小兒外科急腹癥 PPT課件.ppt

小兒外科急腹癥 1 定義 小兒急腹癥是指新生兒 嬰兒 兒童及青少年由各種原因引起的腹痛以及伴隨癥狀如惡心 嘔吐 便秘 腹瀉 便血 體溫升高 血壓下降 呼吸急促 尿頻 尿急 尿痛 血尿等征候群 2 外科急腹癥 定義 是指由外科疾病引起的急性腹部疾病 需要外科醫(yī)生的干預(yù)特點(diǎn) 變化多 發(fā)展快 如延誤診斷就會造成不良后果 3 小兒外科急腹癥特點(diǎn) 病因 先天性消化道畸形 炎癥感染 各種原因引起的腸梗阻 損傷 腫瘤扭轉(zhuǎn)潰破出血 誤食異物 膽道蛔蟲癥等年齡 新生兒以先天性畸形為主嬰幼兒以腸套疊 腹股溝斜疝引起急性嵌頓兒童及青少年以闌尾炎 美克爾憩室及腸重復(fù)畸形 炎癥穿孔 各種腫瘤引起的急腹癥 膽道畸形 急性消化道出血 急性胰腺炎 腹部外傷 4 新生兒急腹癥 有哪些疾病 診斷分析思路 嘔吐 胎糞排出情況 腹脹情況 結(jié)合輔助檢查 5 新生兒急腹癥 十二指腸閉鎖 環(huán)狀胰腺 先天性腸旋轉(zhuǎn)不良 先天性膈疝先天性膈膨升 食道閉鎖 臍膨出腹裂 幽門肥厚 6 新生兒急腹癥 腸閉鎖 小腸 結(jié)腸 先天性巨結(jié)腸 先天性鎖肛 無肛 7 新生兒急腹癥 食道閉鎖 8 新生兒急腹癥 臍膨出 怎么那么多手 9 新生兒急腹癥 腹裂 膈膨升 10 新生兒急腹癥 先天性膈疝 11 新生兒急腹癥 型 型 a型 b型 Apple Peel閉鎖 型 多段閉鎖 腸閉鎖Grosfeld改良法分型 12 新生兒急腹癥 嘔吐 根據(jù)嘔吐顏色 時(shí)間 量腹脹情況 高位梗阻 僅上腹部飽脹低位梗阻 全腹膨隆腹部觸診 腹壁水腫 腹部觸痛 腹肌緊張腹膜刺激癥 腸梗阻或炎癥引起腹腔滲液 腸穿孔等 13 新生兒急腹癥 腸鳴音機(jī)械性腸梗阻 早期可聽見正常的腸鳴音 中期可聽見氣過水聲及高亢音 后期由于腸壞死 腸麻痹 腸鳴音消失麻痹性腸梗阻 多有炎癥引起 腸鳴音消失 14 新生兒急腹癥 高位梗阻 低位梗阻先天性巨結(jié)腸患兒肛門刺激后 大量的氣體及胎糞或大便排出 同時(shí)腹脹好轉(zhuǎn)先天性鎖肛的病人可見正常肛門位置無肛門 或在會陰部有一瘺管 此時(shí)要觀察小便或陰道內(nèi)是否有大便排出 肛指檢查情況 15 新生兒急腹癥 胎糞排出情況正常胎糞 時(shí)間 量 顏色胎糞排出量少 腸閉鎖胎糞排出及排盡延遲提示有 先天性巨結(jié)腸胎糞粘稠可能 16 新生兒急腹癥 發(fā)熱 新生兒急腹癥由于很少是由于炎癥原因 早期可以無發(fā)熱 如果有發(fā)熱 wbc升高 提示有肺部炎癥或腸壞死 穿孔可能 腹部可有腹膜炎體征 17 新生兒急腹癥 患兒全身情況 脫水 電解質(zhì)紊亂及酸中毒 營養(yǎng)X線平片 消化道管腔內(nèi)積氣 積液 胃泡或腸腔擴(kuò)張說明腸腔在擴(kuò)張段以下有梗阻 積氣積液越多 腸腔擴(kuò)張?jiān)矫黠@提示梗阻時(shí)間越長 18 新生兒急腹癥 X線表現(xiàn) 食道閉鎖 幽門肥厚 19 新生兒急腹癥 X線表現(xiàn) 高位腸梗阻 20 新生兒急腹癥 X線表現(xiàn) 腸旋轉(zhuǎn)不良 21 新生兒急腹癥 X線表現(xiàn) 腸穿孔 臥位片 立位片 22 新生兒急腹癥 X線表現(xiàn) 低位腸梗阻 23 新生兒急腹癥 腸旋轉(zhuǎn)不良CT檢查 腸旋轉(zhuǎn)不良合并中腸扭轉(zhuǎn)可作CT檢查 可顯示腸管扭轉(zhuǎn)的征象 CTA可以通過對腸系膜上動脈 SMA 的定位來診斷 價(jià)值較高超聲檢查 通過彩色超聲檢查中連續(xù)觀察了解腸系膜上動脈與腸系膜上靜脈的關(guān)系如有旋渦癥存在常提示合并中腸扭轉(zhuǎn) 24 新生兒急腹癥 B超檢查 幽門環(huán)肌增厚提示先天性幽門肥厚幽門環(huán)肌厚度 4mm幽門管長度 18mm狹窄指數(shù) SI 50 SI 肌層厚度 2 幽門管直經(jīng) 100 25 新生兒急腹癥 治療原則 外科性急腹癥 應(yīng)積極地做術(shù)前準(zhǔn)備 爭取時(shí)間 盡早手術(shù)腸扭轉(zhuǎn) 內(nèi)疝等 易腸壞死及腸穿孔的需急診手術(shù)先天性巨結(jié)腸 開塞露通便生理鹽水灌腸等保守治療結(jié)腸造瘺同時(shí)做術(shù)中冰凍及病理 明確診斷及病變范圍先天性無肛 低位鎖肛可直接從會陰部做肛門成行中低位伴有會陰瘺可擴(kuò)張瘺管暫時(shí)不做造瘺 待6個(gè)月左右 后氏狀位行肛門成形 PSAP penal 中高位無肛需先做橫結(jié)腸造瘺 6個(gè)月后 PSAP penal 26 新生兒急腹癥 手術(shù)前準(zhǔn)備禁食 補(bǔ)液 調(diào)整水 電解質(zhì) 糾正酸中毒 控制肺部感染 置胃管 備血 如有感染 PT APTT延長等癥狀可少量血漿支持 有條件的應(yīng)放到NICU 一旦條件允許即刻手術(shù)如果時(shí)間及條件允許應(yīng)做心超檢查 如無條件或時(shí)間不允許的要向家長告知有先天性心臟并發(fā)可能 27 新生兒急腹癥 術(shù)中注意保暖 手術(shù)室溫度控制在攝氏21 22度 手術(shù)床上置電熱毯 腸子保濕 腸子不要外露在腹腔外時(shí)間太長動作要輕柔減少對組織的損傷 縫合時(shí)使用的線要涂上醫(yī)用石蠟油 腸吻合采用全層一層吻合減少吻合口狹窄 28 新生兒急腹癥 腸旋轉(zhuǎn)不良病人手術(shù) 手術(shù)要點(diǎn) 29 新生兒急腹癥 術(shù)后常規(guī)禁食補(bǔ)液 幽門肥厚 第一天可以進(jìn)食少量糖水十二指腸閉鎖或腸閉鎖 行腸吻合禁食需4 5天食道閉鎖 術(shù)后第5天口服少量美蘭觀察胸腔引流管內(nèi)是否有藍(lán)色液體膈膨升或膈疝 由于胃被擠壓在胸腔 在術(shù)后可以發(fā)生暫時(shí)性胃蠕動差或幽門水腫鎖肛 肛門成型后要保持肛門清潔護(hù)理 2周后行擴(kuò)肛 30 嬰兒外科急腹癥 嬰兒外科急腹癥往往是以哭吵 嘔吐 腹脹 排便困難 便血 腹股溝腫塊就診 急性腸套疊是嬰兒外科急腹癥中最多發(fā)的一種疾病 其次是腹股溝斜疝嵌頓 巨結(jié)腸腸炎等 31 嬰兒外科急腹癥 診斷思路 詳細(xì)的病史詢問應(yīng)該可以初步判斷哭吵腸套疊 呈陣發(fā)性 間隔15 20分鐘 哭吵持續(xù)2 3分鐘嵌頓疝 吵鬧沒有規(guī)律巨結(jié)腸腸炎 一般沒有明顯哭吵 32 嬰兒外科急腹癥 腹部體檢腸套疊 早期全腹平軟 右上腹可觸及臘腸樣塊 后期可有全腹膨脹 腸鳴音濺弱腹股溝斜疝 在腹股溝或陰囊內(nèi)可見巨大腫塊伴觸痛且不可回納 早期全腹軟 后期可有腹脹 腸鳴音亢進(jìn)至減弱巨結(jié)腸腸炎 全腹膨脹 伴有腸型 叩診呈鼓音肛指檢查 腸套疊 早期無血便 12小時(shí)左右之后可有果漿樣大便嵌頓疝 早期無血便 后期可有血便巨結(jié)腸 肛指檢查后排出大量惡臭稀大便及大量氣體 33 嬰兒外科急腹癥 B超檢查 腸套疊 可見同心圓及雙管癥表現(xiàn)斜疝 腹股溝腫塊內(nèi)可見腸管巨結(jié)腸 患兒一般超聲檢查無特異性 34 嬰兒外科急腹癥 腸套疊 斜疝嵌頓 X表現(xiàn)腸套疊 平片見小腸低位梗阻斜疝嵌頓 低位腸梗阻表現(xiàn) 但病變側(cè)陰囊內(nèi)可見腸腔氣體或液平 巨結(jié)腸腸炎患兒可見腸腔擴(kuò)張尤其是結(jié)腸 腸壁水腫增厚 35 嬰兒外科急腹癥 腸套疊 斜疝嵌頓 腸套疊與嵌頓疝治療腸套疊患兒首先經(jīng)肛門空氣灌腸 有條件及經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院也可在超聲監(jiān)視下生理鹽水經(jīng)肛門灌腸 其原理是通過一定壓力的氣體或水將套入遠(yuǎn)端腸腔內(nèi)的近端腸段推回 使腸套復(fù)位 36 嬰兒外科急腹癥 腸套疊 患兒有以下情況之一不能空氣灌腸 必須手術(shù)套疊時(shí)間大于48小時(shí)患兒神情淡漠反應(yīng)差 腹脹明顯 腸鳴音減少 腹塊無法觸及空氣灌腸復(fù)位失敗 小腸套 空氣灌腸過程中腸穿孔 37 嬰兒外科急腹癥 腸套疊 空氣灌腸的壓力診斷性灌腸一般在50 60mmhg治療性壓力最高110mmhg如果第一次灌腸復(fù)位失敗 可以給患兒用些鎮(zhèn)定藥及解莖藥半到一小時(shí)后可再試一次 如果仍無法復(fù)位側(cè)必須積極準(zhǔn)備手術(shù) 38 嬰兒外科急腹癥 腸套疊 復(fù)位成功X透視下可見杯口狀陰影消失 氣體進(jìn)入小腸患兒停止哭吵 安靜入睡拔出肛管 排除大量氣體 腹軟口服碳片 加水溶化 6小時(shí)后排出 39 嬰兒外科急腹癥 腸套疊 斜疝嵌頓 腸套疊手術(shù)原則套入的近段腸段從遠(yuǎn)端推出 手法 擠牛奶式 腸切除指征腸壞死腸穿孔腸壁顏色發(fā)黑腸蠕動功能消失相應(yīng)血供動脈搏動消失 40 嬰兒外科急腹癥 斜疝嵌頓 嵌頓疝手術(shù)原則切口 腹股溝斜或橫切口疝囊處理 高位結(jié)扎加縫扎 滑疝按滑疝處理 腸切除原則同腸套嵌頓疝囊壁水腫嚴(yán)重 容易破裂 術(shù)中手法輕柔 腹股溝管前壁縫合1號絲線或3 0可吸收線 41 嬰兒外科急腹癥 術(shù)后處理胃腸減壓 引流液變白色 量逐漸減少 未行腸吻合的1 2天 行腸吻合的3 4天禁食 腸蠕動恢復(fù) 肛門自動排氣排便 未行腸吻合的一般2 3天 行腸吻合者4 5天 同時(shí)觀察腹脹及排便情況體溫 腸套的患兒手術(shù)以后可以有高熱 但如果體溫正常后再次出現(xiàn) 同時(shí)有腹脹出現(xiàn) 要考慮腸穿孔可能 必須立臥位平片觀察是否有膈下游離氣體全量補(bǔ)液 注意電解質(zhì)平衡必要時(shí)血漿 白蛋白 少漿血支持嵌頓疝手術(shù)后局部水腫較嚴(yán)重 可抬高手術(shù)側(cè)臀部 42 嬰兒外科急腹癥 巨結(jié)腸腸炎的治療 保守治療 禁食 補(bǔ)液 靜脈抗菌素 靜脈營養(yǎng) 少量多次血漿支持 生理鹽水灌腸 每天一次 必要時(shí)增加每天肛管排氣一次觀察腹脹情況 觀察生命體征 體溫 白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白結(jié)腸造瘺 術(shù)中同時(shí)冰凍及活檢 明確巨結(jié)腸診斷 同時(shí)選擇合適的造瘺位置 43 嬰兒外科急腹癥 巨結(jié)腸治療原則 灌腸 有炎癥 年齡太小 術(shù)前準(zhǔn)備結(jié)腸造瘺 長段型 結(jié)腸炎反復(fù)發(fā)作或急性結(jié)腸炎無法控制直腸肌條切除 短段型巨結(jié)腸根治性手術(shù)Swenson soperation Duhamel soperation Soave soperation Rehbein soperation 44 嬰兒外科急腹癥 巨結(jié)腸根治術(shù) 經(jīng)典 改良 45 嬰兒外科急腹癥 巨結(jié)腸根治術(shù) 經(jīng)典 改良 46 嬰兒外科急腹癥 巨結(jié)腸根治術(shù) 經(jīng)典 改良 47 嬰兒外科急腹癥 巨結(jié)腸根治術(shù) 經(jīng)典 改良 48 兒童外科急腹癥 3歲以上兒童的外科急腹癥隨著年齡的增長急性闌尾炎的比例逐漸升高 當(dāng)然隨著患兒活動能力的增加 外傷也逐漸增多 49 兒童外科急腹癥 兒童急性闌尾炎的特點(diǎn) 容易穿孔 解剖生理特點(diǎn) 小兒回盲部比較游離 闌尾容易異位 位置較高 嬰幼兒闌尾腔呈漏斗狀 基底寬 不易梗阻 所以闌尾炎發(fā)生率低兒童闌尾呈管狀 糞石堵塞管腔不易排出大網(wǎng)膜較短不易將穿孔闌尾包裹生理特點(diǎn) 患兒較小不易表達(dá)體檢不配合 50 兒童外科急腹癥 病因 闌尾腔梗阻和病原菌入侵是造成闌尾炎的主要原因 分型 卡他性闌尾炎 化膿性闌尾炎 壞疽性闌尾炎 51 兒童外科急腹癥 臨床表現(xiàn) 腹痛 呈轉(zhuǎn)移性消化道癥狀 嘔吐 可伴有大便次數(shù)增多發(fā)熱 一般38 38 5 持續(xù)性高熱提示闌尾炎穿孔 闌尾炎發(fā)生后12 24小時(shí)均可穿孔尿頻癥狀 52 兒童外科急腹癥 體檢 兒童體檢時(shí)不易配合耐心 反復(fù)檢查 必要時(shí)待患兒睡著時(shí)再次檢查開塞露通便 觀察大便情況及腹痛情況壓痛點(diǎn) 有時(shí)會在麥?zhǔn)宵c(diǎn)偏上 壓到疼痛的部位患兒會用自己的手來推開醫(yī)生檢查的手行走姿勢 喜彎腰 用手按住右下腹 睡覺姿勢喜向右側(cè)腰大肌 閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)肛指檢查以判斷闌尾頭端的指向檢查腹部時(shí)應(yīng)從估計(jì)不痛的部位開始即從左下腹 左上腹 上腹部 右上腹 臍部 右下腹 53 兒童外科急腹癥 診斷病史 體檢為主輔以實(shí)驗(yàn)室檢查如 血常規(guī) B超 CT等 54 兒童外科急腹癥 鑒別診斷腸系膜淋巴結(jié)炎美克爾憩室炎腸重復(fù)畸形急性胃腸炎過敏性紫癜右側(cè)肺炎腹型癲癇右髂窩膿腫腸痙攣 55 兒童外科急腹癥 治療 小兒急性闌尾炎原則上均應(yīng)早期手術(shù) 行闌尾切除術(shù) 但有下列情況可試行保守治療 發(fā)病超過72小時(shí) 病情穩(wěn)定 局部有炎性包塊 闌尾膿腫已經(jīng)形成 腹膜炎有局限趨勢 下腹壓痛及右下腹炎癥浸潤已有減輕者 保守治療必須在嚴(yán)密觀察體溫 腹部體征 如果出現(xiàn)下例情況需迅速轉(zhuǎn)手術(shù) 將闌尾膿腫切開引流炎性包塊不斷擴(kuò)大軟化疼痛未見減輕高熱持續(xù)不退 癥狀更趨嚴(yán)重 56 兒童外科急腹癥 急性闌尾炎術(shù)前準(zhǔn)備禁食降溫 38 5度糾正水電解質(zhì)失衡抗生素應(yīng)用腹部皮膚準(zhǔn)備普青皮試等 要剃毛嗎 57 兒童外科急腹癥 闌尾手術(shù)過層中發(fā)生以下情況者只做腹腔引流 煙卷 橡皮管各一根闌尾穿孔 腹腔有大量膿性滲出闌尾膿腫 根部解剖結(jié)構(gòu)模糊 闌尾無法切除可能發(fā)生腸瘺者闌尾與周圍組織粘連 分離時(shí)有廣泛滲血 可能引起血腫者 可放煙卷 58 兒童外科急腹癥 闌尾周圍膿腫手術(shù)的處理闌尾膿腫多做單純切開引流 不