白內(nèi)障手術(shù)專家談手術(shù).doc

1 今日中國Phaco手術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀 何守志 教授 眼病調(diào)查：我國盲人約540萬，其中白內(nèi)障患者占4070%，白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)被列為搶救盲殘疾人康復(fù)工作計(jì)劃之首。 白內(nèi)障手術(shù)情況： 2000年為48萬例/年，ECCE68%，ICCE12%，PHACO20%，我國有眼科醫(yī)生22，000人，可進(jìn)行顯微手術(shù)的不足5000人，且集中在大中城市的綜合性醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院。我國目前50歲以上的人群中，有1.35%的白內(nèi)障患者需要治療，2020年，我國白內(nèi)障患者人數(shù)將達(dá)506.25萬，比 現(xiàn)有積存人數(shù)增加一倍以上。 白內(nèi)障手術(shù)的現(xiàn)狀： 現(xiàn)階段白內(nèi)障手術(shù)的效果不如預(yù)想的好，術(shù)后脫盲率98%，脫殘率89%，說明仍有3.5萬人是盲人。效果不好的主要原因是術(shù)后并發(fā)癥。 目前白內(nèi)障手術(shù)的主要問題是數(shù)量少，質(zhì)量差，效率低。目前我國眼科醫(yī)生的白內(nèi)障手術(shù)量平均為50-60例/年，而國外的眼科專家的手術(shù)量為平均1000-2000例/年，國內(nèi)超過1000例/年的醫(yī)生不足百人。 解決問題的辦法： 加強(qiáng)超聲乳化技術(shù)的普及和推廣規(guī)范化手術(shù)的新概念。 2 白內(nèi)障手術(shù)轉(zhuǎn)型的病例選擇 郝燕生 教授 轉(zhuǎn)型醫(yī)生的適應(yīng)癥的選擇：建議以40至60歲軟核白內(nèi)障為主。轉(zhuǎn)型醫(yī)生應(yīng)該在顯微手術(shù)基礎(chǔ)上有囊外基礎(chǔ)。 一、 瞳孔可充分散大 二、 二或三級(jí)硬度晶體核 三、 裂隙燈下檢查晶體前虹膜是否有白色碎悄沉著，除外基底膜剝脫綜合癥。 四、 角膜清亮，前房深度正常，無閉角型青光眼等合并癥。 五、 最好為右眼，瞼裂適中。 六、 病人精神狀態(tài)良好，配合手術(shù)。 3 麻醉方法的選擇 張勁松 教授 麻醉前后眼壓變化可能對(duì)術(shù)中及術(shù)后并癥的發(fā)生超到重要影響 為此我們對(duì)比評(píng)價(jià)四種方式局部麻醉與眼壓的關(guān)系 分組方法：（隨機(jī)分4組） ? 球后麻醉組 球周麻醉組? 角膜緣球結(jié)膜下麻醉組? 表面麻醉組? 觀察方法： 麻醉前，麻醉后，麻醉后球后麻醉? 球周麻醉組結(jié)合球外眼球壓迫降壓5分鐘及10分鐘 TOPCON CT-60型非接觸式眼壓計(jì)? ? 連續(xù)測(cè)量三次，取其平均值 所有麻醉操作及眼壓測(cè)量均由一人獨(dú)立完成 結(jié)果表1四種麻醉前后平均眼壓（均值士標(biāo)準(zhǔn)差） 測(cè)量時(shí)間 球后麻醉組 球周麻醉組 球結(jié)膜下麻醉組 表面麻醉組 麻醉前 17.1 29 16.725 17.122 16.129 麻醉后 21.34.1 28.110.2 17.525 16.326 麻醉后5分鐘 16.93.2 21.34.1 17.322 15.727 麻醉后10分鐘 14.13.0 15.53.1 16.325 15.23.3表2四種麻醉后較麻醉前 平均眼壓變化（mmhg）(95%cl)麻醉方法 麻醉后 麻醉后5min 麻醉后10min 球后麻醉組 4.27(1.74,6.80) -2.93(-1.81,1.41) -2.93(-4.54,-1.32) 球周麻醉組 11.20(5.66,16.74) 4.67(2.16)7.18 -1.13(-4.54,-1.32) 結(jié)膜下麻醉組 0.40(-1.54,2.34) 027（-1.11,1.65） -0.80(-2.03,0.17) 表面麻醉組 0.13(0.70,0.96) -0.47(-1.40,0.46) -0.93(-2.03,0.17)結(jié)論 從眼壓的變化觀察對(duì)比評(píng)價(jià)四種麻醉方法： 對(duì)比球后及球周麻醉，結(jié)膜下麻醉及表面麻醉在麻醉前后的眼壓控制上明顯更加穩(wěn)定。 個(gè)體眼壓在球后及球周麻醉后有很大差異，球外壓迫降壓后相同時(shí)間內(nèi)的眼壓下降情況也各異。 結(jié)膜下麻醉與表面麻醉不需要進(jìn)行球外壓迫降壓，大大宿短了麻醉時(shí)間使手術(shù)更加簡便安全舒適并較快恢復(fù)視力。4 轉(zhuǎn)型醫(yī)生的切口的選擇、制作及撕囊技術(shù) 郝燕生 教授 切口制作 談到小切口白內(nèi)障手術(shù)，我們通常把2.8-5.0毫米長度的切口歸類于此。這種切口的白內(nèi)障手術(shù)幾乎都必須通過超聲乳化手術(shù)完成。如果采用傳統(tǒng)的手術(shù)切口，手術(shù)完畢必須將切口進(jìn)行縫合。但小切口的手術(shù)僅需要一針縫線，或者甚至不要縫線。切口的位置可以選擇在鞏膜，角膜或角鞏膜處。 對(duì)于轉(zhuǎn)型醫(yī)生而言，我們推薦也做角膜緣隧道切口，這種切口自閉性好，同時(shí)，如果制作失敗，也比較容易補(bǔ)救。 1、 種類： 鞏膜隧道切口 透明角膜切口 角膜緣隧道切口 2、 位置： 顳上，鼻子，顳側(cè) 3、 不同類型的手術(shù)刀與切口： 15度穿刺刀：作輔助切口，可插入定位鉤或chopper 隧 道 刀：剝離板層角鞏膜組織，形成隧道 角鞏膜穿刺刀：寬度2.8至3.2mm，與乳化相匹配 鞏膜隧道切口：角膜緣后2毫米作二分之一板層鞏膜切口，向前剝離至角膜 緣內(nèi)0.75至1毫米(隧道刀)，用3.2角膜刀穿刺入前房，多 位于鼻上或顳上。 角膜緣隧道切口：角膜緣作二分之一板層鞏膜切口，用隧道刀向前剝離至角 膜內(nèi)0.75至1毫米，用3.2角膜刀穿刺入前房，多位于顳側(cè)。 清亮角膜切口：角膜緣內(nèi)0.5至1毫米(用3.2角膜刀穿刺并在角膜板層中移動(dòng)1.5毫米，穿刺入前房?？晌挥谌魏畏较?。 撕囊技術(shù) 前囊孔的制作是手術(shù)成功關(guān)鍵的一步，它的大小與位置的選擇取決于人工晶體的選擇。有四種方法可供選擇，開罐式截囊，圣誕樹式截囊，信封式截囊和連續(xù)性環(huán)行撕囊，第一種和第四種方法常被使用，尤其是第四種。由于它有連續(xù)性光滑的邊緣，張力均勻一致，手術(shù)中不容易被撕破，同時(shí)可以把囊袋撐開，使晶體核的乳化和皮質(zhì)的吸出容易完成。連續(xù)環(huán)行撕囊的制作比較困難，需要把前房維持好，目前一般用粘彈性物質(zhì)，也可以用灌注液或空氣，首選粘彈劑。器械可用撕囊針或撕囊鑷，方法用撕裂和剪切，直徑5-6毫米。 連續(xù)環(huán)形撕囊（CCC） 1 CCC的發(fā)明和意義 CCC是Dr Gimble Neuhann在1987年發(fā)明， CCC的應(yīng)用使白內(nèi)障手術(shù)有了很大進(jìn)展，可以在囊袋內(nèi)進(jìn)行晶狀體核乳化、皮質(zhì)的注吸，增加了手術(shù)穩(wěn)定性及手術(shù)成功率：CCC是超聲乳化術(shù)的基礎(chǔ)，也是最重要的步驟之一。撕囊孔大小一般 5.5至6.0mm。 2 做CCC維持前房的介質(zhì) （1） 房水：水下撕囊 （2） 空氣：空氣下撕囊 （3） 粘彈劑：粘彈劑下撕囊 3 做CCC所用不著器械 截囊針、撕囊鑷 4 CCC的原理 撕裂（tearing）:在同一平面內(nèi) 剪切（shearing）:不在同一平面內(nèi) 5 初學(xué)CCC的要點(diǎn) （1） 選擇紅光反射良好的眼 （2） 作好鞏膜隧道切口 （3） 選用較好的粘彈劑 （4） 用粘彈劑維持較深的前房5 轉(zhuǎn)型醫(yī)生超乳核處理技術(shù) 王軍 教授 ECCE是一種相對(duì)開放的手術(shù)，而phaco是閉合性的手術(shù)。在操作上ECCE可以間歇，可以重復(fù)，比如一個(gè)娩不出來也可以。而phaco是閉合性手術(shù)，所以這兩種手術(shù)方法在并發(fā)癥方面有很大不同。 轉(zhuǎn)型醫(yī)生學(xué)習(xí)phaco技術(shù)難點(diǎn)，是剛開始學(xué)習(xí)撕囊，再是雙手雙腳的協(xié)調(diào)和了解超聲乳化的原理，以及合理應(yīng)用能量。這幾步應(yīng)該是在實(shí)踐中逐步掌握。超聲乳化手術(shù)原理及能量合理應(yīng)用應(yīng)該在動(dòng)物眼實(shí)驗(yàn)中完成。最難的就是核處理技術(shù)，初學(xué)phaco者，宜選擇一些比較容易處理的進(jìn)行，建議采用經(jīng)典的角鞏膜緣隧道切口，因?yàn)樗鼘?duì)角膜損傷小，失敗后容易補(bǔ)救。 切口產(chǎn)生的并發(fā)癥很多，它太大、太小、太深都會(huì)對(duì)手術(shù)有影響。連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)對(duì)于phaco手術(shù)成功非常重要。水分離術(shù)對(duì)于初學(xué)者來講非常重要，因?yàn)樗欣诤说霓D(zhuǎn)動(dòng)；要注意撕囊不成功像造成銳角撕囊孔做水分離，最薄弱的部位容易引起囊袋撕裂。初學(xué)者撕囊孔可以比較小，這種情況也不要做太強(qiáng)的水分離，灌注液體容易把后囊壓破。 完成好前囊孔以后，要進(jìn)行水化分離。這個(gè)步驟是把晶體皮質(zhì)和囊袋充分分離開，使晶體核能夠在囊袋內(nèi)自由旋轉(zhuǎn)。水分離分為兩種，核上水分離和層間水分離，前者最重要。當(dāng)晶體核可以在囊袋內(nèi)自由活動(dòng)，乳化和皮質(zhì)的吸出就很容易。 根據(jù)不同的核硬度，可以采用不同的乳化方法。首先要學(xué)會(huì)如何識(shí)別晶體核的硬度。一般把晶體核分為四級(jí)，可以根據(jù)所見的紅光反射，如果沒有紅光，核的硬度為四級(jí)，極好的紅光為一級(jí)，介于此是為二三級(jí)。不同的硬度采用不同的方法進(jìn)行乳化。最基本的乳化方式為彈性法和切割蝕刻法，從這兩種方法可以衍生出其它的方法，如削梨法、攔截劈裂法等等。 對(duì)于處理核的技術(shù)，現(xiàn)在習(xí)慣的做法分為單手法和雙手法：單手法是最早期應(yīng)用的，被認(rèn)為是初學(xué)者的過渡方法。雙手法要求雙手協(xié)調(diào)性比較高，開始不容易掌握，須通過練習(xí)不斷進(jìn)步。在做核的處理之前還要了解設(shè)備的相關(guān)因素：比如瓶高度、負(fù)壓、管道的彈性、形態(tài)、精細(xì)、還要了解超聲乳化儀的工作原理。能量一般選擇適中，負(fù)壓不要太高，因?yàn)槌鯇W(xué)者負(fù)壓高不容易掌握，流量也要比較低。 對(duì)于初學(xué)者后術(shù)中深度掌握很重要。通常可把核分成四小塊，在不同步驟中可采用不同參數(shù)，劈核技術(shù)是近年來較為流行的技術(shù)，把負(fù)壓和能量降得較低，這樣節(jié)省手術(shù)時(shí)間而且可以減省角膜損傷。 除了掌握方法，更重要的是要掌握好超聲乳化儀器的各種參數(shù)，才能順利地完成手術(shù)。一般的儀器配以標(biāo)準(zhǔn)乳化頭，負(fù)壓控制在80mmhg，能量控制在50%，流量控制在20亳升/每分鐘。如果遇到硬核工業(yè)，可以先加大負(fù)壓，其次再考慮升高能量，如果乳化儀器是比較新型的，乳化頭配以喇叭口，那么可以將負(fù)壓高至350mmhg。 手術(shù)中要注意前房的維持，時(shí)常以前房深淺的改變來調(diào)整瓶高，或檢查切口的大小，漏水的程度。完成乳化后，皮質(zhì)的吸出也不能大意。因?yàn)橥@一步容易撕破后囊，尤其是在不完整的連續(xù)前囊孔。游離的透明前碎片不慎被注吸頭吸到，如果術(shù)者未覺察到，就很容易拉錯(cuò)，引起后囊的撕裂?？梢孕⌒牡匚∏澳铱拙壍钠べ|(zhì)，向兩側(cè)輕輕牽引，囊袋內(nèi)的皮質(zhì)就較易拉出。6 超聲乳化碎核技術(shù)的轉(zhuǎn)化 林振德 教授 水分離術(shù) 1 水分離術(shù)的意義和應(yīng)用原則： 水分離術(shù)是繼CCC后另一個(gè)重要步驟，其目的是為了將晶體囊與皮質(zhì)或皮質(zhì)與晶體核分開，有利于核的轉(zhuǎn)動(dòng)和晶體皮質(zhì)的吸出，同時(shí)還可以判斷核的大小。是否作水分離術(shù)取決于成功的CCC，不成功的CCC和開罐式截囊不適合作水分離術(shù)。有的研究顯示，充分的水分離可以沖洗掉上皮細(xì)胞，減少PCO的形成。 2 水分離術(shù)與水分層： （1） 囊下水分離：通過將BSS注入囊袋內(nèi)使晶狀體囊與皮質(zhì)或核分開 （2） 水分層：在囊下水分離后，用BSS將晶狀體皮質(zhì)與核再分離，多可見到“金色環(huán)”超聲乳化技術(shù)的手法： 1 單手法 早期歐美國家的醫(yī)生多用此方法，現(xiàn)多已被雙手法取代，但初學(xué)者可先用此方法作為一種過渡的方法 2 雙手法 在大腦高度集中的情況下，同時(shí)用雙眼、雙手、雙腳配合來完成手術(shù)操作。無論采用何種方法，其目的是將晶狀體核分為多塊，逐一乳化吸出。不同的方法即不同的分核技術(shù)。 超聲乳化手術(shù)方法的進(jìn)展： （1） 1970年Kelman前房超聲乳化 （2） 1979年Little虹膜平面超聲乳化 （3） 1988年Maloney后房超聲乳化 （4） 1986年Gimbel分而治之法（divide and conquer） （5） 1990rh S和Shepherd原位碎核法 （6） 1993年Fine切削翻轉(zhuǎn)法（chip and flip） （7） 1994年Kock攔截劈裂法(stop-chop) （8） 1996年Vasavada劈裂填入法 （9） Malonev囊膜上劈裂法 （10） 快速劈裂法 （11） 預(yù)劈裂手術(shù)的幾個(gè)主要方法 1. chip and flip 又稱切削翻跟頭術(shù)：先用水分離法將晶狀體囊與皮質(zhì)分離，再用水分層法將晶狀體堅(jiān)硬的內(nèi)核與松軟的外核分開，用超聲頭將內(nèi)核切削乳化使其變薄縮小翻轉(zhuǎn)吸除，再將外核翻轉(zhuǎn)抽吸消除?？蓡问只螂p手操作，適于初學(xué)者和較軟的晶狀體核。 設(shè)定參數(shù)：超聲功率US Power(%):50-60% Vac Level(mmHg):45-80 Asp Rate(CC/min):20 2. Divide and conquer: 分而制之法：將晶狀體核蝕刻成十字溝槽后用雙手器械將核分成四塊，1/4象限的核塊逐一乳化吸出。這是一種經(jīng)典的分核技術(shù)，這種方法較單手法有了很大的進(jìn)步，大大提高了乳化效率，縮短了超乳時(shí)間，安全、穩(wěn)定性好。第一步：將晶狀體核蝕刻出一個(gè)較深的溝槽，用乳化頭和輔助鉤伸到溝槽的基底 部將晶狀體核一分為二。溝槽深度判定：2/3核厚度或一個(gè)半乳頭直徑， 可見Y字縫或再出現(xiàn)紅光反射。 第二步：將晶狀體核旋轉(zhuǎn)90度，繼續(xù)將晶狀體核蝕刻并掰開分成四分之一象限 的不塊。 第一、二步設(shè)定參數(shù)：超聲功率US Power US Power(%):60-70 負(fù)壓Vac Level(mmHg):80-280 流量Asp Rate(CC/min):25-28 第三步：將四小塊游離后，用輔助鉤翹起下方一小塊核塊，加大負(fù)壓乳化吸出， 旋轉(zhuǎn)其它核塊位置，逐一吸出。 設(shè)定參數(shù)： 超聲功率US Power US Power(%):50-70 負(fù)壓Vac Level(mmHg):220-350 流量Asp Rate(CC/min):26-30 3. 劈核技術(shù) 劈核技術(shù)(chop technique)是近年來較為流行的分核技術(shù)。采用高負(fù)壓用Phaco頭固定住晶體狀體核，另一只手用chopper從晶狀體赤道部向核的中心部劈裂，將晶狀體核一分為二，再一分為四塊，逐一乳化吸出。（斧頭一案板） 設(shè)定參數(shù)：超聲功率US Power(%):50-60 Vac Level(mmHg):330-350 Asp Rate (CC/min):26-30注吸術(shù) 注吸皮質(zhì)：同ECCE不同，超聲乳化的注吸是基本密閉的深前房下操作，初學(xué)者不易掌握，后囊破裂多發(fā)生在這一步，當(dāng)注吸頭吸住后囊時(shí)，要應(yīng)用系統(tǒng)的反吐功能。7 轉(zhuǎn)型醫(yī)生如何快速理解Phaco手術(shù)的基本原理 張振平 教授 I/A的原則是灌注良好，充分使皮質(zhì)抽吸干凈，為什么呢？當(dāng)皮質(zhì)不干凈后，發(fā)生后發(fā)障導(dǎo)致遠(yuǎn)期效果不好，超聲乳化手術(shù)可有在Phaco階段核的超聲乳化過程中，只要20-30秒，但是I/A階段可能要用1分鐘左右或者更長的時(shí)間來清除殘留，才能手術(shù)質(zhì)量。人工晶體的放置，主要是囊的固定和總體的固定，切口應(yīng)該是自閉的。所以轉(zhuǎn)型醫(yī)生開始訓(xùn)練：一個(gè)是切口，另一個(gè)是CCC。 8 醫(yī)生PHACO轉(zhuǎn)型中參數(shù)的合理高設(shè)定 鄭漢 教授 轉(zhuǎn)型醫(yī)生在做超乳過程中，提到的一些問題也是在轉(zhuǎn)型過程中的問題，總結(jié)為如下幾點(diǎn)： 1. 剛開始認(rèn)為能量越大越好?，F(xiàn)在大家提倡高負(fù)壓低能量，我看到很多醫(yī)生做超乳能量常規(guī)是20%或30%，如果是硬一點(diǎn)核，重拳出擊把它吃掉。剛開始學(xué)的醫(yī)生有個(gè)問題是害怕后囊破了，就會(huì)離后囊遠(yuǎn)一點(diǎn)，離角膜卻是近了。相反超聲位置過深，也是總考慮角膜問題。加強(qiáng)對(duì)能量的認(rèn)識(shí)非常重要。 2. 文氏泵反應(yīng)較快，蠕動(dòng)泵相對(duì)安全，對(duì)于轉(zhuǎn)型醫(yī)生，選擇蠕動(dòng)泵比較好。 3. 是孤立的，在高能量的情況下，高負(fù)壓一事實(shí)上要良好控制，不要突然和猛烈，以減小損傷可能。流量是有效把PHACO產(chǎn)生的熱量傳導(dǎo)出去的保障。 4. 能量核塊位置的關(guān)系：核從哪個(gè)位置分開非常重要，打個(gè)比喻：殘缺的餅第一口肯定吃有尖的，而不會(huì)從凹的地方吃去。9 超聲乳化流體動(dòng)力學(xué)之相關(guān)問題 郭?？?講到流體動(dòng)力學(xué)我們要知道流體系統(tǒng)，首先是灌注瓶的高度，一般教科書灌注瓶的高度要高于手術(shù)眼平面65厘米，這個(gè)高度在不同情況下相應(yīng)調(diào)節(jié)，在早期轉(zhuǎn)型時(shí)候，盡量把灌注瓶高一些，這樣前房維持比較好，相對(duì)比較穩(wěn)定，灌注管盡量用比較粗的輸液管，可以保證灌流通暢真正是完全依靠灌注液的重力作用。手術(shù)中的灌注液國內(nèi)用的最多的是Alcon公司的BSS和BSS+。 眼球的容量：要看是近視眼還是遠(yuǎn)視眼，一般來說遠(yuǎn)視眼瓶盡量要高一些，使前房深一點(diǎn)操作容積大一點(diǎn)，近視眼把灌注瓶相對(duì)設(shè)置低一點(diǎn)，因?yàn)榻曆矍胺刻貏e深，操作窨也比較大，灌注瓶比較高的話，后囊就特別向后，操作起來有一些不方便。 流體動(dòng)力學(xué)有幾個(gè)基本因素，首先是流速，主要指里蠕動(dòng)泵，因?yàn)檫@種泵系統(tǒng)可以分開控制負(fù)壓和流量。一般來說，根據(jù)自己熟練程度來設(shè)置流速，流速成主要是和負(fù)壓相配合，影響的是負(fù)壓的上升時(shí)間、手術(shù)的效率和手術(shù)的快慢。和手術(shù)安全程度有直接關(guān)系。第二是阻塞，大家都知道蠕動(dòng)泵阻塞才有負(fù)壓，因?yàn)楣艿篱L度，在沒有阻塞時(shí)也有輕微負(fù)壓，浪涌是在手術(shù)中造成角膜損傷或后囊破裂的最主要因素，穩(wěn)定液壓也是比較高級(jí)機(jī)器的一個(gè)一時(shí)要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。一般來說要保持流體動(dòng)力學(xué)平衡，灌注的液體量吸引出來的流體量要達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，不是相等，因?yàn)橹髑锌诘膫?cè)切口還有一定液體量的滲漏。轉(zhuǎn)型的時(shí)候，一事實(shí)上要非常熟悉蠕動(dòng)泵流體動(dòng)力學(xué)的特性，在低轉(zhuǎn)動(dòng)速率時(shí)，流速設(shè)置比較低，單位時(shí)間內(nèi)抽出液體量約等于泵的轉(zhuǎn)動(dòng)速度乘以抽吸系統(tǒng)的入口直徑，這個(gè)也是一個(gè)平衡的問題，高轉(zhuǎn)速時(shí)抽吸管首的直徑也是重要的影響因素，也就是沒有阻塞的情況下，管首非常細(xì)，非常長，也可能在管首內(nèi)形成一事實(shí)上的負(fù)壓。手術(shù)中經(jīng)常遇到前房不穩(wěn)定因素或者引起虹膜、角膜內(nèi)皮或者是后囊損傷的最重要的現(xiàn)象，低真空的時(shí)候由于液流速度比較低，因此在管首里邊負(fù)壓比較輕。那么如果有氣泡的時(shí)候，他就還保持與外界負(fù)壓是一樣的一個(gè)氣泡，如果在高真空的時(shí)候把流速設(shè)置非常高的時(shí)候，由于強(qiáng)力的高真空管道里面就形成氣泡的膨脹。如果在這個(gè)時(shí)候突然阻塞，氣泡膨脹地方就形成很高的吸收液體回流的一個(gè)根源，大量液體就會(huì)從抽吸口回流擁入管道并衰竭，這時(shí)超聲乳化頭或者IA頭會(huì)接觸到角膜內(nèi)皮虹膜，造成后囊的破裂。 所以在做超聲乳化的時(shí)候，為了避免這種塞解現(xiàn)象的產(chǎn)生，在陰塞解除的瞬間一定要很快的抬起腳踏或者是核塊剛剛吸入超乳頭還沒完全進(jìn)入管道時(shí)候就要抬起來，這樣的話，可以避免塞解的現(xiàn)象。在這里提出一個(gè)半堵塞的概念，這種狀態(tài)下堵塞效率應(yīng)該是高的。特別是在蝕刻的時(shí)候和乳化碎裂核塊的時(shí)候，半堵塞的概念特別重要，當(dāng)然劈核的時(shí)候要完全堵塞，但劈核的時(shí)候是沒有超聲能量的，只是把乳化頭插入到核里面然后停止乳化用負(fù)壓和堵塞固定晶狀體核。這是要完全堵塞，是要把乳化頭用高能量插入到晶體核里邊停止乳化，用高負(fù)壓和完全堵塞來固定晶狀體核。在蝕刻和核塊乳化的時(shí)候，應(yīng)用半堵塞，半堵塞概念在很多教科書提到。實(shí)際上就是利用半堵塞的狀態(tài)，利用液流高的負(fù)壓使晶狀體碎裂的核塊在乳化頭前邊高速旋轉(zhuǎn)變形。這樣乳化效率達(dá)到最高，就是說綜合超乳能量和機(jī)械旋轉(zhuǎn)的切削，另外還有液流的沖擊，這三種力的作用才能過到高效率的乳化。 在轉(zhuǎn)型中間特別是在剛做超聲乳化的時(shí)候，最重要因素就是注意前房不穩(wěn)定原因和如何來處理。那么它的原因有：灌注不足，灌注不足時(shí)要注意灌注瓶的高度，灌注的管道和切口的滲漏。還有負(fù)壓設(shè)置參數(shù)量不是正確，太高還是流量太高或兩者之間配合的是不是恰當(dāng)。前房過深，主要是腳踏的檔位與灌注的關(guān)系，還有切口過緊，我們并不主張切口非常緊密，要有一定的滲漏性來緩解在超聲乳化單純灌注的時(shí)候?qū)η胺康膲毫Γ圯S過長、過短的時(shí)候，會(huì)造成前房的過深、過淺，比如高度近視的時(shí)候很容易前房非常深，這時(shí)要相對(duì)降低灌注液瓶的高度，在手術(shù)中特別要注意前房不穩(wěn)定的因素，一般要及時(shí)調(diào)整參數(shù)及灌注瓶，檢查灌注管道。10 前房的穩(wěn)定性 郝燕生教授 阻塞后超聲乳化過程當(dāng)中的液體動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：首先，在沒有阻塞的時(shí)候，灌注壓還是維持平常吊瓶高度。這時(shí)候有液體流動(dòng)，一旦開口被核塊阻塞以后，液體是中斷的，管內(nèi)壓也是逐漸增大的，這時(shí)候值是負(fù)的。當(dāng)核被吸掉以后，管道在通的一瞬間，這時(shí)候液體由靜止?fàn)顟B(tài)下加速的向管道內(nèi)移動(dòng)，因此有非常快的流速產(chǎn)生，在探頭前產(chǎn)生，非常大的真空抽吸，如果組織比較活動(dòng)，比較松就有可能被吸進(jìn)來，特別是虹膜和周邊赤道區(qū)的囊膜就可能被吸進(jìn)去。 當(dāng)大量液體涌入的時(shí)候，會(huì)有四個(gè)壓力學(xué)的變化：首先，表現(xiàn)出眼內(nèi)壓降低，這時(shí)候液體會(huì)補(bǔ)充，如果液體補(bǔ)充來不及，就表現(xiàn)出囊膜的上浮，前室容積變小。如果反應(yīng)很遲頓的話，前房消失，這時(shí)如果突然灌注，很快就達(dá)到超過正常眼壓的灌注壓力，這段時(shí)間都是非常安全的。 進(jìn)行超聲過程當(dāng)中，之前這段時(shí)間持續(xù)做抽吸，它可能保持動(dòng)態(tài)的平衡，使它的壓力維持在中等水平。如果所設(shè)定最大真空量較大，比如說，高真空狀態(tài)或者是灌注量比較小的情況下，這兩個(gè)差別就會(huì)降低。 當(dāng)核塊一旦阻塞，眼內(nèi)灌注壓又突然升得很高，管道里是負(fù)壓。如果超聲后突然核被吸進(jìn)去，管道內(nèi)的吸非常高，帶動(dòng)眼內(nèi)壓下降，后囊膜上浮，后囊膜山浮，前房變淺，前房消失是非常非常危險(xiǎn)的，這個(gè)時(shí)候眼壓可能還在“0”以上。但是如果醫(yī)生反應(yīng)過于遲鈍的話，這時(shí)就出現(xiàn)負(fù)壓，當(dāng)角膜彈性無法抵消真空負(fù)壓吸引的時(shí)候，就會(huì)出現(xiàn)角膜塌陷和鞏膜塌陷，這時(shí)即使沒有超聲，也會(huì)導(dǎo)致大量的內(nèi)皮損反應(yīng)的延遲：反應(yīng)延遲是指前房變淺一直到變淺停止的時(shí)間間隔。包括醫(yī)生的反應(yīng)時(shí)間和儀器的反應(yīng)時(shí)間，假設(shè)醫(yī)生的反應(yīng)速度非常好，看到前房變淺到控制抽吸量的時(shí)間約為0.1-0.3秒。大概相當(dāng)容積量為0.13毫升以下，但每一臺(tái)機(jī)器腳踏板到位以后，和實(shí)際上達(dá)到最大效應(yīng)有延時(shí)，延時(shí)隨機(jī)器的不同而各異。最長的時(shí)間反應(yīng)可能在0.7秒，1分鐘大概當(dāng)于0.3毫升，如果你在一個(gè)正常的反應(yīng)狀態(tài)下，肯定不會(huì)前房完全消失，這個(gè)時(shí)候會(huì)有波動(dòng)，但還是安全的，前房消失極限是0.5-0.6毫升。有的機(jī)器，有自動(dòng)回吐功能可以在一定的范圍之內(nèi)緩沖一些。 最怕就是醫(yī)生自己處在沒有意識(shí)的狀態(tài)，不知道應(yīng)該怎么樣去控制，一般要求醫(yī)生在控制腳踏板時(shí)，腳處在相對(duì)松弛的狀態(tài)，心里狀態(tài)是非常重要的。如果我們要想解決這個(gè)危險(xiǎn)的話，可以把連續(xù)灌注開關(guān)打開，但是有些機(jī)器是沒有連續(xù)灌注的。 再者，要合理使用粘彈劑，最重要的是在超聲乳化過程當(dāng)中要使用彌散性粘彈劑，也可以是幾種粘彈劑混合使用。一般強(qiáng)調(diào)在不同操作過程當(dāng)中，根據(jù)不同要求來使不同的粘彈劑。11 近角膜緣隧道切口植入硬晶體的散光處理 李馬號(hào) 主任 比較一下5.5-6.0 毫米的近角面隧道切口縫線與不縫線區(qū)別。 方法是這樣的，是通過角膜地形圖，取得在缺口方向上，手術(shù)前和手術(shù)后不同時(shí)期角膜屈光度的差值，這是手術(shù)源性的角膜散光。在沒有縫線的這一組，過一個(gè)星期大概有兩百度角膜散光，到手術(shù)以后半年的時(shí)候，還有平均130度的散光，在有縫線這組，手術(shù)中一星期大概有100多的角膜源散光，當(dāng)手術(shù)半年以后剩有大概70度左右，兩組之間差別是有意義的。在裸眼視力方面沒有縫線組，術(shù)后一星期到術(shù)后半年，視力在0.5 以下的占百分之十幾，60%-70%都是0.5-0.8 的視力，在1.5以下有10%左右。有縫線組，在手術(shù)以后0.5以下也是17%，有顯著意義的是1.0以下視力上升到百分二十之幾。 關(guān)于手術(shù)散光，5.5-6.0毫米的無縫線的近角膜緣隧道切口，散光是因?yàn)樗缮⒌那锌冢且郧锌诖怪逼椒志€為軸位的一個(gè)逆規(guī)性散光，我們稱為軸位的逆規(guī)性散光，手術(shù)以后，早期平均達(dá)到200度甚至可以達(dá)到300度，隨著切口的修復(fù)，手術(shù)到半年可降到130度左右。角膜隧道切口帶來的手術(shù)源性三散光，跟縫線的松緊有關(guān)系。當(dāng)縫線偏松的時(shí)候，它是一個(gè)逆規(guī)性散光；縫線偏緊，它就是循規(guī)性的散光。有縫線的切口術(shù)后一個(gè)星期，散光大概是平均100度。 在縫線與不縫線之間，縫線以后肉眼視力通常提高1到2行。在5.5-6.0毫米近角膜隧道切口植入人工晶體能夠減少角膜散光提高裸眼視力以外，還有一些其它優(yōu)點(diǎn)。這里面能夠使切口閉合牢靠，減少揉眼或擠壓引起前房消失或虹膜脫出的可能。沒有縫線的切口，發(fā)生虹膜脫出的比例大概1%。在縫合的技巧上面，必須減少散光，需要松緊適當(dāng)。在顯微鏡下縫線的角膜應(yīng)扁平，如有明顯條紋，已經(jīng)表明縫線過緊。我們的結(jié)論是5.5-6.0毫米的角面隧道切口植入硬晶體手術(shù)以后，再用針縫合。減少手術(shù)散光提高視力，這針縫合非常必要的。 12 晶體的選擇 張勁松 教授 人工晶體發(fā)展歷史為50年，分為6代，主要跟兩大方面有關(guān)：人工晶體的固定方式及位置，這是主要分類方式。每一類的固定方式反應(yīng)時(shí)的手術(shù)發(fā)展背景?？偟膩砜?，我們把6代簡單劃一個(gè)時(shí)間范圍，第一代：從49年到54年。第二代：52年到62年早期的前房人工晶體出現(xiàn)。第三代晶體主要是做囊外手術(shù)后植入虹膜支撐的人工晶體。第四代就是從原來早期前房晶體過渡到現(xiàn)代形的前房晶體階段。第五代就是70年代到92年這段，過渡到后房型人工晶體并發(fā)展成熟的階段。第六代：從92年,Phaco逐漸發(fā)展起來以后。 做為第六代人工晶體現(xiàn)，定義為囊袋內(nèi)。一種穩(wěn)定的永久的人工晶體真正固定。那么這種現(xiàn)代的技術(shù)從手術(shù)來講，有這么兩大方面：一個(gè)是環(huán)性撕囊是非常非常重要，二就是水分離技術(shù)。 作為轉(zhuǎn)型醫(yī)生，應(yīng)當(dāng)從硬晶體轉(zhuǎn)為折疊晶體，放置折疊晶體時(shí)，推注器是非常重要的。13 超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)并發(fā)癥及其處理 云波 副教授 一、概述 超聲乳化技術(shù)是最能反映術(shù)者操作水平、熟練程度、處理異常情況的 能力的一種手術(shù)。 二、術(shù)中并發(fā)癥切口不當(dāng) 1、口制作： 以標(biāo)準(zhǔn)鞏膜隧道切口為例：外切口位于12點(diǎn)角膜緣后2.5mm長5.5mm,深度為鞏膜厚度的一半，內(nèi)切口位于角膜緣內(nèi)的0.5mm。 2、切口位置： 切口過后：因位置在鞏膜上，易引起出血；虹膜脫出、損傷、根部離斷； 超乳頭進(jìn)出困難。 切口過前：由于超出乳頭的進(jìn)入，引起角膜皺紋和條紋，影響手術(shù)視野。 3、切口大?。?切口過大：前房變淺，虹膜脫出。 切口過?。簲D壓超出乳頭周圍的硅膠大套管，灌注液不能自由通過切口， 前房深淺不定；灌注液不容易通過，超出乳頭溫度高，燒灼周 圍組織，造成作口漏。 4、切口不當(dāng)糾正方法： 做切口進(jìn)入角膜時(shí)要垂直，寬度合適。 切口過大影響手術(shù)時(shí)縫合1針，再繼續(xù)手術(shù)。切口隧首要有一事實(shí)上深度。 三、術(shù)中并發(fā)癥淺前房 1 原因： 外部不適當(dāng)?shù)膲毫Γ洪_瞼器的位置等；切口過大，超出乳頭不適當(dāng)向切口施加壓力；晶狀體后囊破裂及懸韌帶離斷，繼續(xù)過多的灌注，使灌注液進(jìn)入玻璃體腔，下班體水化膨脹，擠壓囊膜及虹膜 向前隆起。氣體進(jìn)入眼內(nèi)，誤入虹膜后；個(gè)體差異脈搏絡(luò)膜脫離、出血。 2 淺前房處理方法： 使用超乳儀前檢查灌注系統(tǒng)，超出乳頭進(jìn)切口之前，腳踏板踩在藻注的1檔。正確制作切口，注意其位置和大小。前房內(nèi)灌注和吸取的液體量要維持平衡。 四、 術(shù)中并發(fā)癥虹膜脫出 1 原因：內(nèi)切口過后；切口過大。 2 后果：虹膜損傷；反復(fù)刺激，造成瞳孔縮小；色素脫失。 3 處理：檢查切口位置、大小；調(diào)節(jié)灌注液瓶的高度。 五、術(shù)中并發(fā)癥前房出血 1 原因：來自切口外，通過切口流入前房；術(shù)中損傷虹膜。 2 處理：切開切口前止血充分；抬高灌注瓶；注入粘彈劑；盡量取出前房血塊虹膜表面少量的出血不用勉強(qiáng)取出。 六、并發(fā)癥虹膜損傷 1 原因：切口靠后、過大；超乳頭觸及虹膜。 2 處理：超乳過程在瞳孔區(qū)直視下進(jìn)行；術(shù)前充分散瞳，術(shù)中保持瞳孔開大；超乳頭進(jìn)入前房后保持適當(dāng)?shù)那胺可?；術(shù)中不要追逐晶體塊。 七、術(shù)后并發(fā)癥虹膜損傷 1 原因： 切口過小，阻塞超乳頭外套，局部溫度升高，角膜燒灼；超出聲頭靠近角膜 內(nèi)皮、前房操作過多、超聲能量過大、時(shí)間過長，引起損傷；灌注液質(zhì)量、附加藥物等。 2 處理： 切口適宜；超乳頭遠(yuǎn)離角膜內(nèi)皮，始終保持在瞳孔區(qū)，虹膜后方； 提高手術(shù)熟練程度；注重術(shù)中消耗品的質(zhì)量。 八、術(shù)中并發(fā)癥撕囊意外 1 撕囊意外包括放射狀撕裂、直徑過小、晶狀體懸韌帶離斷等。 2 后果： 使碎核、乳化、注吸以及植入人工晶狀體操作發(fā)生困難，引起過帶并發(fā)癥， 或改變術(shù)式，使手術(shù)復(fù)雜化。 3 處理： 撕囊過小應(yīng)擴(kuò)大撕囊； 放射狀撕裂者應(yīng)停止手術(shù)，采取補(bǔ)救措施； 太小撕裂者，避開撕裂處操作，避免前房過淺或過深，將核脫出囊外。 九、術(shù)中并發(fā)癥后囊破裂 1 原因： 水化分離時(shí)注水過快或前囊有放射狀撕裂時(shí)做水化分離； 超乳時(shí)過分扒壓晶狀體核； 核塊邊緣銳利刺破后囊； 超乳頭直接損傷后囊； 吸皮質(zhì)時(shí)誤吸后囊。 2 跡象：晶狀體核稍微后傾斜，前房變深。 3 處理 終止超乳，檢查破損范圍，降低灌注； 破損不大，可超乳，但要小心； 破損大或經(jīng)驗(yàn)不足，改囊外手術(shù)；注吸時(shí)從遠(yuǎn)離破孔的地方開始； 若玻璃體入前房行玻切術(shù)。 十、術(shù)中并發(fā)癥晶狀體核脫入玻璃體腔 1 多見于高度近視、成熟期或過熟期白內(nèi)障、外傷障、玻切術(shù)后白內(nèi)障、剝脫綜合征等。 2 最常見是在劈核和乳化碎塊時(shí)發(fā)生。 3 處理： 擴(kuò)大切口注入粘彈劑，超出或娩出殘存在前房的核工業(yè)部塊，剪除傷口和前 房內(nèi)的玻璃體，輕壓傷口后唇，有時(shí)玻璃體腔內(nèi)的核塊上浮到前房；關(guān)閉切口，由后節(jié)醫(yī)生行玻璃切除。 十一、術(shù)中并發(fā)癥光對(duì)視網(wǎng)膜的員傷 1 機(jī)制：強(qiáng)光在視網(wǎng)膜上聚焦，產(chǎn)生熱效應(yīng)； 強(qiáng)光引起視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜組織代謝方面的生化效應(yīng)。 2 后果：發(fā)生視而不見網(wǎng)膜凝固斑，誘發(fā)老年性黃斑變性或使靜止的黃斑變性 復(fù)發(fā)。 3 預(yù)防：術(shù)中強(qiáng)光照明不要過長； 植入IOL后應(yīng)用角膜遮蓋物。 術(shù)中光軸偏離被照眼視軸，同光軸傾斜10-150。 十二、術(shù)中并發(fā)癥脈動(dòng)絡(luò)膜出血 1 超乳術(shù)中發(fā)生率低。 2 征兆：術(shù)中眼壓突然升高，前房變淺，眼球急劇變硬。 3 處理：終止手術(shù)，關(guān)閉切口后鞏膜切開； 全身給予脫水劑，降壓藥和止血藥。 十三、術(shù)中并發(fā)癥角膜后彈力層撕裂 1 原因：飩的角膜刀不能很快進(jìn)入全層； 不適當(dāng)強(qiáng)行把超乳頭伸入比較緊的切口； 植入IOL時(shí)不適當(dāng)?shù)膲毫Γ?誤認(rèn)為是殘留的皮質(zhì)或前囊。 2 處理：自行復(fù)位； 向前房注入空氣或灌注液； 切忌用鑷子牽拉將其復(fù)位。 十四、術(shù)中異常情況灌注不良 1 原因：灌注液瓶過低； 灌注管道堵塞或不暢； 灌注管道有破裂； 灌注管與手柄接觸不緊； 套管破裂； 切口太小，硅膠套管壓陷。 2 預(yù)防：從管首頂聞風(fēng)而動(dòng)到手柄做仔細(xì)檢查，腳踏開關(guān)踩到1檔或2檔，直 接觀察灌注水流是否通暢。 十五、術(shù)中異常情況負(fù)壓抽吸不足 1 原因：乳化針頭或手柄 內(nèi)通道堵塞；抽吸管道堵塞； 機(jī)器故障：錯(cuò)誤設(shè)事實(shí)上參數(shù)、管道連接松脫、集液盒插入錯(cuò)誤、抽 吸管道老化。 2 預(yù)防：每次次使用完膈，用蒸餾水徹底沖洗管道。 十六、后并發(fā)癥狀角膜病變 1 角膜水腫： 原 因：機(jī)械刺激損傷集中在上方角膜水腫；灌注涂水腫與液體的種類、 灌注時(shí)間和速度有關(guān)，造成均勻的全角膜水腫；超聲能量過大、 距角膜過近、操作時(shí)間過長； 其它異物、皮質(zhì)、囊膜碎片粘附內(nèi)皮；后彈力膜脫離未復(fù)位； 2 角膜失償：角膜內(nèi)皮受到嚴(yán)懲損傷、功能嚴(yán)重失調(diào)。角膜上皮層間及與前彈力膜之間形成大小不一的水泡，伴角膜基質(zhì)水腫。 原 因：高能量超聲長時(shí)間操作； 術(shù)中機(jī)械、化學(xué)性損傷； 長期的玻璃體與內(nèi)皮接觸； 重度虹膜炎； 長期高眼壓。 3 表現(xiàn)：（1）條紋狀角膜病變：少數(shù)內(nèi)皮細(xì)胞破壞，47天內(nèi)自行消退。 （2）斑塊狀水腫：角膜1/81/6的內(nèi)皮細(xì)胞剝脫節(jié)，自行限制，1020天變透明。 （3）水囊狀水腫：全面彌漫性上皮基質(zhì)內(nèi)的水腫，恢復(fù)緩慢，36周后有可能發(fā)展成大泡性角膜炎。 （4）大泡性角膜病變：內(nèi)皮功能受損；使用高滲劑、軟鏡，穿透性角膜移植。 十七、術(shù)后發(fā)癥淺前房或無前房 1 少見。 2 原因：切口閉合不好； 瞳孔阻滯； 脈動(dòng)絡(luò)膜脫離。 3 處理：修傷口； 激光虹膜打孔；