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文檔簡介

- 18 - 附件 5 申請編號： 受理編號： 申請日期： 受理日期： 非煤礦 礦山企業(yè) 安 全 生 產 許 可 證 變 更 申 請 書 申請單位 取證單位 聯(lián) 系 人 聯(lián)系電話 填寫日期 國家安全生產監(jiān)督管理 總 局制樣 - 19 - 填 寫 說 明 一、 本申請書適用于 非煤礦礦山企業(yè) 申請安全生產許可證變更手續(xù)。 二、 申請書應當用鋼筆、簽字筆填寫或用計算機打印，要求字跡清楚、工整。 三、 申請書封面的“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”、“受理日期”由發(fā)證機關填寫，其余各項由申請單位填寫。其中，“ 聯(lián) 系人 ”是指申請單位指定的辦理申請事宜的人員。 四、 申請書表格“申請單位”、“取證單位”欄內相關內容填寫變更后的信息。 五、 申請書表格“變更事項”欄，只填寫 取證單位 變更的事項。 - 20 - 申 請 單 位 名 稱 地 址 郵政編碼 從業(yè)人數(shù) 專職安全 管理人員數(shù)量 工商注冊號 登記日期 登記機關 經濟類型 法定代表人 辦公 室 電話 移動電話 安全負責人 辦公 室 電話 移動電話 取 證 單 位 名 稱 地 址 郵政編碼 單位類型 主要負責人 辦公 室 電話 移動電話 安全負責人 辦公 室 電話 移動電話 從業(yè)人數(shù) 專職安全 管理人員數(shù)量 原安全生 產許可證 發(fā)證機關 許可范圍 證 號 有 效 期 變 更 事 項 項目 內容 變更前 變更后 單位名稱 主要負責人 單位地址 經濟類型 許可范圍 取證單位意見 主要負責人（簽字蓋

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