科室住院醫(yī)療管理規(guī)定.doc

科室住院醫(yī)療管理規(guī)定 第一條 接診 患者入院后,值班護士應當立即接診患者,根據(jù)病情安排床位,備好患者所需該床位物品，簡要介紹入院須知。入院患者是急、危、重癥時,接診護士應當立即通知該床位當班主管醫(yī)師。對一般患者應當在5分鐘內通知當班主管醫(yī)師。第二條 檢診 一、主管醫(yī)師接到通知后,應當立即對患者進行檢診。準確采集病史,進行系統(tǒng)的全面體檢，下達醫(yī)囑,做好必要的檢查和開好必要的處方,送當班護士執(zhí)行。 二、住院患者必須檢查的項目有:血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、胸部X線拍片、心電圖、血糖、肝功、傳染病三項。根據(jù)?？茖２√攸c必須行腦CT或其它相關項目檢查。 三、對急危重患者,主管醫(yī)師應當在當班內完成首次病程記錄。對一般患者,主管醫(yī)師應當在8小時內完成首次病程記錄。 四、凡是夜間入院患者,由值班醫(yī)師按檢診要求完成全部工作,并完成首次病程記錄,次日向主管醫(yī)師詳細交班,特殊病情與處置要做詳細交代。 五、屬他科收治患者而誤收本科,由接診醫(yī)師完成入院記錄、首次病程記錄、轉科記錄。遇重?；颊哒`收,首收科室要積極搶救,待病情平穩(wěn)后轉科。不得以任何理由拒收或推諉患者,不得無記錄、不搶救將患者直接轉入他科。 六、遇危重患者入院,要及時報告上級主管醫(yī)師或請求急會診,首診醫(yī)師應陪同上級醫(yī)師或會診醫(yī)師再次檢診。確定進一步治療方案。第三條 查房 一、晨間查房 1、住院醫(yī)師每日晨間及下午至少各查房一次,主治醫(yī)師每日查房一次,主任醫(yī)師每周不少于兩次。上級醫(yī)師查房重點是對新入院患者、危重患者及診斷不明確、治療效果不佳的患者進行查房，提出診治意見,查房要按醫(yī)院規(guī)定進行。新入院患者應當在24小時內有上級醫(yī)師查房意見,急診患者應當在8小時內有上級醫(yī)師查房意見。 2、節(jié)假日病房主管醫(yī)師必須全部參加晨間查房,個別情況確實不能查房的，應當向值班醫(yī)師交班,其間隔時間不得超過一天。 二、午后查房對分管患者進行重點巡視。觀察重危、疑難、發(fā)熱、待查、新入院患者的病情變化。檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況及療效。同時做好向夜班值班醫(yī)師交代危重患者需觀察事項的準備。 三、夜間查房夜班值班醫(yī)師接班后,應當對危重患者進行重點查房,對一般患者應當進行夜間巡視。遇有病情發(fā)生變化,應迅速采取緊急措施。有重大疑難患者要請示報告或請求會診。同時對夜間進行的診療工作做好病程記錄和交班工作。 四、急、危、重病的查房 1、對急、危、重患者,根據(jù)病情需要,每日進行數(shù)次查房,隨時發(fā)現(xiàn)病情變化并給予有效處理。 2、工作三年以下的住院醫(yī)師,原則上每晚對自已分管的急、危、重患者進行夜間查房。 第四條 會診 一、科間會診由主管醫(yī)師提出會診要求,在病程記錄上書寫“請會診記錄”，填好“會診記錄”，做出病情小結，提出會診目的，經本科上級醫(yī)師同意后送出。 二、急診會診患者病情發(fā)生急劇變化,需要他科會診的,由主管醫(yī)師邀請會診,會診單上應當注明“急”字，特別緊急者可用電話邀請。緊急會診時申請醫(yī)師必須在場配合。急診會診僅限于重危搶救或需緊急處置時提出,不得隨意擴大急診會診范圍。 三、全院會診 疑難病例或者重?；颊?凡需要全院幾個科室共同討論會診的病例,可由申請科主任提出,醫(yī)務科同意并確定會診時間及人員。非緊急情況,應提前一天將會診病例的病情摘要發(fā)給參加會診人員。全院會診一般由醫(yī)務科主持,主管醫(yī)師報告病歷,主管醫(yī)師做好討論記錄,并認真執(zhí)行確定的診療方案。 四、院外會診遇本院不能解決的問題,或者患者及其家屬要求會診的,由科主任提出，報醫(yī)務科備案，與有關醫(yī)院聯(lián)系會診。會診由申請科主任主持,主管醫(yī)師報告病歷和做好會診記錄工作。必要時,分管院長和醫(yī)務科參加。第五條 病例討論 一、有下列情況的,應當組織病例討論。 1、病?；颊咴诓∥蟾姘l(fā)出后,應當盡快組織全科病危病例討論。 2、一周內未確診的疑難病例,應當組織全科內討論；兩周內未確診者,應當組織全院討論。 3、死亡患者應于患者死亡后一周內組織全科討論。 二、病例討論由科主任主持,主管醫(yī)師報告病例并做好討論記錄。第六條 治療 一、主管醫(yī)師應當制訂合理的治療方案,治療方案根據(jù)病情需要包括服藥、注射、手術、穿刺、理療、護理、營養(yǎng)等。治療方案實施以醫(yī)囑的形式執(zhí)行。 二、主管醫(yī)師開具醫(yī)囑應當注意掌握護理級別、飲食、體位、病危、陪護的指征,注意掌握各類藥物、特殊診療檢查手段的適應癥狀、禁忌癥。醫(yī)囑由具有處方權的醫(yī)師簽字后生效,嚴禁代簽醫(yī)師姓名。 三、主管醫(yī)師醫(yī)囑一般于晨間查房時開出。除個別特殊病例外,全科醫(yī)囑應于上班后兩小時內結束,保證護士有足夠時間做好較復雜的處置工作。新入院患者應當在半小時內開出醫(yī)囑,使入院患者盡快得到治療。 四、一般的治療和處置都要填寫醫(yī)囑,除搶救外不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救需要下達的口頭醫(yī)囑,執(zhí)行者在執(zhí)行前須復誦一遍,經核對無誤后再執(zhí)行。執(zhí)行者事后應當及時記錄,并由主管醫(yī)師補記醫(yī)囑。 五、應用抗生素,應當嚴格遵守抗菌藥物臨床應用指導原則。使用激素和劇毒藥物,應當嚴密觀察療效和副作用,發(fā)現(xiàn)問題應當立即處理。 六、主管醫(yī)師應當從嚴掌握輸液指征,尤其要控制盲目靜滴抗生素和無指征輸血。需要控制輸液速度的,應當在醫(yī)囑中注明。輸液量大時,應當均衡輸液。 七、藥物混合使用時,應準確了解藥物配伍禁忌及可能出現(xiàn)的異常情況,尤其要重視藥品使用時對心、肝、腎功能的影響。 八、主管醫(yī)師對患者治療過程中,應當嚴格執(zhí)行醫(yī)院內感染控制制度,減少和預防醫(yī)院內感染的發(fā)生。第七條 危重患者的搶救 一、收治危重患者和患者病情突然變化，主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應當立即處置,并且立即向上級醫(yī)師請示匯報。 二、患者發(fā)生未預料的心臟驟停、休克、呼吸循環(huán)功能衰竭、急性腎衰、大咯血、大嘔血、昏迷、窒息等生命體征大范圍波動時，應立即通知科主任,科主任及主管醫(yī)師應立即赴科室進行搶救,并向醫(yī)務科或分管院長匯報。 三、搶救危重患者時,與之有關的醫(yī)護人員應當以最快的速度到達工作崗位,配合搶救。 四、搶救危重患者未成功,有可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的,主管醫(yī)師和科室應向患者家屬做好解釋工作，并立即報告科主任和醫(yī)務科。 第八條 病歷書寫 一、新入院患者在8小時內完成首次病程記錄,24小時內完成入院記錄。進修、實習生應該書寫住院病歷；工作三年以上的住院醫(yī)師帶實習生者,可以由實習生書寫完整病歷,帶教老師書寫入院記錄和首次病程記錄。 二、對病危患者根據(jù)病情變化隨時記錄病程記錄,24小時內不得少于2次。病重患者病程記錄,24小時內不得少于1次。普通患者2-3天記一次病程記錄。每月寫一次階段小結。 三、死亡病歷當日完成所有記錄,最遲應于死亡后24小時內完成。 四、出院病歷（自動出院或其他特殊情況除外）應當于出院當日12時前完成,并附出院記錄交給患者,詳細記錄主要診斷、主要輔助檢查結果、出院帶藥、出院后注意事項及隨診事宜。 五、病歷書寫其他要求按衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范(2010年版)嚴格執(zhí)行。第九條 值班與交班 一、住院醫(yī)師要堅持節(jié)假日查房制度。值班醫(yī)師負責全科的臨時醫(yī)囑、急癥手術、急診會診、重癥患者的觀察治療和病程記錄,對新入院患者進行初步檢診,下達醫(yī)囑、書寫首次病程記錄。 二、值班醫(yī)師要做好病房管理工作,晚11:00時協(xié)助護士清查探視人員,準時關燈,保持病區(qū)安靜,休息時間不得早于晚12:00時,遇重大問題應當及時報告醫(yī)院總值班。 三、值班人員要認真書寫交班報告,于晨會時報告患者流動情況和新入院、危重患者的病情變化。主管醫(yī)師交班應采用背誦形式。 四、危重患者,主管醫(yī)師除書面交班外還應在床頭向值班醫(yī)師交班。 五、值班人員要堅守崗位,離開病區(qū)要向護士講明去向,嚴禁脫崗、串崗及酒后上崗。夜間值班最遲應于上班前1小時起床巡視病房,認真書寫交班報告,整理值班室和醫(yī)師辦公室。第十條 輔助檢查 一、主管醫(yī)師應當熟悉各項輔助檢查指征及適應癥、禁忌癥,既要完善必要檢查，又可減少不必要的重復檢查和濫用昂貴檢查。 二、主管醫(yī)師應當熟悉特殊送檢(如痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、脫落細胞檢查、病理標本檢查)標本的取材方法、注意事項及送檢時間,并向護士交代清楚。 三、認真填寫檢查和檢驗申請單,要求描述言簡意賅、部位準確,有關檢驗項目齊全。各項檢查的檢驗單開出后,應及時察看檢查結果,認真粘貼于病歷。非特殊情況下,檢驗的檢查單未回,不得讓患者出院,并應向有關科室查詢。 四、危重患者生命體征未穩(wěn)定,應當以搶救為主。生命體征穩(wěn)定后需要作輔助檢查的,主管醫(yī)師應當隨同前往輔助科室,并嚴密觀察患者病情發(fā)展情況,發(fā)現(xiàn)危象,應當立即組織搶救。第十一條 患者出院、轉院 一、患者出院由主管醫(yī)師提出,上級醫(yī)師或科主任同意后,于出院前一日下達醫(yī)囑,于出院當日12時以前將有關手續(xù)交住院處?；颊叱鲈簳r,主管醫(yī)師應向患者交代出院后注意事項,開健康教育處方,并征求患者對醫(yī)院工作的意見。