腫瘤內(nèi)科ppt課件.ppt

腫瘤內(nèi)科學(xué)概論 腫瘤內(nèi)科趙成鵬 CANCER 惡性腫瘤已成為全球第三大死因 每年全世界約有700萬人死于癌癥 約占總死亡人數(shù)的12 我國2000年140萬發(fā)達(dá)國家 第2位發(fā)展中國家 第3位城市首位死亡原因 八大腫瘤 肺癌胃癌乳腺癌大腸癌口腔癌肝癌子宮頸癌食管癌發(fā)病前三 肺癌乳腺癌大腸癌死亡前三 肺癌肝癌胃癌 腫瘤是人體組織細(xì)胞在內(nèi)外各種有害的因素長期作用下 發(fā)生基因突變 表達(dá)紊亂 調(diào)節(jié)失控 產(chǎn)生過度增生及異常分化所形成的新生物或贅生物 臨床上常以腫塊形式出現(xiàn) 這種新生物并非機體所需要 一旦形成后 它不因病因消除而停止增生 它不受機體生理調(diào)節(jié)正常生長 腫瘤的定義 腫瘤的病因 一 物理性致癌因素吸煙 肺癌的公認(rèn)病因如果您的吸煙指數(shù) 400 紫外線 放射線 白血病 乳腺癌 甲狀腺癌 皮膚癌 腫瘤的病因 二 化學(xué)性致癌因素香煙中的苯并芘 肺癌 皮膚癌黃曲霉 肝癌砷 皮膚癌 肺癌 肝癌石棉 胸膜間皮瘤人體本身的生理病理過程 營養(yǎng)激素失衡 腫瘤的病因 三 生物致癌因素 HBV宮頸癌HCV肝癌EB胃淋巴瘤HPV鼻咽癌HpBurkitt淋巴瘤 腫瘤的病因 四 內(nèi)分泌 營養(yǎng) 免疫雌二醇 乳腺癌IGF 惡性腫瘤維生素A及其類似物 維甲酸 上皮癌攝入熱量過多 乳腺癌 大腸癌 胰腺癌艾滋病 血管肉瘤 Kaposi 淋巴瘤長期應(yīng)用免疫抑制劑 腫瘤的病因 五 遺傳遺傳病引起的癌癥占5 10 SNP 0 1 的遺傳差異六 慢性疾病胃粘膜慢性炎癥 皮膚潰瘍 肺結(jié)核 肺瘢痕 血吸蟲 腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑 直接蔓延 如直腸癌 子宮頸癌侵及骨盆壁 淋巴道轉(zhuǎn)移 多數(shù)情況為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 血道轉(zhuǎn)移 如腸癌的肝轉(zhuǎn)移 肺轉(zhuǎn)移等 種植性轉(zhuǎn)移 如胃癌種植到盆腔 1 病史 個人 家族史2 體格檢查3 實驗室檢查 血常規(guī) 生化 腫標(biāo) T亞群 常規(guī)化驗 血清學(xué)檢查如 堿性磷酸酶 酸性磷酸酶 乳酸脫氫酶等 免疫學(xué)檢查如CEA AFP等腫標(biāo) 惡性腫瘤的診斷 常見的腫瘤標(biāo)志物 1 甲胎蛋白 AFP AFP是原發(fā)性肝癌診斷中最佳的腫瘤標(biāo)志物凡AFP 500ug L持續(xù)1個月或AFP 200ug L持續(xù)2個月而無腫瘤活動的證據(jù) 且排除妊娠和生殖腺內(nèi) 外胚胎性腫瘤 應(yīng)高度懷疑肝癌 可通過影像學(xué)檢查加以確診 2 癌胚抗原 CEA CEA檢測對于結(jié)直腸癌臨床分期和病情動態(tài)監(jiān)測檢查具有較重要的價值 CEA持續(xù)增高提示有殘留病灶或潛伏的轉(zhuǎn)移 復(fù)發(fā) 而CEA值下降通常表示預(yù)后和治療反應(yīng)良好3 糖鏈抗原19 9 CAl9 9 CAl9 9對胰腺癌的靈敏度為82 4 糖鏈抗原125 CAl25 作為婦科腫瘤的標(biāo)志物 廣泛用于卵巢癌的診斷 鑒別診斷和療效判定 能有效地預(yù)測腫瘤的復(fù)發(fā) 5 糖鏈抗原15 3 CAl5 3 對乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā) 轉(zhuǎn)移尤其是骨等臟器的轉(zhuǎn)移 則具有較高的臨床診斷價值 6 PSAPSA是前列腺癌診斷的首選標(biāo)志物 其在血清中的濃度和陽性率隨病程的進(jìn)展而增減 可作為判斷病情變化 療效 轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的參考指標(biāo) 常見的腫瘤標(biāo)志物 7 雌 孕激素受體 ER和PR 近幾十年來 人們對乳腺癌中雌 孕激素受體 ER和PR 水平的臨床意義有了充分的認(rèn)識 大約50 的乳腺癌ER為陽性 一般來說 激素受體陽性的腫瘤分化較好 增生分?jǐn)?shù)較低 且發(fā)生內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的概率較低 對內(nèi)分泌治療敏感 8 ErbB 2 HER 2 及表皮生長因子受體 EGFR 家族屬于I型受體酪氨酸激酶超家族 是細(xì)胞生長 分化和存活的重要調(diào)節(jié)因子 目前普遍認(rèn)為在25 35 乳腺癌患者中erbB 2 HER 2 的過度表達(dá) 提示腫瘤具有侵襲性 容易復(fù)發(fā) 常見的腫瘤標(biāo)志物 流式細(xì)胞分析術(shù) 基因診斷 癌基因和抑癌基因 4 影像學(xué)檢查 線 超聲檢查 核素檢查5 內(nèi)窺鏡檢查 食管鏡 胃鏡 結(jié)腸鏡 直腸鏡 乙狀結(jié)腸鏡 氣管鏡 膀胱鏡 腹腔鏡 陰道鏡等 6 病理形態(tài)學(xué)檢查 臨床細(xì)胞學(xué)檢查 體液自然脫落細(xì)胞 粘膜細(xì)胞 細(xì)針穿刺涂片或超聲導(dǎo)向穿刺涂片檢查 病理組織學(xué)檢查 目的 1 指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定治療計劃2 在一定程度上預(yù)測患者的預(yù)后3 有助于評價療效4 有利于各治療中心的信息交流5 有利于對人類腫瘤進(jìn)行連續(xù)研究 腫瘤分期 TNM分期 T T0 原發(fā)癌癌未查出 Tis 原位癌 非浸潤性 a及未查到腫塊的paget病 T 腫瘤直徑 cmT2腫瘤直徑 cm 5cmT3腫瘤直徑 cm 炎性乳 a亦屬之 T4腫瘤大小不計 但侵及皮膚及胸壁 N N0同側(cè)腋窩無腫在淋巴結(jié) N1同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié) 尚可推動 N2同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié) 彼此融合 與周圍組織粘連N3有同側(cè)胸骨癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 腫瘤分期 TNM分期 M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 根據(jù)以上情況進(jìn)行組合 可把乳 a分為以下各期 0期 TisN0M0 一期 T1N0M0二期 T0 1N1M0 T2N0 1M0 T3N0M0三期 T0 2N2M0 T3N1 2M0 T4任何NM0 任何TN3M0四期 包括M1的任何TN 目前抗腫瘤的多種途徑 不同治療方法在腫瘤學(xué)中的地位 手術(shù)和放射治療為局部治療的方法 化學(xué)和激素治療為全身治療的方法 腫瘤的多學(xué)科綜合治療 根據(jù)病人的身心狀況 腫瘤的具體部位 病理類型 侵犯范圍 病期 和發(fā)展趨向 結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)的改變 有計劃地 合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段 以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟費用取得最好的治療效果 同時最大限度地改善病人的生活質(zhì)量 一 局部與全身并重的原則二 分期治療三 個體化治療四 生存率與生活質(zhì)量并重的原則五 成本與效果并重的原則六 中西醫(yī)并重的原則 腫瘤綜合治療的原則 腫瘤化療的歷史 腫瘤化療三個里程碑 1946年Gilman和Philips用氮芥來治療淋巴瘤1957年Amold合成了環(huán)磷酰胺Duschinsky合成了氟尿嘧啶20世紀(jì)70年代初進(jìn)入臨床的順鉑和阿霉素 近年來 由于幾種最重要作用機制新穎的抗癌藥抑制微管蛋白解聚類 拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑進(jìn)入臨床 同時 由于多藥耐藥基因的發(fā)現(xiàn) 生物和基因治療在臨床上取得一定成功 使得腫瘤內(nèi)科治療措施有更多的選擇途徑 已成為學(xué)術(shù)界最活躍的一個研究領(lǐng)域 抗腫瘤藥物的分類 傳統(tǒng)分類法 作用機制分類法 細(xì)胞動力學(xué)分類法 傳統(tǒng)分類法 烷化劑 HN2 CTX IFO CCNU MeCCNU BCNU 抗代謝類藥物 MTX 5 FU Ara C 雙氟胞苷 Gemcitabine 抗癌抗生素 ACTD MMC ADM EPI THP BLM 植物類藥物 VLB VCR VDS NVB VP16 VM26 CPT 11 紫杉醇 Paclitaxel 激素類 強的松 地塞米松 己烯雌酚 甲孕酮 甲地孕酮 丙酸睪丸酮 三苯氧胺 氨魯米特 來曲唑 氟他胺 雜類 DDP CBP L OHP L ASP DTIC 作用機制分類法 直接破壞DNA的藥物影響核酸合成的藥物插入DNA中干擾模板作用的藥物影響微管蛋白合成的藥物拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑 DNAsynthesis SynthesisofcomponentsforMitosis Mitosis SynthesisofcomponentsforDNAsynthesis Cellsinthisphasearenotdividingbutcanre enterthecellcycle Thecellcycle 細(xì)胞增殖周期各時相的特點 化療藥物的細(xì)胞動力學(xué)分類 化療的分類 根治性化療 對可治愈的敏感性腫瘤 如急淋白血病 惡性淋巴瘤 睪丸癌 使用由作用機制不同 毒性發(fā)應(yīng)各異 而且單用有效的藥物所組成的聯(lián)合化療方案多個療程 間歇期盡量縮短以求完全殺滅 輔助化療 根治性手術(shù)后施行的化療 實質(zhì)上是根治性治療的一部分 新輔助化療 是指手術(shù)或放射治療前使用的化療 單用手術(shù)或放療難以根除的腫瘤 化療后有利于隨后的手術(shù)或放療的施行 姑息性化療 以減輕癥狀 延長生存期 提高生活質(zhì)量為目的的化療 研究性化療 指探索性的新藥或新化療方案的臨床試驗 化療規(guī)范 NCCN發(fā)布的臨床實踐指南 NationalComprehensiveCancerNetwork 作為美國21家頂尖腫瘤中心組成的非營利性學(xué)術(shù)組織 其宗旨是為在全球范圍內(nèi)提高腫瘤服務(wù)水平 造福腫瘤患者 化療禁忌癥 一般情況很差 KPS評分 50分 或有衰竭 高熱 嚴(yán)重惡液質(zhì)狀態(tài)者 肝 腎 肺和心血管功能等重要臟器功能嚴(yán)重障礙者 白細(xì)胞低于3 5 109 L或血小板低于80 109 L者或嚴(yán)重貧血未被糾正者停藥指征 血象下降 白細(xì)胞低至3 5 109 L或血小板低至80 109 L 嘔吐頻繁影響電解質(zhì)平衡 腹瀉超過5次 日或有血性腹瀉 發(fā)熱超過38 以上 除外由腫瘤引起的發(fā)熱 出現(xiàn)重要臟器的毒性 如心肌損害 藥物性格肝炎 腎炎或膀胱炎 消化道出血 穿孔 化學(xué)性肺炎或肺纖維化 Karnofsky功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn) KPS 百分法 體力狀況評分體力狀況評分正常 無癥狀和體征100能進(jìn)行正?；顒?有輕微癥狀和體征90勉強可進(jìn)行正?；顒?有一些癥狀或體征80生活可自理 但不能維持正常生活工作70生活能大部分自理 但偶爾需要別人幫助60常需人照料50生活不能自理 需要特別照顧和幫助40生活嚴(yán)重不能自理30病重 需要住院和積極的支持治療20重危 臨近死亡10死亡0 體力狀況分級 PS 0級 從事正常活動 1級 有癥狀但幾乎完全可自由活動 2級 有時臥床但每天臥床時間 50 3級 病人嚴(yán)重衰弱 每天有50 以上時間臥床 能站立 4級 病人危重 臥床不起 5級 死亡 腫瘤內(nèi)科療效評價標(biāo)準(zhǔn) 可測量的病灶 完全緩解 completeremissionCR 所有可見病灶完全消失并至少維持4周以上 部分緩解 partialremissionPR 腫瘤病灶最大徑及其最大垂直徑的乘積減少50 以上 維持4周 穩(wěn)定 stablediseaseSD 兩徑乘積縮小 25 但25 或出現(xiàn)新病灶 總緩解率 CR PR WHO與RICIST方法對于可測量病灶療效評價標(biāo)準(zhǔn)的比較 不可測量的病變 CR所有的癥狀 體征完全消失至少4周PR估計腫瘤大小減少50 以上 至少4周 SD病情無明顯變化至少4周 估計腫瘤大小減少不足50 增大不到25 PD 有新病變出現(xiàn) 或原有病變估計增大25 或超過25 骨轉(zhuǎn)移的評價標(biāo)準(zhǔn)CR X線或核素掃描等檢查 原有病變完全消失 持續(xù)4周以上 PR溶骨性病灶部分縮小 鈣化或成骨病變之密度減低 持續(xù)4周以上 NC病變無明顯變化 由于骨病變的變化比較緩慢 所以判定NC至少在開始治療的第8周后 PD原有病灶擴大及或出現(xiàn)新病灶 化療毒副反應(yīng)及處理原則 抗癌藥物的常見毒副反應(yīng) 近期反應(yīng) 遠(yuǎn)期反應(yīng) 一 近期毒性 一 骨髓抑制 1 機制 干細(xì)胞 骨髓基質(zhì)細(xì)胞 造血微環(huán)境的結(jié)構(gòu)或功能2 表現(xiàn)形式 WBC PLT RBC3 分級 0 4 治療 粒細(xì)胞集落刺激因子 G CSF 粒細(xì)胞單核細(xì)胞集落刺激因子 GM CSF 嚴(yán)重的粒細(xì)胞缺乏可輸注粒細(xì)胞 血小板生成因子 TPO 白介素 11 嚴(yán)重血小板減少可輸血小板 促紅細(xì)胞生成素 EPO 嚴(yán)重的貧血可輸紅細(xì)胞 5 甾體類激素 博萊霉索和左旋門冬酰胺酶除外 骨髓抑制的分度 正常 白細(xì)胞 4 03 9 3 02 9 2 01 9 1 02 01 9 1 51 4 1 00 9 0 510099 7574 5049 2511 010 9 9 59 4 8 07 9 6 5 6 5 二 胃腸道反應(yīng) 惡心和嘔吐1 發(fā)生機制 1 CTZ 2 外周機制 3 前庭機制 2 表現(xiàn)形式 1 急性嘔吐 2 延遲嘔吐 3 預(yù)期嘔吐3 分級 0 4 治療 5 HT3受體拮抗劑 滅吐靈 地塞米松 安定 維生素B6 地塞米松干擾膠質(zhì)細(xì)胞中前列腺素中介過程起作用 對化療引起的惡心嘔吐可明顯提高療效延長止吐作用 水鈉儲留遠(yuǎn)較潑尼松小 聯(lián)合用藥 防勝于治 化療藥物 胃腸道嗜鉻細(xì)胞 與5 HT3受體結(jié)合 5 羥色胺 5 HT 嘔吐信號通過迷走神經(jīng) 嘔吐中樞 孤束核 小細(xì)胞性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 內(nèi)臟軀體運動核 破壞 惡心嘔吐 恐懼 焦慮等情緒 血小板 攝取 胃腸道 延髓化學(xué)感受體激發(fā)區(qū) CTZ 5 HT3受體 直接刺激 化療引起惡心嘔吐的機制 粘膜炎化療藥物會引起口腔炎 唇損害 舌炎 食管炎和口腔潰瘍 膜炎的治療以局部對癥治療為主 腹瀉和便秘腹瀉 5次 天或血性 STOP 便秘 VCR長春新堿 抗癌藥物致腹瀉的機理 由于腸粘膜細(xì)胞分裂增殖速度很快 因而易受細(xì)胞毒抗癌藥物的直接抑制或破壞 引起腸粘膜的萎縮 腸絨毛變短或剝脫 小腸吸收面積減少 粘膜完整性破壞 導(dǎo)致 1 消化障礙 蔗糖 麥芽糖消化不充分 在腸管中發(fā)酵 引起腸脹氣和腸痙攣2 吸收障礙3 分泌增加 未被消化的蔗糖 麥芽糖增加腸內(nèi)容物的滲透壓 導(dǎo)致大量細(xì)胞處間質(zhì)液體滲透到腸腔內(nèi) 5 fu使腸道粘膜損傷而致腹瀉 CPT 11通過兩種機制引起腹瀉 早發(fā)性腹瀉 治療后就發(fā)生 與膽堿機制有關(guān) 遲發(fā)嚴(yán)重腹瀉 發(fā)生在治療后數(shù)日 與血液中CPT 11的代謝物SN 38峰值濃度有關(guān) 和水分 電解質(zhì)吸收不佳以及高度分泌粘蛋白有關(guān) 因此這種腹瀉包括滲透 分泌和滲出三方面的機制 遲發(fā)性腹瀉多在用藥后2周出現(xiàn) 出現(xiàn)腹痛 水樣便甚至血便等嚴(yán)重毒性癥狀 CPT 11導(dǎo)致的嚴(yán)重腹瀉的主要原因是與其在體內(nèi)特殊的代謝過程有關(guān) CPT 11主要在肝臟轉(zhuǎn)化成活性型SN 38 SN 38與葡萄糖醛酸結(jié)合 經(jīng)由膽汁排入腸管 在腸道內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生的 葡萄苷酸酶的作用 產(chǎn)生游離SN 38 SN 38可直接作用于腸壁粘膜細(xì)胞引起粘膜損傷 葡萄糖轉(zhuǎn)移酶的活性于腹瀉程度密切相關(guān) 活性越低 腹瀉程度越重 用CPT 11后24小時內(nèi)出現(xiàn)腹瀉 應(yīng)使用阿托品治療 0 25mg皮下注射 有禁忌證者除外 在24小時以后易蒙停4mg 隨后2mg 4h 至腹瀉停止12h停藥 若24h后腹瀉未停止 易蒙停增量至2mg 2h 酌情加用口服抗生素 若48h后腹瀉仍未停止 按ComplicatedCTID處理 易蒙停 洛哌丁胺 治療急性腹瀉和慢性功能性腹瀉 三 心肺毒性 阿霉素 心肌病 嚴(yán)重心律失常 心包炎 心肌缺血和心肌梗死等 博萊霉素 白消安 亞硝脲類和絲裂霉素 四 肝臟毒性肝細(xì)胞性功能障礙 藥物性肝炎 靜脈閉塞性肝病和慢性肝纖維化 左旋門冬酰胺酶 阿糖胞苷 鬼臼乙叉甙 硫唑甲呤 6 羥基嘌呤 大劑量氨甲蝶吟等最常見 左旋門冬酰胺酶引起的肝臟功能異常最常見 氮烯咪胺 放線菌素D和大劑量環(huán)磷酰胺等可引起靜脈閉塞性肝病 氨甲蝶呤等可引起肝纖維化 五 腎和膀胱毒性 CTX IFO 六 脫發(fā) 七 局部毒性 八 神經(jīng)毒性 九 過敏性反應(yīng) 二 遠(yuǎn)期毒性 一 致癌作用 主要引起非淋巴細(xì)胞白血病烷化劑2年后 高峰5 10年托樸異構(gòu)酶 抑制劑2 3年 二 不育和致畸 精原細(xì)胞 癌痛治療 一 疼痛的定義 疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受 伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷疼痛是一種主觀感覺 并非簡單的生理應(yīng)答 二 疼痛的機理 疼痛是由痛覺感受器 傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機制 三 疼痛的分類 依疼痛持續(xù)時間分類急性疼痛短期存在 少于2個月多起源于新近的軀體損傷 是損傷的直接作用如手術(shù) 創(chuàng)傷后疼痛等是疾病的一個癥狀 對患者有保護(hù)作用 提醒患者尋求醫(yī)療幫助慢性疼痛持續(xù)3個月或以上多數(shù)與以往的損傷有關(guān) 但不僅是損傷本身的影響 還受許多其它的因素影響 心理 社會 經(jīng)濟等 目前被認(rèn)為是一種疾病 依疼痛發(fā)生部位分類內(nèi)臟性疼痛鈍性 絞榨樣疼痛 定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛定位明確 刀割樣 針刺樣疼痛常見骨痛和軟組織疼痛神經(jīng)病理性疼痛自發(fā)的 燒灼樣 觸電樣疼痛 癌痛是慢性疼痛 癌癥患者常伴有疼痛 嚴(yán)重干擾生活質(zhì)量癌痛多為慢性疼痛晚期癌痛常表現(xiàn)為總疼痛 受多方面因素影響除軀體因素外 與心理 社會 經(jīng)濟等因素相關(guān) 四 癌痛的原因 癌痛的原因 軀體因素 恐懼 焦慮 抑郁 憤怒 孤獨 手術(shù)治療后 手術(shù)切口疤痕 神經(jīng)損傷幻肢痛化療后 栓塞性靜脈炎 中毒性周圍神經(jīng)病變放療后 局部損害 周圍神經(jīng)損傷纖維化 放射性脊髓病 骨關(guān)節(jié)炎 動脈瘤 糖尿病性末梢神經(jīng)痛等 癌腫壓迫 骨 神經(jīng) 內(nèi)臟 皮膚和軟組織的浸潤和轉(zhuǎn)移 與癌癥治療有關(guān)8 2 由癌癥本身引起78 2 與癌癥有關(guān)6 與癌癥無關(guān)7 2 衰弱 不動 便秘 褥瘡 肌痙攣等 社會 心理因素 五 癌痛對癌癥患者的影響 癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制 加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解 會發(fā)展成為頑固性癌痛 成為一種疾病導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一 腫瘤患者的生理需求TOP5 六 疼痛列入第五大生命指征 2002年第十屆國際疼痛大會上達(dá)成如下共識 疼痛被列入五大生命指征 呼吸 血壓 脈搏 體溫 疼痛 七 常見癌痛治療方法 手術(shù) 化療 放療等方法 針對腫瘤病因的治療腫瘤體積縮小 減輕疼痛 但疼痛復(fù)發(fā)率達(dá)50 鎮(zhèn)痛藥物治療 癌痛治療的主要方法 WHO推薦嚴(yán)格按照三階梯止痛治療原則 可使80 以上的患者達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果其它 針灸 理療 神經(jīng)電刺激 神經(jīng)外科手術(shù)精神心理療法 八 疼痛評估的原則 相信患者的主訴對疼痛的評估一定要相信患者的主訴 也就是說疼痛應(yīng)該象患者所說那樣 而不是醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該是怎樣詢集全面 詳細(xì)的疼痛病史要使醫(yī)生對病史有一個全面的了解 以下三者缺一不可 即 病人的陳述 醫(yī)生啟發(fā) 引導(dǎo)以及家屬的幫助注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會因素在了解患者的病史時應(yīng)觀察患者的精神狀態(tài)和心理反應(yīng) 這有助于發(fā)現(xiàn)那些需要特殊精神心理支持的患者 以便做出相應(yīng)的支持治療仔細(xì)的體格檢查評估患者疼痛的程度 并要定期 全面 動態(tài)評估疼痛程度 疼痛類型評估 一直疼 內(nèi)臟痛 動的時候疼 骨痛 灼燒 刺痛 神經(jīng)病變痛 出現(xiàn)和消失 絞痛 呼吸的時候嚴(yán)重 胸膜痛 九 癌痛評估方法 疼痛強度評估數(shù)字分級法 NRS 根據(jù)主訴疼痛的程度分級法 VRS 目測模擬法 VAS 臉譜法 Wong Baker臉 評估疼痛程度的分級法 數(shù)字分級法 NRS 用0 10的數(shù)字代表不同程度的疼痛 0為無痛 10為最劇烈疼痛 讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字 無痛 最痛 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 10 0為無痛 1 3為輕度痛 4 6為中度痛 7 10為重度痛 藥物治療是癌痛治療的主要方法 癌痛治療的基本原則 WHO癌癥三階梯止痛原則 WHO癌癥三階梯止痛治療原則 按階梯給藥口服給藥按時給藥個體化給藥注意具體細(xì)節(jié) 遵循三階梯治療原則 1 口服給藥能口服的盡量口服 盡管有許多劑型的出現(xiàn) 口服依然是首選給藥途徑 無創(chuàng)性低危險的方法 不同給藥途徑的比較 1 口服給藥的特點 口服是最易被普遍接受的給藥方式藥物吸收影響因素相對較少 如 胃腸蠕動 消化道PH值等吸收完全調(diào)整劑量方便經(jīng)濟 方便 患者依從性強但有首過效應(yīng)專家通常建議 首選 能口服的盡量口服 僅在嚴(yán)重惡心 嘔吐 不能吞咽等情況下的患者才考慮其它給藥途徑 不同給藥途徑的比較 2 直腸給藥的特點 首過效應(yīng)很少吸收影響因素有 直腸內(nèi)有無糞便 藥物在直腸中的位置等吸收較完全劑量調(diào)整較容易但一些患者無法接受專家通常建議 無法口服的患者或兒童的選擇 不同給藥途徑的比較 3 舌下給藥的特點 沒有首過效應(yīng)藥物吸收受藥物溶解性 口腔PH值等影響藥物吸收較完全專家建議 由于舌下給藥的藥物吸收特點 專家通常建議用于爆發(fā)痛的處理 不適合慢性疼痛長期治療的需要 不同給藥途徑的比較 4 經(jīng)皮膚給藥的特點 無首過效應(yīng)藥物吸收影響因素較多 如 皮下脂肪的厚薄 外界溫度 濕度 體溫變化等 這些影響主要是個體差異造成的 醫(yī)生無法掌控吸收不完全 殘留量大40 45 不容易劑量調(diào)整對患者生活習(xí)慣有影響藥品經(jīng)濟學(xué)的劣勢 見后 專家通常建議 不能口服時的一種選擇 摘自 TextbookofPain 譯本 疼痛學(xué) 遼寧教育出版社 遵循三階梯止痛原則 2 按時給藥按照藥物的半衰期及作用時間 定時給藥 目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解反對單一按需給藥的PRN醫(yī)囑既要有長期醫(yī)囑 也要有即刻醫(yī)囑 過量鎮(zhèn)痛疼痛 遵循三階梯止痛原則 3 按階梯給藥根據(jù)疼痛的輕 中 重度分別用1 2 3階梯藥物反對無計劃用藥及錯誤的處方搭配要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)強阿片類藥物劑量無極限 藥效不佳時 可增加劑量而不是增加另一個同類藥物 遵循三階梯止痛原則 4 用藥個體化藥物的選擇 必須考慮主要用藥 輔助用藥和突發(fā)痛的處理根據(jù)患者疼痛強度 性質(zhì) 對生活質(zhì)量的影響 對藥物的耐受性 偏愛性 經(jīng)濟承受能力 既往用止痛藥 個體化的選擇藥物 確定劑量 劑量個體化理論基礎(chǔ)總結(jié) 輔助藥物選擇 NSAID主要治療骨轉(zhuǎn)移疼痛 及其腫瘤對內(nèi)臟或肌肉組織造成之機械性壓迫 類固醇止痛的確實機制不明 可能透過對腫瘤周圍水腫及對周圍神經(jīng)壓迫的減輕 并減輕疼痛組織產(chǎn)生炎性反應(yīng)的媒介物 神經(jīng)因腫瘤轉(zhuǎn)移及壓迫的疼痛 三環(huán)類對燒灼性神經(jīng)疼痛較為有效 抗驚厥類抗驚厥藥對神經(jīng)性疼痛尤其是突發(fā)性刺痛 戳痛 撕裂性疼痛較有效 對持續(xù)性感覺異常的治療亦有效 遵循三階梯止痛原則 5 注意具體細(xì)節(jié) 目的 使患者在獲得鎮(zhèn)痛治療的同時 不良反應(yīng)最小 從而提高患者的生活質(zhì)量密切觀察 認(rèn)真評估 耐心滴定 及時恰當(dāng)?shù)仡A(yù)防 處理不良反應(yīng) 阿片類藥物的副作用處理 便秘 所有的阿片類藥物都有這個特點 且不能耐受 緩解便秘有助于減輕病人的惡心嘔吐癥狀 預(yù)防方法 1 多飲水 多食含纖維素的食物 2 用緩瀉劑 如番瀉葉片2片 qd 3 嚴(yán)重者可給予更積極的治療 瀉藥 乳果糖 山梨醇 灌腸 阿片類藥物的副作用處理 惡心嘔吐1 發(fā)生率30 40 一般一周內(nèi)都能耐受2 輕度癥狀用 胃復(fù)安 氯丙嗪 氟哌啶醇3 重度癥狀用 恩丹西酮 格拉司瓊 阿片類藥物的副作用處理 藥物過量 呼吸抑