多發(fā)性創(chuàng)傷.ppt

多發(fā)性創(chuàng)傷 一 概述 概念 多發(fā)性創(chuàng)傷 multipleinjuries 是指在同一致傷因素作用下身體兩個(gè)或以上解剖部位或臟器遭受損傷 其中至少一處損傷是危及生命的 它包括三個(gè)內(nèi)容 兩個(gè)及以上解剖部位同時(shí)或相繼發(fā)生創(chuàng)傷 各個(gè)創(chuàng)傷即使單獨(dú)存在 也不能被視為輕微創(chuàng)傷 亦即單個(gè)創(chuàng)傷就可能對(duì)生命構(gòu)成威脅或致殘 各個(gè)創(chuàng)傷均為同一致傷因素所造成 創(chuàng)傷 trauma 指由于機(jī)械性致傷因素的作用 發(fā)生組織破壞和功能障礙 多處傷 是指同一解剖部位或臟器 發(fā)生兩處或以上的損傷 如 小腸多處破裂 肢體多處槍彈傷等 均為多處傷 復(fù)合傷 是指兩種或兩種以上致傷因素 同時(shí)或相繼作用于人體所造成的傷害 如原子彈爆炸所致的傷害可有輻射 沖擊波 熱等多種因素致傷等 二 多發(fā)傷的臨床特點(diǎn) 全身反應(yīng)重 病情變化快 并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高 嚴(yán)重多發(fā)傷都伴有一系列的復(fù)雜全身應(yīng)激反應(yīng) 會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的生理紊亂及病理生理變化 其反應(yīng)程度受創(chuàng)傷嚴(yán)重程度 性質(zhì) 部位和受傷時(shí)情況等影響 三個(gè)死亡高峰 第一死亡高峰 傷后數(shù)分鐘 死亡原因主要為腦 干 高位頸髓的嚴(yán)重?fù)p傷或心臟大血管的破裂 第二死亡高峰 傷后6 8小時(shí) 死亡原因主要為顱內(nèi)血腫 血?dú)庑?實(shí)質(zhì)性臟器破裂等 是搶救的黃金時(shí)間 第三死亡高峰 傷后數(shù)天或數(shù)周內(nèi) 死亡原因主要為并發(fā)癥 損傷部位多 范圍廣是其主要特征 常有危及生命傷情存在 也有容易遺漏的傷情 組織損傷既可以單個(gè)部位傷為主 也可是多部位傷并重 二 多部位和多樣性傷情 主要傷情和次要傷情可隨病情發(fā)展而演變 開(kāi)放性損傷與閉合性損傷 鈍性傷與銳性傷及明顯性損傷與隱匿性損傷可同時(shí)存在 同一解剖部位可發(fā)生多處部位或多臟器損傷 1 解剖傷害與生理紊亂分離 三 非對(duì)稱性表現(xiàn) 血壓 心率的改變與血容量情況不一致 傷后血流動(dòng)力學(xué)改變與其主要損傷相一致 嚴(yán)重的軀干傷或骨性出血可表現(xiàn)有血壓下降 心率加快等失血性特征 當(dāng)患者呈現(xiàn)血壓上升 心率減緩的趨勢(shì)時(shí)多顯示有顱內(nèi)壓增高存在 如兩者損傷并重時(shí) 卻為它們混合性特征 甚至短期內(nèi)可無(wú)明顯改變 解剖傷害與生理功能紊亂不一致 如腹部空腔臟器破裂時(shí) 解剖傷害雖較為嚴(yán)重 但生理紊亂短期內(nèi)可能尚不明顯 當(dāng)伴有張力性氣胸或肋間血管破裂失血性休克 腦震蕩等解剖傷害可能不重 但生理功能紊亂常較明顯 2 局部癥狀與專有體征錯(cuò)位意識(shí) 盡管意識(shí)狀態(tài)的改變是反映顱腦損傷重要指標(biāo) 但嚴(yán)重休克 酒精中毒 組織缺血缺氧或酸中毒等病理?yè)p害也能引起一定程度的意識(shí)障礙 如有顱腦傷并存時(shí) 傷員常常缺乏正確主訴 呼吸障礙或換氣不足常是嚴(yán)重胸部傷的特有征象 在有嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷或休克 高位截癱以及膈下臟器破裂積液或膈肌破裂臟器移位等可引起類似胸部傷的表現(xiàn) 形成所謂的 錯(cuò)位性征象 合并有胸腰椎損傷血腫 骨盆性腹膜后血腫及膈肌破裂等損傷時(shí)可產(chǎn)生類似于腹腔臟器損傷的臨床征象 常引起 誤診性診斷 3 傷情表現(xiàn)與檢診缺失差異腹部 腹膜后臟器損傷或顱腦損傷 嚴(yán)重休克出現(xiàn)意識(shí)障礙或昏迷的傷員 多反應(yīng)遲鈍 腹壁松弛 缺乏相應(yīng)癥狀和體征 若腹部以外的嚴(yán)重傷情?？裳谏w腹部臟器傷 極易造成診斷延遲或臨床誤診 胸部 肺挫傷 心肌挫傷 支氣管損傷及膈肌破裂等常缺乏典型臨床特征和檢診發(fā)現(xiàn) 在多發(fā)傷狀況下易被其他部位的傷情所掩蓋 傷后早期常被漏診 顱腦 多發(fā)傷時(shí)的顱腦損傷早期征象則主要依靠意識(shí)狀態(tài) 瞳孔反射及一側(cè)肢體功能障礙 錐體束征 檢診 若伴有嚴(yán)重脊髓損傷或骨折 傷員肢體功能檢查多缺乏典型的體征 尤其是早期臨床征象缺乏者 在大量出血控制以后 可隨著血循環(huán)的穩(wěn)定 又可繼發(fā)腦疝征象出現(xiàn) 多為創(chuàng)傷性 低容量性休克 發(fā)生率高 隱匿型代償性休克 專指全身監(jiān)測(cè)指標(biāo)基本正常 而內(nèi)臟器官依然缺血的狀態(tài) 尤其是嚴(yán)重多發(fā)傷 無(wú)論臨床表現(xiàn)是否明顯 往往均伴有不同程度的休克 內(nèi)臟低灌流持續(xù)發(fā)展也是引發(fā)MODS的危險(xiǎn)因素之一 多發(fā)傷休克的另一特點(diǎn)是低容量休克與心源性休克可同時(shí)并存 后者多由胸部創(chuàng)傷 血?dú)庑?心肌挫傷 心包填塞以及創(chuàng)傷性心肌梗塞所致 四 創(chuàng)傷性休克 PaO2低下是多發(fā)傷早期較為常見(jiàn)的表現(xiàn) 尤其在并發(fā)有胸部創(chuàng)傷 昏迷或休克時(shí)更為明顯 其程度與組織損傷 休克狀況 應(yīng)激代謝以及反應(yīng)時(shí)間等因素有關(guān) 若同時(shí)代償性過(guò)度換氣PaCO2也趨下降 五 低氧血癥 臨床上常有兩種類型 呼吸困難型 缺氧表現(xiàn)較為典型 呼吸困難明顯 PaO2可持續(xù)下降 多為通氣和換氣功能障礙 隱匿型 多僅有煩躁不安 呼吸增快的表現(xiàn) 常缺乏典型的呼吸困難特征 PaO2可隨休克或全身情況好轉(zhuǎn)而緩解 多為循環(huán)功能障礙所致的全身氧合不足 顱腦性因素 顱腦損傷后所具有的表現(xiàn) 非顱腦因素 傷后早期低血壓 低血氧或高碳酸血癥等因素所致的腦損害反應(yīng) 尤其在多發(fā)傷合并有嚴(yán)重的胸 腹內(nèi)臟傷 大骨折等時(shí) 常引起低血壓與休克 通氣和換氣功能障礙 使腦供血氧合不足 常可繼發(fā)明顯的意識(shí)障礙 六 意識(shí)障礙 顱腦性與非顱腦性的腦損害并存 意識(shí)障礙更為嚴(yán)重 有時(shí)尚難以區(qū)別 但臨床上常更多地考慮為顱腦損傷的表現(xiàn) 而易忽視非顱腦性因素所引起的損害 后者的危害性常可導(dǎo)致死亡率倍增 七 低溫和凝血病 低溫是指?jìng)麊T的中心體溫 也稱核心溫度 Coretemperature Tc 低于36 以下者 一般采用置管監(jiān)測(cè)膀胱或食管溫度方法為準(zhǔn) 當(dāng)Tc 36 即可明確診斷為低溫 一般來(lái)說(shuō) 核心體溫低于36 稱之為低體溫或低溫綜合癥 低體溫是在不同原因作用下的病理過(guò)程 在創(chuàng)傷 手術(shù)或麻醉等情況下 正常熱調(diào)節(jié)反應(yīng)喪失而引發(fā)的病理低溫表現(xiàn) 引起創(chuàng)傷后體溫下降的因素很多 嚴(yán)重多發(fā)傷較為多見(jiàn) 尤其是伴有失血性休克 腦外傷以及嚴(yán)重血管損傷等 急診麻醉手術(shù)者常常有低體溫發(fā)生 救治中輸注冷的液體或血液 應(yīng)用未加溫和未濕化的氣體交換等因素可加重低溫的程度 輕度34 Tc 36 中度32 Tc 34 重度Tc 32 創(chuàng)傷后的低溫對(duì)傷員的危害性較一般患者嚴(yán)重 可直接危及傷員的生存 若低溫持續(xù)4小時(shí)以上 死亡可達(dá)40 Tc 32 機(jī)體完全喪失體溫調(diào)節(jié)能力 只能被動(dòng)地接受或喪失熱量 死亡率為100 32 的Tc被認(rèn)為是傷后生存臨界體溫 創(chuàng)傷患者的低溫分級(jí) 凝血病 嚴(yán)重組織損傷 創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng) 傷后低溫以及大量失血或輸注液體等因素 均可抑制血小板功能 降低凝血酶的酶動(dòng)力學(xué)活性 損害凝血機(jī)制 增加纖溶蛋白活性 使之發(fā)生凝血病 也有人稱為消耗性凝血病 其中 低溫時(shí)所致的出血 凝血機(jī)制紊亂而產(chǎn)生延長(zhǎng)出血時(shí)間的凝血病危害極大 處理上以復(fù)溫為主 而不是補(bǔ)充凝血因子和抗凝血因子 若低溫不糾正時(shí) 凝血因子的應(yīng)用是無(wú)效的 死亡三聯(lián)征 多發(fā)傷因其組織損傷嚴(yán)重 應(yīng)激反應(yīng)劇烈 生理功能紊亂極易引起低溫 酸中毒及凝血病等生理學(xué)損害 這三種因素相互影響 形成一惡性循環(huán) 共同構(gòu)成所謂的 死亡三聯(lián)征 或 死亡三角 低體溫 凝血病和酸中毒三者相互影響 形成一惡性循環(huán) 其后果發(fā)生不可逆的生理學(xué)損害 危及傷員的生命 因而被看成是創(chuàng)傷病人的生理極限 三 傷情評(píng)估 院前評(píng)估 創(chuàng)傷指數(shù) TI 評(píng)分 CRAMS評(píng)分等 院內(nèi)評(píng)估 簡(jiǎn)明創(chuàng)傷分度 ASI 損傷嚴(yán)重度評(píng)分 ISS 等 AIS分區(qū) 6個(gè)區(qū) 頭頸部 面部 胸部 腹部及盆腔 四肢及骨盆 皮膚及軟組織 AIS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 1 輕度2 中度3 重度 一般不危及生命 4 嚴(yán)重 可危及生命 但可能生存 5 危重 生存不能肯定 6 極重 最危重 存活可能性極小 ISS是依據(jù)損傷最嚴(yán)重的三個(gè)解剖分區(qū)的檢測(cè)指標(biāo) 應(yīng)用AIS評(píng)定分級(jí)方法來(lái)判斷損傷嚴(yán)重程度 ISS評(píng)分則為三個(gè)最高AIS MAIS 的平方之和 即M1 M2 M3級(jí)數(shù)平方的相加值 分值范圍為1 75分 對(duì)單一部位傷的傷員可用AIS說(shuō)明其損傷嚴(yán)重程度 而多部位 多發(fā)傷者必須用ISS評(píng)分 ISS方法 三 多發(fā)傷的診斷快捷 全面 診斷再診斷 1 迅速判斷傷員有無(wú)威脅生命的征象 注意傷員的神志 面色 呼吸 血壓 脈搏 瞳孔及出血情況 排除有否呼吸道的梗阻 大出血等致命征象 如有則迅即處理 A 氣道 有無(wú)梗阻 如異物 面部骨骼骨折 舌后墜等 確保氣道通暢 B 呼吸 通氣和氧合 情況 呼吸頻率和深度 胸廓運(yùn)動(dòng) 氣管位置 呼吸音 C 循環(huán) HP P 外出血部位 皮膚顏色 EKG D 傷殘 簡(jiǎn)要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查 意識(shí)狀態(tài) GCS 瞳孔 運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能 E 裸露 保溫 在未排除脊柱損傷之前 盡可能保持脊柱穩(wěn)定 2 進(jìn)一步檢查 在傷員的致命征象得到初步控制后 就必須進(jìn)一步檢查 包括病史采集 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查 以獲得盡可能準(zhǔn)確的診斷 進(jìn)行有效的治療 3 多發(fā)傷的再評(píng)估 多發(fā)傷是種變化多端的動(dòng)態(tài)損傷 某些隱蔽的深部損傷初期未能表現(xiàn)出來(lái) 或發(fā)生繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥 因此 必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察 四 搶救原則 首先緊急處理直接威脅傷員生命的損傷 繼而處理隨時(shí)間延遲而惡化的損傷 最后處理一般可暫時(shí)延遲處理的損傷 呼吸障礙 大量?jī)?nèi)出血及腦疝等均為優(yōu)先處理的傷情 應(yīng)避免時(shí)間延遲 及時(shí)解除對(duì)生命的威脅 凡沒(méi)有緊急開(kāi)顱指征時(shí) 應(yīng)優(yōu)先考慮軀干傷的處理 尤其是胸 腹部損傷 及時(shí)行剖腹 胸 探查術(shù) 若出現(xiàn)危重傷情并存時(shí) 可分組同時(shí)進(jìn)行手術(shù)或酌情相繼實(shí)施 手術(shù)處理中應(yīng)以挽救生命為第一 保存臟器或肢體第二 維護(hù)功能第三的原則來(lái)確定其處理次序 力求盡可能地達(dá)到完美 處理方法上若無(wú)傷情或條件許可的情況下應(yīng)以寧小勿大 寧易勿難為原則來(lái)處理各部位或臟器的傷情 各部位系統(tǒng)處理先后順序上可參考A F方案 實(shí)施中對(duì)威脅生命損傷或可造成嚴(yán)重后果的傷情仍然是優(yōu)先要解決的問(wèn)題 A 呼吸道系統(tǒng)處理 Airway B 控制內(nèi)外出血 Bleeding C 中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理 Central D 消化道系統(tǒng)處理 Digestion E 排泄泌尿系統(tǒng)處理 Excretion F 骨折處理 Fracture 五 搶救程序 多發(fā)傷的搶救必須迅速 準(zhǔn)確有效 這要求有一整套對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷搶救的規(guī)范程序 并有各種具體的應(yīng)急搶救方案 目前國(guó)內(nèi)外多主張按VIPCO程序進(jìn)行 V ventilation 通氣 保持呼吸道通暢 充分通氣吸氧 I injection 輸液輸血 擴(kuò)充血容量 抗休克 P pump 心泵 恢復(fù)心臟搏血功能 C control 控制出血 O operation 手術(shù) V ventilation 通氣 人類的中樞神經(jīng)對(duì)缺氧的耐受性很低 腦細(xì)胞只能耐受5 6分鐘的完全缺氧 故解除窒息在多發(fā)傷的搶救中是第一位的 A 保持氣道通暢 清除異物 抬下頜 糾正舌后墜 環(huán)甲膜穿刺 氣管插管 氣管切開(kāi) 保持脊柱中立 B 保證通氣和氧合 給氧 胸腔閉式引流 呼吸機(jī)輔助 I injection 輸液輸血 補(bǔ)充血容量 抗休克 休克是多發(fā)傷早期死亡的主要原因之一 在搶救多發(fā)傷傷員時(shí)恢復(fù)血容量的重要性不亞于糾正確氧 迅速建立2 4靜脈通道 快速輸液 勿用血管活性藥物治療低血容量性休克 收縮壓維持90mmHg即可 P pump 恢復(fù)心臟搏血功能 多發(fā)傷傷員的休克除低血容量性休克外 亦應(yīng)考慮心源性休克的合并存在 閉式心肺復(fù)蘇術(shù) CCCPR 開(kāi)胸心肺復(fù)蘇術(shù) OCCPR C control 控制出血 方法 壓迫 鉗夾 修補(bǔ) 結(jié)扎 對(duì)體內(nèi)的大出血 需在積極輸液輸血的同時(shí) 緊急手術(shù)止血 O operation 手術(shù) 在創(chuàng)傷急診搶救中 一個(gè)重要的進(jìn)展就是在傷后的黃金一小時(shí)對(duì)傷員實(shí)施救命手術(shù) 可顯著提高傷員的生存率 手術(shù)分類 第一類緊急手術(shù) 對(duì)直接危及生命的損傷 應(yīng)緊急處理 1 氣管插管或氣管切開(kāi) 2 對(duì)四肢的出血可暫時(shí)上止血帶 并及早行確定性手術(shù) 對(duì)胸腹腔內(nèi)的大出血 予開(kāi)胸開(kāi)腹探查止血 3 解除心包填塞 4 封閉開(kāi)放性氣胸和引流張力性氣胸 5 解除過(guò)高的顱內(nèi)壓 第二類優(yōu)先處理 隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而惡化的損傷 在傷員脫離直接的生命危險(xiǎn)后應(yīng)優(yōu)先手術(shù) 腹腔臟器傷 上有止血帶的血管傷 嚴(yán)重?cái)D壓傷 開(kāi)放性骨關(guān)節(jié)損傷以及嚴(yán)重的軟組織傷 第三類及時(shí)處理 沒(méi)有顱內(nèi)壓增高的顱腦傷和脊髓損傷 經(jīng)必要的檢查作出準(zhǔn)確的定位后 再作確定性治療 一般的非臟器傷 沒(méi)有呼吸困難的胸部傷 閉合性骨折和關(guān)節(jié)傷 周?chē)窠?jīng)和肌腱傷等 可待一 二類傷手術(shù)后盡早手術(shù) 無(wú)窒息和無(wú)大出血的頜面部傷 燒傷 六 各部位的確定性治療 1 顱腦損傷的處理 主要圍繞四個(gè)方面進(jìn)行 保證或盡早建立足夠的通氣和循環(huán) 迅速診斷并清除顱內(nèi)占位性病變 包括血腫和挫傷壞死組織 監(jiān)測(cè)和控制顱內(nèi)壓改善腦灌注壓 進(jìn)行腦保護(hù)治療 防止或減少繼發(fā)性神經(jīng)元損傷 2 胸部損傷的處理 張力性氣胸 胸腔閉式引流 連枷胸 浮動(dòng)胸壁固定與ARDS的防治 血?dú)庑?胸腔閉式引流 當(dāng)引流速度 200ml hr時(shí) 應(yīng)行剖胸探查術(shù) 心臟穿透?jìng)?急診剖胸手術(shù) 3 腹部損傷的處理 腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器或血管損傷將導(dǎo)致內(nèi)出血 多采用開(kāi)腹探查 以明確出血部位并予處理 當(dāng)前 穿透性腹部傷仍多采用開(kāi)腹探查處理 閉合性損傷經(jīng)診斷明確有臟器損傷者多需手術(shù)處理 但在不嚴(yán)重的出血性損傷 可采用介入治療 4 四肢骨盆 脊柱損傷的處理 在解除對(duì)患者生命威脅后 恢復(fù)生理穩(wěn)定性的同時(shí) 應(yīng)盡早將骨折復(fù)位固定 5 血管 神經(jīng)傷 對(duì)主要血管 修復(fù)重建 神經(jīng)損傷應(yīng)爭(zhēng)取一期修復(fù) 七 并發(fā)癥的防治多發(fā)傷后的常見(jiàn)并發(fā)癥 1 休克2 感染或膿毒血癥3 急性腎功能衰竭 ARF 4 急性呼吸窘迫綜合征 ARDS 5 多器官功能障礙綜合征 MODS 或多器官功能衰竭 MOF 防治措施 1 早期呼吸支持2 盡早控制休克3 整體處理傷情4 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療5 維護(hù)器官功能6 有效防治感染7 預(yù)防低溫危機(jī) 通暢呼吸道 充分氧合 維持PaO2正常狀態(tài) 其目的在于早期保持肺泡張開(kāi)或再?gòu)堥_(kāi) 防治低氧血癥 對(duì)于嚴(yán)重的多發(fā)傷患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行呼吸支持2 3天 直到證實(shí)無(wú)急性呼吸衰竭危險(xiǎn)時(shí)為止 有嚴(yán)重意識(shí)障礙或昏迷以及氣道分泌物較多的傷員宜早期行氣管切開(kāi) 及時(shí)采取有效措施以保證肺的所需通氣和氧合功能 1 早期呼吸支持 及時(shí)糾正組織灌注不足 維持有效的循環(huán)血量 穩(wěn)定循環(huán)是預(yù)防傷后器官功能損害的基本環(huán)節(jié) 對(duì)于即存在血容量相對(duì)不足 又并發(fā)有不同程度的腦水腫 肺水腫的傷員 一旦血容量得到基本糾正 不宜過(guò)分強(qiáng)調(diào)快速擴(kuò)容 應(yīng)警惕因補(bǔ)液過(guò)多而造成另一器官損害 全面維護(hù)組織器官功能 2 盡早控制休克 既要處理好局部與整體治療關(guān)系 又要顧及到各部位傷之間關(guān)系 穩(wěn)定的全身狀況可為局部處理提供良好條件 整體救治的不足也必然影響到局部治療好壞 應(yīng)從多部位傷情出發(fā) 建立整體性局部處理觀念 依據(jù)傷情的輕重