頸部疾患ppt課件.ppt

1 頸部疾病 neckdisorders 趙期康 頸部腫塊分類及診治甲狀腺疾病 2 頸部解剖分三區(qū) 3 頸部肌肉 4 頸部橫斷面 5 頸部疾病分三類 1 腫瘤性疾病 tumor 2 炎癥性疾病 inflammation 3 先天性疾病 malformation 6 頸部腫塊的診斷 病史 時間體檢 看部位 觸硬度化驗及影像學檢查 血象和B超病理檢查 穿刺活檢 7 幾種常見的頸部腫塊 慢性淋巴結(jié)炎 chroniclymphadenitis 轉(zhuǎn)移性腫瘤 metastasis 惡性淋巴瘤 malignantlymphoma 8 幾種常見的頸部腫塊 頸淋巴結(jié)結(jié)核tuberculouscervicallymphadenitis甲狀舌管囊腫 瘺 thyroglossalcyst 9 慢性淋巴結(jié)炎 chroniclymphadenitis 常見 附近多有炎癥病灶 多發(fā) 扁平 有輕度壓痛和不適 慢性淋巴結(jié)炎本身不需治療 它的治療重點在于原發(fā)炎癥病灶 10 轉(zhuǎn)移性腫瘤 metastasis 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)質(zhì)地較硬 初起常為單發(fā) 無痛 能推動 以后迅速增多 呈結(jié)節(jié)狀 固定 并可出現(xiàn)局部或放射性疼痛 晚期腫塊可發(fā)生壞死 破潰 感染 出血 外觀呈菜花樣 分泌物帶有惡臭 11 惡性淋巴瘤 malignantlymphoma 包括霍奇金氏病 Hodgkin slymphoma 非霍奇金氏病 non Hodgkin slymphoma 是原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴組織的惡性腫瘤 12 惡性淋巴瘤 malignantlymphoma 多見于男性青壯年 散在 稍硬 飽滿無壓痛 尚活動 以后腫大的淋巴粘連成團 生長迅速 腋窩 腹股溝淋巴結(jié)和肝脾均腫大 并有不規(guī)則的高熱 明確診斷往往取決于淋巴結(jié)的病理檢查 13 頸淋巴結(jié)結(jié)核tuberculouscervicallymphadenitis 多見于兒童或青年人 結(jié)核桿菌大多經(jīng)口腔侵入 在人體抵抗力下降時發(fā)病 14 頸淋巴結(jié)結(jié)核tuberculouscervicallymphadenitis 臨床表現(xiàn) 多發(fā)早期較硬無痛可推動 繼而粘連融合不易推動 晚期發(fā)生干酪樣壞死液化形成寒性膿腫 膿腫破潰流出米湯或豆渣樣物 形成經(jīng)久不愈的竇道和潰瘍 少數(shù)病人可有低熱乏力盜汗等全身癥狀 15 頸部淋巴結(jié)核診斷 病史 結(jié)核接觸史 體征 寒性膿腫 竇道 潰瘍等 化驗 結(jié)核菌素試驗強陽性 切取活檢 16 頸部淋巴結(jié)核治療 全身治療 加強營養(yǎng) 注意休息 系統(tǒng)用藥 17 頸部淋巴結(jié)核治療 局部治療 對較大且能推動的淋巴結(jié) 系統(tǒng)用藥的同時 可行手術(shù)切除 寒性膿腫尚未穿破者 穿刺抽膿 腔內(nèi)注藥 5 異煙肼 沖洗 每周2次 18 頸部淋巴結(jié)核治療 3 慢性竇道或潰瘍 病灶刮除 開放引流 鏈霉素換藥 4 寒性膿腫繼發(fā)化膿性感染 先切開引流 感染控制后 再行刮除術(shù) 19 甲狀舌管囊腫 瘺 thyroglossalcyst 系未完全退化的甲狀腺舌管或上皮所引起 頸中線上可及囊性腫物 隨吞咽上下活動 治療可行手術(shù)切除 20 甲狀腺舌管 21 甲狀腺疾病 thyroiddisease 單純性甲狀腺腫 simplegoiter 甲狀腺腺瘤 thyroidadenoma 22 甲狀腺疾病 thyroiddisease 甲狀腺炎 thyroiditis 甲狀腺癌 thyroidcarcinoma 甲狀腺功能亢進 hyperthyroidism 23 甲狀腺解剖 位于頸前區(qū) 由中央的峽部和左右兩個側(cè)葉構(gòu)成 以懸韌帶懸吊于甲狀軟骨至第6氣管軟骨環(huán)的前外側(cè) 重約30克 24 甲狀腺解剖 甲狀腺有兩層被膜 外科被膜和固有被膜 其中外科被膜于甲狀腺兩側(cè)葉內(nèi)后方返折增厚形成甲狀腺懸韌帶 吞咽時甲狀腺可隨喉部上下移動 25 甲狀腺解剖 血管 甲狀腺上 下動脈 甲狀腺上 中 下靜脈淋巴 甲狀腺的淋巴液流入頸深淋巴結(jié)神經(jīng) 喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng) 26 甲狀腺前面觀 27 甲狀腺后面觀 28 甲狀腺上動脈與喉上神經(jīng)的解剖關(guān)系 前面觀 29 甲狀腺和氣管 食管 血管及神經(jīng)的解剖關(guān)系 背面觀 30 甲狀腺生理 功能 合成儲存和分泌甲狀腺素 triiothyroxine thyroxine T3T4 31 甲狀腺生理 甲狀腺素的作用 加速三大物質(zhì)的分解代謝 促進組織成熟和分化 興奮成人中樞神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)調(diào)節(jié)其他激素 32 甲狀腺生理 功能調(diào)節(jié) 下丘腦 垂體 甲狀腺軸TRH TSH T3 T4 33 單純性甲狀腺腫 simplegoiter 定義 不伴有功能變化炎癥或惡變的甲狀腺腫 34 單純性甲狀腺腫病因 甲狀腺素原料缺乏 缺碘甲狀腺素需要量增加 青春發(fā)育期 青春期甲狀腺腫 妊娠期絕經(jīng)期婦女 生理性甲狀腺腫 35 單純性甲狀腺腫病因 3 甲狀腺素合成或分泌障礙 久食含硫脲類的蘿卜白菜或服用硫脲類藥物 先天性缺乏合成甲狀腺素的酶 36 單純性甲狀腺腫病理 早期增生擴張的濾泡分布均勻 呈彌漫性甲狀腺腫 病變繼續(xù)發(fā)展 擴張的濾泡聚集成結(jié)節(jié) 形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 結(jié)節(jié)發(fā)生出血和囊性變 繼而纖維化鈣化 37 單純性甲狀腺腫臨床表現(xiàn) 女性多見 甲狀腺功能和基礎(chǔ)代謝率大都正常 甲狀腺腫大 38 單純性甲狀腺腫臨床表現(xiàn) 壓迫癥狀 壓迫氣管 呼吸困難壓迫神經(jīng) 聲音嘶啞壓迫食管 吞咽困難胸骨后甲狀腺腫壓迫頸深部大靜脈 面部青紫腫脹 頸靜脈擴張 39 單純性甲狀腺腫診斷 病史 缺碘地區(qū) 家族史體檢 腫大的甲狀腺及結(jié)節(jié)化驗 T3T4正常 TSH升高B超 甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié) 40 單純性甲狀腺腫預防和治療 流行地區(qū)食鹽中加碘生理性甲狀腺腫 食海帶等含碘豐富的食物20歲以下的彌漫性甲狀腺腫 小劑量甲狀腺素 41 單純性甲狀腺腫預防和治療 有以下情況應行甲狀腺大部切除術(shù) 有壓迫癥狀胸骨后甲狀腺腫 substernalthyroidgoiter 巨大甲狀腺腫影響工作和休息繼發(fā)甲亢惡變傾向 42 甲狀腺腺瘤 thyroidadenoma 多見于40歲以下女性 病理上分濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤 43 甲狀腺腺瘤 thyroidadenoma 臨床表現(xiàn) 多單發(fā) 質(zhì)地中等 光滑 隨吞咽上下活動 無壓痛 生長慢 突然增大變硬考慮腺瘤囊內(nèi)出血 44 甲狀腺腺瘤 thyroidadenoma 治療 因有繼發(fā)甲亢和惡變可能 應盡早手術(shù) 患側(cè)甲狀腺大部切除或部分切除 腺瘤較小 45 甲狀腺功能亢進 hyperthyroidism 定義 各種因素破壞了甲狀腺素分泌的反饋控制機制 引起循環(huán)血中甲狀腺素異常增多 甲狀腺腫大 全身代謝亢進 46 甲亢分類 原發(fā)性甲亢 Graves病 甲狀腺對稱性彌漫性腫大 伴突眼繼發(fā)性甲亢 繼發(fā)結(jié)甲 呈結(jié)節(jié)性腫大 不對稱 無突眼 易累及心臟 47 甲亢分類 高功能腺瘤 少見 腺體內(nèi)有單發(fā)的自主性高功能性結(jié)節(jié) 48 甲亢病因 Graves病 自身免疫性疾病 血內(nèi)有兩類抗體 長效甲狀腺刺激因子 longactingthyroidstimulatorLATS 及甲狀腺刺激素免疫球蛋白 thyroidstimulatingimmunoglobulinTBI 49 甲亢病因 繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤病因不明 50 甲亢診斷 臨床表現(xiàn) 甲狀腺腫大 突眼 心動過速 雙手震顫 情緒急躁 容易激動 失眠 多汗 怕熱 皮膚潮濕 食欲亢進但體重減輕 心悸 脈快有力 P 100次 分 脈壓增大 主要由于收縮壓升高 內(nèi)分泌紊亂 無力 疲憊及肢體近端肌萎縮 其中脈壓增大及脈率增快常作為判斷病情及治療效果的重要標志 51 甲亢診斷 特殊檢查 基礎(chǔ)代謝率 BMR BMR 脈率 脈壓差 111 正常值 10 20 30 輕度甲亢 30 60 中度甲亢 60 以上為重度 甲狀腺攝131碘率 正常24小時攝取30 40 甲亢時2小時攝取 25 24小時攝取 50 且吸碘高峰提前出現(xiàn) 血清T3T4測定 甲亢時 T3可高于正常4倍 T4可高于正常2 5倍 52 甲亢外科治療 對中度以上甲亢手術(shù)是目前最有效的治療方法 治愈率90 以上 死亡率低于1 復發(fā)率約4 5 手術(shù)方式 甲狀腺大部切除術(shù) 53 甲亢手術(shù)適應癥 operativeindication 繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤中度以上原發(fā)性甲亢有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢 54 甲亢手術(shù)適應癥 operativeindication 4 抗甲狀腺藥物和放射性碘治療后復發(fā)者 或堅持長期用藥有困難者 妊娠早中期甲亢病人有上述指征者 仍應考慮手術(shù)治療 55 甲亢手術(shù)禁忌癥 contraindication 青少年癥狀較輕者老年疾病或有嚴重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者 56 甲亢術(shù)前準備 preoperativepreperation 甲亢患者基礎(chǔ)代謝率高亢 機體處于嚴重消耗狀態(tài)下 手術(shù)危險性極大 因此 術(shù)前必須進行充分的準備 降低基礎(chǔ)代謝率 以保證手術(shù)的順利進行并避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生 57 甲亢術(shù)前準備 preoperativepreperation 一般準備 消除緊張和恐懼 控制心率 改善心功能 增強營養(yǎng) 術(shù)前檢查 血尿常規(guī) 血生化 頸部正側(cè)位片 胸片 心電圖 超聲 喉鏡 BMR測定 58 甲亢術(shù)前準備 preoperativepreperation 3 藥物準備 目的 降低BMR和手術(shù)難度 原則 應用藥物降低BMR 然后應用碘劑 59 甲亢術(shù)前準備 preoperativepreperation 方法 先用硫脲類藥物控制甲亢后 BMR 20 P穩(wěn)定在90次 分左右 停服并改服碘劑2周 60 甲亢術(shù)前準備 preoperativepreperation 單用碘劑2 3周 如果效果不好 可加用硫氧嘧啶類藥物控制甲亢癥狀后繼續(xù)單獨服用碘劑1 2周 61 手術(shù)和術(shù)后注意事項 麻醉 全麻或頸叢阻滯麻醉術(shù)中操作應輕柔細致 必須做到嚴格止血 保護甲狀旁腺 避免損傷喉返神經(jīng) 切除體積80 90 嚴格止血 大血管雙重結(jié)扎 術(shù)野放置引流管或引流片 62 手術(shù)和術(shù)后注意事項 術(shù)后處理 postoperativemanagement 密切注意病人呼吸 體溫 脈搏 血壓變化 作好應對甲狀腺危像的準備 63 手術(shù)并發(fā)癥 operativecomplication 術(shù)后呼吸困難和窒息 postoperativedyspneaorsuffocation 多發(fā)生在術(shù)后48小時內(nèi) 喉返神經(jīng)損傷 injuryofrecurrentlaryngealnerve 單側(cè)聲嘶 雙側(cè)失聲或呼吸困難甚至窒息 64 手術(shù)并發(fā)癥 operativecomplication 3 喉上神經(jīng)損傷 injuryofsuperiorlaryngealnerve 內(nèi)支損傷喉粘膜感覺喪失致誤咽嗆咳 外支損傷引起環(huán)甲肌癱瘓致音調(diào)降低 4 手足抽搐 tetany 誤傷誤切甲狀旁腺所致 術(shù)后1 3日出現(xiàn) 發(fā)作時立即補鈣 65 手術(shù)并發(fā)癥 operativecomplication 5 甲狀腺危像 thyrotoxiccrisis 與術(shù)前準備不充分 甲亢癥狀未能很好控制 感染及手術(shù)應急有關(guān) 主要表現(xiàn)為神經(jīng)循環(huán)及消化系統(tǒng)的嚴重功能紊亂 如 高熱 大汗 譫妄 脈快 120次 分 房顫 嘔吐 水瀉等 若不及時處理 可迅速發(fā)展至昏迷休克甚至死亡 死亡率10 66 甲狀腺危像的治療 原則 對抗應急反應 抑制甲狀腺素的合成和釋放 降低甲狀腺素的效應 補充能量和體液及對癥治療 腎上腺素能阻滯劑 利血平1 2mg肌注 碘劑 口服碘化鉀 危急時靜滴碘化鈉 氫化可的松 每日200 400毫克 分次靜脈滴注 67 甲狀腺危像的治療 丙硫氧嘧啶 首劑量600mg口服 繼而200mgTid口服鎮(zhèn)靜 魯米那100mg肌注 降溫 退熱劑 冬眠藥物 物理降溫 靜脈輸入大量葡萄糖液補充能量 心衰者加用洋地黃制劑 68 甲狀腺癌 thyroidcarcinoma 占全身惡性腫瘤1 病因不明 兒童時期接觸射線增加患病危險度 69 甲狀腺癌病理分類 pathologicalclassification 乳頭狀癌 papillarycarcinoma 約占成人甲狀腺癌的2 3 兒童甲狀腺癌的全部 30 45歲女性多見 大部分呈多中心生長 約1 3累及雙側(cè)腺體 生長慢 預后好 70 甲狀腺癌病理分類 pathologicalclassification 2 濾泡狀腺癌 follicularcarcinoma 多見于40 50歲女性 生長慢 晚期易血行轉(zhuǎn)移 預后不及乳頭狀癌 71 甲狀腺癌病理分類 pathologicalclassification 3 未分化癌 anaplasticcarcinoma 幾乎全部見于60歲以上老年人 惡性度高 生長迅速 早期即有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 并經(jīng)血運向肺骨腦等遠處播散 預后極差 多1年內(nèi)死去 72 甲狀腺癌病理分類 pathologicalclassification 4 髓樣癌 medullarycarcinoma 起源于濾泡旁細胞 生長慢 預后介于乳頭狀癌和未分化癌之間 73 甲狀腺癌臨床表現(xiàn) 甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)單發(fā)腫塊 質(zhì)硬 表面高低不平 隨吞咽上下移動度減小 晚期侵犯氣管 食管 喉返神經(jīng) 而出現(xiàn)呼吸吞咽困難 聲嘶 交感神經(jīng)受壓引起Horner綜合征 74 甲狀腺癌診斷 病史 存在多年的甲狀腺腫塊 突然生長迅速 排除結(jié)甲囊內(nèi)出血后 應高度懷疑為甲狀腺癌 75 甲狀腺癌診斷 體檢 單發(fā) 質(zhì)硬 固定 表面不平或有壓迫癥狀應懷疑為甲狀腺癌 B超 CT 同位素掃描有參考意義 確診靠病理 76 甲狀腺癌治療 甲狀腺大部或甲狀腺全切是大部分甲狀腺癌的標準治療手段 乳頭狀癌 患側(cè)腺體及峽部全切加對側(cè)大部切除 如有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 則同時清除患側(cè)頸部淋巴結(jié) 患者終身口服甲狀腺素 77 甲狀腺癌治療 濾泡狀癌 早期治療同乳頭狀癌 晚期行甲狀腺全切加放射性碘治療 未分化癌 通常采用外放射治療 對于有嚴重壓迫癥狀者 可行姑息性手術(shù) 髓樣癌 甲狀腺全切加頸部及上縱隔淋巴結(jié)清掃 78 甲狀腺腫瘤鑒別 79 甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則 病史 兒童時期出現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié) 發(fā)生于青年男性的單個結(jié)節(jié) 突然發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié) 且在短期內(nèi)發(fā)展較快 60歲以上的老年人 體檢 惡性腫瘤通常表面不平 質(zhì)地較硬 吞咽時移動度小 常有頸部淋巴結(jié)腫大 80 甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則 核素掃描 單個冷結(jié)節(jié) 邊緣模糊 惡性可能性大 溫結(jié)節(jié)多為良性腺瘤 較少為癌 熱結(jié)節(jié)幾乎均為良性 細針穿刺細胞學 是明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的最有效方法 90 以上甲狀腺結(jié)節(jié)可得到正確診斷 81 甲狀腺結(jié)節(jié)的處理原則 良性多發(fā)小結(jié)節(jié)可服藥觀察 無改善則行腺葉大部切除術(shù) 82 甲狀腺結(jié)節(jié)的處理原則 核素掃描為熱結(jié)節(jié)的甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié) 可試用核素治療 但推薦手術(shù)切除 冷結(jié)節(jié)應手術(shù)治療 生長迅速 質(zhì)硬 特別是伴有頸部淋巴結(jié)腫大的單發(fā)結(jié)節(jié) 或兒童及男性患者的單發(fā)結(jié)節(jié) 應盡早手術(shù)