)常委兼秘書長(zhǎng) 河南省免疫學(xué)會(huì)神經(jīng)免疫分會(huì)常委,改變歷史的腦血管病,4,Dr. Lee Jong Wook, 61, World Public Health Leader,Dr. Lee suddenly fell ill on Saturday at a luncheon sponsored by the Chinese delegation, an official who was present said. He suffered a stroke and doctors performed emergency surgery to remove a blood clot in his brain, the organization said.,流行現(xiàn)狀 卒中常見的臨床表現(xiàn) 卒中的分類 缺血性卒中的超早期治療 腦血管病的預(yù)防,中國(guó)腦血管病的發(fā)病率,全球范圍內(nèi),中國(guó)腦血管病發(fā)病率是全世界最高的國(guó)家之一,與俄羅斯和蒙古是全世界第一方陣。,S Claiborne Johnston, Lancet Neurol 2009; 8: 34554.,流行病學(xué)現(xiàn)狀,中國(guó)腦血管病死亡率,中國(guó)卒中死亡率低于蒙古與俄羅斯,從第一方陣退到第二方陣,因此,相對(duì)來(lái)說中國(guó)的死亡率并不是非常嚴(yán)重,而發(fā)病是非常嚴(yán)重的問題。,S Claiborne Johnston, Lancet Neurol 2009; 8: 34554.,中國(guó)卒中死亡-發(fā)病比,中國(guó)的卒中死亡-發(fā)病比是全球最低的國(guó)家之一,也就意味著現(xiàn)在中國(guó)在院死亡不是很大的問題,這個(gè)原因不是我們醫(yī)療術(shù)平高,是因?yàn)橹袊?guó)卒中患者平均發(fā)病年齡較西方國(guó)家低近10歲。,腦血管病引起的致殘和死亡,從致殘的程度來(lái)講,中國(guó)處于全世界殘疾影響程度的中等水平,我們的殘疾跟北美是一樣的。,Circulation.2011;124(3):314-23.,腦血管病已成為我國(guó)國(guó)民第一位的死亡原因; 我國(guó)的腦卒中發(fā)生率正以每年近8.7%的速率上升 2010年缺血性腦卒中的直接住院費(fèi)用就達(dá)200億元 腦卒中高危人群數(shù)量龐大,高血壓病患者2億,血脂異常患者2億,糖尿病患者0.97億,肥胖患者1.2億,腦卒中疾病負(fù)擔(dān)沉重,流行趨勢(shì)嚴(yán)峻,我國(guó)腦血管病已居死因首位,Zhu Chen, The Third National Survey on the cause of death. Ministry of Health, Peoples Republic of China. Peking Union Medical University Press 2008.,腦血管病,惡性腫瘤,呼吸系統(tǒng)疾病,心血管病,損傷和中毒,單位:萬(wàn),我國(guó)腦卒中對(duì)人群生活質(zhì)量影響遠(yuǎn)大于冠心病,Circulation.2011;124:314-323,腦卒中導(dǎo)致的傷殘調(diào)整生命年(DALYs)損失 冠心病導(dǎo)致的DALYs損失,中國(guó)腦卒中:冠心病導(dǎo)致的DALYs損失 1072/10萬(wàn):416/10萬(wàn),2019/10/5,17,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,18,高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 我國(guó)每年縣級(jí)以上醫(yī)院用于治療腦血管病直接住院醫(yī)療費(fèi)用在100億元人民幣以上, 加之間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),每年花費(fèi)超過400億元人民幣。,卒中的常見臨床表現(xiàn),卒中的早期識(shí)別,站立不穩(wěn)? 言語(yǔ)不利? 偏側(cè)肢體無(wú)力麻木? 全部或部分視力喪失? 嚴(yán)重頭痛?,院前腦卒中的識(shí)別,卒中!,腦卒中的分類,腦卒中的分類,缺血性卒中的急性期處理,腦卒中是急診! -時(shí)間就是大腦!,1, 900, 000神經(jīng)元 140,000,000,000突觸 7.5 miles有髓纖維,時(shí)間就是大腦,腦缺血后每分鐘將損失,卒中是可以預(yù)防的!,33,可控 高血壓 心房纖維性顫動(dòng) 心臟疾病 糖尿病 血脂異常 代謝綜合征 呼吸睡眠暫停 生活方式 吸煙 大量飲酒 缺乏體育運(yùn)動(dòng),肥胖 高同型半胱氨酸血癥 高凝狀態(tài),腦卒中的相關(guān)危險(xiǎn)因素,不可控 1、年齡50歲 2、性別 3、直系親屬中有過卒中或心臟病史 (父親、母親、兄弟姐妹),腦卒中 可防可控,腦卒中的危險(xiǎn)因素,不可干預(yù),沒辦法 。唉!,ODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.,卒中最重要的危險(xiǎn)因素,INTERSTROKE研究,國(guó)內(nèi)外幾乎所有研究均證實(shí),高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素。 腦卒中發(fā)病率、死亡率的上升與血壓升高獨(dú)立相關(guān)。 單純收縮期高血壓(收縮壓 160mmHg,舒張壓90mmHg)是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。 研究顯示:收縮壓每升高 10mmHg,腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加49%,舒張壓每增加10mmHg,腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加 46%。,高血壓,亞太隊(duì)列研究(APCSC)顯示,血壓水平與亞洲人群的卒中、冠心病事件密切相關(guān),收縮壓每升高10mmHg,亞洲人群卒中與致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)分別增加53%與31%。,中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀.中國(guó)心血管病研究雜志.2004;2:919-922,我國(guó)高血壓患者的增長(zhǎng)速度,9000萬(wàn),3000萬(wàn),6000萬(wàn),1.8億,降壓的益處,抗高血壓藥物治療可有效預(yù)防卒中。一項(xiàng)包括31項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的匯總分析顯示,與未采用藥物治療相比,降壓治療能使卒中風(fēng)險(xiǎn)降低32(95CI 25-39,P0.0001) 。 降壓治療對(duì)卒中預(yù)防有明確的益處,但目前尚無(wú)確切證據(jù)表明某一類抗高血壓藥在卒中預(yù)防方面優(yōu)于其他藥物。,PloS one. 2013;8:e57854.,注:(1)SBP為收縮壓,DBP為舒張壓;(2)危險(xiǎn)因素:年齡55歲,吸煙,血脂異常,早發(fā)心血管病家族史,肥胖和缺乏體力活動(dòng);(3)靶器官損害:左室肥厚,頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊,和腎功能受損;(4)臨床疾患:腦血管病、心臟病、腎臟病、周圍血管病、視網(wǎng)膜病變和糖尿病。,根據(jù)心血管總體危險(xiǎn)量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)度分層表,根據(jù)危險(xiǎn)分層制訂治療方案的原則,糖尿病是卒中初次發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,使心腦血管疾病(包括心肌梗塞與卒中)風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍,而且9.1%的卒中復(fù)發(fā)與糖尿病有相關(guān)性。 與無(wú)糖尿病的卒中患者相比,有糖尿病的缺血性卒中患者發(fā)病年齡更低,較非糖尿病人群缺血性卒中的發(fā)病提早1020 年。,1.Stroke.1991;22:155-161 2.Stroke.2003;34:1457-1463 3.Diabetes care. 2005;28:355-359,二、糖尿病,經(jīng)過規(guī)范的治療,糖尿病患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)是可以降低的。 在Steno-2研究發(fā)現(xiàn),與單純降糖治療組相比,綜合治療組的2型糖尿病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低60,死亡風(fēng)險(xiǎn)降低57。,The New England journal of medicine. 2008;358:580-591,血糖控制目標(biāo)值: 1)空腹血糖:3.97.2 mmol/L; 2)非空腹血糖10.0 mmol/L; 3)HbA1c(%)7.0。,20%的缺血性卒中是由心源性栓子造成,約40%的不明原因性卒中可能是心源性卒中,同時(shí)如果患者有易栓傾向,通常可歸因于心源性卒中。 房顫以及亞臨床房顫患者的卒中發(fā)生率明顯高于非房顫患者,以缺血性卒中為主。 口服抗凝藥物治療能顯著降低房顫患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)。,1.Circulation. 2006;113:e409-449 2.Lancet. 2007;370:493-503 3.NEJM. 2009;361:1139-1151,三、心臟病, 心房纖顫者發(fā)生腦卒中危險(xiǎn)增加5 倍 冠心病發(fā)生卒中的相對(duì)危險(xiǎn)性為 2.2 高血壓性心臟病的相對(duì)危險(xiǎn)性為 2.2 先天性心臟病的相對(duì)危險(xiǎn)性為 1.7 風(fēng)濕性心臟病容易直接導(dǎo)致腦栓塞,房 顫,在50-59歲和80-89歲的人群中,AF發(fā)生率從1.5%顯著升至23.5%。 在中國(guó), 房顫患病率男 1.4% ,女 0.7 % ,總共約800萬(wàn)人 中國(guó)卒中人群中有9.2-10.8%合并房顫 房顫是卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 房顫是卒中死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,Stroke. 1991; 22:983988. Stroke. 2012;43:27882790 N Engl J Med. 2012; 366: 120129. Stroke. 2013;44:1232-1237 Stroke. 2010;41:1877-1883,房顫導(dǎo)致卒中顯著增加致殘率,Lin et al. stroke 1996,卒中后(月),卒中后嚴(yán)重殘疾發(fā)生率(%),房顫使卒中的死亡率增加1倍,房顫與非房顫患者的卒中后逐年死亡率,1. Marini et al. stroke 2005,意大利的基于人群的研究1,年死亡率(%),卒中后(年),房顫顯著增加卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn),卒中事件后的第1年內(nèi), AF患者的卒中復(fù)發(fā)率為6.9% ,而非房顫者為4.7% 兩組間卒中累積復(fù)發(fā)率在初次卒中事件2個(gè)月后即出現(xiàn)區(qū)別,且逐漸拉大,-AF與非房顫患者卒中復(fù)發(fā)率比較,1. Marini et al. stroke 2005; 2. Penado et al. Am J Med 2003,意大利的基于人群的研究1,aAF患者未接受抗凝治療,房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)分級(jí),依據(jù)CHADS2評(píng)分選擇藥物 阿司匹林、華法林、新型口服抗凝藥 華法林的治療目標(biāo):INR 2-3 口服抗凝藥物是房顫卒中預(yù)防最有效的手段,服用華法林使卒中的相對(duì)危險(xiǎn)下降62 由于VKA局限性使得中國(guó)房顫抗凝嚴(yán)重不足,華法林使用率10,我國(guó)人群(包括兒童、青少年)血脂水平呈持續(xù)上升趨勢(shì),估計(jì)目前血脂異常者至少2億 。 血脂異常是我國(guó)心腦血管病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素,人群歸因危險(xiǎn)度為11.4%;同時(shí)血清總膽固醇水平增高也增加缺血性腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)。 應(yīng)用他汀類降脂藥物可明顯降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率,約可使缺血性卒中發(fā)生的危險(xiǎn)減少1931%,中國(guó)成人血脂異常防治指南2007,中國(guó)心血管病報(bào)告2012,四、血脂異常,LDL-C沉積是斑塊進(jìn)展,繼而導(dǎo)致事件的 重要病因,內(nèi)皮功能失調(diào),卒中 TIA 心肌梗死I 心絞痛 高血壓 腎衰 周圍動(dòng)脈病,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S.,五、代謝綜合征,代謝綜合征滿足以下至少三項(xiàng)即可診斷: (1)腹部肥胖:腰圍男性90cm,女性85cm; (2)血TG1.70mmol/L(l50mg/dl); (3)血HDL-Cl.04mmol/L(40mg/dl); (4)血壓130/85mmHg; (5)空腹血糖6.lmmol/L(ll0mg/dl)或糖負(fù)荷后2h血糖7.8mmol/L(140mg/dl)或有糖尿病史。,最近一些研究發(fā)現(xiàn),代謝綜合征與卒中患病風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。 在北曼哈頓研究的3298名受試者中,代謝綜合征與卒中發(fā)生有顯著的相關(guān)性(OR 1.5,95CI:1.12.2)。 最新的87項(xiàng)前瞻性觀察性研究的Meta分析顯示代謝綜合征顯著增加卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(RR: 2.27; 95% CI: 1.80 - 2.85)。,Stroke. 2008;39:30-35 JACC. 2010;56:1113-1132,六、無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄,無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄與缺血性卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān):頸動(dòng)脈狹窄程度在50%-99%的無(wú)癥狀患者,每年卒中風(fēng)險(xiǎn)為1%-3.4%,且藥物治療可使無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者的卒中年發(fā)生率降低至1%。 目前仍不能確定無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者的手術(shù)必要性和最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。關(guān)于CEA和CAS的長(zhǎng)期療效仍需要更多的研究進(jìn)一步證實(shí)。,1.Stroke. 2009;40:e573-583 2.Stroke. 2010;41:e11-17 3.Stroke. 2010;41:975-979,高同型半胱氨酸能增加缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。薈萃分析發(fā)現(xiàn):同型半胱氨酸每增加5 mol/L,卒中風(fēng)險(xiǎn)增加59;每減少3mol/L,卒中風(fēng)險(xiǎn)降低24。 服用維生素B6、維生素B12和葉酸降低同型半胱氨酸水平的同時(shí),能降低缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)及心腦血管終點(diǎn)事件 。,BMJ. 2002;325:1202 Neurology. 2013;81:1298-1307,七、高同型半胱氨酸血癥,普通人群(非妊娠、非哺乳期)應(yīng)通過食用蔬菜、水果、豆類、肉類、魚類和加工過的強(qiáng)化谷類滿足每日推薦攝入量葉酸(400gd),維生素B6(1.7mgd),維生素B12(2.4gd),可能有助于降低卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。 已診斷為高同型半胱氨酸血癥的患者,可以給予葉酸和B族維生素治療,預(yù)防缺血性卒中。,建議,2010中國(guó)卒中一級(jí)預(yù)防指南,八、生活方式吸煙,吸煙增加卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn): 男性卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn):OR 1.19-1.37倍; 女性卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn):OR 1.13-1.37倍; 吸煙是蛛網(wǎng)膜下腔出血的肯定危險(xiǎn)因素,OR為2.53.5 被動(dòng)吸煙同樣有害(RR1.82),Stroke. 2008;39:1688-1693,吸煙增加缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)呈劑量依賴性,即卒中風(fēng)險(xiǎn)隨著吸煙數(shù)量的增加而增加,重度吸煙患者卒中風(fēng)險(xiǎn)是輕度吸煙者的2倍。 戒煙有益于卒中預(yù)防:戒煙后5年內(nèi)卒中的風(fēng)險(xiǎn)降至非吸煙者水平,但重度吸煙者不可能完全降到基線風(fēng)險(xiǎn)水平。,2011AHA/ASA卒中一級(jí)預(yù)防指南,推薦非吸煙者遠(yuǎn)離吸煙環(huán)境和吸煙者戒煙。 避免被動(dòng)吸煙。 多種方式包括心理輔導(dǎo)、尼古丁替代和口服戒煙藥都是有效的戒煙手段,在每次患者就診時(shí)都應(yīng)記錄煙草的使用狀態(tài)。 繼續(xù)加強(qiáng)宣傳教育,提高公眾對(duì)主動(dòng)與被動(dòng)吸煙危險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)。促進(jìn)各地政府部門盡快制定公共場(chǎng)所禁止吸煙法規(guī);在辦公室、會(huì)議室、飛機(jī)、火車等公共場(chǎng)所設(shè)立禁煙區(qū)和特定吸煙區(qū),以減少被動(dòng)吸煙的危害。,2011AHA/ASA卒中一級(jí)預(yù)防指南,建議,雖然飲酒與卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),但其作用效果不是線性相關(guān)的。對(duì)于缺血性卒中,風(fēng)險(xiǎn)曲線是J形的,即低中度量飲酒有保護(hù)作用,而飲酒量增加則可增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。 飲酒越多(如每天5標(biāo)準(zhǔn)杯),腦卒中風(fēng)險(xiǎn)更高。飲酒引起的出血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高于缺血性腦卒中。 備注:適量飲酒是指每周1-6標(biāo)準(zhǔn)杯。 美國(guó)FDA定義,一標(biāo)準(zhǔn)杯是指12克乙醇,相當(dāng)于12盎司普通啤酒、5盎司12度酒以及1.2盎司蒸餾烈酒中所含乙醇量。,Stroke. 2006;37:13-19 NEJM. 1999;341:1557-1564,生活方式飲酒,大量飲酒者減少飲酒或戒酒。 飲酒者應(yīng)適度,不要酗酒;男性每日飲酒的酒精含量不應(yīng)超過25g,女性減半。 不飲酒者不提倡用少量飲酒的方法預(yù)防心腦血管疾病。,2011AHA/ASA卒中一級(jí)預(yù)防指南,建議,提倡使用高鉀、高鎂、高鈣、高膳食纖維、不飽和脂肪酸豐富、飽和脂肪酸節(jié)制的飲食,對(duì)降低血壓和低密度脂蛋白有明確效果,亦可達(dá)到控制肥胖、降低高血脂、糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),從而降低卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。,Journal of the American College of Cardiology. 2013,生活方式不當(dāng)飲食,強(qiáng)調(diào)多攝入蔬菜、水果、全麥?zhǔn)称?、低脂肪奶制品,家禽,魚,豆類,非熱帶植物油和堅(jiān)果;少吃糖果、含糖飲料和紅肉。這樣可以降低血壓和LDL-C。在保證每餐5%-6%的熱量來(lái)自飽和脂肪酸的基礎(chǔ)上,盡量降低源自飽和脂肪酸和反式脂肪酸的熱量百分比。,2013 美國(guó)AHA/ACC生活方式管理指南,建議,2. 建議低鈉飲食,有益于降低血壓,可結(jié)合美國(guó)DASH飲食模式。推薦鈉攝入量2400mg/d;進(jìn)一步降低為1500mg/d是理想的,因?yàn)樗梢愿蠓鹊亟档脱獕海?降低為1000mg/d更利于降低血壓,即使沒達(dá)到鈉的每日鈉攝入量。 3. 每日攝入新鮮蔬菜400-500g、水果100g、肉類50-100g、魚蝦類50g;蛋類每周3-4個(gè);奶類每日250g;食油每日20-25g。,2013 美國(guó)AHA/ACC生活方式管理指南,缺乏鍛煉與多項(xiàng)健康不良事件相關(guān),缺乏鍛煉可增加總死亡率、心血管疾病的發(fā)病率與死亡率,以及卒中的風(fēng)險(xiǎn)。 流行病學(xué)研究提示:經(jīng)常進(jìn)行體力活動(dòng)者發(fā)生卒中或死亡的風(fēng)險(xiǎn)較平時(shí)不運(yùn)動(dòng)者降低25%-30%。 各種類型的體力活動(dòng)均有益,如閑暇時(shí)的休閑活動(dòng),職業(yè)運(yùn)動(dòng)以及散步等。體力活動(dòng)與卒中之間的相關(guān)關(guān)系不受年齡和性別的影響。,JAMA. 2000;283:2961-2967 Stroke. 2003;34:2475-2481,生活方式缺乏鍛煉,應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)體力活動(dòng)來(lái)降低卒中的危險(xiǎn)性。中老年人和高血壓患者進(jìn)行體力活動(dòng)之前,應(yīng)考慮進(jìn)行心臟應(yīng)激檢查,全方位考慮患者的運(yùn)動(dòng)限度,個(gè)體化制訂運(yùn)動(dòng)方案。 建議成年人從事有氧運(yùn)動(dòng)活動(dòng)以降低血壓、LDL-C和非HDL-C ,每周34次,每次持續(xù)約40分鐘,可涉及中度至強(qiáng)度的體力活動(dòng)。,2013 美國(guó)AHA/ACC生活方式管理指南,建議,肥胖與卒中之間的關(guān)系,在一級(jí)預(yù)防中較為統(tǒng)一:BMI增高、腹型肥胖是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 肥胖對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)的影響與其增加高血壓、高血脂、糖尿病等卒中危險(xiǎn)因素的發(fā)生有關(guān)。 肥胖對(duì)缺血性卒中和出

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