論強(qiáng)制性醫(yī)療損害賠償保險(xiǎn)制度的建立

論強(qiáng)制性醫(yī)療損害賠償保險(xiǎn)制度的建立 論強(qiáng)制性醫(yī)療損害賠償保險(xiǎn)制度的建立 【摘要】通過對我國醫(yī)療損害賠償給付現(xiàn)狀的分析，對國外醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)及給付的比較，認(rèn)為：只有通過立法來建立一種強(qiáng)制醫(yī)療損害賠償保險(xiǎn)制度才能較合理地解決醫(yī)療損害受害人損害賠償?shù)膬冬F(xiàn)問題，同時(shí)，又不使醫(yī)療法人的正常醫(yī)療行為因此受到影響；并進(jìn)一步指出了建立該種保險(xiǎn)制度所存在的問題和對策?！娟P(guān)鍵詞】醫(yī)療損害賠償；強(qiáng)制保險(xiǎn)；賠償給付【中圖分類號】 d922 16【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 a【文章編號】 1007 9297(2005)04 0274 05on enforcing insurance system of medical malpractice compensation li jian-guang xiangton vocational and technicalcollage，hunan,xiangtan,411100【 abstract】 by analysing issues in performancing medical malpractice compensation in china and comparing with other na tional medical liability insurance and compensation s performance， the author concludes that building up the enfoming insurancesystem of medical malpractice compensation by legislation is the fight way to reasonably solve this issue about perform ance ofmedical malpractice compensation， and to keep normal medical conduct of medical corporation away from negative efect of medicalmalpractice compensation meanwhile， the author points out some challenges in building this system and suggests some coping toga slixes in china【 key words】 medical malpractice compensation； enforcing insurance， compensation performance醫(yī)療損害賠償能否合理地實(shí)現(xiàn)，是解決醫(yī)療糾紛，穩(wěn)定醫(yī)療秩序，恢復(fù)社會和諧生活的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如此問題得不到合理的解決，則當(dāng)前的醫(yī)療糾紛形勢也就得不到全面的緩和。因此，有必要對我國醫(yī)療損害賠償給付情況做一個(gè)全面的分析，并探索我國醫(yī)療損害賠償給付制度的創(chuàng)新途徑。一、我國醫(yī)療損害賠償給付現(xiàn)狀 (一 )醫(yī)療機(jī)構(gòu)自付方式所面臨的困境醫(yī)療 事故處理?xiàng)l例 (以下簡稱條例 )第 52 條規(guī)定： “ 醫(yī)療事故賠償費(fèi)用， ⋯； ⋯； 由承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。 ” 這一給付方式是長期計(jì)劃經(jīng)濟(jì)模式下主要依靠行政手段解決醫(yī)療事故爭議，并實(shí)行對受害人 “ 適當(dāng)補(bǔ)償 ” 的衛(wèi)生法律政策的影響下形成的傳統(tǒng)給付方式。隨著我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)的深入發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)體制的不斷改革，市場化程度的提高以及民眾維權(quán)意識的增強(qiáng)，這一給付方式越來越不能適應(yīng)形勢的發(fā)展。主要表現(xiàn)為：其一是患者索賠困難。盡管有多種原因，但最主要的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)給付的能力差，且給付后生存和發(fā)展難以 為繼，尤其是中小型、基層醫(yī)院。其二是院方直接面對患者索賠與給付要承受較大的壓力，嚴(yán)重地影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常工作秩序，造成醫(yī)患關(guān)系緊張，甚至釀成流血事件，成為社會不【作者簡介 j 李建光 (1962)，男，漢族，法學(xué)碩士，武漢大學(xué)在讀哲學(xué)博士，湖南省湘潭職業(yè)技術(shù)學(xué)院高級講師。主要研究方向：衛(wèi)生法學(xué)、法哲學(xué)及中國醫(yī)學(xué)思想史。 tel：+86 732 2510537 e-mail： ljgdg888sina corn【基金項(xiàng)目】湖南省教育廳高等學(xué)校 2005 年度科學(xué)研究項(xiàng)目 (名稱：醫(yī)療行為責(zé)任立法研究，編號： 051)061)法律與醫(yī)學(xué)雜志 2005 年第 l2 卷 (第 4 期 )安定因素。其三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以承擔(dān)醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)性和不確定性因素而發(fā)生的損害賠償所產(chǎn)生的損失。事 實(shí)上，這種損害給付方式會造成醫(yī)方利益的損害。從而降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)新的內(nèi)在利益驅(qū)動(dòng)力，不利于醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展 (二 )醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)給付方式的現(xiàn)實(shí)難題 1999 年 1 月 1 日云南省人民政府令 (第 70號 )云南省醫(yī)療損害事件處理規(guī)定頒布實(shí)施。其中第 l6 條規(guī)定：“ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)辦理醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)。 ” 由此。云南率先在全國開展了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作。 中國人民保險(xiǎn)公司 2000 年初在全國范圍內(nèi)推出醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款。中國平安保險(xiǎn)股份有限公司、中國太平洋保險(xiǎn)股份有限公司等也先后推出此險(xiǎn)種。 11 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，又稱醫(yī)師執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，一般是指按照權(quán)利義務(wù)對等原則。由保險(xiǎn)公司向被保險(xiǎn)人收取一定的保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)承擔(dān)對被保險(xiǎn)人所發(fā)生的保險(xiǎn)事故給付賠償金的責(zé)任。 11 我國引進(jìn)并推行此險(xiǎn)種其目的在于利用保險(xiǎn)的分散危險(xiǎn)、消化損失的功能解決傳統(tǒng)的由醫(yī)療機(jī)構(gòu)以自行給付所面臨的難題。然而其運(yùn)行的情況卻不如預(yù)期的好。率先實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的云南省在 1999 年 6 月至 11 月間。全省累計(jì)承保醫(yī)療機(jī)構(gòu)2022 戶。投保醫(yī)務(wù)人員 54000 人，全省縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)承保率達(dá)到78。累計(jì)保險(xiǎn)費(fèi)收入 1 780 萬元，至 2000 年 4 月底，已賠償 84 萬余元。其中醫(yī)療事故案 5 件，賠款 83 7 萬余元；醫(yī)療差錯(cuò)案 1 件，賠款 3000 元；給付率達(dá) 4 72。 2000 年承保率下降至少 40。21 中國人民保險(xiǎn)公司河北省分公司統(tǒng)計(jì)截至 2000 年底河北省共有醫(yī)院 4557 所，投保醫(yī)院只有 436 所僅占全省醫(yī)院總數(shù) 9 5。中國人民保險(xiǎn)公司湖北省分公司 2001 年上半年承保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)143 筆。保費(fèi)收入僅 88 萬元；實(shí)際發(fā)生賠案 78 件，賠款僅 l7 萬元。截止到 2002 年 4 月。北京 600 多家醫(yī)院投保的不到 50 家。天安保險(xiǎn)公司在南京推出的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)至 2002 年初投保的醫(yī)院寥寥無幾。 11導(dǎo)致上述局面的主要原因還是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的本身的問題：其一，醫(yī)院認(rèn)為保費(fèi)太高保險(xiǎn)范圍有限，醫(yī)院負(fù)擔(dān)過重。如中國人民保險(xiǎn)公司保單的保險(xiǎn)范圍僅為醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)，且責(zé)任限額為醫(yī)療事故 l0 萬元每人，醫(yī)療差錯(cuò) 0 5 萬元每人另有年度最高累計(jì)限額，遠(yuǎn)低于患者提出的幾十萬、上百萬的訴訟標(biāo)的和法院所裁決的賠償額。其二是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款存在不合理的規(guī)定，且為格式合同。難以吸引投保人。以中國人民 保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)條款為例：保 275 險(xiǎn)合同第 l7 條規(guī)定： “ 發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)。未經(jīng)保險(xiǎn)人書面同意，被保險(xiǎn)人或其代表不得做出任何承諾、拒絕、出價(jià)、付款或賠償。必要時(shí)。保險(xiǎn)人可以被保險(xiǎn)人的名義對訴訟進(jìn)行抗辯或處理有關(guān)索賠。 ”11 條款只有被保險(xiǎn)人的義務(wù)而無保險(xiǎn)人的義務(wù)，使醫(yī)院處于被動(dòng)地位。其三，是此種保險(xiǎn)只是自愿性購買而非強(qiáng)制性要求。二、國外醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)及給付概況國外醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)大致分兩類：一為自保型，二為政府投保型。美國是自保型的代表國家。實(shí)行強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，醫(yī)院和醫(yī)生都必須分別購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。美國醫(yī)生年平均收入約 20 萬美元，其中約 1 5 萬美元用于購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，相當(dāng)年薪的 7 5，風(fēng)險(xiǎn)較大的外科、產(chǎn)科醫(yī)生投保費(fèi)則高達(dá) 5 一l0 萬美元。 31 保險(xiǎn)公司根據(jù)當(dāng)年醫(yī)生賠償金額和醫(yī)生年齡等因素做出風(fēng)險(xiǎn)評估。決定下一年度該醫(yī)生的保費(fèi)和是否拒絕其參保。由于美國法院普遍奉行擴(kuò)展責(zé)任的判決賠償，醫(yī)療事故賠償金額不斷上升。horsham 市的一項(xiàng)關(guān)于法院判決醫(yī)療事故賠償案件的統(tǒng)計(jì)表明。 1993年平均每案判決賠償 50萬美元， 1999年上升至 80萬美元，增加 60。從全美來看。以前判決 100 萬美元以上的賠償額的案例有限但 1998年至 1999 年判決 100 萬美元以上的案例占 45。根據(jù) 2001 年第 5期美國醫(yī)生財(cái)政新聞一篇文章報(bào)道，腦損傷最高賠償金額高達(dá)1200 萬美元。由此導(dǎo)致在全美范圍內(nèi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)大幅度上升在一些民事侵權(quán)法改革的州更為明顯。眾多保險(xiǎn)公司因此而破產(chǎn)，余下者也減少覆蓋范圍和增加保費(fèi)。芝加哥州 2000 年醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)上升 14 6：弗吉尼亞州。 2000 年內(nèi)科醫(yī)生醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)上升 49，婦產(chǎn)科醫(yī)生平均年支付醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)高達(dá) 7 5155 萬美元大大高于全國平均水平。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)的明顯上升導(dǎo)致在醫(yī)療服務(wù)時(shí)醫(yī)務(wù)人員 高度緊張醫(yī)生要么減少服務(wù)要么提高收費(fèi)。 11 從以上情況可以看出，實(shí)行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)并沒有很好地解決醫(yī)療糾紛和賠償?shù)膯栴}，高額的索賠、高額的判決、高額的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)引起醫(yī)生和醫(yī)院的不滿。看來實(shí)行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)和醫(yī)療賠償比較成熟的美國在此項(xiàng)問題上仍然面臨著改革的任務(wù)。政府投保型的代表有英國和我國香港地區(qū)。其醫(yī)療服務(wù)屬于國家提供的福利，醫(yī)院由國家財(cái)政 (稅收 )支持。因此，醫(yī)院和醫(yī)師的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)用由政府支付。有專門的行政法庭性質(zhì)的醫(yī)療上訴法庭處理醫(yī) 轉(zhuǎn)引自馮西南、焦龍、云南開辦醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，中國保險(xiǎn) 2001 年 4 月第 4 期 276 療糾紛及醫(yī)療事故賠償，還可通過法院審理判決，賠償費(fèi)用由保險(xiǎn)公司支付。41 三、關(guān)于我國醫(yī)療損害賠償給付機(jī)制進(jìn)一步完善的構(gòu)想 (一 )強(qiáng)制醫(yī)療損害賠償保險(xiǎn)制度的合理性依據(jù)及具體構(gòu)想醫(yī)療損害賠償要合理地實(shí)現(xiàn)，必須解決兩個(gè)關(guān)鍵問題：一是責(zé)任的歸屬問題。它主要體現(xiàn)在醫(yī)療事故的鑒定上，鑒定結(jié)論是否公正是解決醫(yī)療糾紛的前提條件。二是損失賠償?shù)膬冬F(xiàn)問題。如果受害人的損失不能給予合理的賠償或者不能兌現(xiàn)賠償，則受害人的權(quán)益得不到保障，社會矛盾得不到妥善解決?；谖覈F(xiàn)有給付機(jī)制與社會發(fā)展的不相適應(yīng)性，本 文提出一種綜合性的給付制度以期解決這一社會矛盾，即強(qiáng)制醫(yī)療損害賠償保險(xiǎn)制度，意指由國家通過立法來建立一種保險(xiǎn)制度，強(qiáng)制特定對象購買醫(yī)療損害賠償保險(xiǎn)，從而分散醫(yī)療損害賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而使醫(yī)療損害受害人的索賠能順利兌現(xiàn)。同時(shí)，醫(yī)療法人不至由于巨額賠償而影響其正常醫(yī)療行為，該制度能使醫(yī)療損害賠償合理地實(shí)現(xiàn)，能使醫(yī)療糾紛的解決進(jìn)一步制度化。下面就這一制度設(shè)立的合理性、具體險(xiǎn)種和管理歸屬等初步構(gòu)想作原則性闡述。 1設(shè)立強(qiáng)制醫(yī)療損害賠償保險(xiǎn)制度的合理性一項(xiàng)法律的制定，就是對某一制度理性思考的結(jié)果，它要求對一項(xiàng)制度從設(shè)計(jì)到 具體措施的實(shí)施，都要經(jīng)過嚴(yán)密的權(quán)衡與思考，顧及社會各個(gè)階層的利益使通過法律反映出來的一項(xiàng)制度能夠真正蘊(yùn)含社會所公認(rèn)的準(zhǔn)則和價(jià)值。要使強(qiáng)制醫(yī)療損害賠償保險(xiǎn)制度能顧及各階層的利益，體現(xiàn)社會所公認(rèn)的準(zhǔn)則和價(jià)值，那么，首先應(yīng)使這一制度能與現(xiàn)行社會的政治、文化、道德、法律所體現(xiàn)出來的價(jià)值觀相一致，更重要的要與現(xiàn)行的生產(chǎn)關(guān)系相適應(yīng)。所以強(qiáng)制醫(yī)療賠償保險(xiǎn)制度應(yīng)能與下列 4 個(gè)方面相適應(yīng)，并將其充分反映到這一制度中來。同時(shí)，這也就是強(qiáng)制醫(yī)療損害賠償保險(xiǎn)制度建立的合理性依據(jù)。其一醫(yī)療損害賠償給付不是一個(gè)孤立的社會現(xiàn)象，它是整個(gè)社會保障體系中的一部分。醫(yī)藥衛(wèi)生是 社會保障體系中的一個(gè)部門，因此，醫(yī)療損害賠償給付制度的改革又是與衛(wèi)生體制改革、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與藥品流通領(lǐng)域相關(guān)制度改革緊密相連的。衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展可促進(jìn)宏觀經(jīng)濟(jì)體制和政治體制改革，否則，就會阻礙改革的深化妨礙社會的穩(wěn)定和發(fā)法律與醫(yī)學(xué)雜志 2005 年第 12 卷 (第4 期 )展。因此，我國政府已將衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展作為社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制改革和全面推動(dòng)社會發(fā)展的重要組成部分。衛(wèi)生事業(yè)改革能夠得到強(qiáng)大的組織支持和政策保障，同樣，醫(yī)療損害賠償給付機(jī)制的改革也符合時(shí)代要求，能夠得到黨和國家的組織支持和政策保障。其二 社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制改革催生了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場，營利性與非營利性醫(yī)療法人的利益必然反映到醫(yī)療損害賠償給付制度中來。因此，以單一的手段 (醫(yī)療法人給付或責(zé)任保險(xiǎn)給付 )是不可能解決好這一復(fù)雜的社會問題的。營利性與非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益性有著明顯的差別，但是也不是簡單地將其劃分為兩個(gè)部分就夠了。因?yàn)椋F(xiàn)實(shí)中無論營利性或非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)均涉及基本醫(yī)療服務(wù)和非基本醫(yī)療服務(wù)，在基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上實(shí)行的是國家指導(dǎo)價(jià)格，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在這一塊要參加競爭的話，不可能高于國家指導(dǎo)價(jià)格。當(dāng)然，有特殊的約定 (如貴賓診室及服務(wù)項(xiàng)目 價(jià)格 )除外。事實(shí)上，兩類醫(yī)院均可能這樣運(yùn)作。而非基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行的是市場價(jià)格，兩類醫(yī)院均可經(jīng)營，區(qū)別只是此類項(xiàng)目在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)中所占比例的多少問題。從而體現(xiàn)出經(jīng)過改革后的醫(yī)療服務(wù)市場經(jīng)濟(jì)成分的復(fù)雜性及利益的多樣性的特征。同時(shí)，還要看到我國加入世界貿(mào)易組織 (wto)以后，中國服務(wù)貿(mào)易承諾減讓表中做出的與衛(wèi)生領(lǐng)域相關(guān)的具體承諾，包括：開放牙醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)市場，促進(jìn)藥品、醫(yī)療器械以及食品等健康相關(guān)產(chǎn)品的貿(mào)易，降低關(guān)稅，規(guī)范非關(guān)稅措施，放開相關(guān)分銷服務(wù)市場，實(shí)施 trips 協(xié)定，規(guī)范和加強(qiáng)對藥品及生物技術(shù)的知識 產(chǎn)權(quán)保護(hù)。其中在開放牙醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)市場方面的具體承諾包括：對跨境交付和境外消費(fèi)在市場準(zhǔn)入和國民待遇上均沒有限制。 以上承諾兌現(xiàn)后醫(yī)療服務(wù)市場主體多樣化和服務(wù)項(xiàng)目多層次性的局面會更豐富多彩，就使得醫(yī)療損害賠償給付機(jī)制更不能以單一行政性手段或完全市場化的手段來處理，而應(yīng)建立綜合性的、有國家公權(quán)力介入的制度來保護(hù)患者的利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系和諧、穩(wěn)定社會秩序的目的。其三，二次衛(wèi)生革命的交叉與重疊為衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展增加了新的任務(wù)與難度，因此，醫(yī)療損害賠償給付不能完全用民法責(zé)任制度來規(guī)制，應(yīng)以制度創(chuàng)新的思維來應(yīng)對。以 防治傳染病為主要內(nèi)容的第一次衛(wèi)生革命在我國尚未結(jié)束，而以防治慢性非傳染性疾 劉培龍主編 wto中國衛(wèi)生一研討會文件匯編 (c)，北京：人民衛(wèi)生出版社， 2002，轉(zhuǎn)引自潘峰，梁萬年，與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域相關(guān)的人世承諾與其影響與對策，中國衛(wèi)生事業(yè)管理， 2003 年第 4 期 (總第 178 期 )法律與醫(yī)學(xué)雜志 2005年第 12卷 (第 4期 )病為主要任務(wù)的第二次衛(wèi)生革命已經(jīng)到來。兩次衛(wèi)生革命的交叉與重疊，增加了衛(wèi)生改革與發(fā)展的難度。主要表現(xiàn)在：一是從改善環(huán)境和遺傳因素人手，以提高人口素質(zhì)和健康水平為重點(diǎn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)的研究工作有待加強(qiáng)： 二是防治重大傳染病的任務(wù)艱巨，農(nóng)村地區(qū)一些傳染病的發(fā)病還非常嚴(yán)重，血吸蟲病和地方病仍對幾億農(nóng)村人口構(gòu)成威脅；三是已被消滅的性病死灰復(fù)燃，上升速度很快，國外一些新發(fā)現(xiàn)的疾病，如艾滋病， 0 型霍亂已傳人我國；四是疾病譜發(fā)生變化惡性腫瘤和心血管疾病發(fā)病率、死亡率逐漸上升：五是人口老齡化使老年性疾病增多。 5i 以上這些工作對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)來說基本上是屬于公共或準(zhǔn)公共產(chǎn)品，為居民提供這些產(chǎn)品是現(xiàn)代法治國家的一種責(zé)任。醫(yī)療行為是利益性與正義性的相對統(tǒng)一的特殊社會行為，它既有商品經(jīng)濟(jì)的屬性，同時(shí)更具有社會公益性的特性故 不能以完全私法領(lǐng)域的民事責(zé)任制度來規(guī)制。進(jìn)而不能以單一的民法責(zé)任原則來指導(dǎo)設(shè)計(jì)醫(yī)療損害給付制度。其四現(xiàn)代民法的發(fā)展方向是由過錯(cuò)責(zé)任轉(zhuǎn)向歸責(zé)方式的客觀化 (過錯(cuò)推定、無過錯(cuò)責(zé)任 )，從侵權(quán)損害賠償?shù)缴鐣ｋU(xiǎn)一損失承擔(dān)的社會化。現(xiàn)代民法已超出要么損失由加害人承擔(dān)，要么由受害人承擔(dān)這樣的狹窄的眼界不再把損害賠償看做一個(gè)單純的私人糾紛問題而是同時(shí)把它也看成一個(gè)社會問題。這樣，就不能局限于從侵權(quán)行為法這一傳統(tǒng)領(lǐng)域中尋求解決辦法，而必須兼采其他法律部門適宜的法律手段，組成一套綜合的調(diào)整機(jī)制?！揪湄?zé)任保險(xiǎn)是以謀求危險(xiǎn)分 散使賠償責(zé)任社會化分擔(dān)的一種制度，由于其性質(zhì)屬于商業(yè)保險(xiǎn)、投保自愿；保險(xiǎn)公司的營利性，要求維持一定的保險(xiǎn)價(jià)格以獲得利益，因而責(zé)任保險(xiǎn)分散損失的能力和賠償受害者的能力是有限的。國家從社會公益目的出發(fā)，首先由德國產(chǎn)生了工傷賠償領(lǐng)域的社會保險(xiǎn)制度它是國家公權(quán)力介入的一種強(qiáng)制性制度它關(guān)心的重點(diǎn)已從加害人的過錯(cuò)轉(zhuǎn)移到損害事實(shí)本身使其喪失了懲罰性的功能和預(yù)防功能。故這兩種制度均不能單獨(dú)解決醫(yī)療損害給付的問題，從而決定了醫(yī)療損害賠償給付制度的設(shè)計(jì)應(yīng)該制度創(chuàng)新，吸收現(xiàn)有制度的優(yōu)點(diǎn)，并加以綜合利用，使這一制度能體出現(xiàn) 公平與效益兼顧的法治精神，同時(shí)與我國現(xiàn)階段的經(jīng)濟(jì)、政治、倫理相適應(yīng)。 2強(qiáng)制醫(yī)療損害賠償保險(xiǎn)制度的具體構(gòu)想 (1)設(shè)立的原則 我們知道在任何一項(xiàng)制度設(shè)計(jì)與建立之前首先要確立該制度的原則，然后才能展開具體的方案。該制度的原則應(yīng)包括強(qiáng)制性購買原則、 277 分類規(guī)制與統(tǒng)一管理原則、盈利性原則強(qiáng)制性購買原則即是指由國家立法規(guī)定特定對象必須購買此種保險(xiǎn)以此確保其覆蓋面和資金的融集，使之能實(shí)際起到分散損失、救助受害人的作用。分類規(guī)制與統(tǒng)一管理原則是指按醫(yī)療損害中醫(yī)療行為過失的有無分別設(shè)立險(xiǎn)種和適用不同的賠償原則， 并加以統(tǒng)一管理。具體是指按醫(yī)療行為過失的有無分設(shè)責(zé)任險(xiǎn)和意外險(xiǎn)，意外險(xiǎn)適用限額賠償原則即為補(bǔ)償：責(zé)任險(xiǎn)又可分為基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)與項(xiàng)目外的險(xiǎn)種基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)的責(zé)任險(xiǎn)的損害賠償適用全面、限額賠償原則；基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以外的責(zé)任險(xiǎn)的損害賠償適用全面、全額賠償原則；藥品與醫(yī)療設(shè)備適用產(chǎn)品質(zhì)量法的賠償原則。分類規(guī)制是為適應(yīng)其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特殊與復(fù)雜性，但必須統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理否則形成條塊分割、各自為政的混亂局面，不能發(fā)揮其多元整體的賠償給付調(diào)節(jié)機(jī)制的作用。盈利性原則并非指營利的目的，而是指所有這些保險(xiǎn)基金不 管是屬商業(yè)性還是非商業(yè)性運(yùn)作，均應(yīng)在國家的監(jiān)控下確保基金安全，用一定比例的基金進(jìn)行投資以獲得回報(bào)，用于基金的可持續(xù)發(fā)展，但應(yīng)遵循投資低風(fēng)險(xiǎn)的原則。用 (2)設(shè)立全面的險(xiǎn)種及運(yùn)作機(jī)構(gòu)一是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。強(qiáng)制購買的對象為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員?；踞t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)的損害賠償給付適用全面、限額賠償原則，由現(xiàn)行的醫(yī)保機(jī)構(gòu)運(yùn)作屬非商業(yè)性保險(xiǎn)?；踞t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以外及醫(yī)患雙方有特殊約定的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的損害賠償給付適用全面、全額賠償原則，由商業(yè)性保險(xiǎn)公司運(yùn)作，屬于商業(yè)性保險(xiǎn)。二是醫(yī)療意外保險(xiǎn)。強(qiáng)制購買的對象為醫(yī)療機(jī)構(gòu) 、醫(yī)師、醫(yī)療服務(wù)接受者。國家應(yīng)從公共財(cái)政中投入一定比例的資金。醫(yī)療損害賠償適用限額原則，不適用精神損害賠償。由醫(yī)保機(jī)構(gòu)運(yùn)作，屬非商業(yè)性保險(xiǎn)。三是輸用血液及血液制品意外保險(xiǎn)。強(qiáng)制購買對象為公民、供血機(jī)構(gòu)、血液制品生產(chǎn)機(jī)構(gòu)。國家從公共財(cái)政投入一定比例的資金。損害賠償適用限額賠償原則且排除精神撫慰金，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)運(yùn)作。四是藥品災(zāi)害保險(xiǎn)。強(qiáng)制購買對象為藥品及血液制品的生產(chǎn)廠家、經(jīng)營者 (藥店、批發(fā)商、醫(yī)療機(jī)構(gòu) )。損害賠償適用產(chǎn)品質(zhì)量法的歸責(zé)原則，由商業(yè)性保險(xiǎn)公司運(yùn)作屬商業(yè)性保險(xiǎn)。五是醫(yī)療器械設(shè)備災(zāi)害保險(xiǎn)。強(qiáng)制購 買的對象為醫(yī)療器械生產(chǎn)廠家、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)銷商。損害賠償適用產(chǎn) 278 品質(zhì)量法的歸責(zé)原則，由商業(yè)性保險(xiǎn)公司運(yùn)作，屬于商業(yè)性保險(xiǎn)。 f 二 )推行強(qiáng)制醫(yī)療損害賠償保險(xiǎn)制度可能存在的問題和對策 1強(qiáng)制醫(yī)療損害賠償保險(xiǎn)管理體制中的機(jī)構(gòu)設(shè)置及其職能 1998 年 3 月，第九屆全國人大一次會議批準(zhǔn)了國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，新成立了勞動(dòng)和社會保障部，將過去由勞動(dòng)部門管理的城鎮(zhèn)職工社會保險(xiǎn)、人事部門管理的機(jī)關(guān)事業(yè)單位社會保險(xiǎn)、民政部門管理的農(nóng)村社會保險(xiǎn)、各行業(yè)統(tǒng)籌的社會保險(xiǎn)以及衛(wèi)生行政部門管理的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一交由勞動(dòng)和社會保障部管 理。這是對社會保障管理體制的重大改革，從而使我國社會保障制度開始進(jìn)入統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一政策的新階段。這就使強(qiáng)制醫(yī)療損害賠償保險(xiǎn)制度一誕生便有了組織支持和政策保障。事實(shí)上只要將強(qiáng)制醫(yī)療損害賠償保險(xiǎn)的非商業(yè)性部分納入社會保障的整個(gè)管理體制中，并設(shè)立相應(yīng)的職能部門即可運(yùn)行；其商業(yè)性部分可先由社會保障部門統(tǒng)一收繳保險(xiǎn)費(fèi)用，再交由商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作，從而實(shí)現(xiàn)方針、政策統(tǒng)一，發(fā)展同步規(guī)劃，監(jiān)管統(tǒng)一、有力的目的。另外，應(yīng)規(guī)定衛(wèi)生部、食品藥品監(jiān)管局對相應(yīng)業(yè)務(wù)的協(xié)助義務(wù)與技術(shù)保障義務(wù)。 2特別立法保障雖然現(xiàn)行醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 (以下簡稱條例 )通過司法解釋，已事實(shí)上被視為解決醫(yī)療糾紛的特別法。然而，由于條件本身存在的缺陷，其不可能完全擔(dān)當(dāng)起對醫(yī)療行為、醫(yī)療損害賠償全面規(guī)制的特別法的重?fù)?dān)。而且條例本身是行政法，在處理醫(yī)療損害賠償這樣復(fù)雜多樣性的社會問題時(shí)尤顯力不從心，在與相鄰特別法發(fā)生沖突時(shí)就更是如此。因此，會造成司法實(shí)務(wù)中關(guān)于醫(yī)療損害賠償?shù)呐袛嘟Y(jié)果的差異出現(xiàn)，使得醫(yī)療損害賠償在一定程度上變得不可預(yù)測。這就給保險(xiǎn)業(yè)的介入帶來困難，因?yàn)樯虡I(yè)性保險(xiǎn)必然產(chǎn)生利潤，其利潤的保障首先是基于對投保費(fèi)的精確計(jì)算，而這種計(jì)算是建立在損害賠 償?shù)母怕屎推骄r償額度之上的。由于條例自身的缺陷會使保險(xiǎn)公司介入后對風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測和控制均留下相當(dāng)大的不確定性，從而保險(xiǎn)公司對此采取非常謹(jǐn)慎和觀望的態(tài)度。所以要推行強(qiáng)制醫(yī)療損害賠償保險(xiǎn)制度