【2017年整理】兒童孤獨(dú)癥診療康復(fù)指南.doc

兒童孤獨(dú)癥診療康復(fù)指南兒童孤獨(dú)癥（childhoodautism）作為一種兒童精神疾病嚴(yán)重影響患兒的社會功能，給患兒家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。2006年第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查殘疾標(biāo)準(zhǔn)中將兒童孤獨(dú)癥納入精神殘疾范疇。為及時發(fā)現(xiàn)、規(guī)范診斷兒童孤獨(dú)癥，為其治療和康復(fù)贏得時間，衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會制定了兒童孤獨(dú)癥診療康復(fù)指南，并在全國征求了部分醫(yī)學(xué)專家的意見，以使醫(yī)務(wù)人員掌握科學(xué)、規(guī)范的診斷方法和康復(fù)治療原則，并能指導(dǎo)相關(guān)康復(fù)機(jī)構(gòu)、學(xué)校和家庭對患兒進(jìn)行正確干預(yù)，改善患兒預(yù)后，促進(jìn)患兒康復(fù)。一、概述（一）概念。兒童孤獨(dú)癥也稱兒童自閉癥，是一類起病于3歲前，以社會交往障礙、溝通障礙和局限性、刻板性、重復(fù)性行為為主要特征的心理發(fā)育障礙，是廣泛性發(fā)育障礙中最有代表性的疾病。廣泛性發(fā)育障礙包括兒童孤獨(dú)癥、Asperge氏綜合征、Rett氏綜合征、童年瓦解性障礙、非典型孤獨(dú)癥以及其他未特定性的廣泛性發(fā)育障礙。目前，國際上有將兒童孤獨(dú)癥、Asperge氏綜合征和非典型孤獨(dú)癥統(tǒng)稱為孤獨(dú)譜系障礙的趨向，其診療和康復(fù)原則基本相同。（二）流行病學(xué)。兒童孤獨(dú)癥是一種日益常見的心理發(fā)育障礙性疾病。第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國0-6歲精神殘疾（含多重）兒童占0-6歲兒童總數(shù)的1.10，約為11.1萬人，其中孤獨(dú)癥導(dǎo)致的精神殘疾兒童占到36.9%，約為4.1萬人。兒童孤獨(dú)癥以男孩多見，其患病率與種族、地域、文化和社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平無關(guān)。（三）病因。兒童孤獨(dú)癥是由多種因素導(dǎo)致的、具有生物學(xué)基礎(chǔ)的心理發(fā)育性障礙，是帶有遺傳易感性的個體在特定環(huán)境因素作用下發(fā)生的疾病。遺傳因素是兒童孤獨(dú)癥的主要病因。環(huán)境因素，特別是在胎兒大腦發(fā)育關(guān)鍵期接觸的環(huán)境因素也會導(dǎo)致發(fā)病可能性增加。二、臨床表現(xiàn)（一）起病年齡。兒童孤獨(dú)癥起病于3歲前，其中約2/3的患兒出生后逐漸起病，約1/3的患兒經(jīng)歷了12年正常發(fā)育后退行性起病。（二）臨床表現(xiàn)。兒童孤獨(dú)癥癥狀復(fù)雜，但主要表現(xiàn)為以下3個核心癥狀。1.社會交往障礙。兒童孤獨(dú)癥患兒在社會交往方面存在質(zhì)的缺陷，他們不同程度地缺乏與人交往的興趣，也缺乏正常的交往方式和技巧。具體表現(xiàn)隨年齡和疾病嚴(yán)重程度的不同而有所不同，以與同齡兒童的交往障礙最為突出。（1）嬰兒期。患兒回避目光接觸，對他人的呼喚及逗弄缺少興趣和反應(yīng)，沒有期待被抱起的姿勢或抱起時身體僵硬、不愿與人貼近，缺少社交性微笑，不觀察和模仿他人的簡單動作。（2）幼兒期?；純喝匀换乇苣抗饨佑|，呼之常常不理，對主要撫養(yǎng)者常不產(chǎn)生依戀，對陌生人缺少應(yīng)有的恐懼，缺乏與同齡兒童交往和玩耍的興趣，交往方式和技巧也存在問題。患兒不會通過目光和聲音引起他人對其所指事物的注意，不會與他人分享快樂，不會尋求安慰，不會對他人的身體不適或不愉快表示安慰和關(guān)心，常常不會玩想象性和角色扮演性游戲。（3）學(xué)齡期。隨著年齡增長和病情的改善，患兒對父母、同胞可能變得友好而有感情，但仍然不同程度地缺乏與他人主動交往的興趣和行為。雖然部分患兒愿意與人交往，但交往方式和技巧依然存在問題。他們常常自娛自樂，獨(dú)來獨(dú)往，我行我素，不理解也很難學(xué)會和遵循一般的社會規(guī)則。（4）成年期。患者仍然缺乏社會交往的興趣和技能，雖然部分患者渴望結(jié)交朋友，對異性也可能產(chǎn)生興趣，但是因?yàn)閷ι缃磺榫叭狈?yīng)有的理解，對他人的興趣、情感等缺乏適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，難以理解幽默和隱喻等，較難建立友誼、戀愛和婚姻關(guān)系。2.交流障礙。兒童孤獨(dú)癥患兒在言語交流和非言語交流方面均存在障礙。其中以言語交流障礙最為突出，通常是患兒就診的最主要原因。（1）言語交流障礙。1）言語發(fā)育遲緩或缺如?；純赫f話常常較晚，會說話后言語進(jìn)步也很慢。起病較晚的患兒可有相對正常的言語發(fā)育階段，但起病后言語逐漸減少甚至完全消失。部分患兒終生無言語。2）言語理解能力受損。患兒言語理解能力不同程度受損，病情輕者也多無法理解幽默、成語、隱喻等。3）言語形式及內(nèi)容異常。對于有言語的患兒，其言語形式和內(nèi)容常存在明顯異常。患兒常存在即刻模仿言語，即重復(fù)說他人方才說過的話；延遲模仿言語，即重復(fù)說既往聽到的言語或廣告語；刻板重復(fù)言語，即反復(fù)重復(fù)一些詞句、述說一件事情或詢問一個問題。患兒可能用特殊、固定的言語形式與他人交流，并存在答非所問、語句缺乏聯(lián)系、語法結(jié)構(gòu)錯誤、人稱代詞分辨不清等表現(xiàn)。4）語調(diào)、語速、節(jié)律、重音等異常?；純赫Z調(diào)常比較平淡，缺少抑揚(yáng)頓挫，不能運(yùn)用語調(diào)、語氣的變化來輔助交流，常存在語速和節(jié)律的問題。5）言語運(yùn)用能力受損。患兒言語組織和運(yùn)用能力明顯受損?；純褐鲃友哉Z少，多不會用已經(jīng)學(xué)到的言語表達(dá)愿望或描述事件，不會主動提出話題、維持話題，或僅靠其感興趣的刻板言語進(jìn)行交流，反復(fù)訴說同一件事或糾纏于同一話題。部分患兒會用特定的自創(chuàng)短語來表達(dá)固定的含義。（2）非言語交流障礙。兒童孤獨(dú)癥患兒常拉著別人的手伸向他想要的物品，但是其他用于溝通和交流的表情、動作及姿勢卻很少。他們多不會用點(diǎn)頭、搖頭以及手勢、動作表達(dá)想法，與人交往時表情常缺少變化。3.興趣狹窄和刻板重復(fù)的行為方式。兒童孤獨(dú)癥患兒傾向于使用僵化刻板、墨守成規(guī)的方式應(yīng)付日常生活。具體表現(xiàn)如下：（1）興趣范圍狹窄?；純号d趣較少，感興趣的事物常與眾不同。患兒通常對玩具、動畫片等正常兒童感興趣的事物不感興趣，卻迷戀于看電視廣告、天氣預(yù)報(bào)、旋轉(zhuǎn)物品、排列物品或聽某段音樂、某種單調(diào)重復(fù)的聲音等。部分患兒可專注于文字、數(shù)字、日期、時間表的推算、地圖、繪畫、樂器演奏等，并可表現(xiàn)出獨(dú)特的能力。（2）行為方式刻板重復(fù)?；純撼?jiān)持用同一種方式做事，拒絕日常生活規(guī)律或環(huán)境的變化。如果日常生活規(guī)律或環(huán)境發(fā)生改變，患兒會煩躁不安。患兒會反復(fù)用同一種方式玩玩具，反復(fù)畫一幅畫或?qū)憥讉€字，堅(jiān)持走一條固定路線，堅(jiān)持把物品放在固定位置，拒絕換其他衣服或只吃少數(shù)幾種食物等。（3）對非生命物體的特殊依戀?；純簩θ嘶騽游锿ǔＨ狈εd趣，但對一些非生命物品可能產(chǎn)生強(qiáng)烈依戀，如瓶、盒、繩等都有可能讓患兒愛不釋手，隨時攜帶。如果被拿走，則會煩躁哭鬧、焦慮不安。（4）刻板重復(fù)的怪異行為?；純撼霈F(xiàn)刻板重復(fù)、怪異的動作，如重復(fù)蹦跳、拍手、將手放在眼前撲動和凝視、用腳尖走路等。還可能對物體的一些非主要、無功能特性（氣味、質(zhì)感）產(chǎn)生特殊興趣和行為，如反復(fù)聞物品或摸光滑的表面等。4.其他表現(xiàn)。除以上核心癥狀外，兒童孤獨(dú)癥患兒還常存在自笑、情緒不穩(wěn)定、沖動攻擊、自傷等行為。認(rèn)知發(fā)展多不平衡，音樂、機(jī)械記憶（尤其文字記憶）、計(jì)算能力相對較好甚至超常。多數(shù)患兒在8歲前存在睡眠障礙，約75%的患兒伴有精神發(fā)育遲滯，64%的患兒存在注意障礙，36%48%的患兒存在過度活動，6.5%8.1%的患兒伴有抽動穢語綜合征，4%42%的患兒伴有癲癇，2.9%的患兒伴有腦癱，4.6%的患兒存在感覺系統(tǒng)的損害，17.3%的患兒存在巨頭癥。以上癥狀和伴隨疾病使患兒病情復(fù)雜，增加了確診的難度，并需要更多的治療和干預(yù)。三、診斷及鑒別診斷（一）診斷。兒童孤獨(dú)癥主要通過詢問病史、精神檢查、體格檢查、心理評估和其他輔助檢查，并依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)作出診斷。1.詢問病史。首先要詳細(xì)了解患兒的生長發(fā)育過程，包括運(yùn)動、言語、認(rèn)知能力等的發(fā)育。然后針對發(fā)育落后的領(lǐng)域和讓家長感到異常的行為進(jìn)行詢問，注意異常行為出現(xiàn)的年齡、持續(xù)時間、頻率及對日常生活的影響程度。同時，也要收集孕產(chǎn)史、家族史、既往疾病史和就診史等資料。問診要點(diǎn)如下：（1）目前孩子最主要的問題是什么？何時開始的？（2）言語發(fā)育史：何時對叫他/她名字有反應(yīng)？何時開始呀呀學(xué)語，如發(fā)單音“dada，mama”?何時能聽懂簡單的指令？何時能講詞組？何時能講句子？有無言語功能的倒退？有無語音語調(diào)上的異常？（3）言語交流能力：是否會回答他人提出的問題？是否會與他人主動交流？交流是否存在困難？有無自言自語、重復(fù)模仿性言語？有無嘰嘰咕咕等無意義的發(fā)音？（4）非言語交流能力：是否會用手勢、姿勢表達(dá)自己的需要？何時會用手指指物品、圖片？是否有用非言語交流替代言語交流的傾向？面部表情是否與同齡兒童一樣豐富？（5）社會交往能力：何時能區(qū)分親人和陌生人？何時開始怕生？對主要撫養(yǎng)人是否產(chǎn)生依戀？何時會用手指點(diǎn)東西以引起他人關(guān)注？是否對呼喚有反應(yīng)?是否回避與人目光對視？會不會玩過家家等想象性游戲？能不能與別的小朋友一起玩及如何與小朋友玩？會不會安慰別人或主動尋求別人的幫助？（6）認(rèn)知能力：有無認(rèn)知能力的倒退？有無超常的能力？生活自理能力如何？有無生活自理能力的倒退？（7）興趣行為：游戲能力如何？是否與年齡相當(dāng)？是否有特殊的興趣或怪癖？是否有活動過多或過少？有無重復(fù)怪異的手動作或身體動作？有無反復(fù)旋轉(zhuǎn)物體？有無對某種物品的特殊依戀？（8）運(yùn)動能力：何時能抬頭、獨(dú)坐、爬、走路？運(yùn)動協(xié)調(diào)性如何？有無運(yùn)動技能的退化或共濟(jì)失調(diào)？（9）家族史：父母或其他親屬中有無性格怪僻、冷淡、刻板、敏感、焦慮、固執(zhí)、缺乏言語交流、社會交往障礙或言語發(fā)育障礙者？有無精神疾病史？（10）其他：家庭養(yǎng)育環(huán)境如何？是否有過重大心理創(chuàng)傷或驚嚇？是否上學(xué)或幼兒園？在校適應(yīng)情況？是否有過嚴(yán)重軀體疾病？是否有因軀體疾病導(dǎo)致營養(yǎng)不良、住院或與親人分離的經(jīng)歷？有無癲癇發(fā)作？有無使用特殊藥物？是否偏食？睡眠如何？2.精神檢查。主要采用觀察法，有言語能力的患兒應(yīng)結(jié)合交談。檢查要點(diǎn)如下：（1）患兒對陌生環(huán)境、陌生人和父母離開時是什么反應(yīng)？（2）患兒的言語理解及表達(dá)的發(fā)育水平是否與年齡相當(dāng)？有無刻板重復(fù)言語、即時或延遲模仿性言語以及自我刺激式言語？是否能圍繞一個話題進(jìn)行交談以及遵從指令情況？（3）患兒是否回避與人目光對視？是否會利用手勢動作、點(diǎn)搖頭或其他動作、姿勢及面部表情進(jìn)行交流？（4）患兒是否有同理心？如父母或檢查者假裝受傷痛苦時患兒是否有反應(yīng)？是什么反應(yīng)？（5）患兒是否對玩具及周圍物品感興趣？玩具使用的方式以及游戲能力如何？（6）患兒是否有刻板動作、強(qiáng)迫性儀式性行為以及自傷行為？（7）患兒智能發(fā)育的水平是否與年齡相當(dāng)？是否有相對較好或特殊的能力？3.體格檢查。主要是軀體發(fā)育情況，如頭圍、面部特征、身高、體重、有無先天畸形、視聽覺有無障礙、神經(jīng)系統(tǒng)是否有陽性體征等。4.心理評估。（1）常用篩查量表。1）孤獨(dú)癥行為量表（ABC）：共57個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目4級評分，總分31分提示存在可疑孤獨(dú)癥樣癥狀，總分67分提示存在孤獨(dú)癥樣癥狀，適用于8個月28歲的人群。2）克氏孤獨(dú)癥行為量表（CABS）：共14個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目采用2級或3級評分。2級評分總分7分或3級評分總分14分，提示存在可疑孤獨(dú)癥問題。該量表針對215歲的人群，適用于兒保門診、幼兒園、學(xué)校等對兒童進(jìn)行快速篩查。當(dāng)上述篩查量表結(jié)果異常時，應(yīng)及時將兒童轉(zhuǎn)介到專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步確診。（2）常用診斷量表。兒童孤獨(dú)癥評定量表（CARS）是常用的診斷工具。該量表共15個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目4級評分?？偡?0分為非孤獨(dú)癥，總分3036分為輕至中度孤獨(dú)癥，總分36分為重度孤獨(dú)癥。該量表適用于2歲以上的人群。此外，孤獨(dú)癥診斷觀察量表(ADOS-G）和孤獨(dú)癥診斷訪談量表修訂版(ADI-R）是目前國外廣泛使用的診斷量表，我國尚未正式引進(jìn)和修訂。在使用篩查量表時，要充分考慮到可能出現(xiàn)的假陽性或假陰性結(jié)果。診斷量表的評定結(jié)果也僅作為兒童孤獨(dú)癥診斷的參考依據(jù)，不能替代臨床醫(yī)師綜合病史、精神檢查并依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)作出的診斷。（3）發(fā)育評估及智力測驗(yàn)量表?？捎糜诎l(fā)育評估的量表有丹佛發(fā)育篩查測驗(yàn)（DDST）、蓋澤爾發(fā)展診斷量表（GDDS）、波特奇早期發(fā)育核查表和心理教育量表（PEP）。常用的智力測驗(yàn)量表有韋氏兒童智力量表（WISC）、韋氏學(xué)前兒童智力量表（WPPSI）、斯坦福-比內(nèi)智力量表、Peabody圖片詞匯測驗(yàn)、瑞文漸進(jìn)模型測驗(yàn)（RPM）等。5.輔助檢查?？筛鶕?jù)臨床表現(xiàn)有針對性地選擇實(shí)驗(yàn)室檢查，包括電生理檢查（如腦電圖、誘發(fā)電位）、影像學(xué)檢查（如頭顱CT或磁共振）、遺傳學(xué)檢查（如染色體核型分析、脆性x染色體檢查）、代謝病篩查等。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照ICD-10中兒童孤獨(dú)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1. 3歲以前就出現(xiàn)發(fā)育異?；驌p害，至少表現(xiàn)在下列領(lǐng)域之一：（1）人際溝通時所需的感受性或表達(dá)性語言；（2）選擇性社會依戀或社會交往能力的發(fā)展；（3）功能性或象征性游戲。2.具有以下（1）、（2）、（3）項(xiàng)下至少六種癥狀，且其中（1）項(xiàng)下至少兩種，（2）、（3）兩項(xiàng)下各至少一種：（1）在下列至少兩個方面表現(xiàn)出社會交往能力實(shí)質(zhì)性異常：1）不能恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用眼對眼注視、面部表情、姿勢和手勢來調(diào)節(jié)社會交往；2）（盡管有充分的機(jī)會）不能發(fā)展與其智齡相適應(yīng)的同伴關(guān)系，用來共同分享興趣、活動與情感；3）缺乏社會性情感的相互交流，表現(xiàn)為對他人情緒的反應(yīng)偏頗或有缺損；或不能依據(jù)社交場合調(diào)整自身行為；或社交、情感與交往行為的整合能力弱；4）不能自發(fā)地尋求與他人分享歡樂、興趣或成就（如不向旁人顯示、表達(dá)或指出自己感興趣的事物）。（2）交流能力有實(shí)質(zhì)性異常，表現(xiàn)在下列至少一個方面：1）口語發(fā)育延遲或缺如，不伴有以手勢或模仿等替代形式補(bǔ)償溝通的企圖（此前常沒有呀呀學(xué)語的溝通）；2）在對方對交談具有應(yīng)答性反應(yīng)的情況下，相對地不能主動與人交談或使交談持續(xù)下去（在任何語言技能水平上都可以發(fā)生）；3）刻板和重復(fù)地使用語言，或別出心裁地使用某些詞句；4）缺乏各種自發(fā)的假扮性游戲，或（幼年時）不能進(jìn)行社會模仿性游戲。（3）局限、重復(fù)、刻板的興趣、活動和行為模式，表現(xiàn)在下列至少一個方面：1）專注于一種或多種刻板、局限的興趣之中，感興趣的內(nèi)容異?；蚧純簩λ惓５仃P(guān)注；或者盡管內(nèi)容或患兒關(guān)注的形式無異常，但其關(guān)注的強(qiáng)度和局限性仍然異常；2）強(qiáng)迫性地明顯固著于特殊而無用的常規(guī)或儀式；3）刻板與重復(fù)的怪異動作，如拍打、揉搓手或手指，或涉及全身的復(fù)雜運(yùn)動；4）迷戀物體的一部分或玩具的沒有功能的性質(zhì)（如氣味、質(zhì)感或所發(fā)出的噪音或振動）。3臨床表現(xiàn)不能歸因于以下情況：其他類型的廣泛性發(fā)育障礙；特定性感受性語言發(fā)育障礙及繼發(fā)的社會情感問題；反應(yīng)性依戀障礙或脫抑制性依戀障礙；伴發(fā)情緒/行為障礙的精神發(fā)育遲滯；兒童少年精神分裂癥和Rett綜合征。（三）鑒別診斷。兒童孤獨(dú)癥需要與廣泛性發(fā)育障礙的其他亞型以及其他兒童常見精神、神經(jīng)疾病進(jìn)行鑒別。1.Asperger氏綜合征。Asperger氏綜合征以社會交往障礙和興趣、活動局限、刻板和重復(fù)為主要臨床表現(xiàn)，言語和智能發(fā)育正?；蚧菊?。和兒童孤獨(dú)癥患兒相比，Asperger氏綜合征患兒突出表現(xiàn)為社交技能的缺乏，言語交流常常圍繞其感興趣的話題并過度書面化，對某些學(xué)科或知識可能有強(qiáng)烈興趣，動作笨拙，運(yùn)動技能發(fā)育落后。2.非典型孤獨(dú)癥。發(fā)病年齡超過3歲或不同時具備臨床表現(xiàn)中的3個核心癥狀，只具備其中2個核心癥狀時診斷為非典型孤獨(dú)癥。非典型孤獨(dú)癥可見于極重度智能低下的患兒、智商正?；蚪咏５幕純?，也可見于兒童孤獨(dú)癥患兒到學(xué)齡期時部分癥狀改善或消失，不再完全符合兒童孤獨(dú)癥診斷者。3.Rett氏綜合征。Rett氏綜合征幾乎僅見于女孩，患兒早期發(fā)育正常，大約624個月時起病，表現(xiàn)出言語、智能、交往能力等的全面顯著倒退和手運(yùn)動功能喪失等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。以下幾點(diǎn)對鑒別診斷具有重要作用：患兒無主動性交往，對他人呼喚等無反應(yīng)，但可保持“社交性微笑”，即微笑地注視或凝視他人；手部刻板動作，這是該障礙的特征性表現(xiàn)，可表現(xiàn)為“洗手”、“搓手”等刻板動作；隨著病情發(fā)展，患兒手部抓握功能逐漸喪失；過度換氣；軀干共濟(jì)運(yùn)動失調(diào)。4.童年瓦解性障礙。又稱Heller綜合征、嬰兒癡呆?；純?歲以前發(fā)育完全正常，起病后已有技能迅速喪失，并出現(xiàn)和兒童孤獨(dú)癥相似的交往、交流障礙及刻板、重復(fù)的動作行為。該障礙與正常發(fā)育一段時期后才起病的兒童孤獨(dú)癥較難鑒別。主要鑒別點(diǎn)在于Heller綜合征患兒起病后所有已有的技能全面倒退和喪失，難以恢復(fù)。5.言語和語言發(fā)育障礙。該障礙主要表現(xiàn)為言語理解或表達(dá)能力顯著低于應(yīng)有水平。患兒非言語交流無明顯障礙，社會交往良好，無興趣狹窄和刻板重復(fù)的行為方式。6.精神發(fā)育遲滯。精神發(fā)育遲滯患兒的主要表現(xiàn)是智力低下和社會適應(yīng)能力差，但仍然保留與其智能相當(dāng)?shù)慕涣髂芰?，沒有孤獨(dú)癥特征性的社會交往和言語交流損害，同時興趣狹窄和刻板、重復(fù)行為也不如孤獨(dú)癥患兒突出。7.兒童少年精神分裂癥。兒童少年精神分裂癥多起病于少年期，極少數(shù)起病于學(xué)齡前期，無3歲前起病的報(bào)道，這與兒童孤獨(dú)癥通常起病于嬰幼兒期不同。該癥部分臨床表現(xiàn)與兒童孤獨(dú)癥類似，如孤僻離群、自語自笑、情感淡漠等，還存在幻覺、病理性幻想或妄想等精神病性癥狀。該癥患兒可能言語減少，甚至緘默，但言語功能未受到實(shí)質(zhì)性損害，隨著疾病緩解，言語功能可逐漸恢復(fù)。兒童少年精神分裂癥藥物治療療效明顯優(yōu)于兒童孤獨(dú)癥，部分患兒經(jīng)過藥物治療后可以達(dá)到完全康復(fù)的水平。8.注意缺陷多動障礙。注意缺陷多動障礙的主要臨床特征是活動過度、注意缺陷和沖動行為，但智能正常。孤獨(dú)癥患兒，特別是智力正常的孤獨(dú)癥患兒也常有注意力不集中、活動多等行為表現(xiàn)，容易與注意缺陷多動障礙的患兒混淆。鑒別要點(diǎn)在于注意缺陷多動障礙患兒沒有社會交往能力質(zhì)的損害、刻板行為以及興趣狹窄。9.其他。需要與兒童孤獨(dú)癥鑒別的疾病還有嚴(yán)重的學(xué)習(xí)障礙、選擇性緘默癥和強(qiáng)迫癥等。四、干預(yù)治療兒童孤獨(dú)癥的治療以教育干預(yù)為主，藥物治療為輔。因兒童孤獨(dú)癥患兒存在多方面的發(fā)育障礙及情緒行為異常，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患兒的具體情況，采用教育干預(yù)、行為矯正、藥物治療等相結(jié)合的綜合干預(yù)措施。（一）教育干預(yù)。教育干預(yù)的目的在于改善核心癥狀，同時促進(jìn)智力發(fā)展，培養(yǎng)生活自理和獨(dú)立生活能力，減輕殘疾程度，改善生活質(zhì)量，力爭使部分患兒在成年后具有獨(dú)立學(xué)習(xí)、工作和生活的能力。1.干預(yù)原則。（1）早期長程。應(yīng)當(dāng)早期診斷、早期干預(yù)、長期治療，強(qiáng)調(diào)每日干預(yù)。對于可疑的患兒也應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行教育干預(yù)。（2）科學(xué)系統(tǒng)。應(yīng)當(dāng)使用明確有效的方法對患兒進(jìn)行系統(tǒng)的教育干預(yù)，既包括針對孤獨(dú)癥核心癥狀的干預(yù)訓(xùn)練，也包括促進(jìn)患兒身體發(fā)育、防治疾病、減少滋擾行為、提高智能、促進(jìn)生活自理能力和社會適應(yīng)能力等方面的訓(xùn)練。（3）個體訓(xùn)練。針對兒童孤獨(dú)癥患兒在癥狀、智力、行為等方面的問題，在評估的基礎(chǔ)上開展有計(jì)劃的個體訓(xùn)練。對于重度兒童孤獨(dú)癥患兒，早期訓(xùn)練時的師生比例應(yīng)當(dāng)為1：1。小組訓(xùn)練時也應(yīng)當(dāng)根據(jù)患兒發(fā)育水平和行為特征進(jìn)行分組。（4）家庭參與。應(yīng)當(dāng)給予患兒家庭全方位的支持和教育，提高家庭參與程度，幫助家庭評估教育干預(yù)的適當(dāng)性和可行性，并指導(dǎo)家庭選擇科學(xué)的訓(xùn)練方法。家庭經(jīng)濟(jì)狀況、父母心態(tài)、環(huán)境和社會支持均會影響患兒的預(yù)后。父母要接受事實(shí)，妥善處理患兒教育干預(yù)與生活、工作的關(guān)系。2.干預(yù)方法。（1）行為分析療法(ABA）。原理與目的：ABA采用行為主義原理，以正性強(qiáng)化、負(fù)性強(qiáng)化、區(qū)分強(qiáng)化、消退、分化訓(xùn)練、泛化訓(xùn)練、懲罰等技術(shù)為主，矯正孤獨(dú)癥患兒的各類異常行為，同時促進(jìn)患兒各項(xiàng)能力的發(fā)展。經(jīng)典ABA的核心是行為回合訓(xùn)練法（DTT），其特點(diǎn)是具體和實(shí)用，主要步驟包括訓(xùn)練者發(fā)出指令、患兒反應(yīng)、訓(xùn)練者對反應(yīng)作出應(yīng)答和停頓，目前仍在使用。現(xiàn)代ABA在經(jīng)典ABA的基礎(chǔ)上融合其他技術(shù)，更強(qiáng)調(diào)情感與人際發(fā)展，根據(jù)不同的目標(biāo)采取不同的步驟和方法。用于促進(jìn)兒童孤獨(dú)癥患兒能力發(fā)展、幫助患兒學(xué)習(xí)新技能時主要采取以下步驟：對患兒行為和能力進(jìn)行評估，對目標(biāo)行為進(jìn)行分析。分解任務(wù)并逐步強(qiáng)化訓(xùn)練，在一定的時間內(nèi)只進(jìn)行某項(xiàng)分解任務(wù)的訓(xùn)練。患兒每完成一個分解任務(wù)都必須給予獎勵(正性強(qiáng)化），獎勵物主要是食品、玩具和口頭、身體姿勢的表揚(yáng)，獎勵隨著患兒的進(jìn)步逐漸隱退。運(yùn)用提示和漸隱技術(shù)，根據(jù)患兒的能力給予不同程度的提示或幫助，隨著患兒對所學(xué)內(nèi)容的熟練再逐漸減少提示和幫助。兩個任務(wù)訓(xùn)練間需要短暫的休息。（2）孤獨(dú)癥以及相關(guān)障礙患兒治療教育課程(TEACCH）。原理與目的：兒童孤獨(dú)癥患兒雖然存在廣泛的發(fā)育障礙，但在視覺方面存在一定優(yōu)勢。應(yīng)當(dāng)充分利用患兒的視覺優(yōu)勢安排教育環(huán)境和訓(xùn)練程序，增進(jìn)患兒對環(huán)境、教育和訓(xùn)練內(nèi)容的理解、服從，以全面改善患兒在語言、交流、感知覺及運(yùn)動等方面存在的缺陷。步驟：根據(jù)不同訓(xùn)練內(nèi)容安排訓(xùn)練場地，要強(qiáng)調(diào)視覺提示，即訓(xùn)練場所的特別布置，玩具及其他物品的特別擺放。建立訓(xùn)練程序表，注重訓(xùn)練的程序化。確定訓(xùn)練內(nèi)容，包括兒童模仿、粗細(xì)運(yùn)動、知覺、認(rèn)知、手眼協(xié)調(diào)、語言理解和表達(dá)、生活自理、社交以及情緒情感等。在教學(xué)方法上要求充分運(yùn)用語言、身體姿勢、提示、標(biāo)簽、圖表、文字等各種方法增進(jìn)患兒對訓(xùn)練內(nèi)容的理解和掌握。同時運(yùn)用行為強(qiáng)化原理和其他行為矯正技術(shù)幫助患兒克服異常行為，增加良好行為。該課程適合在醫(yī)院、康復(fù)訓(xùn)練機(jī)構(gòu)開展，也適合在家庭中進(jìn)行。（3）人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)(RDI）。RDI是人際關(guān)系訓(xùn)練的代表。其他方法還有地板時光、圖片交換交流系統(tǒng)、共同注意訓(xùn)練等。原理：目前認(rèn)為共同注意缺陷和心理理論缺陷是兒童孤獨(dú)癥的核心缺陷。共同注意缺陷是指患兒自嬰兒時期開始不能如正常嬰兒一樣形成與養(yǎng)育者同時注意某事物的能力。心理理論缺陷主要指患兒缺乏對他人心理的推測能力，表現(xiàn)為缺乏目光接觸、不能形成共同注意、不能分辨別人的面部表情等，因此患兒無社會參照能力，不能和他人分享感覺和經(jīng)驗(yàn)，無法與親人建立感情和友誼。RDI通過人際關(guān)系訓(xùn)練，改善患兒的共同注意能力，加深患兒對他人心理的理解，提高患兒的人際交往能力。步驟：評估確定患兒人際關(guān)系發(fā)展水平。根據(jù)評估結(jié)果，依照正常兒童人際關(guān)系發(fā)展的規(guī)律和次序，依次逐漸開展目光注視-社會參照-互動-協(xié)調(diào)-情感經(jīng)驗(yàn)分享-享受友情等能力訓(xùn)練。開展循序漸進(jìn)的、多樣化的訓(xùn)練游戲活動項(xiàng)目。活動多由父母或訓(xùn)練老師主導(dǎo)，內(nèi)容包括各種互動游戲，例如目光對視、表情辨別、捉迷藏、“兩人三腿”、拋接球等。要求訓(xùn)練者在訓(xùn)練中表情豐富夸張但不失真實(shí)，語調(diào)抑揚(yáng)頓挫。（4）其他干預(yù)方法。地板時光訓(xùn)練也將人際關(guān)系和社會交往作為訓(xùn)練的主要內(nèi)容，與RDI不同的是，地板時光訓(xùn)練是以患兒的活動和興趣決定訓(xùn)練的內(nèi)容。訓(xùn)練中，訓(xùn)練者在配合患兒活動的同時，不斷制造變化、驚喜和困難，引導(dǎo)患兒在自由愉快的時光中提高解決問題的能力和社會交往能力。訓(xùn)練活動分布在日常生活的各個時段。應(yīng)當(dāng)充分考慮時間、經(jīng)濟(jì)等因素，慎重選擇感覺統(tǒng)合治療、聽覺統(tǒng)合治療等輔助治療方法。（二）藥物治療。目前尚缺乏針對兒童孤獨(dú)癥核心癥狀的藥物，藥物治療為輔助性的對癥治療措施。1.基本原則。（1）權(quán)衡發(fā)育原則：06歲患兒以康復(fù)訓(xùn)練為主，不推薦使用藥物。若行為問題突出且其他干預(yù)措施無效時，可以在嚴(yán)格把握適應(yīng)證或目標(biāo)癥狀的前提下謹(jǐn)慎使用藥物。6歲以上患兒可根據(jù)目標(biāo)癥狀，或者合并癥影響患兒生活或康復(fù)訓(xùn)練的程度適當(dāng)選擇藥物。（2）平衡藥物副反應(yīng)與療效的原則：藥物治療對于兒童孤獨(dú)癥只是對癥、暫時、輔助的措施，因此是否選擇藥物治療應(yīng)當(dāng)在充分考量副作用的基礎(chǔ)上慎重決定。（3）知情同意原則：兒童孤獨(dú)癥患兒使用藥物前必須向其監(jiān)護(hù)人說明可能的效果和風(fēng)險(xiǎn)，在充分知情并簽署知情同意書的前提下使用藥物。（4）單一、對癥用藥原則：作為輔助措施，僅當(dāng)某些癥狀突出（如嚴(yán)重的刻板重復(fù)、攻擊、自傷、破壞等行為，嚴(yán)重的情緒問題，嚴(yán)重的睡眠問題以及極端多動等）時，才考慮使用藥物治療。應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥物的類別、適應(yīng)證、安全性與療效等因素選擇藥物，盡可能單一用藥。（5）逐漸增加劑量原則：根據(jù)兒童孤獨(dú)癥患兒的年齡、體重、身體健康狀況等個體差異決定起始劑量，視臨床效果和副反應(yīng)情況逐日或逐周遞增劑量，直到控制目標(biāo)癥狀。藥物劑量不得超過藥物說明書推薦的劑量。2.各類藥物的主要副反應(yīng)。（1）抗精神病藥。主要包括震顫、手抖、肌肉強(qiáng)直等錐體外系副反應(yīng)，以及體重增加、催乳素升高等神經(jīng)內(nèi)分泌副反應(yīng)，對部分患兒有鎮(zhèn)靜作用。偶見口干、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。（2）抗抑郁藥。包括腸胃道不適、厭食、惡心、腹瀉、頭痛、焦慮、神經(jīng)質(zhì)、失眠、倦怠、流汗、顫抖、目眩或頭重腳輕。肝腎功能不良者慎用或禁用。（3）多動、注意缺陷治療藥物。包括上腹部不適、惡心、乏力、心慌及血壓升高等。3.中醫(yī)藥治療。近年來有運(yùn)用針灸、湯劑等中醫(yī)方法治療兒童孤獨(dú)癥的個案報(bào)告，但治療效果有待驗(yàn)證。五、預(yù)后及其影響因素兒童孤獨(dú)癥一般預(yù)后較差。近年來，隨著診斷能力、早期干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量的提高，兒童孤獨(dú)癥的預(yù)后正在逐步改善。部分兒童孤獨(dú)癥患兒的認(rèn)知水平、社會適應(yīng)能力和社交技巧可以達(dá)到正常水平。兒童孤獨(dú)癥的預(yù)后受到多種因素的影響，包括：（一）診斷和干預(yù)的時間。早期診斷并在發(fā)育可塑性最強(qiáng)的時期（一般為6歲以前）對患兒進(jìn)行長期系統(tǒng)的干預(yù)，可最大程度改善患兒預(yù)后。對于輕度、智力正常或接近正常的兒童孤獨(dú)癥患兒，早期診斷和早期干預(yù)尤為重要。（二）早期言語交流能力。早期言語交流能力與兒童孤獨(dú)癥預(yù)后密切相關(guān)，早期（5歲前）或在確診為兒童孤獨(dú)癥之前已有較好言語功能者，預(yù)后一般較好。（三）病情嚴(yán)重程度及智力水平。兒童孤獨(dú)癥患兒的預(yù)后受病情嚴(yán)重程度和智力水平影響很大。病情越重，智力越低，預(yù)后越差；反之，患兒病情越輕，智力越高，預(yù)后越好。（四）有無伴發(fā)疾病。兒童孤獨(dú)癥患兒的預(yù)后還與伴發(fā)疾病相關(guān)。若患兒伴發(fā)脆性X染色體綜合征、結(jié)節(jié)性硬化、精神發(fā)育遲滯、癲癇等疾病，預(yù)后較差。充分了解影響患兒預(yù)后的因素，積極采取治療措施，對改善患兒病情，促進(jìn)患兒發(fā)展具有重要的意義。學(xué)習(xí)障礙兒童的教育訓(xùn)練 學(xué)習(xí)障礙兒童（Children With Learning Disabilities）又被譯為學(xué)習(xí)低能兒童、學(xué)習(xí)失調(diào)兒童、學(xué)習(xí)無能兒童、學(xué)習(xí)失能兒童等。稱謂最早由美國柯克（SKirk）1963年首次提出。他最早提出并描述了這類兒童的特征。 美國學(xué)習(xí)障礙兒童全國聯(lián)合委員會于1981年由于獲取并運(yùn)用聽、說、閱讀、書寫、推理或數(shù)學(xué)能力明顯困難而表現(xiàn)出種種異常的各種不同類型的人。這些異常是個體內(nèi)在而本質(zhì)的表現(xiàn)，它們可能是由于中樞神經(jīng)機(jī)能不良所造成的。后來認(rèn)為是心理或神經(jīng)方面的一種異常情況，表現(xiàn)為某些特定行為與成就之間的差距，或已知的潛在能力與學(xué)習(xí)成就之間的懸殊出入，且其低能已使該兒童無法適合大多數(shù)兒童的教材教法，而需要特殊的方式以獲得發(fā)展，這種低能并非以嚴(yán)重的智能不足、感官障礙、情緒問題，或欠缺學(xué)習(xí)機(jī)會為主要原因。 近年來的研究表明導(dǎo)致兒童學(xué)習(xí)障礙的主要原因是兒童基本學(xué)習(xí)技能的失調(diào)，主要指聽、說、寫、讀、拼（音）、計(jì)算等技能。這些基本學(xué)習(xí)技能的發(fā)展，一方面與個體知覺的發(fā)展有直接的關(guān)系，另一方面可以通過特殊教育的特殊訓(xùn)練得到改善。一、算術(shù)障礙學(xué)生的訓(xùn)練算術(shù)是數(shù)學(xué)的基礎(chǔ)，影響兒童學(xué)習(xí)算術(shù)的因素包括數(shù)學(xué)本身的抽象性、學(xué)生的認(rèn)知風(fēng)格、認(rèn)知能力、教學(xué)因素等。算術(shù)涉及到應(yīng)用題、代數(shù)、幾何運(yùn)算等。（一）算術(shù)障礙的原因分析1數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)準(zhǔn)備技能不足大小辨別困難形狀辨別困難一一對應(yīng)困難數(shù)數(shù)困難視聽聯(lián)結(jié)困難等2運(yùn)算方法混淆如常把加法運(yùn)算做成減法運(yùn)算或在一個運(yùn)算中運(yùn)用了兩種運(yùn)算方法，式題越復(fù)雜，算法也越復(fù)雜，兒童產(chǎn)生運(yùn)算混淆的現(xiàn)象也越嚴(yán)重。3計(jì)算錯誤兒童運(yùn)用的法則與運(yùn)算方法都正確，但在計(jì)算上發(fā)生了錯誤。4沒有掌握數(shù)學(xué)法則例如不會退位減法、錯用進(jìn)位或者在進(jìn)位的數(shù)位上發(fā)生了錯誤，或把進(jìn)位與運(yùn)算次序顛倒。5省略運(yùn)算步驟如在二位數(shù)乘法運(yùn)算時只做一位數(shù)的運(yùn)算；除法運(yùn)算時忽略了余數(shù)等。6不能進(jìn)行心理上的遷移不斷地運(yùn)用以前學(xué)習(xí)過的程序和規(guī)則（如加法），卻不能把注意遷移到其他運(yùn)算上，如會加減法，但學(xué)不會乘除法。7空間組織困難如把數(shù)字顛倒或反向（方向混淆）讀錯數(shù)字，如把71讀成17被減數(shù)與減數(shù)混亂運(yùn)算過程中數(shù)字的位置排列發(fā)生錯誤（二）算術(shù)障礙的訓(xùn)練1補(bǔ)習(xí)數(shù)學(xué)準(zhǔn)備技能。兒童入學(xué)時如果沒有具備一些必要的技能與知識，則這些兒童在學(xué)習(xí)上發(fā)生困難的可能性就比較大。準(zhǔn)備技能對于學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)來說是比較關(guān)鍵的，這些技能缺陷會導(dǎo)致數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)障礙，該補(bǔ)習(xí)準(zhǔn)備技能包括：一一對應(yīng)它能夠幫助兒童更好地理解數(shù)字的涵義利用一切機(jī)會教兒童數(shù)字與物體之間的關(guān)系訓(xùn)練活動把一些熟悉的物體，如玩具汽車、積本等，按照指定的數(shù)目（如三個或五個）分配給每個同學(xué)，給學(xué)生一套數(shù)字卡片，要求學(xué)生認(rèn)數(shù)字。之后，要兒童按照每張卡片上的數(shù)字，把相應(yīng)的實(shí)物（如積木、小珠子、筆等）放在卡片邊上把上述活動反過來進(jìn)行，即給兒童各類數(shù)目不同的實(shí)物，要兒童按照每類實(shí)物的數(shù)目，把相應(yīng)的數(shù)字卡片放在實(shí)物上；分類分類是指把物體按照一種或多種性質(zhì)進(jìn)行分組或組合。分類是重要的準(zhǔn)備性技能，它關(guān)系到兒童對物體一般性質(zhì)的了解，通過分類，兒童學(xué)會把大量物體分成數(shù)量較小的幾組物體。訓(xùn)練活動要求學(xué)生把一些物品分成幾組，然后問他們在分類時用了什么規(guī)則，給學(xué)生一盒小的物品，先要求兒童按照一個特質(zhì)（如顏色）進(jìn)行分類，然后問兒童是否還可以用另外的方法進(jìn)行分類如大小、質(zhì)地等利用各種各樣的物品。要求兒童把幾個物體組成一組，然后要求其他兒童猜這組物品的性質(zhì)是什么，即按照物品的何種性質(zhì)來分類的。利用各種圖片教兒童分類，圖片可以包括不同類型的動物、食物、植物、玩具、人等。次序排列次序排列能力與分類能力相似，也依賴于對物體一般屬性的認(rèn)識。在次序排列中，物體按照其本身所具有的屬性進(jìn)行排列。例如，可以根據(jù)長度、重量、顏色、高度等屬性對物體進(jìn)行有次序的排列。訓(xùn)練活動要求按照長短的次序排列物體要求按照高低的次序排列物體要求按照大小的次序排列物體要求按照多少的次序排列物體2空間組織能力不能把數(shù)字排成一行不能準(zhǔn)確地讀數(shù)不能把數(shù)字寫在一個正確的位置讀數(shù)與寫數(shù)困難（數(shù)字失讀癥）表現(xiàn)為一是數(shù)字閱讀和書寫上的困難，把數(shù)字顛倒或反向（方向混淆），如6和9混淆；把3反寫、2與5混淆、把3讀錯為8、把71讀成17；或者被減數(shù)與減數(shù)混亂，或者在運(yùn)算過程中數(shù)字的位置排列發(fā)生錯誤等另一是閱讀與書寫符號上的困難，例如把35讀成或?qū)懗?X5，而且數(shù)字越長，困難也越明顯，讀三位數(shù)的數(shù)字要比二位數(shù)的數(shù)字難得多。訓(xùn)練活動經(jīng)常重復(fù)地進(jìn)行讀寫練習(xí)運(yùn)用多項(xiàng)選擇的作業(yè)，可以減輕兒童重復(fù)書寫的單調(diào)性為徹底解決，必須把練習(xí)與多項(xiàng)選擇這兩種方去結(jié)合起來。定向練習(xí)與描寫要求兒童邊描邊說，加深對數(shù)字的印象編些兒歌，在兒童寫數(shù)字的同時，邊寫邊念。3計(jì)算技能學(xué)生計(jì)算技能的形成取決于他們對運(yùn)算過程的理解，也就是對數(shù)理的理解，有些兒童能夠進(jìn)行計(jì)算，但不理解所作運(yùn)算的涵義。訓(xùn)練活動用圖來表示乘法的涵義要求兒童在運(yùn)算時大聲他說出其運(yùn)算過程不要讓兒童只是念問題，要讓他們解釋涵義是什么要求兒童用實(shí)物（如積木）來解釋另一個兒童的運(yùn)算過程要求兒童把眼睛閉起來，利用聲音來幫助運(yùn)算4.了解基本的數(shù)學(xué)計(jì)算過程與結(jié)果數(shù)學(xué)計(jì)算過程與結(jié)果確實(shí)有助于兒童掌握數(shù)學(xué)運(yùn)算以及提高運(yùn)算的速度。如果兒童不知道基本的數(shù)學(xué)計(jì)算過程與結(jié)果，他們在計(jì)算時就會速度很慢，且正確性很差。這些兒童在理解數(shù)學(xué)過程時會有困難，因?yàn)樗麄兊淖⒁庵患性谒?jì)算問題的一小部分上。訓(xùn)練活動(策略)幫助理解學(xué)習(xí)特殊技巧兩個相同數(shù)字的連加讓兒童學(xué)會利用兩個相同的來解決基本的數(shù)學(xué)運(yùn)算問題。如兒童知道了66=12，那么他們就能夠很容易地計(jì)算6十7了。數(shù)數(shù)兒童在進(jìn)行加或減運(yùn)算時，不需要從1開始數(shù)數(shù)，有時只要從最大的數(shù)字開始數(shù)就可以解決問題了。例如，在計(jì)算37=？時，學(xué)生可以從7開始加，不要從3開始加，如“8、9、10”。同時可以運(yùn)用這個方法來進(jìn)行減法運(yùn)算，只要兒童倒數(shù)就行了。如計(jì)算7 一3時，兒童可以從6開始倒數(shù)：“6、5、4?！崩媒粨Q方法即讓兒童知道加或乘任何兩個數(shù)字總是產(chǎn)生相同的結(jié)果，跟數(shù)字的次序與位置無關(guān)。例如，36等于9，63也等于9；4X5等于20，5X4也等于20。進(jìn)行多一個或少一個的比較此法可以與第一個方法結(jié)合起來使用利用兒童已經(jīng)掌握的數(shù)學(xué)計(jì)算過程與結(jié)果來進(jìn)行多一個或少一個比較。例如，一般兒童都知道55=10，這樣，如果兒童不會5十6時，可以告訴他6比5多了一個，所以，結(jié)果應(yīng)該是比10多一個，是11；同樣，在兒童計(jì)算54時，告訴兒童童4比5少了一個，結(jié)果應(yīng)該是比10少一個，就是9。利用10和9來進(jìn)行運(yùn)算兒童很容易學(xué)會“10加任何一個簡單的數(shù)字”的算法。先把9當(dāng)成10，得到一個答案；然后只要把答案減去1就可以了例如，在計(jì)算9十6時，教兒童先把9當(dāng)成是10，106=16，然后再減去1，16-1=15成倍地加某一個數(shù)首先可以教兒童成倍地加加10，即10，20，30，100然后學(xué)習(xí)成倍地加5，如5，10，15加2，如2，4，6， 等等此法可為學(xué)習(xí)乘法和除法打基礎(chǔ)了解加法與減法、乘法與除法之間的關(guān)系在兒童學(xué)習(xí)減法時就向兒童說明加法與減法之間的關(guān)系。告訴兒童加法的數(shù)就是減法的被減數(shù)等。同樣可以讓兒童了解乘法與除法之間的關(guān)系。接觸數(shù)字這是一種算術(shù)學(xué)習(xí)障礙兒童加、減、乘、除的有效方法，特別適合計(jì)算沖經(jīng)常發(fā)生錯誤或在計(jì)算中借助于扳指的兒童。具體的方法是在09的每一數(shù)字上都按照數(shù)量畫等同的點(diǎn)，運(yùn)算時借助于數(shù)字上的點(diǎn)進(jìn)行。二、拼音障礙學(xué)生的訓(xùn)練有的把“”和“”、“”和“”、“”和“”、“”和“”搞混有的把“”和“”、“”和“”經(jīng)常顛倒有的“、”和“、”、“”和“” 不分有的會讀“”和“ ”但就是拼不了“ ”的音（一）拼寫困難的原因找到原因問題就解決了一半差異大，必須對癥下藥1.視覺記憶問題學(xué)習(xí)障礙兒童中的許多拼寫困難與視覺記憶缺陷有關(guān)在記住單個字母以及字母在拼音中的次序時有困難或次序顛倒如果兒童有視覺再認(rèn)字母困難，那么他們在拼寫中會有全面的困難，因?yàn)樗麄兡軌蛴涀∨c回憶的拼音很少2.動作技能不佳缺乏用動覺來“感覺”拼音并記住它們的能力主要表現(xiàn)在書寫拼音時，手的運(yùn)動會全部被遺忘，不知道該怎么用筆運(yùn)作了。3.語音能力缺陷聽覺記憶、聽覺辨別及語音概括困難表現(xiàn)在：回憶與字母相應(yīng)的音的困難不能肯定所聽到的詞的發(fā)音次序回憶發(fā)音規(guī)則錯誤不能把看到的視覺符號變換成言語信息不能把聽到的信息轉(zhuǎn)換成拼寫形式等。4.注意問題如果兒童有注意缺陷就有可能導(dǎo)致拼寫困難如果讓注意不良的兒童在詞出現(xiàn)以前先進(jìn)行思考 哪些字音是相似的、哪些在拼寫方式上不同、哪些字拼寫比較困難等，可以促進(jìn)他們在拼寫上的進(jìn)步。原理：拼寫問題需要特別的指導(dǎo)，他們不能自己發(fā)現(xiàn)拼音之間、音與字之間的關(guān)系。傳統(tǒng)的拼寫教學(xué)并不一定適合學(xué)習(xí)障礙兒童。原因是傳統(tǒng)的教學(xué)程序與方法不能進(jìn)行個別化教育，不能適應(yīng)不同性質(zhì)拼寫缺陷的學(xué)習(xí)障礙兒童的需要。另外傳統(tǒng)的拼寫教學(xué)往往過分強(qiáng)調(diào)字的學(xué)習(xí)或重復(fù)練習(xí)。（二）教學(xué)程序與策略急噪是無濟(jì)于事的理解萬歲當(dāng)然技巧也很重要1激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣游戲（猜字謎、抽字的卡片、連詞等）字的想象（叫兒童想象這個字像什么，然后把字大聲念出來，再把它寫下來）字的聯(lián)想等2檢查錯誤的方法檢查錯誤是一種自我發(fā)現(xiàn)的方法首先引導(dǎo)兒童把注意集中在不正確的拼寫與正確的拼寫之間有什么差異然后寫出正確的拼寫方法，讓學(xué)生自己把錯誤的與正確的進(jìn)行比較然后學(xué)生通過教師獎勵來獲得正確的拼寫并由此達(dá)至學(xué)習(xí)拼寫與自我指導(dǎo)的目的。3語言學(xué)方法通過相似的字來達(dá)到教學(xué)目的如教時將“OU”和“UO”、“an”和“ang”、“en”和“eng”、“b”和“d”、“p”和“q”、“f”和“t”等音、形相近的進(jìn)行比較，加深學(xué)生的印象。 4視聽動結(jié)合法使學(xué)生通過視聽動等多種感覺來學(xué)習(xí)如教師把拼音和字寫給兒童看，拼讀給兒童聽要求兒童在拼讀的同時重復(fù)地進(jìn)行描寫兒童按照樣本寫拼音和字，同時邊寫邊讀拿走樣本默寫拼音和字。 三、書寫障礙學(xué)生的訓(xùn)練小于的作業(yè)很少得到紅旗，字寫得東倒西歪，到處是橡皮擦過的黑印，有的地方甚至都擦破了，家長開始意識到孩子是否有書寫障礙問題。（一）書寫困難的表現(xiàn)也稱為書寫缺陷或視覺一動作整合問題。有書寫困難的兒童在書寫過程中會表現(xiàn)出各種各樣的錯誤1.用力過重用在鉛筆上的力量太大。剛學(xué)習(xí)書寫的兒童往往會出現(xiàn)這種情況，隨著書寫的不斷熟練，運(yùn)筆慢慢會自如起來。但學(xué)習(xí)障礙兒童卻總是改不過來，在書寫時時常會折斷鉛筆芯或戳破紙。2.握筆過緊剛學(xué)書寫的兒童由于不熟練，會使肌肉緊張，妨礙兒童穩(wěn)定地和精確地完成書寫動作，也很容易使兒童感到疲勞。正常兒童隨著熟練程度的增加，這種現(xiàn)象也會慢慢消失，但學(xué)習(xí)障礙兒童則可能一直保持下去。3.身體姿勢與握筆方法不正確。手臂過于貼近身體；手指過于接近筆尖；只用食指來運(yùn)筆，紙的位置不正確（紙常移動、紙放得太斜等）；手指生硬、不自然；身體太接近桌面；手指握筆過高。4.字不勻稱對字的各部分缺乏理解，寫出來的字該小的地方不小，該大的地方不大手和手臂的運(yùn)動過慢、運(yùn)動的靈活性不夠，也會使字體大小不一字與字空間關(guān)系不明確，使得字與字之間的間距或大或小，如“好”字寫成“女子”或“女子”寫成了“好”字。5.筆順問題漢字書寫講究筆畫順序（筆順）的正確性有的書寫時不遵循筆順規(guī)則有的把一筆分成兩筆，或者把幾筆連成一筆有的筆畫倒著寫有的對某些不規(guī)則的字，機(jī)械地按照某一規(guī)則來寫。6.字跡潦草主要是在小學(xué)高年級或中學(xué)生中表現(xiàn)出來，所寫的字沒有結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)在寫得不正，東倒西歪，不成比例所寫的字沒有筆畫，表現(xiàn)為橫不象橫，豎不像豎，信手亂涂，自己或別人很難認(rèn)得清。7.字反寫特別是在寫拼音字母、數(shù)字時，如把“于”的勾象右，“雪”的下半部開口向右，“3”寫成象大寫“E”字等學(xué)習(xí)障礙兒童這個情況持續(xù)的時間遠(yuǎn)比正常兒童長。8.寫得很慢，很吃力寫出來的字經(jīng)常很不整潔，也很難看得清楚很少有自己的書寫風(fēng)格書面測驗(yàn)會給他們帶來困難，因?yàn)樗麄冑M(fèi)力的書寫妨礙了他們的思維過程。（二）原因可能是由于書寫前準(zhǔn)備技能發(fā)育不良或各種動作困難造成1.精細(xì)動作協(xié)調(diào)能力沒有得到較好的發(fā)展兒童經(jīng)常在持筆、運(yùn)筆、抓筆、用力等方面缺乏經(jīng)驗(yàn)與技巧2.視知覺困難兒童約有25是書寫困難的學(xué)習(xí)障礙兒童。這些兒童會在中途停止書寫，因?yàn)樗麄儾荒茉陬^腦中形成字或字母的形象。3.動作一運(yùn)動協(xié)調(diào)不良是形成書寫困難的最普遍原因之一這類兒童的手不能自如地運(yùn)動，在書寫過程中，他們需要有意識地指導(dǎo)自己去注意那些書寫線索（例如空間大小、間架結(jié)構(gòu)）等。4.注意不良會影響信息的輸入和書寫結(jié)果會造成許多細(xì)節(jié)不能被觀察或難以回憶，兒童不能理解與發(fā)現(xiàn)一些內(nèi)在關(guān)系，不能預(yù)先計(jì)劃在空間上的動作一運(yùn)動。他們發(fā)現(xiàn)自己的錯誤后，也只是冒冒失失地擦掉重寫一遍。（三）書寫的意義“字是一個人的外表，從一個人的字上就能看出他是一個什么樣的人”。書寫的重要性隨著兒童年齡的增長、學(xué)歷的不斷提高而變得越來越重要，教師通常使用書面考試與文章來評定學(xué)生是否掌握了知識。還會干擾記筆記、寫文章以及考試對以后求職也不利（四）書寫教學(xué)及矯治策略是使學(xué)生能夠正確地握筆、運(yùn)筆，姿勢正確、位置正確，并且能夠正確地、容易地、迅速地、清楚地形成書寫的字形。1.精細(xì)動作困難矯治的方法不僅要有效果，還要使兒童有興趣，不覺得枯燥可以教兒童描幾何圖形、畫圖畫讓兒童在沙上寫字運(yùn)用各種書寫輔助工具在教學(xué)寫字時，要強(qiáng)調(diào)不能總是看一筆寫一筆，要對整個字進(jìn)行細(xì)致的觀察，記往以后再寫。2.知覺一動作方面對字的形狀的不良視覺認(rèn)識或不良運(yùn)動協(xié)調(diào)、不良視覺一空間判斷等教師就需要在認(rèn)識和回憶大小、形狀以及字母方向上進(jìn)行教學(xué)教學(xué)過程的重點(diǎn)應(yīng)放在字的空間位置、形狀以及組織等方面的技能上教握筆的方法、紙放置的位置與角度、手臂的位置以及身體的位置等3.其他讓學(xué)生“描紅”練習(xí)寫大字連點(diǎn)成字改錯字（錯別字醫(yī)院）四、閱讀障礙學(xué)生的訓(xùn)練閱讀是個體最基本的學(xué)習(xí)技能，兒童閱讀是大腦內(nèi)部的一種復(fù)雜的編碼、編譯、圖解過程，閱讀涉及到個體視知覺、聽知覺、言語與語言、思維、社會化水平、情緒發(fā)展、動作發(fā)展、動機(jī)與興趣等許多方面的能力，上述某一方面出現(xiàn)問題，都會影響兒