消化道出血ppt課件(1)

消化道出血 消化道 任何病因致消化道病變引起的出血 除外口腔 主要表現(xiàn)為嘔血和便血 輕者可無(wú)任何自覺(jué)癥狀 重者可危及生命 根據(jù)解剖部位可將消化道出血以屈氏韌帶為界分為上消化道出血和下消化道出血 上消化道出血是指任何病因致屈氏韌帶以上的消化道 包括食道 胃 十二指腸及肝 胰腺 膽道等病變引起的出血 包括胃腸吻合術(shù)后的空腸病變出血 排除口腔 鼻 咽喉部出血和咯血 下消化道出血是指任何病因致屈氏韌帶以下的消化道病變引起的出血 根據(jù)病因可將上消化道出血分為靜脈曲張性和非靜脈曲張性 上消化道出血的死亡率在最近的40年中仍維持在8 10 病因 病因很多 最常見(jiàn)的是消化性潰瘍 食管靜脈曲張破裂出血 急性胃粘膜病和胃腫瘤 一 食管疾病 食管靜脈曲張破裂 食管異物 食管炎 反流性 憩室炎 食管癌 食管損傷 物理?yè)p傷 食道賁門粘膜撕裂 器械檢查 異物或放射性損傷 化學(xué)損傷 強(qiáng)酸 強(qiáng)堿或其他化學(xué)劑損傷等 食管疾病 食管靜脈曲張出血約占急性上消化道出血的10 死亡率占急性上消化道出血的15 如果不治療 再出血率占50 1年的死亡率占60 門脈高壓性胃病出血占肝硬化病人的20 胃底食管靜脈曲張破裂出血 食管炎 二 胃及十二指腸疾病 潰瘍病 糜爛出血性胃炎 腫瘤 胃癌 平滑肌瘤 平滑肌瘤肉 息肉 MALT瘤 神經(jīng)纖維瘤 壺腹周圍癌等 血管異常 血管瘤 動(dòng)靜脈畸形 胃粘膜下恒徑動(dòng)脈綜合征又稱Dieulafoy病 二 胃及十二指腸疾病 十二指腸憩室炎 糜爛性十二指腸炎 胃術(shù)后病變 吻合口潰瘍 殘胃潰瘍 殘胃癌等 其他病變?nèi)?鉤蟲(chóng)病 胃及十二指腸克隆病 胃及十二指腸結(jié)核 胃及十二指腸異位胰腺等 胃 十二指腸球部潰瘍 占上消化道出血的50 占急性上消化道出血死亡率的6 球部潰瘍 胃潰瘍 胃癌 MAIT淋巴瘤 胃粘膜下恒徑動(dòng)脈綜合征又稱Dieulafoy病 三 肝及膽道出血 罕見(jiàn) 感染 結(jié)石 腫瘤 蛔蟲(chóng) 手術(shù)后 胃底及食管靜脈曲張破裂出血 肝臟及膽道疾病引起的出血 大量血液流入十二指腸 造成嘔血或便血 三 肝及膽道出血 如 肝癌 肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血 膽囊及膽道結(jié)石 膽道寄生蟲(chóng) 蛔蟲(chóng) 膽囊癌 膽管癌及壺腹癌均可引起出血 四 胰腺疾病 胰腺炎 癌等慢性胰腺炎 腫大的胰腺壓迫脾靜脈 脾靜脈血栓 累及門靜脈及門靜脈高壓 胃食管靜脈曲張破裂出血 四 胰腺疾病 急性胰腺炎 急性胃粘膜病變 出血 胃泌素瘤 胰腺非 細(xì)胞瘤 分泌大量胃泌素 刺激胃壁細(xì)胞分泌大量鹽酸 潰瘍 出血 五 全身性疾病 血液系統(tǒng)疾病 尿毒癥 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 抗凝藥過(guò)量 應(yīng)急性病變?nèi)顼B內(nèi)疾病與嚴(yán)重?fù)p傷 Cushing潰瘍 燒傷Curling潰瘍 多器官功能衰竭等 六 急性傳染病 流行性出血熱 鉤體病 登革熱 暴發(fā)性肝炎 上消化道出血病因以消化性潰瘍最為多見(jiàn) 占上消化道出血的50 占急性上消化道出血死亡率的6 其次為胃底或食道靜脈曲張破裂 約占急性上消化道出血的10 死亡率占急性上消化道出血的15 如果不治療 再出血率占50 1年的死亡率占60 門脈高壓性胃病出血占肝硬化病人的20 再次為急性胃粘膜病變 臨床表現(xiàn) 一 消化道局部癥狀 惡心 嘔血 黑便1上消化道出血是否嘔血取決于1 量 胃內(nèi)存血大于300ml左右 2 部位 幽門以上部位 非絕對(duì) 如出血量小或速度較慢可不嘔血 而幽門以下病變?nèi)缡改c病變出血量大 速度快 血液可反流入胃而嘔出 2上消化道出血嘔血的顏色取決于 量和時(shí)間 量小 時(shí)間長(zhǎng)為咖啡色 量大時(shí)間短為鮮紅色 3紅細(xì)胞中血紅蛋白經(jīng)胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋 hematin 而致嘔吐物為咖啡色 4嘔血后4小時(shí)即可出現(xiàn)黑便 二 全身癥狀 1貧血和血象變化 量不大但反復(fù)或持續(xù)小量出血 頭暈 頭痛 眼黑 耳鳴 乏力 心悸 氣短 食欲不振 面色蒼白 心率快 心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音 急性大量出血早期可無(wú)明顯變化 3 4小時(shí)后才出現(xiàn)貧血 為正細(xì)胞正血色素性貧血 24小時(shí)后網(wǎng)織紅細(xì)胞升高 4 7天可達(dá)5 10 2 5小時(shí)白細(xì)胞升高達(dá)10 20 109 L 2 3天后恢復(fù)正常 2周圍循環(huán)衰竭 短時(shí)間內(nèi)大量出血可引起循環(huán)衰竭 導(dǎo)致失血性休克 血壓小于70mmHg 皮膚蒼白 四肢厥冷 出冷汗 上消化道出血的臨床表現(xiàn)與出血量之間的關(guān)系 一次出血量 500ml 頭暈 眼黑 脈稍快 舒張壓升高1000ml 不安 口渴 面色蒼白四肢厥冷 出冷汗 收縮壓降至90mmHg 心率100次 分 尿少 表現(xiàn)為輕度失血性休克 1500ml 淡漠 口渴重 面色蒼白 末端紫紺 心率100 120次 分 收縮壓降至70 60mmHg 靜脈下陷 尿量很少 表現(xiàn)為中度失血性休克 2000ml 意識(shí)模糊甚至昏迷 皮膚花斑樣 紫紺重 呼吸困難 心率120次 分 收縮壓小于60mmHg 無(wú) 尿 表現(xiàn)為重度失血性休克 3 發(fā)熱24小時(shí)后出現(xiàn) 3 5天降致正常 4 氮質(zhì)血癥 腸源性氮質(zhì)血癥 腎性氮質(zhì)血癥在嚴(yán)重失水和血壓降低的情況下 由于缺血 缺氧和低血容量 腎血流量 腎小球?yàn)V過(guò)率腎排泄功能均降低 因而產(chǎn)生氮質(zhì)血癥出現(xiàn)急性腎功能衰竭 24 48小時(shí)達(dá)高峰 3 4天降致正常 診斷及鑒別診斷 一 定性 確定是否上消化道出血 1排除消化道以外的出血因素 排除來(lái)自呼吸道出血 大量咯血時(shí) 可吞咽入消化道 而引起嘔血或黑便 排除口 鼻 咽喉部出血 注意病史詢問(wèn)和局部檢查 排除進(jìn)食引起黑便 如動(dòng)物血 炭粉 含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物 2判斷是上消化道出血還是下消化道出血 嘔血提示上消化道出血 血便大多來(lái)自下消化道出血 判斷上消化道還是下消化道出血 二 定量 出血量的估計(jì) 每日消化道出血 5 10ml糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性 每日出血量50 100ml可出現(xiàn)黑便 三 定因 確定出血的原因 1 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 2 胃鏡 3 X線檢查 4 其他 如DSA SPECT等 四 出血是否停止的判斷 下列情況提示出血未止或再出血 1 反復(fù)嘔血 或黑便次數(shù)增多 糞質(zhì)稀薄 腸鳴音亢進(jìn) 2 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分輸血補(bǔ)液而未見(jiàn)明顯改善 或雖好轉(zhuǎn)又惡化 3 Hb 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降 網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高 4 補(bǔ)液或尿量足夠的情況下 血尿素氮持續(xù)或再升高 治療 上消化道出血時(shí)大出血病情危急 變化快 必須爭(zhēng)分搶秒 采取積極有效措施 一 一般措施 臥床休息 保持呼吸道通暢 吸氧 禁食 嚴(yán)密觀察病情變化 二 維持有效循環(huán)血容量 迅速建立有效的靜脈通道 積極輸血補(bǔ)液 保證重要臟器的血氧供應(yīng) 下列情況為緊急輸血指征 1 改變體位出現(xiàn)暈厥 血壓下降和心率加快 2 失血性休克 3 血紅蛋白低于70克 升或紅細(xì)胞比容低于25 三 止血措施1 靜脈曲張性上消化道出血1 藥物 垂體后葉素 0 2 0 4U Min 副作用 腹痛 血壓升高 心律失常 心絞痛 心肌梗塞 可用硝酸甘油舌下含服 每次一片 30分鐘一次 生長(zhǎng)抑素 施他寧 首劑250 g靜脈注射 然后250 g 小時(shí)維持 善寧 首劑100 g靜脈注射 然后25 50 g 小時(shí)維持 止血敏立止血等 口服去甲腎上腺素或凝血酶 甚至云南白藥 2 三腔二囊管壓迫止血 3 內(nèi)鏡止血 注射硬化劑 套扎 4 外科手術(shù) 2 非靜脈曲張性上消化道出血1 藥物 抑酸藥物 PPI奧美啦唑40mg 次靜脈注射使胃內(nèi)Ph值大于6為目的 口服去甲腎上腺素或凝血酶 甚至云南白藥 2 內(nèi)鏡治療 微波 激光 電凝 止血鋏等 3 外科手術(shù) 4 介入治療 消化道 下消化道 任何病因致屈氏韌帶以下的消化道病變引起的出血 病因 小腸疾病 腸結(jié)核 腸傷寒 急性出血性壞死性小腸炎 小腸腫瘤 Crohn病 小腸血管瘤 小腸血管畸形 小腸憩室炎或潰瘍 腸套疊 淋巴瘤 基質(zhì)瘤 寄生蟲(chóng) 過(guò)敏性紫癜 42歲男性便血1周 回腸中上段腫塊有潰瘍少量滲血經(jīng)口 美藍(lán)染色后 21歲 男性反復(fù)黑便1年半 再發(fā)5天 回腸中下段憩室經(jīng)肛 回腸中下段憩室 憩室開(kāi)口旁潰瘍 回腸鮮血經(jīng)肛 44歲男性反復(fù)便血16天 44歲男性反復(fù)便血16天 空腸鮮血 44歲男性反復(fù)便血16天 空腸距屈氏韌帶15cm腫塊經(jīng)口 小腸基質(zhì)瘤 61歲男性間黑便臍周痛10月 再發(fā)7天 回腸中下段血管畸形經(jīng)肛 回腸中下段血管畸形 61歲男性反復(fù)黑便1年 空腸中上段鉤蟲(chóng)腫塊經(jīng)口 小腸鉤蟲(chóng) 小腸鉤蟲(chóng) 結(jié)腸疾病 急性細(xì)菌性痢疾 阿米巴性痢疾 非特異性潰瘍性結(jié)腸炎 結(jié)腸憩室炎 結(jié)腸癌 結(jié)腸息肉病 缺血性腸炎 結(jié)核 Crohn病 血管瘤 血管畸形 過(guò)敏性紫癜 直腸肛管疾病 直腸肛管損傷 非特異性直腸炎 直腸息肉 直腸癌 痔 肛裂 肛瘺 感染性出血 腸傷寒 副傷寒 鉤端螺旋體病 流行性出血熱 重癥肝炎 敗血癥 血吸蟲(chóng)病 鉤蟲(chóng)病等 全身性疾病 白血病 血小板減少性紫癜 過(guò)敏性紫癜 血友病 遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 維生素C及K缺乏癥 肝臟疾病等 臨床表現(xiàn) 1便血下消化道出血 如出血量多則呈鮮紅 若停留時(shí)間較長(zhǎng) 則為暗紅色 肛門或肛管疾病出血 如痔 肛裂或直腸腫瘤引起的出血 表現(xiàn)為血色鮮紅不與糞便混合 僅粘附于糞便表面或于排便后有鮮血滴出或噴射者 出血量不多則全身癥狀不明顯 如短期內(nèi)出血量多 則可出現(xiàn)貧血及周圍循環(huán)衰竭癥狀 小腸出血并在腸道停留時(shí)間較長(zhǎng) 表現(xiàn)為黑便或柏油樣便 柏油樣便是指消化道出血量每日大于50ml 紅細(xì)胞破壞后 血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵 故糞便呈黑色 更由于附有粘液而發(fā)亮 類似柏油 故稱柏油樣便 多見(jiàn)于上消化道出血 下消化道出血血液在腸內(nèi)停留長(zhǎng) 亦可產(chǎn)生柏油樣便 阿米巴痢疾為暗紅色果醬樣的膿血便 急性細(xì)菌性痢疾為粘液膿性血便 急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水養(yǎng)糞便 并有特殊的腥臭味 伴隨癥狀 里急后重 tenesmus 提示肛門 直腸疾病 見(jiàn)于痢疾 直腸炎及直腸癌 發(fā)熱傳染性疾病或惡性腫瘤 如敗血癥 流行性出血熱 鉤端螺旋體病 胃癌 結(jié)腸癌等 皮膚改變蜘蛛痣及肝掌者 可能與肝硬化門脈高壓有關(guān) 皮膚與粘膜出現(xiàn)成簇的 細(xì)小的呈紫紅色或鮮紅色的毛細(xì)血