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病案書寫質(zhì)量分析 北興醫(yī)院 劉曉剛 前言 病歷記載病人信息病歷決定醫(yī)療質(zhì)量和安全病歷決定醫(yī)療糾紛成敗醫(yī)務(wù)人員都要理解病歷的價(jià)值 目的和方法 鑒于當(dāng)前我院實(shí)際 既不是應(yīng)用表格病歷也不是應(yīng)用電子病歷 而是繼續(xù)使用原有普通病歷 所以我院病案評(píng)審采取以 黑龍江省病歷書寫規(guī)范 2008版 及 黑龍江墾區(qū)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn) 試行 兩書并參照 病歷書寫基本規(guī)范 衛(wèi)生部2010版 試行 相結(jié)合的辦法進(jìn)行 按病案框架主題 就發(fā)現(xiàn)的問題予以展開 共13個(gè)方面 此次病案書寫質(zhì)量分析 主要是糾正在病案評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的不足和提出相應(yīng)改進(jìn)方案 一 住院病案首頁 漏填現(xiàn)象填寫內(nèi)容與實(shí)際不符填寫錯(cuò)誤仍有刮涂的情況 住院病案首頁 是病案中唯一的一項(xiàng)全國統(tǒng)一的部分 自二00一年衛(wèi)生部醫(yī)政司頒布 二0一一年修訂 漏填現(xiàn)象 醫(yī)療付款方式 未填寫藥物過敏 空白hbsag hcv ab hiv ab 未填寫其他診斷的出院情況 未勾選隨診期限 周 月 年僅在其中一個(gè)前寫數(shù)字而其他兩項(xiàng)前空白rh血型 空白 輸血病人 填寫內(nèi)容與實(shí)際不符 首頁中的門 急 診斷與住院通知書不同入院診斷與病案中初步診斷不符出院診斷中的主要診斷與病案中不符 填寫錯(cuò)誤 出院情況中 化療 拆內(nèi)外固定物 正常分娩 人工流產(chǎn) 計(jì)劃生育手術(shù) 入院體檢 整容 顱骨修補(bǔ) 假肢 器官供體 未進(jìn)行治療的轉(zhuǎn)院 自動(dòng)出院和其他原因離院的患者應(yīng)勾選 5 其他 首頁中藥物過敏欄填寫 先鋒 切口愈合等級(jí) 甲 注 出院時(shí)切口未到拆線時(shí)間 切口未拆線或無需拆線 愈合情況尚不明確的切口愈合類別應(yīng)填寫 其他 小結(jié) 熟悉臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)填寫的部分 避免漏填 欄目中沒有可填內(nèi)容的 填 但藥物過敏欄要填寫漢字 無 填寫時(shí)一定要回顧病案 盡力做到前后一致 二 長期醫(yī)囑單 刮涂現(xiàn)象靜滴的遺囑寫成口服如 xx注射藥物本欲靜滴使用卻寫成b i d po 所下醫(yī)囑并不是長期醫(yī)囑如 心電監(jiān)測(cè)1小時(shí) 三 臨時(shí)醫(yī)囑單 取消醫(yī)囑的方式不統(tǒng)一 用紅色鋼筆或中性筆在 時(shí)間 欄內(nèi)寫 取消 再在 醫(yī)囑內(nèi)容 欄所下醫(yī)囑第二個(gè)字起往后寫醫(yī)師姓名 每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包括一個(gè)內(nèi)容 四 住院病案 1 寫錯(cuò)字后刮 涂現(xiàn)象及未處理情況現(xiàn)病史 記錄過于簡單既往史 不詳細(xì)格式不統(tǒng)一 既往史 個(gè)人史 月經(jīng)史 婚育史 家族史前空兩個(gè)格 傳統(tǒng)書信格式 體格檢查記錄順序顛倒醫(yī)師記錄時(shí)有漏項(xiàng)如神經(jīng)系統(tǒng)檢查無記錄醫(yī)護(hù)所記錄的入院時(shí)t p bp等不符 現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生 演變 診療等方面的詳細(xì)情況 應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫 內(nèi)容包括發(fā)病情況 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 伴隨癥狀 發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果 睡眠和飲食等一般情況的變化 以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等 1 發(fā)病情況 記錄發(fā)病的時(shí)間 地點(diǎn) 起病緩急 前驅(qū)癥狀 可能的原因或誘因 2 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位 性質(zhì) 持續(xù)時(shí)間 程度 緩解或加劇因素 以及演變發(fā)展情況3 伴隨癥狀 記錄伴隨癥狀 描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系 4 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果 記錄患者發(fā)病后到入院前 在院內(nèi) 外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果 對(duì)患者提供的藥名 診斷 和手術(shù)名稱需加引號(hào) 以區(qū)別 4 發(fā)病以來一般情況 簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài) 睡眠 食欲 大小便 體重等情況 與本次疾病雖無緊密關(guān)系 但仍需治療的其他疾病情況 可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄 四 住院病案 2 存在機(jī)械書寫現(xiàn)象病人有腹部手術(shù)史而病案中腹部查體卻未描述腹部手術(shù)瘢痕情況高血壓數(shù)十年并冠心病 查體心界正常輔助檢查 僅寫 待回報(bào) 對(duì)后增加的或與初步診斷不符的診斷 無 補(bǔ)充診斷 和 更正診斷 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間 采用24小時(shí)制 子夜用00 00表示 如2011 12 500 25 2010版 四 住院病案 3 閱覽整個(gè)住院病案后 感覺并不能得到醫(yī)師所下的初步診斷 書寫診斷時(shí)未標(biāo)序號(hào)如 1 2 3 五 首次病程記錄 診斷依據(jù) 存在診斷依據(jù)不充分的情況 例一 高血壓3級(jí) 極高危險(xiǎn)組 的病人診斷依據(jù)如下青年患者頭暈1個(gè)月 咳嗽 咯痰查體 兩肺呼吸音清 心率80次 分 律齊無雜音 腹軟 肌力正常 雙下肢無浮腫鑒別診斷 診斷明確 無需鑒別 首次病程記錄 內(nèi)容包括1 病例特點(diǎn)2 擬診討論 診斷依據(jù)及鑒別診斷 3 診療計(jì)劃 擬診討論 診斷依據(jù)及鑒別診斷 根據(jù)病例特點(diǎn) 提出初步診斷和診斷依據(jù) 對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析 并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析 2010版 六 日常病程記錄 1 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 臨床醫(yī)師并不是按實(shí)際主任查房情況書寫 多是把首程中的相關(guān)內(nèi)容照搬記錄后醫(yī)師漏簽名記錄內(nèi)容過于簡單記錄未能反映出重要醫(yī)囑的變更理由病程記錄中使用的醫(yī)囑時(shí)間與臨時(shí)醫(yī)囑單中的時(shí)間不符 日常病程記錄的內(nèi)容包括 病情變化的情況 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義 上級(jí)醫(yī)師查房意見 會(huì)診意見 醫(yī)師分析討論意見 所采取的診療措施及效果 醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等 標(biāo)明記錄時(shí)間要求精確到分 2010版 六 日常病程記錄 2 病程記錄中未能反映出 診斷 變更的依據(jù) 和相應(yīng)治療方案的調(diào)整出院前一日或當(dāng)日無主任查房同意出院的記錄 僅書寫 病人好轉(zhuǎn) 今日出院 無封閉記錄 應(yīng)在剩余空白處畫斜線 七 術(shù)前小結(jié)及手術(shù)前討論 手術(shù)指征 記錄過于簡單 體現(xiàn)不出手術(shù)治療的必要性 要求有手術(shù)者術(shù)前查看患者的情況記錄 八 手術(shù)同意書 術(shù)前由經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況 由患者簽署意見并簽名 經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名 醫(yī)方簽字主體是兩個(gè)而不是一個(gè) 第一選擇讓患者本人簽字或按指印 2010版 九 輸血治療知情同意書 由經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況 患者簽署意見并簽名 醫(yī)師簽名 強(qiáng)調(diào)每次輸血前都需要簽署輸血同意書 2010版 十 溝通記錄 溝通內(nèi)容包括 勾選多項(xiàng) 而 溝通內(nèi)容 中并沒實(shí)際內(nèi)容記錄人簽名與溝通醫(yī)生簽名有代簽名現(xiàn)象 十一 貼檢驗(yàn)單 粘貼不規(guī)范 上 下兩個(gè)化驗(yàn)單空隙過大標(biāo)注的名稱與實(shí)際不符或錯(cuò)誤未按時(shí)間順序粘貼 十二 授權(quán)委托書 委托人與受委托人為同一人 失去意義 十三 出院記錄 入院診斷與首