中醫(yī)醫(yī)療文書的書寫.ppt

醫(yī)療文書的規(guī)范化書寫 中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院 副主任醫(yī)師 醫(yī)療文書是病人的醫(yī)療檔案 是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為及過(guò)程的客觀記錄與文字見(jiàn)證 是醫(yī)患雙方構(gòu)成醫(yī)療契約的重要證據(jù) 醫(yī)療文書是醫(yī)生檢查診療疾病 觀察診療效果 調(diào)整治療方案和藥物應(yīng)用的重要依據(jù) 是體現(xiàn)醫(yī)生專業(yè)學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量的法律憑證 它既是臨床診療活動(dòng)的原始記錄 又是患者以后保健及后續(xù)治療的參考資料 醫(yī)療文書是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師工作能力的客觀標(biāo)準(zhǔn) 由于醫(yī)療文書客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 完整地記載了醫(yī)生對(duì)疾病的觀察 診斷 治療方法及療效等醫(yī)療活動(dòng)的全過(guò)程 因此 在醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛處理中 醫(yī)療文書是辨明是非 判明責(zé)任 進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)鑒定或司法鑒定的重要證據(jù) 書寫完整規(guī)范的醫(yī)療文書 是培養(yǎng)醫(yī)生邏輯思維能力 觀察分析解決問(wèn)題能力 科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和提高自身業(yè)務(wù)水平的基本方法 也是提高醫(yī)生業(yè)務(wù)能力的重要途徑 因此 要高度重視醫(yī)療文書書寫的重要性和嚴(yán)肅性 一 處方的書寫 2007年2月14日衛(wèi)生部頒布了 處方管理辦法 自2007年5月1日起正式施行 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后 方可開具處方 處方格式 處方包括前記 正文 后記三部分前記包括 門診 住院號(hào) 科室 病區(qū) 床位號(hào) 患者姓名 性別 年齡 開具日期 費(fèi)別 臨床診斷等項(xiàng)目 后記包括 醫(yī)師 金額 藥師 審核 校對(duì) 發(fā)藥 藥師 士 調(diào)配 等項(xiàng)目 處方箋 樣式 門診 住院號(hào)科室 病區(qū)床位號(hào)姓名性別年齡開具日期年月日費(fèi)別臨床診斷醫(yī)師金額藥師 審核 校對(duì) 發(fā)藥 藥師 士 調(diào)配 處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則 一 患者一般情況 臨床診斷填寫清晰 完整 并與病歷記載相一致 二 每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?三 字跡清楚 不得涂改 如需修改 應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期 四 藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫 沒(méi)有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫 醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師 藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào) 書寫藥品名稱 劑量 規(guī)格 用法 用量要準(zhǔn)確規(guī)范 藥品用法可用規(guī)范的中文 英文 拉丁文或者縮寫體書寫 但不得使用 遵醫(yī)囑 自用 等含糊不清字句 五 患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡 新生兒 嬰幼兒寫日 月齡 必要時(shí)要注明體重 六 西藥和中成藥可以分別開具處方 也可以開具一張?zhí)幏?中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方 七 開具西藥 中成藥處方 每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行 每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品 八 中藥飲片處方的書寫 一般應(yīng)當(dāng)按照 君 臣 佐 使 的順序排列 調(diào)劑 煎煮的特殊要求注明在藥品右上方 并加括號(hào) 如布包 先煎 后下等 對(duì)飲片的產(chǎn)地 炮制有特殊要求的 應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明 九 藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用 特殊情況需要超劑量使用時(shí) 應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名 十 除特殊情況外 應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷 十一 開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢 十二 處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致 不得任意改動(dòng) 否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案 具體書寫要求 一 前記部分 各項(xiàng)應(yīng)填寫清晰 完整 不得缺項(xiàng) 并與病歷記載相一致 門診 住院號(hào) 門診病人在 門診 處劃 住院病人填寫病人的住院號(hào) 科室 病區(qū) 據(jù)實(shí)填寫 床位號(hào) 門診病人劃 住院病人填寫病人的床位號(hào) 患者年齡 填寫實(shí)足年齡 新生兒 嬰幼兒寫日 月齡 必要時(shí)要注明體重 費(fèi)別 據(jù)實(shí)填寫 或劃 臨床診斷 可以寫中醫(yī)或西醫(yī)診斷 特殊情況也可寫證候診斷 二 正文部分 1 藥品名稱以 中華人民共和國(guó)藥典 收載或藥典委員會(huì)公布的 中國(guó)藥品通用名稱 或經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)的專利藥品名為準(zhǔn) 不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào) 書寫藥品名稱 劑量 規(guī)格 用法 用量要準(zhǔn)確規(guī)范 2 西藥和中成藥應(yīng)分別開具處方 每種藥品單獨(dú)一行 藥名后寫出劑型 規(guī)格 數(shù)量 另起行書寫單次給藥量 給藥方法 給藥次數(shù) 每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品 3 中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方 處方的書寫 一般應(yīng)當(dāng)按照 君 臣 佐 使 的順序排列 調(diào)劑 煎煮的特殊要求注明在藥品右上方 并加括號(hào) 如布包 先煎 后下等 對(duì)飲片的產(chǎn)地 炮制有特殊要求的 應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明 4 藥品劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位 重量以克 g 毫克 mg 微克 g 納克 ng 為單位 容量以升 L 毫升 ml 為單位 國(guó)際單位 IU 單位 U 中藥飲片以克 g 為單位 片劑 丸劑 膠囊劑 顆粒劑分別以片 丸 粒 袋為單位 溶液劑以支 瓶為單位 軟膏及乳膏劑以支 盒為單位 注射劑以支 瓶為單位 應(yīng)當(dāng)注明含量 中藥飲片以劑為單位 5 一組藥物混合使用 每種藥物一行 用量按實(shí)際用量書寫 在一組藥物后劃一斜線 表明下藥加入上面藥液中 6 有規(guī)定作皮試的藥品須在藥品名稱前注明 皮試陰性 或 續(xù)用 處方示例 阿莫西林膠囊0 25g 24粒Sig0 5g口服四次 日去痛片0 5g 9片Sig0 5g口服三次 日維生素C片0 1g 18片Sig0 2g口服三次 日 胃舒平片0 5g 24片Sig4片飯前半小時(shí)嚼服四次 日痢特靈片0 1g 18片Sig0 2g口服四次 日速效傷風(fēng)膠囊10粒 1盒Sig 1粒p oBid慶大霉素注射液4萬(wàn)u 2ml 6支Sig4萬(wàn)u肌注二次 日 六神丸30粒Sig5?？诜?日藿香正氣口服液10ml 5支Sig 10ml口服一日三次 附一 國(guó)家中醫(yī)藥管理局 中藥處方格式及書寫規(guī)范 國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā) 2010 57號(hào) 2010 10 27中藥處方包括中藥飲片處方 中成藥處方 飲片與中成藥應(yīng)當(dāng)分別單獨(dú)開具處方 醫(yī)師開具中藥處方時(shí) 應(yīng)當(dāng)以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo) 體現(xiàn)辨證論治和配伍原則 并遵循安全 有效 經(jīng)濟(jì)的原則 中藥處方應(yīng)當(dāng)包含以下內(nèi)容 一 一般項(xiàng)目 包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 費(fèi)別 患者姓名 性別 年齡 門診或住院病歷號(hào) 科別或病區(qū)和床位號(hào)等 可添列特殊要求的項(xiàng)目 二 中醫(yī)診斷 包括病名和證型 病名不明確的可不寫病名 應(yīng)填寫清晰 完整 并與病歷記載相一致 三 藥品名稱 數(shù)量 用量 用法 中成藥還應(yīng)當(dāng)標(biāo)明劑型 規(guī)格 四 醫(yī)師簽名和 或加蓋專用簽章 處方日期 五 藥品金額 審核 調(diào)配 核對(duì) 發(fā)藥藥師簽名和 或加蓋專用簽章 中藥飲片處方的書寫 應(yīng)當(dāng)遵循以下要求 一 應(yīng)當(dāng)體現(xiàn) 君 臣 佐 使 的特點(diǎn)要求 二 名稱應(yīng)當(dāng)按 中華人民共和國(guó)藥典 規(guī)定準(zhǔn)確使用 中華人民共和國(guó)藥典 沒(méi)有規(guī)定的 應(yīng)當(dāng)按照本省 區(qū) 市 或本單位中藥飲片處方用名與調(diào)劑給付的規(guī)定書寫 三 劑量使用法定劑量單位 用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫 原則上應(yīng)當(dāng)以克 g 為單位 四 調(diào)劑 煎煮的特殊要求注明在藥品右上方 并加括號(hào) 如打碎 先煎 后下等 五 對(duì)飲片的產(chǎn)地 炮制有特殊要求的 應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明 六 根據(jù)整張?zhí)幏街兴幬抖嗌龠x擇每行排列的藥味數(shù) 并原則上要求橫排及上下排列整齊 七 中藥飲片用法用量應(yīng)當(dāng)符合 中華人民共和國(guó)藥典 規(guī)定 無(wú)配伍禁忌 有配伍禁忌和超劑量使用時(shí) 應(yīng)當(dāng)在藥品上方再次簽名 八 中藥飲片劑數(shù)應(yīng)當(dāng)以 劑 為單位 九 處方用法用量緊隨劑數(shù)之后 包括每日劑量 采用劑型 水煎煮 酒泡 打粉 制丸 裝膠囊等 每劑分幾次服用 用藥方法 內(nèi)服 外用等 服用要求 溫服 涼服 頓服 慢服 飯前服 飯后服 空腹服等 等內(nèi)容 例如 每日1劑 水煎400ml 分早晚兩次空腹溫服 十 按毒麻藥品管理的中藥飲片的使用應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律 法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定 中成藥處方的書寫 應(yīng)當(dāng)遵循以下要求 一 按照中醫(yī)診斷 包括病名和證型 結(jié)果 辨證或辨證辨病結(jié)合選用適宜的中成藥 二 中成藥名稱應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱 三 用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用 特殊情況需要超劑量使用時(shí) 應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名 四 片劑 丸劑 膠囊劑 顆粒劑分別以片 丸 粒 袋為單位 軟膏及乳膏劑以支 盒為單位 溶液制劑 注射劑以支 瓶為單位 應(yīng)當(dāng)注明劑量 五 每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品 每一種藥品應(yīng)當(dāng)分行頂格書寫 藥性峻烈的或含毒性成分的藥物應(yīng)當(dāng)避免重復(fù)使用 功能相同或基本相同的中成藥不宜疊加使用 六 中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)開具處方 附二 四川省中藥飲片處方開具規(guī)定 2007 4 23 診斷欄疾病病名可以寫中醫(yī)或西醫(yī)診斷 特殊情況也可寫證候診斷 中藥飲片處方的書寫 一般應(yīng)當(dāng)按照 君 臣 佐 使 的順序排列 每行原則上不超過(guò)四味中藥 中藥飲片的名稱應(yīng)按照藥典名稱書寫開具 中藥飲片的用量原則上不應(yīng)超出藥典的常規(guī)用法劑量 中藥飲片使用劑量超過(guò)藥典劑量的 有毒中藥 或妊婦使用 慎用 禁用 藥物 或使用配伍禁忌中藥時(shí) 醫(yī)師須在該味中藥后雙簽名 對(duì)飲片的產(chǎn)地 炮制有特殊要求的 應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明 調(diào)劑 煎煮的特殊要求注明在藥品右上方 并加括號(hào) 如布包 先煎 后下等 處方示例 金銀花 后下 15g連翹15g牛蒡子10g桔梗10g苦杏仁15g淡豆豉10g荊芥15g薄荷 后下 15g淡竹葉10g蘆根10g甘草6g2劑水煎服 兩日一劑 一次200ml 一日三次 人參10g紫蘇葉10g葛根10g姜半夏10g前胡10g炒枳殼10g茯苓10g桔梗10g木香6g炙甘草6g陳皮10g生姜7片大棗10g1劑水煎服 兩日一劑 一次200ml 一日三次 桃仁10g紅花10g當(dāng)歸10g生地黃10g川芎6g赤芍6g桔梗6g川牛膝10g柴胡5g枳殼6g甘草6g2劑水煎服 兩日一劑 一次200ml 一日三次 三 后記部分 各項(xiàng)應(yīng)填寫清晰 完整 不得缺項(xiàng) 醫(yī)師開具處方后應(yīng)簽全名 以示負(fù)責(zé) 藥劑人員調(diào)配 審核 發(fā)藥后 亦應(yīng)簽全名 以示負(fù)責(zé) 處方開具的有關(guān)規(guī)定 處方開具當(dāng)日有效 特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的 由開具處方的醫(yī)師注明有效期限 但有效期最長(zhǎng)不得超過(guò)3天 處方一般不得超過(guò)7日用量 急診處方一般不得超過(guò)3日用量 對(duì)于某些慢性病 老年病或特殊情況 處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng) 但醫(yī)師必須注明理由 醫(yī)療用毒性藥品 放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 開具麻醉藥品 第一類精神藥品處方 門 急 診癌癥疼痛患者和中 重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的 首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者 建立相應(yīng)的病歷 要求其簽署 知情同意書 病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件 一 二級(jí)以上醫(yī)院開具的診斷證明 二 患者戶籍簿 身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件 三 為患者代辦人員身份證明文件 除需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門 急 診癌癥疼痛患者和中 重度慢性疼痛患者外 麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用 為門 急 診患者開具的麻醉藥品注射劑 每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?控緩釋制劑 每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量 其他劑型 每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量 第一類精神藥品注射劑 每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?控緩釋制劑 每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量 其他劑型 每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量 第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量 對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者 處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng) 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由 為門 急 診癌癥疼痛患者和中 重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品 第一類精神藥品注射劑 每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量 控緩釋制劑 每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量 其他劑型 每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量 為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具 每張?zhí)幏綖?日常用量 對(duì)于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品 鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量 僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用 鹽酸哌替啶處方為一次常用量 僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門 急 診癌癥患者和中 重度慢性疼痛患者 每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次 處方的調(diào)劑 取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作 藥師應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品 認(rèn)真審核處方 準(zhǔn)確調(diào)配藥品 正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽 注明患者姓名和藥品名稱 用法 用量 包裝 向患者交付藥品時(shí) 按照藥品說(shuō)明書或者處方用法 進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo) 包括每種藥品的用法 用量 注意事項(xiàng)等 藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記 正文和后記書寫是否清晰 完整 并確認(rèn)處方的合法性 藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核 審核內(nèi)容包括 一 規(guī)定必須做皮試的藥品 處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定 二 處方用藥與臨床診斷的相符性 三 劑量 用法的正確性 四 選用劑型與給藥途徑的合理性 五 是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象 六 是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌 七 其它用藥不適宜情況 藥師經(jīng)處方審核后 認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí) 應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師 請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開具處方 藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤 應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑 及時(shí)告知處方醫(yī)師 并應(yīng)當(dāng)記錄 按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告 藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到 四查十對(duì) 查處方 對(duì)科別 姓名 年齡 查藥品 對(duì)藥名 劑型 規(guī)格 數(shù)量 查配伍禁忌 對(duì)藥品性狀 用法用量 查用藥合理性 對(duì)臨床診斷 藥師在完成處方調(diào)劑后 應(yīng)當(dāng)在處方上簽名 藥師對(duì)于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方 不得調(diào)劑 監(jiān)督管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)處方開具 調(diào)劑和保管的管理 未取得處方權(quán)的人員及被取消處方權(quán)的醫(yī)師不得開具處方 未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師不得開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方 除治療需要外 醫(yī)師不得開具麻醉藥品 精神藥品 醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品處方 未取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員不得從事處方調(diào)劑工作 處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存 普通處方 急診處方 兒科處方保存期限為1年 醫(yī)療用毒性藥品 第二類精神藥品處方保存期限為2年 麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年 處方保存期滿后 經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn) 登記備案 方可銷毀 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)麻醉藥品和精神藥品處方開具情況 按照麻醉藥品和精神藥品品種 規(guī)格對(duì)其消耗量進(jìn)行專冊(cè)登記 登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期 患者姓名 用藥數(shù)量 專冊(cè)保存期限為3年 法律責(zé)任 醫(yī)師和藥師出現(xiàn)下列情形之一的 由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門按照 麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例 第七十三條的規(guī)定予以處罰 一 未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師擅自開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方的 二 具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方醫(yī)師未按照規(guī)定開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方 或者未按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則使用麻醉藥品和第一類精神藥品的 三 藥師未按照規(guī)定調(diào)劑麻醉藥品 精神藥品處方的 醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的 按照 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 第三十七條的規(guī)定 由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng) 情節(jié)嚴(yán)重的 吊銷其執(zhí)業(yè)證書 一 未取得處方權(quán)或者被取消處方權(quán)后開具藥品處方的 二 未按照本辦法規(guī)定開具藥品處方的 三 違反本辦法其他規(guī)定的 藥師