冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病CHD.ppt

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–HD）,定義：1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄、阻塞心肌缺血、缺氧心臟病2)它和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病,流行病學(xué),1、以老年人好發(fā)，40歲，男性2、近年來(lái)有年輕化趨勢(shì)3、近年來(lái)有增高趨勢(shì)50年代6.78%60年代15.71%70年代26.03%80年代26.80%,冠狀動(dòng)脈血栓和粥樣硬化,80年全國(guó)內(nèi)科學(xué)術(shù)會(huì)議分型,一、無(wú)癥狀型冠心病二、心絞痛型冠心病*三、心肌梗死型冠心病*四、缺血性心肌病型冠心病五、猝死型冠心病以上各型冠心病可以單獨(dú)或合并出現(xiàn),急性冠脈綜合征（ACS),非ST段抬高,ST段抬高,不穩(wěn)定心絞痛,Q波心梗,非Q波心梗,4.斑塊破裂,內(nèi)容物膽固醇,炎癥(hs-CRP)(他汀類),3.血小板粘附/活化/聚集(阿斯匹林,氯吡格雷,GPIIb/IIIa抑制劑),2.激活凝血過(guò)程(肝素/低分子肝素),1.血栓形成、心肌缺血/壞死后(-受體阻滯劑，硝酸鹽等),血小板,GPIIb/IIIa受體,纖維蛋白原,凝血酶,纖維蛋白凝結(jié),急性冠脈綜合征的病理生理過(guò)程和潛在的藥理學(xué)干預(yù),穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,富含平滑肌細(xì)胞的厚纖維帽,不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,薄的，破裂的纖維帽及血栓,致密的巨噬細(xì)胞浸潤(rùn),Boyleetal.1997,DaviesandHo1998,急性冠脈綜合征（ACS）的治療方法,常規(guī)治療藥物治療降低心肌耗氧量、ACEI制劑控制冠狀動(dòng)脈痙攣鈣拮抗劑硝酸甘油制劑溶栓治療和抗凝治療抗凝血酶抗血小板血管重建介入治療CABG,心絞痛（AP）,定義：冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血、缺氧所引起的臨床綜合癥特點(diǎn)：陣發(fā)性、胸骨后或心前區(qū)、壓榨性疼痛、勞動(dòng)激動(dòng)時(shí)誘發(fā)、持續(xù)數(shù)分鐘、休息或硝酸甘油能緩解病因：冠心、主狹、主閉、梅心病、心肌病、風(fēng)心,發(fā)病機(jī)制,心肌對(duì)機(jī)械刺激無(wú)痛感，而缺血缺氧引起疼痛；心肌細(xì)胞從冠狀動(dòng)脈血液中氧攝取量達(dá)6575%；冠狀循環(huán)的儲(chǔ)備量大運(yùn)動(dòng)時(shí)冠脈擴(kuò)張可增加血液供應(yīng)達(dá)67倍；有病變的冠脈擴(kuò)張能力明顯下降。,心絞痛冠脈血供減少心肌需血增加,冠脈狹窄加重冠脈痙攣休克，BP下降,心臟負(fù)荷增加勞累激動(dòng)心衰高血壓心率增高,臨床表現(xiàn),一、癥狀；部位：胸骨中上段，心前區(qū)，放射性質(zhì)：壓榨、悶、緊縮性誘因：勞累、激動(dòng)、飽餐、寒冷時(shí)間：35分鐘，15分鐘硝酸甘油數(shù)（23）分鐘內(nèi)緩解二、體征：HR快、BP高、心尖部SM,實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查,一、X線檢查二、ECG：最常用的方法；1、靜息ECG：無(wú)改變，或表現(xiàn)為慢性缺血、陳舊性心?；蛐穆墒С＃?、發(fā)作ECG：ST段壓低0.1mV或假性正?；疭T段抬高變異性AP3、負(fù)荷ECG：ST段壓低0.1mV，2分鐘4、動(dòng)態(tài)ECG：可用于診斷（無(wú)痛性）心肌缺血,運(yùn)動(dòng)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)時(shí)出現(xiàn),立即停止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),心絞痛、步態(tài)不穩(wěn),室速,血壓下降,急性疾病者,MI急性期,不穩(wěn)定性AP,明顯HF,嚴(yán)重心律失常,禁作運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),三、放射性核素：201Tl冷點(diǎn)Tc熱點(diǎn)四、冠狀動(dòng)脈造影（CAG）直接觀察冠狀動(dòng)脈，狹窄75%有臨床意義指征：AP治療療效差不明原因的胸痛,心絞痛的分型診斷,一、勞累性心絞痛：特點(diǎn)；疼痛由體力勞累、情緒激動(dòng)或其他增加心肌需氧量的情況誘發(fā)，休息或含硝酸甘油后迅速消失,勞累性心絞痛分型,1、穩(wěn)定性：AP發(fā)作在性質(zhì)、時(shí)間、部位、誘因、緩解方式無(wú)改變（13月）2、初發(fā)性：AP初發(fā)1月，再發(fā)75%3、左室功能良好禁忌：出血傾向，無(wú)保護(hù)的左主干，病變血管直徑2mm，病變近端血管明顯扭曲,不穩(wěn)定性心絞痛的處理,介于穩(wěn)定性AP和心肌梗塞之間的中間狀態(tài)處理得當(dāng)穩(wěn)定性AP處理不當(dāng)MI，SD范圍：PTCA后AP，CABG后AP，初發(fā)性，惡化性，臥位性，變異性中間綜合征，梗塞后，混合性,外科手術(shù)治療（CABG）